nutrition : bonnes pratiques

Dénutrition et Cancer
Quelles propositions ? Pour quels patients ?
Mardi 18 juin 2013
Vannes
DEFINITION
Difficultés alimentaires responsables d’une
perte de poids de 10%
– Ou de 5% en un mois
– Ou de 2% en une semaine
IMC (Indice de masse corporelle) =Poids/Taille²
en kg/m² < 18,5 (21 chez la personne >70 ans)
Jeûn présumé d’au moins une semaine
CAUSES
Hypercatabolisme tumoral
Anorexie (multifactorielle)
Problèmes buccobucco-dentaires
Obstruction digestive
Toutes les prises en charge nutritionnelles
ont un impact d’efficacité inférieur en cas
de cancer que pour toute autre situation
clinique
COMPLICATIONS
Fonte musculaire, inadaptation des
prothèses dentaires et…impotence
fonctionnelle, escarres, … Cercle vicieux
/évolution de la maladie
Modification physique/ identité
Contexte sociosocio-familial: importance de
l’alimentation, représentations
PRISE EN CHARGE
NUTRITIONELLE
Surveillance du poids 1 fois par semaine
Adaptation des menus (contenus, texture)
Supplémentation orale
Alimentation entérale
Alimentation parentérale
Apport oral possible
Maintenir ou restaurer un état nutritionnel
satisfaisant
Donc, il faut :
Trouver des astuces pour augmenter les
apports énergétiques (glucides et lipides)
et les apports protéiques
Conseils nutritionnels
Il est préférable de :
Proposer les aliments préférés
Améliorer la présentation
Présenter des petites portions
Limiter les boissons pendant les repas
Remarque :
S’il existe un régime restrictif (sans résidu
strict, sans sel, sans sucre,…) en fonction
du patient et avec accord médical,
médical, ce
régime peut être élargi
Si trouble du goût et de l’odorat
Assaisonner, ajouter des arômes
Éviter les ustensiles et plats métalliques
Si nausées et vomissements
Fractionner les repas
Éviter les odeurs fortes
Servir les aliments plutôt tièdes ou froids
Éviter les aliments trop épicés, trop gras
ou trop sucrés
Si perte de poids
Ajouter 1 à 3 collations si possible
Éviter les aliments volumineux et peu
nourrissants, allégés, ou les enrichir
Enrichir l’alimentation
Enrichissement de l’alimentation
Enrichissement « maison »
Compléments alimentaires
Comment enrichir ?
(voir livret)
Lait en poudre, lait entier
Œufs
Fromage
Matières grasses
Sucre et produits sucrés
Quelques idées …
Milk shake
Potage enrichi
Yaourt amélioré
Autre façon de manger de la viande
En chiffre
Contenance
Potage ordinaire
250ml
Calories kcal
Protéines
60
2g
+ 1 tranche de
jambon mixée ou
jaune d’oeuf
120
12g
+ 20 g de fromage
râpé
200
18g
+ 10 g de beurre
ou 30 g de crème
270
18g
remarque
Peu calorique et
volumineux
Semoule au lait
1/2 écrémé
250g
240
7g
sucré
Semoule au lait
entier et
«enrichi»
250g
340
13g
sucré
Avantages et limites
Goût naturel
Réactif
Investissement de la famille
Mais
Difficile pour les personnes seules
Investissement pouvant être contraignant
LES COMPLEMENTS
NUTRITIONNELS
Sur prescription médicale
En complément des apports des repas
Proposés en collation de 10h ou 16h ou en
fin de repas
Possibilité de varier les textures et les
saveurs
Tous remboursés depuis décembre 2009
lors du diagnostic de dénutrition
Utilisation ( posologie)
Prescrire 1 à 2 produits par jour
Privilégier les produits hypercaloriques/
hyperprotéinés
Limiter la prescription dans le temps :
15 jours pour faire le point
Conseiller le patient : heure de prise,
stockage au frais ou au contraire tiédi
pour le petitpetit-déjeuner
Les différents produits
Les Boisons:
lactées avec ou sans lactose, avec
ou sans fibre
sucrées ex : Proten 2.drink®
édulcorées ex: Clinutren G®
jus de fruits sans fibres
sucrés ex: Fortimel jucy ®
Édulcorés (Delical boisson HP édulcorée®)
Les différents produits
Les crèmes: avec ou sans lactose,
sucrées ex: Clinutren dessert ®
Édulcorées ex : Frésubin crème DB ®
Les potages, plats mixés, bouillies
Les compotes, biscuits
Eau gélifiée enrichie en protéines sarcogel ®
Pâtes
Compléments
Boissons
Contenance
200ml
Calories (Kcal)
300 à 400
Protéines (g)
20
(fortimel®, renutryl® cafe,
nutritdrink® chocolat,
fresubin energy®…)
Crèmes (fortimel
Avec ou sans fibres
125g à 230g
150 à 200
10 à 20
et vermicelles
Sucrées /édulcorées
Avec ou sans lactose
200 à 330g
300 à 540
15 à 30
(en para et pharmacie)
Pates, semoules,
Sucrées /édulcorées
Avec ou sans lactose
creme®, fresubin
creme®, clinutren
creme®)
Plat mixés HP
particularités
Prêt à l’emploi ou
Poudre à reconstituer
1 portion de
67g sec
19
(envolnutrition : aïn
pasta®, aïn semoule®)
Potage enrichi
200 ml
300
11 à 14
Différentes saveurs
Pouvant être agrémentés
de crème, fromage…
200ml
250 à 300
8
Sans fibres
(clinutren soup®…)
Jus de fruits
(clinutren fruit®, fortimel
juicy®, providextra®,..)
Compotes
Sucrés /édulcorés
200g
250
6 à 10
sucrées
35g ou 50g
120 à 190 Kcal
chacun
5.5 à 7 chacun
Sucrés
(Nutra’pote®)
Biscuits
(Nutra’cake®)
surveillance
Poids 1 fois par semaine
ALIMENTATION ENTERALE
Sonde nasonaso-gastrique: pour une durée de
4 à 6 semaines
Gastrostomie et jéjunostomie : selon la
pathologie et pour des durées supérieures
à 6 semaines d’alimentation entérale
Contexte d’obstruction ORL ou digestive
haute, liée au cancer ou aux traitements
Avantages
Maintien de l’intégrité structurelle et
fonctionnelle du tube digestif (effet trophique
positif, fonction d’absorption et de barrière du tube
digestif améliorée…)
Efficience/plan nutritionnel
Autonomie possible du patient.
Coût
Inconvénients
Tolérance variable nécessitant des
adaptations du protocole de passage
Difficultés d’acceptation de la sonde
D’où un effort d’explication de la part du
prescripteur
Modalités pratiques
Cf diaporama de Valérie
Surveillance du poids 1 fois par semaine
ALIMENTATION PARENTERALE
Injection d’une solution liquide
comprenant glucides, lipides et protides
Sur voie veineuse centrale si durée > 14
jours
Manipulation des chambres implantables
Avantages
Dernier recours
en cas de contrecontre-indications à la
nutrition entérale (tube digestif non fonctionnel).
Décision neutre pour le médecin et le
patient par rapport aux autres modalités.
modalités.
Au mieux : Maintien du poids sans prise
de poids
Concrétise le lien social et de soin avec le
patient et son entourage.
Inconvénients
Ne respecte pas l’apport entéral
(perte de la
trophicité et des fonctions d’absorption et de barrière du
tube digestif ).
Pas de prise de poids
+ d’oedèmes
d’oedèmes (ascite) et d’encombrement
Pas d’impact sur la qualité de vie si état
général altéré (OMS≥2)
(OMS≥2) ou espérance de
vie < 3 mois
Pas d’impact sur l’évolution des escarres.
Suite
Augmentation des infections sur PAC
(chimiothérapie + NP : OR x11).
Coût plus élevé
(PAC, pompes, produits et soins
infirmiers).
Complications métaboliques : glucidiques, hépatiques
mais pas de contrecontre-indications en cas d’atteinte
hépatique.
synthèse
Recours intéressant en cas de dysfonction
digestive chronique et de conservation de
l’état général (cf tableau)
Peu convaincant pour les patients altérés (plus
d’inconvénients que d’avantages) mais difficile de le refuser
et encore plus de l’arrêter
Se contenter des apports oraux…
Petits rappels (toujours utiles)
Ne pas oublier les supplémentations en
vitamines et oligooligo-éléments, obligatoires
en cas d’alimentation parentérale
exclusive (Cernevit
Cernevit®
®, Tracitrans ®, Dekan ® …)
Ne pas oublier la vitamine K 1/semaine
Cf plaquette
Arbre décisionnel
Voir plaquette
Produits cités tous disponibles en ville
Diaporama disponible sur
www.oncovannes.org
Références
Bachmann P. Standards, options et recommandations: nutrition et situation
palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif, bulletin du
985-1006, octobre 2001
cancer, vol 88, numéro 10, 985Fédération nationale des centres contre le cancer.
cancer. Standards, options
et recommandations : la nutrition artificielle à domicile du malade
cancéreux adulte, mars 2001
Barbarot V. La nutrition parentérale au stade palliatif de la maladie
cancéreuse, mémoire pour concours médecin de centre, Nantes 2000
Bozzeti F. et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydratation in
terminal cancer patients, Nutrition 1996,12 (3): 163163-167
D’Herouville D. Nutrition et hydratation en fin de vie, Gastroentérologie
26-30
clinique et biologique 2004, 28 (5suppl): 26Haute Autorité de Santé,
Santé, Stratégie de prise en charge en cas de
dénutrition protéinoprotéino-énergétique chez le personne agée, Recommandations
Avril 2007
La Coordination des soins
« façon Oncovannes »
(Cf plaquette)
Binôme médecin-infirmière
Épaulé par une assistante sociale et
une psychologue
Accueil assuré par l’assistante de
coordination
Soutiens de toute sorte
Conseils de prise en charge (matériel,
thérapeutiques, perfusion, relais…)
Suivi téléphonique : Soutien aux patients et aux
familles
Contacts réguliers avec les professionnels
Organisation de réunions de concertation à
domicile
Mise en place sociales (aide M, garde-malade,
APA, AAH…)
Pour tout patient suivi pour un cancer
(Vannes, Auray, Pontivy, Ploërmel)
Situations de pertes d’autonomie
De soins techniques à domicile
Difficultés relationnelles avec le patient,
l’entourage
En cas de symptômes difficiles à contrôler
….
Merci de votre attention