Form_sem_4 DEMANDE D`INSCRIPTION APPLICATION Veuillez

Form_sem_4
DEMANDE D'INSCRIPTION
AEHT Siè ge / He ad office
B.P. 71 - Rue Joseph Merten - L-9257 Diekirch
Tél./Tel: (+352) 26 80 30 03 Fax : (+352) 26 80 31 03
E-mail : [email protected]
Internet : www.aeht.lu
Référence bancaire / bank account:
Banque / bank : DEXIA - BIL Luxembourg
Code BIC/SWIFT/RIB : BILLLULL
Compte/account IBAN LU62 0024 1508 3338 8300
AU SEMINAIRE: « Le monde change – les traditions demeurent – la cuisine juive
et silésienne du 10 au 14 avril, 2006
VILLE : GLIWICE, POLOGNE
APPLICATION
FOR THE SEMINAR “English, French, German language workshop –
‘The world is changing –traditions remain’ – The Jewish and Silesian
cuisine” from April 10th till 14th, 2006
City : Gliwice, Poland
PAYS / Countrv
ECOLE PARTICIPANTE & CODE MEMBRE AEHT /
Participating school & AEHT membership code
ADRESSE / adresse
CODE POSTAL / Post code
VILLE / Town
TELEPHONE AVEC INDICATIF NATIONAL /
Telephone with country code
E-MAIL
NOM, PRÉNOM DU PARTICIPANT /
Surname and forename of the applicant
SEXE /
Sex
DATE DE NAISSANCE /
Date of Birth
DISCIPLINE ENSEIGNEE /
Subject taught
LANGUES PARLEES /
Languages spoken
MOYEN DE TRANSPORT PREVU /
Intended means of transport
HEBERGEMENT /
Accommodation (please tick)
DATE D’ARRIVEE /
Arrival date
DATE DE DÉPART /
Departure date
TELECOPIE /
Fax
F□
Avion /air □
M□
Train □
Voiture/car □
Souhaitez vous être hébergé en / Would you like accommodation in :
• chambre individuelle? single room ? □
• chambre double ? double room ? □
Heure / time
Lieu (gare, aéroport..)/Place (station, airport..)
Heure / time
Lieu (gare, aéroport..)/Place (station, airport..)
Veuillez envoyer ce formulaire à / Please send this form to :
ECOLE ORGANISATRICE / organising school:
PERSONNE DE CONTACT / contact person
ADRESSE /address :
PAYS / Country:
TELEPHONE :
E-MAIL :
Signature
of applicant
DU CANDIDAT /
Training Center of Economy and Service
Mrs Alina Pucykowicz, AEHT Coordinator
ul..Kozielska 1
PL-44-100 Gliwice
Pologne
+ (48) 322 315 236
+ (48) 322 314 270
TELECOPIE /
(ind. Pays/country code)
(ind. Pays/country code)
Fax:
[email protected]
CACHET DE L’ECOLE /
Stamp of school
Signature
DU DIRECTEUR DE L’ÉCOLE /
of headmaster