Article European Research in Telemedecin[...]

European Research in Telemedicine/La Recherche Européenne en Télémédecine (2012) 1, 80—88
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
DISPOSITIFS MÉDICAUX COMMUNICANTS
« Via-Trajectoire® » : orientation personnalisée des
patients entre structures de soins
‘‘Via-Trajectoire® ’’: Personalised patient referral between healthcare
facilities
A. Deblasi ∗, V. Smaldore , P. Castets ,
Équipe « Via-Trajectoire® » hospices civils de Lyon
Coordination en SSR, hospices civils de Lyon, 162, avenue Lacassagne, 69003 Lyon, France
Reçu le 18 mai 2012 ; accepté le 20 mai 2012
MOTS CLÉS
Informatique de
santé ;
Télémédecine ;
Dossier patient
informatisé ;
Orientation des
patients ;
Suites de soins ;
Soins de suite et de
réadaptation ;
SSR ;
Assistance aux
parcours de soins ;
Filières de prise en
charge ;
Gestion
opérationnelle des
patients ;
Coordination des
∗
Résumé Via-Trajectoire® (https://trajectoire.sante-ra.fr) est un logiciel capable de réaliser
une orientation personnalisée vers une unité de prise en charge du projet de suites de soins
de chaque patient, au sortir des soins aigus, en s’assurant qu’il y bénéficiera des compétences
requises. L’aide à l’orientation est possible en direction des soins de suite et de réadaptation,
de l’hospitalisation à domicile ou en soins de longue durée. Un thésaurus médical pilote le
logiciel. Il est construit à partir des travaux des sociétés savantes, de la haute autorité de
santé. Il inclut les critères de pertinence de prise en charge et les ressources à mobiliser
indiquées dans les décrets régissant le champ des soins de suites. À partir de la « fiche » de
demande d’admission du patient, le logiciel recherche la meilleure structure dans un annuaire
paramétré directement par les structures de soins de suites. La recherche est géocentrée sur
le domicile du patient. Le logiciel gère la négociation entre les structures amont et aval. Le
workflow et les tableaux de bord permettent de gérer l’ensemble des demandes d’admission et
des transferts, dans un univers crypté, loin des aléas des demandes réalisées par fax. Trajectoire
concourt à l’optimisation de la performance du processus d’admission en soins de suites par
accès instantané à des données organisées pour la prise de décision médicale la plus adaptée au
cas de chaque patient. L’intérêt immédiat de Trajectoire est de fluidifier les flux entre structures
de soins, mais il rend bien d’autres services dans plusieurs champs d’action qui contribuent tous
à l’amélioration de la qualité des soins. Les synthèses multicritères, issues de sa base de données
permettent de mieux appréhender les besoins, par pathologie et par type de prise en charge,
constituant ainsi un véritable observatoire pour les structures de soins et les agences régionales
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Deblasi).
2212-764X/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eurtel.2012.05.004
Via-Trajectoire® : orientation personnalisée des patients entre structures de soins
parcours ;
Pilotage hospitalier ;
Organisation ;
Fonctionnement des
structures de soins ;
Sortie du patient ;
Séjours longs
KEYWORDS
Healthcare IT;
Telemedicine;
Computerised patient
record;
Patient referral;
Follow-up care;
Follow-up care and
rehabilitation;
SSR;
Healthcare channels
support;
Care management
paths;
Operational patient
management;
Coordination of
channels;
Hospital
management;
Organisation;
Operation of
healthcare facilities;
Patient discharge;
Extended stays
81
de santé (ARS). La pertinence actuelle du logiciel réside dans le fait qu’il a été conçu dans un
environnement favorable aux ajustements de tous ordres, dans un champ bien investi par les
sociétés savantes et les tutelles, et ce, aussi bien du point de vue médical qu’organisationnel et
réglementaire. En mars 2012, les dix régions de France utilisatrices, représentant 700 structures
de soins, 30 000 utilisateurs ont réalisé 28 000 prescriptions pour 19 000 admissions effectives.
En 2012, l’équipe Trajectoire compte finaliser la construction d’une extension, très attendue
par les utilisateurs, pour l’admission en établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes et dans le secteur médico-social en général.
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Via-Trajectoire® (https://trajectoire.sante-ra.fr) is a software that can produce
personalised referrals to a follow-up care unit for each patient, after acute care, ensuring that
the patient will receive the appropriate expertise. Assistance with referrals is possible with
regards to follow-up care and rehabilitation, home hospitalisation or long-term care. A medical
thesaurus drives the software. It is based on the work of scientific societies and the French
National Authority for Health. It includes relevance criteria of patient care and the resources
to be mobilised indicated in the decrees governing the follow-up care fields. Using the patient’s
application ‘‘form’’ as a basis, the software searches for the best healthcare facility in a directory configured according to follow-up care facilities. Research is geocentred on the patient’s
home. The software manages the negotiation between the upstream and downstream medical structures. The workflow and dashboards can manage all applications and transfers, in an
encrypted universe, far from the hazards of requests made by fax. Trajectoire optimises performance of the follow-up care application process via instant access to data organised especially
for taking the best suited medical decision for each patient. The immediate interest of Trajectoire is to facilitate flows of information between health facilities, but it can provide many
other services in several spheres of action which all contribute to the improvement of quality
of care. The multi-criteria syntheses, produced from its database can better understand needs,
according to disease and type of care, as such constituting a true observatory for healthcare
facilities and regional health authorities. The current relevance of the software is that it was
designed in an environment favourable to all kinds of modifications, in a field invested considerably by scientific societies and authorities, and this, from a medical as well as organisational
and regulatory point of view. In March 2012, 10 regions of France using this software, representing 700 healthcare facilities, 30,000 users have made 28,000 prescriptions for 19,000 effective
applications. In 2012, the Trajectoire team aims to complete an extension, eagerly awaited
by users, for applications to residential facilities for elderly dependents and to the health and
social sector in general.
© 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction
Via-Trajectoire® 1 est un logiciel capable de réaliser une
orientation personnalisée vers une structure de prise en
charge du projet de suites de soins de chaque patient au
sortir des soins aigus et de s’assurer qu’il y bénéficiera des
compétences requises pour la pathologie qu’il présente.
Aujourd’hui, l’aide à l’orientation est possible en direction des structures de soins de suite et de réadaptation
(SSR), d’hospitalisation à domicile (HAD) ou en unité soins
de longue durée (USLD/soins médico-techniques importants
[SMTI]) (Fig. 1).
À partir de la « fiche » de demande d’admission du
patient, le logiciel recherche la meilleure structure dans
un annuaire paramétré directement par les structures de
1 « Via-Trajectoire® » est le nom officiel et protégé du logiciel
habituellement nommé Trajectoire par ses utilisateurs.
soins de suites. La recherche est géocentrée sur le domicile
du patient. Ensuite, le logiciel gère la négociation entre les
structures amont et aval.
Des tableaux de bord permettent de gérer facilement l’ensemble des demandes d’admission et les
transferts. Le tout dans un univers sécurisé et crypté,
loin des aléas des demandes réalisées habituellement par
fax.
L’intérêt immédiat de Trajectoire est de fluidifier
les flux entre structures de soins, mais il rend bien
d’autres services dans plusieurs champs d’action qui
contribuent tous à l’amélioration de la qualité des
soins.
La pertinence actuelle du logiciel réside dans le fait qu’il
a été conçu dans un environnement assez favorable aux
ajustements de tous ordres, dans un champ bien investi
par les sociétés savantes et les tutelles, et ce, aussi bien
du point de vue médical qu’organisationnel et réglementaire.
82
Figure 1.
A. Deblasi et al.
Page d’accueil du logiciel « Via-Trajectoire® ».
Méthode
Un constat indiquant le besoin à couvrir
À partir d’un constat unanime indiquant que les filières de
prise en charge des patients en SSR étaient largement perfectibles, de nombreux travaux virent le jour dès les années
2000.
En région Rhône-Alpes, le schéma régional d’organisation
sanitaire (SROS-SSR), identifiait les principaux dysfonctionnements :
• orientation parfois imprécise pouvant conduire à des
pertes de chance pour les patients ;
• lenteur du processus d’orientation et de transfert en SSR ;
• utilisation du fax, illégal pour les données nominatives de
santé et conduisant de surcroît à des multiréservations
inutiles avec perte de capacité d’accueil de l’ordre de
15 %.
Dès 2001, l’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (ANAES) proposait un document
très analytique, mais aussi opérationnel, concernant la
préparation de la sortie du patient hospitalisé [1].
L’usage d’un logiciel espéré par les
professionnels des soins depuis une décennie
Sans doute déçues par les annuaires papier, plusieurs
équipes cherchaient à utiliser l’informatique pour décrire
l’offre et optimiser l’orientation des patients dans ces structures de soins. Le département du Loiret et France Télécom
avaient mis au point un logiciel d’adressage des patients
en SSR. En région Rhône-Alpes, le projet « e-santé », adossé
à une démarche qualité, promu par la coordination en
SSR Rhône-readaptation avait identifié les objectifs à poursuivre et proposé l’architecture d’un outil d’orientation des
patients « e-ré@dapt » conçu comme un outil prétexte à
coordonner le champ des SSR [2].
Le groupe de travail sur les SSR, du département du
Rhône, ayant standardisé la fiche de demande d’admission
en SSR et rédigé un annuaire papier des structures de
SSR, il était logique de passer à l’informatique. Dès 2003,
la cellule d’animation de la coordination en SSR « RhôneRéadaptation » s’est appuyée sur les médecins de médecine
physique et de réadaptation et les gériatres du groupe de
travail, pour construire un thésaurus des pathologies requérant une prise en charge en SSR, (Fig. 2) utile à la description
de la mission médicale des unités de soins et indispensable
pour réaliser l’orientation des patients vers ces dernières.
Munie de cet outil, la cellule d’animation de la coordination
entreprend la construction d’un site Internet interactif pour
accueillir et exploiter l’annuaire des SSR du Rhône.
En 2004, Philippe Castets, directeur du service de
l’informatique et des systèmes d’information des hospices
civils de Lyon, perçoit l’intérêt de ce travail et constitue une
équipe de développement, animée par Véronique Smaldore,
en coopération avec la société d’informatique Sword.
Dès lors, grâce au soutien de l’agence régionale de
l’hospitalisation (ARH) de la région Rhône-Alpes via la
plate-forme de santé Rhône-Alpes (SISRA), le projet Trajectoire prend une dimension quasi industrielle. Depuis, il est
constamment amélioré par l’équipe Trajectoire, les coordinations en SSR et les équipes de déploiement du logiciel
des régions de France qui progressivement entrent dans ce
travail coopératif.
Contre les dysfonctionnements du champ des
suites de soins
Trajectoire a été conçu pour s’attaquer prioritairement à
l’imprécision des orientations vers les structures de SSR, en
partie due à la complexité et à la diversité grandissante
de l’offre. Parallèlement, l’usage de la télématique optimise sans peine le processus de demande d’admission et de
transfert en SSR grevé par l’utilisation du fax.
Via-Trajectoire® : orientation personnalisée des patients entre structures de soins
Figure 2.
83
Les grandes « familles » du thésaurus de trajectoire.
Chacun des éléments du logiciel représentés sur le
schéma (Fig. 3) concourt à l’amélioration voir à l’éradication
de tel ou tel dysfonctionnement.
Annuaire
Renseigné directement par chaque structure de suites de
soins, l’annuaire contient tous les éléments dont la méconnaissance peut générer des problèmes, notamment une
description extrêmement précise des pathologies prises en
charge par chaque unité de soins, ainsi que les ressources
nécessaires à la réalisation des soins requis par l’état de
chaque patient. Cela grâce à l’usage d’un thésaurus qui
intègre les recommandations de bonnes pratiques des sociétés savantes et les descriptions techniques de prise en
charge issues des textes sur les SSR/HAD. . .
Demande d’admission standardisée
La demande d’admission standardisée contient tous les
éléments médicaux et de dépendance nécessaires à la
connaissance des besoins de chaque patient pour ses suites
de soins (histoire de la maladie, antécédents, comorbidités, soins infirmiers, besoins sociaux, traitements et prises
en charge spéciales). Elle permet aux structures de soins de
suites de prononcer l’admission du patient et de préparer sa
venue.
Moteur d’aide à l’orientation
Le moteur d’aide à l’orientation est piloté par le thésaurus
précédemment cité, construit à partir des travaux des sociétés savantes, tels que ceux de la SOFMER [3], de la Haute
autorité de Santé (HAS), incluant les critères de pertinence
de prise en charge [4] et les ressources à mobiliser pour la
meilleure qualité des soins dans l’esprit des lois et décrets
régissant le champ des soins de suites [5].
Le moteur effectue une recherche multicritères dans
l’annuaire et classe géographiquement les structures éligibles par rapport au lieu de vie du patient. Il indique les
ressources manquantes pour une prise en charge ad hoc du
patient et susceptibles de modifier l’avis du prescripteur des
soins.
Procédure de négociation/échanges
La procédure de négociation/échanges (workflow) permet
aux professionnels des soins aigus de trouver un accord
avec une des structures contactées et d’arrêter une date
de transfert du patient.
Dossier partagé de transfert
Figure 3.
Schéma du principe du logiciel.
Dès lors qu’un service de soins aigu a trouvé un accord avec
un service de soins de suites, ils partagent une vue sur un
84
même dossier qui peut s’enrichir jusqu’à constituer le dossier de transfert du patient.
Du point de vu opérationnel
Pour que Trajectoire soit utilisé, il est nécessaire d’effectuer
quelques opérations de démarrage, ensuite, il y a
une bonne part de bouche à oreille dans l’usage du
logiciel.
Renseigner l’annuaire
La constitution des annuaires peut être réalisée très
rapidement, puisque la description de l’offre, même
si elle est sophistiquée, repose sur les acteurs des
structures via le Web (accession par login et mot de
passe).
Réaliser les demandes d’admission via Trajectoire
Sous peine de voir les annuaires vieillir prématurément, il est indispensable de les utiliser pour les
demandes d’admission selon le processus schématisé en
(Fig. 4).
La stratégie de déploiement doit s’intégrer à
l’organisation existante, sachant que pour satisfaire
aux préconisations des décrets et aux exigences légitimes des structures de suites, l’usage de Trajectoire
requiert une véritable prescription basée sur une identification médicale précise de chaque patient que seuls
médecins, cadres de santé ou secrétaires médicales,
peuvent réaliser. Ces professionnels ne sont pas tous
habitués à le faire, mais chacun d’eux sait que l’outil,
à lui seul, ne peut pas « tout arranger ». En revanche,
si on leur précise qu’il a été conçu dans le cadre
d’une politique générale en faveur des soins de suites
(Décrets — SROS — tarification à l’activité. . .), ils sont majoritairement prêts à participer au projet dans sa dimension
de santé publique.
S’il est assez facile de parvenir à 60 % des demandes
d’admission via Trajectoire avec quelques moyens, pour parvenir à l’exhaustivité des demandes d’admission, plusieurs
interventions paraissent incontournables :
• message clair de l’Agence régionale de santé (ARS) en
faveur de l’adoption de Trajectoire ;
• identification d’une « organisation » chargée de la réalisation opérationnelle de cette action ;
• implication obligatoire des « plus gros » prescripteurs de
SSR : CHU — CHG — grands groupes de cliniques privées,
avec identification d’un pilote pour le déploiement dans
ces structures.
Indépendamment de la performance indéniable de Trajectoire sur la qualité de l’orientation des patients, chaque
structure de soins aigus aura vite compris que la simple
performance bureautique de Trajectoire est susceptible de
« rembourser » rapidement l’investissement de formation.
En France, chaque année ce sont près de 900 000 patients
qui sont accueillis en SSR. Trajectoire gagne facilement un
jour en soins aigus sur le processus et cela représente un
gain considérable.
A. Deblasi et al.
Résultats
Une petite révolution dans le champ des
suites de soins
L’amélioration incrémentale majeure de Trajectoire est
qu’il « oblige » chaque professionnel de santé à réaliser une
quasi-prescription qui rompt avec l’idée de « séjour en maison de repos » qui a, jusqu’alors, recouvert des situations
radicalement différentes. Trajectoire installe donc, au cœur
des équipes de soins aigus, le questionnement sur l’utilité
d’une rééducation, réadaptation, réinsertion, ou continuation de soins à un autre niveau de la prise en charge du
patient.
L’usage de ce média interactif entre « prescripteur » et
« receveur » concourt à la promotion d’une vision partagée,
sans cesse améliorée, de la fonction de suites des soins.
Trajectoire est donc un logiciel prétexte à coordonner le
champ des relations entre les services de soins aigus et les
services qui assurent les suites de soins des patients qu’ils
prennent en charge.
Un observatoire riche de promesses
Les tableaux de bord ordinaires du logiciel
Ces tableaux de bord ont été conçus pour donner une
vision globale sur une population requérant des suites de
soins, ils procurent des bénéfices secondaires qualitatifs qui
dépassent largement la simple « fluidification » des transferts. L’objectif général est de documenter le champ des
suites de soins pour favoriser les ajustements à tous les
niveaux, sachant qu’aucun ajustement n’est possible sans
étude très documentée des flux. L’acceptation par tous les
acteurs de la mémorisation de toutes ces informations dans
des bases de données procure une plus-value importante.
Le module observatoire sur la base statistique
anonymisée
Il complète les tableaux de bord en procurant un corpus de statistiques descriptives sur les filières de prise en
charge, l’organisation, les besoins non couverts, etc. Cela
permet aux acteurs du champ et aux ARS d’identifier les
ajustements futurs nécessaires pour pallier les insuffisances
de prise en charge. L’accès permanent et simple aux statistiques dédiées aux acteurs quotidiens fait, en quelque
sorte, descendre la planification directement sur le terrain
en documentant les actions de conventionnement interstructures.
L’usage de Trajectoire en France représente fin mars
2012, un total de 2 468 725 connexions authentifiées pour
708 structures prescriptrices (dont 180 362 connexions pour
le mois de mars 2012).
Les
demandes
d’admission
représentent
374 584 prescriptions envoyées (annulations incluses)
ayant conduit à 258 366 admissions effectives. Pour le mois
de mars 2012 ces chiffres ont respectivement de 28 104 et
18 654.
Cet outil a permis d’observer, par exemple, que
l’orthopédie représente 38 % des prescriptions et 46 % des
admissions en SSR et qu’il faut 1,6 prescription pour une
admission en SSR, alors que pour la cancérologie, les trois
Via-Trajectoire® : orientation personnalisée des patients entre structures de soins
Figure 4.
85
Processus d’orientation du patient en soins de suite et de réadaptation (SSR)/hospitalisation à domicile (HAD).
chiffres précédents sont respectivement 12 %, 11 %, 2,3,
pour la neurologie 13 %, 11 %, 2,4.
Un indicateur très significatif et spécifique à Trajectoire,
concernant la difficulté d’orienter les patients en soins de
suites est le cumul des journées de dépassement (en soins
aigus) par rapport strictement à la date prévue de sortie en
SSR.
Le tableau de la (Fig. 5) est calculé pour la région
Rhône-Alpes pour 2011 et seulement sur les sept premières
« pathologies » représentant 92 % de toutes les admissions
en SSR. Il ne présente, à titre illustratif, que le cumul
des dépassements exprimés en jours. La somme totale des
dépassements est de près de 170 000 journées, ce qui est
considérable.
On peut constater, par exemple, que les établissements
publics de santé (EPS) endossent 73 % des dépassements de
l’orthopédie, 95 % en neurologie, 93 % pour les patients fragiles (synonyme de gériatrie).
Les EPS cumulent (toutes pathologies confondues) 83 %
des journées de dépassement de la date prévue de sortie en
SSR, contre 12 % pour les établissements privés à but lucratif (Non participant au secteur public hospitalier [PSPH])
(Fig. 6).
Il y a une différence de 2,6 jours par patient entre les
moyennes de dépassement entre secteur public et privé.
Les bénéfices procurés par Trajectoire
Ce logiciel conçu pour l’amélioration de la qualité de
l’orientation et de la prise en charge des patients, est aussi
un outil de pilotage puissant de l’offre en soins de suite
régionale. L’un ne va d’ailleurs pas sans l’autre.
86
A. Deblasi et al.
Figure 5.
Répartition des jours de dépassement en soins aigus par pathologie et statut de l’établissement prescripteur.
Figure 6.
Comparaison des dépassements par statut.
Pour chaque patient : la meilleure qualité de prise
en charge
L’assurance de la meilleure prise en charge de chaque
patient par rapport à l’état de l’offre en soins locorégionale est l’objectif prioritaire de Trajectoire. Correctement
utilisé, il permet aussi un repérage précoce des patients
complexes nécessitant des précautions pour leur prise en
charge et notamment l’implication précoce des assistantes
sociales.
La transmission des données médicales étant sécurisée
par cryptage, le patient a l’assurance de confidentialité et
d’accès aux données répondant aux normes et préconisations actuelles, jamais assurées par l’utilisation du fax.
Pour chaque structure de soins : l’adaptation de sa
réponse à sa mission et l’optimisation des
ressources disponibles
La richesse des informations portées par la demande
d’admission de Trajectoire renseigne les structures sur leur
capacité à mettre en œuvre chaque projet de soins de
chaque patient. Elles sont donc en situation de ne prendre
que les engagements qu’elles peuvent tenir. Les tableaux
de bord permettent une vision globale, et à chaque instant, de l’état de la demande des soins aigus, propice à
l’optimisation des prises en charge face à leur mission. Tout
cela est grandement aidé par les tableaux de bord de gestion bureautique des demandes propice à l’optimisation du
service rendu aussi bien en médecine, chirurgie, obstétrique
(MCO) qu’en structures de « suites ».
L’utilisation des statistiques et du tableau de bord
« régulateur », dès lors que la prescription est faite au plus
près de la réalité clinique, soignante et sociale du patient,
permet d’introduire une notion de régulation des demandes
d’admission par les prescripteurs ou les directions des structures de soins, éventuellement en incluant Trajectoire dans
la pratique de la commission des séjours longs présente dans
nombre de structures.
Pour l’ARS, le ministère recherche de l’efficience et indications pour la prévision des ajustements.
Trajectoire permet à l’ARS de documenter une question
qui souffre du manque d’information pour l’estimation des
besoins non couverts par les SSR notamment. L’observation
des refus ou retards de prise en charge, par exemple, après
analyse des causes, doit conduire à des ajustements mutuels
au profit de la qualité de prise en charge des patients. Trajectoire devient un appui incontournable et objectif à la
négociation et à la prise de décisions pour l’évolution de
l’offre.
Ses données sont accessibles en temps réel, leur recueil a
été conçu pour une amélioration quotidienne du champ (état
du patient, besoins, traitement, bilan social, mesure de tous
les délais inhérents au processus de « production »). Cela est
appréciable face au PMSI qui n’est pas conçu pour cela. En
revanche, l’association des deux visions complémentaires
est riche.
Via-Trajectoire® : orientation personnalisée des patients entre structures de soins
Figure 7.
87
Utilisation de trajectoire en France.
Discussion
L’état de l’art, Trajectoire dans son temps
Trajectoire ayant été conçu pour participer à la résolution de
problèmes complexes, il est donc extrêmement sophistiqué
car il se doit de prendre en compte la majorité des axes
signifiants du champ des soins de suites et de l’informatique
de santé.
Thésaurus de Trajectoire
Le thésaurus de Trajectoire est déjà complètement inspiré des recommandations de prise en charge des sociétés
savantes spécialement lorsqu’elles font l’objet de recommandations de la HAS. Le maintien du thésaurus par ces
acteurs de référence est prévu dans la construction du logiciel qui inclut un module d’ajustement nommé « thésaurus
manager ». Ces acteurs ont donc tout loisir de faire évoluer Trajectoire au gré de leurs recommandations de bonnes
pratiques qui suivent les améliorations des techniques de
soins.
Espaces numériques de santé
Trajectoire a été conçu par une équipe d’informaticiens
impliquée dans la mise en place des espaces numériques de
santé régionaux et du dossier patient unique national promu
par l’ASIP-Santé. Il constitue en quelque sorte, par l’ampleur
de son utilisation en France, le prototype de l’application
gestion orientation du patient (GOP) prévue dans le cadre
du dossier patient unique de France.
Maîtrise des dépenses de soins
Trajectoire participe aux préoccupations légitimes de maîtrise des dépenses de soins promues par l’assurance maladie
à plusieurs titres. La mise sous accord préalable (MSAP)
pour certains actes de chirurgie orthopédique est dorénavant intégrée au logiciel et en constitue un exemple parlant.
Cette procédure vise à harmoniser les pratiques médicales
en matière de rééducation postopératoire et installe, au
cœur des équipes de soins aigus, le questionnement sur
l’utilité d’une prise en charge du patient en hospitalisation
complète ou en ambulatoire.
Trajectoire propose une assistance pour cette procédure
pour les pathologies ayant fait l’objet de recommandations
de prise en charge en SSR par l’HAS. Les prescripteurs peuvent documenter la MSAP directement dans
« Trajectoire ». La structure de SSR est en possession de tous
les arguments pour obtenir l’accord de l’assurance maladie.
L’usage de Trajectoire peut inclure plus profondément ce
mode de fonctionnement dans l’algorithme même de l’outil.
Cette procédure s’approche des travaux de revue de pertinence des indications d’admission en SSR, mais on est ici
sur une approche a priori. Le logiciel peut supporter une
MSAP pour n’importe quel pathologie. Le côté pédagogique
visé par la procédure actuelle de l’assurance maladie s’en
trouverait renforcé car continu. Une autre option consisterait à inclure un arrêt du processus de demande d’admission
jusqu’à autorisation de sa poursuite, donnée par le service médical de l’assurance maladie, à partir d’un accès en
temps réel. Le service médical pourrait réduire ses contrôles
sur pièce ou sur personne au strict minimum.
De toute façon, sous peine de conduire à des algorithmes
bijectifs parfaitement incompatibles avec l’infinie variété
88
des situations humaines et qui ruineraient les plus louables
intentions, il faudra bien choisir de poser les curseurs dans
les zones raisonnables en regard de la réalité de l’offre en
soins de suites.
L’avenir
L’équipe Trajectoire Rhône-Alpes réuni régulièrement le
comité de suivi de Trajectoire (médecins et collaborateurs
chargés du déploiement du logiciel dans les régions de
France) pour préparer les évolutions futures aussi bien en
termes de préconisations médicales de prise en charge
(thésaurus), que d’évolution de la demande d’admission
ou d’élargissement du champ à d’autres domaines de
« l’aval ».
Après la mise au point de l’orientation vers les services
d’HAD en 2010 puis vers les unités de soins de longue durée
en 2011, l’équipe Trajectoire proposera un tableaux de bord
pour des pathologies particulières dont la prise en charge est
difficile et qui requièrent des décisions d’ARS. Le tableau
de bord régional des patients en état végétatif chronique
est prioritaire, il utilisera aussi le module « avis d’expert »
déjà proposé en 2011. Cérébrosides, amputés, par exemple,
suivront dès lors qu’il y aura une « instance » pour faire vivre
ces tableaux.
En 2012, l’équipe Trajectoire entreprend la construction
d’une aide à l’orientation et à l’admission en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD). Ce domaine oblige à concevoir un nouveau mode
d’aide à l’orientation toujours ouvert aux professionnels des
soins, mais aussi à toute personne depuis son domicile. La
pathologie ne domine plus l’orientation comme pour Trajectoire SSR, d’autres critères et d’autres processus sont mis en
œuvre.
L’équipe Trajectoire compte renforcer les ancrages avec
les travaux des sociétés savantes, l’HAS, l’assurance
maladie, ainsi que développer un usage simplifié,
pour les praticiens libéraux et les patients, dans
son offre de service en direction du secteur médicosocial.
A. Deblasi et al.
Une large utilisation en France
Il est assez normal que les professionnels des soins aient fait
un excellent accueil à Trajectoire, logiciel construit essentiellement à partir de l’observation de leurs pratiques quotidiennes. Chaque région n’étant pas autonome en termes de
couverture des besoins en suites de soins, l’utilisation d’un
même logiciel par toute la France a fait l’unanimité en simplifiant les transferts entre régions, y compris l’outremer.
Le ministère, comme les ARS ont vu qu’il devenait possible
d’observer le champ d’une manière plus globale aussi bien
à partir des annuaires détaillés que des flux (Fig. 7).
Déjà dix ARS des régions de France ont signé une convention d’utilisation de Trajectoire avec le groupement de
coopération sanitaire (GCS) SISRA, cinq autres ont manifesté
leur intention de l’adopter.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES). Évaluation des pratiques professionnelles dans les
établissements de santé ; préparation de la sortie du patient
hospitalisé; 2001.
[2] Deblasi A. Gestion hospitalière — G.H. Amélioration de la qualité
des soins, l’expérience de la coordination Rhône-Réadaptation;
2006.
[3] SOFMER—FEDMER. Critères de prise en charge en médecine physique et de réadaptation; 2008, http://www.sofmer.com.
[4] Réseau santé qualité 44. Revue de pertinence des journées
d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation — rapport
final; 2007.
[5] Décret 2008-376—17/avril 2008. Relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de
suite et de réadaptation.