Surpoids et obésité : une norme bio médicale unique en

Surpoids et obésité : une norme bio médicale unique en question
Aude BRUS, Gilles BOETSCH
Mots-clés : surpoids, obésité, variabilité inter populationnelle,
norme bio-médicale
Définition du statut nutritionnel d’un individu
Ces dernières décennies, les pays industrialisés ont connu une
alarmante augmentation des prévalences du surpoids et de l’obésité,
tant chez les enfants que chez les adultes. Ce problème n’est
cependant pas exclusivement occidental, les statistiques devenant
également inquiétantes dans de nombreux pays dits « émergents »,
où il a par exemple été constaté que les prévalences du surpoids chez
les jeunes femmes étaient supérieures à celles de la sous nutrition
(Mendez et al. 2005). Ce phénomène est d’ailleurs observé autant
dans les régions rurales que dans les zones urbaines. L’Organisation
Mondiale de la Santé (1998) classifie désormais l’obésité parmi les
maladies épidémiques. Cette maladie chronique est devenue un
enjeu majeur en santé publique car elle est associée à des risques de
morbidité et de mortalité élevés avec d’importants enjeux en termes
de financements sanitaires.
Afin de facilement repérer les individus à risques et mesurer
l’étendue de l’épidémie, l’OMS a proposé en 1995 une classification
établie à partir de l’Indice de Masse Corporelle (IMC). Des
valeurs-seuils permettent de répartir les sujets en trois grands
groupes: les individus en insuffisance pondérale (IMC inférieur
à 18,5 kg/m²), ceux qui sont dans la « norme » (IMC entre 18,5
et 24,9 kg/m²), et ceux qui présentent une surcharge pondérale
(surpoids si IMC entre 25 et 29,9 kg/m² et obésité au-delà de
30 kg/m²). Ces recommandations sont applicables sur tous les
individus adultes quels que soient le genre, l’âge et l’origine
géographique.
L’anthropologie du vivant : objets et méthodes - 2010
Construction d’une norme clinique quantitative
en question
Nous pouvons nous interroger sur la pertinence de la norme
appliquée, et notamment sur la méthodologie de sa construction
scientifique.
L’obésité est médicalement définie comme une accumulation
excessive et anormale de réserves adipeuses, dépassant 25% du
poids chez les hommes et 30% chez les femmes. Cet excédent de
graisses est associé à une augmentation des facteurs de risques
sanitaires (Basdevant 2004). Diverses méthodes permettent
d’évaluer le pourcentage de masse grasse corporelle d’un individu
: l’absorption biphotonique à rayons X (ou DEXA), des techniques
d’imagerie médicale (tomodensitométrie ou imagerie par résonnance
magnétique), impédancemétrie,… Cependant, toutes sont assez
coûteuses et entraînent une logistique lourde et sont donc difficilement
applicables sur le terrain sur de grands échantillons.
Le consensus s’est alors accordé sur l’utilisation de l’IMC. Cet
indice, conçu initialement par Quêtelet en Belgique en 1835
(Quêtelet 1835), a été retenu car c’est un rapport défini à partir de
mesures simples, fiables et reproductibles, de plus, bien corrélé à
l’adiposité (Garrow, Webster 1985). Il est cependant reconnu que
cet outil présente plusieurs limites. Il ne permet pas, par exemple,
de connaître la répartition des graisses, notamment le pourcentage
de graisse abdominale, pourtant significativement impliqué dans les
risques de maladies chroniques ultérieures (OMS 1995).
La détermination des limites définissant surpoids et obésité est
par ailleurs issue d’études épidémiologiques qui s’intéressaient
aux associations observables entre l’IMC et l’augmentation de la
prévalence de maladies chroniques telles que des cardiopathies
ou le diabète. Ces études, menées uniquement auprès de cohortes
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d’individus dits « caucasiens » (i.e. « européens »), ont montré qu’endessous de 19 kg/m² et au-dessus de 31 kg/m², les risques de mortalité
étaient élevés. La communauté scientifique s’est ensuite rapidement
accordée sur les valeurs-seuils que nous connaissons désormais et
l’OMS a publié ses directives, « universellement » applicables, en 1995.
Face à l’expansion rapide des problèmes de surcharges pondérales et à
la nécessité de cerner efficacement l’état de santé des populations, cette
classification, certes rigide mais pratique, a facilement été adoptée. Lors
de l’établissement de cette nouvelle norme, les intérêts scientifiques se
sont donc centrés sur les risques sanitaires associés à un excès pondéral,
délaissant la problématique de la représentativité des échantillons d’étude
et de l’applicabilité de telles références à toutes les populations.
des « caucasiens ». A contrario, les populations chinoises, thaïs,
indonésiennes et enfin éthiopiennes avaient des IMC inférieurs à
celui du groupe de référence. L’application d’une même valeur-seuil
clinique sur estime donc les risques associés à un excès de masse
grasse dans le premier groupe populationnel, et au contraire les sous
estime dans le second.
Figure 1 : Variation de l’IMC à genre, âge et composition corporelle identiques dans
différentes populations, d’après Deurenberg et al. (1998).
Cependant, les relations entre l’IMC et le pourcentage de masse grasse
dans le corps, et donc avec les risques sanitaires associés, présente une
grande variabilité inter populationnelle. L’application d’une norme unique,
applicable à toutes les populations du globe, est donc débattue.
Une variabilité inter populationnelle
Pour comparer les relations entre l’IMC et le pourcentage de masse
grasse dans différentes populations, deux types d’approches
existent : soit, à partir d’un pourcentage de masse grasse fixe, les
auteurs définissent les IMC correspondants, soit à l’inverse, à partir
d’un IMC donné, ils déterminent le pourcentage de masse grasse
correspondant dans divers groupes.
Deurenberg et al. (1998), s’appuyant sur 32 études publiées,
ont comparé les variations de l’IMC dans sept populations, à
genre, âge et pourcentage de masse grasse identiques (fig. 1).
L’échantillon des « caucasiens », regroupant des américains,
des australiens et des européens, a servi de groupe de référence
pour les analyses. Il est apparu que, pour une proportion de
masse grasse égale, les polynésiens et les noirs américains
présentaient des IMC significativement supérieurs à celui
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D’autres études corroborent ces observations. Ainsi Wang et al. (1994)
ont comparé la composition corporelle de deux groupes de new-yorkais :
les uns « caucasiens » et les autres d’origine asiatique (chinois, japonais,
coréens et philippins). Ils ont constaté que, à genre et âge identiques, les
individus asiatiques présentaient un IMC plus bas mais une proportion
de graisses dans le corps plus élevée que les caucasiens. De nombreux
pays asiatiques présentent ainsi une faible prévalence d’obésité mais des
taux élevés de maladies liées à un excès pondéral significatif (risques
cardio vasculaires, hypertension ou diabète de type 2 par exemple) (Cho
2002 ; Kim et al. 2004). Ces tendances ont également été observées
en Chine (He et al. 2001 ; Lear et al. 2007), à Singapour (Deurenberg
et al.., 2000), au Japon (Gallagher et al. 2000 ; Kagawa et al. 2006), en
Indonésie (Gurrici et al. 1998), ou encore à Taiwan (Chang et al. 2003).
Mis à part les travaux de Deurenberg et al. (1995 ; 1998), les études
concernant les populations africaines sont peu nombreuses. Rush
et al. (2007) ont comparé deux groupes de femmes sud-africaines :
les unes noires et les autres d’origine européenne. Ils ont constaté,
à l’instar de Deurenberg et al. (1998), qu’à pourcentage de masse
grasse identique, les femmes noires présentaient un IMC inférieur
aux femmes d’origine européenne. Luke et al. (1997) ont, quant à
eux, comparé deux populations américaines possédant un héritage
génétique africain (Etats-Unis et Jamaïque) et une population du
Nigéria et ont démontré que, pour un IMC égal à 25 kg/ m², les
Nigérians présentaient un pourcentage de masse grasse plus
faible que les américains (respectivement 16,4% et 25,8%).
Les travaux de Rush et al. (2007) corroborent également les
résultats de Deurenberg et al.. (2008) concernant la population
polynésienne. Ils ont en effet comparé la variabilité de la
relation entre l’IMC et la composition corporelle en NouvelleZélande, séparant les femmes d’origine européenne,
maori, pacifique et indo-asiatique. Ils ont ainsi montré
que, à composition corporelle identique, les femmes
L’anthropologie du vivant : objets et méthodes - 2010
polynésiennes présentaient des IMC significativement supérieurs à
celui des femmes d’origine européenne. Craig et al.. (2001) ont suivi
la même démarche en rapprochant un échantillon de polynésiens
des îles du Tonga avec des Australiens d’origine européenne. Tant
chez les femmes que chez les hommes, les IMC correspondants à
une même composition corporelle sont plus élevés dans le groupe
du Tonga.
Ainsi, la relation entre l’IMC et la composition corporelle présente
une grande variabilité inter populationnelle. Les prévalences définies
à partir de la classification de l’OMS peuvent donner une image
biaisée des risques sanitaires réels. En effet, une sur-estimation ou
au contraire une sous-estimation des prévalences modifiera le degré
d’alarme et se répercutera directement sur les modalités des plans
d’action en santé publique. Des modulations des limites ont donc été
proposées selon les populations considérées : un abaissement dans
l’ensemble des populations asiatiques : 23 kg/m² pour le surpoids et
27,5 kg/m² pour l’obésité (OMS 2004) ; et au contraire une élévation
dans les populations polynésiennes : 28-29 kg/m² pour le surpoids et
au-delà de 35 kg/m² pour l’obésité (Craig et al. 2001)
Respecter de la variabilité humaine
Nous pouvons nous interroger sur la pertinence des différences « inter
ethnies » fréquemment signalées dans la littérature. Dans différentes
études, deux critères ont été utilisées pour différencier les diverses
populations : la localisation géographique sur le globe, chaque
population étant alors déterminée par un territoire (Deurenberg et al.
1998 ; Craig et al. 2001), ou un critère généalogique, les origines des
aïeuls déterminant la population d’appartenance (Wang et al. 1994 ;
Rush et al. 2007). La définition d’une population se limite donc soit
à un facteur écologique très généraliste soit à un facteur génétique
qualifié par l’ascendance « ethnique ».
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Surpoids et obésité : une norme bio médicale unique en question
Cette « typologie » des individus se révèle insatisfaisante car elle
paraît rigide et fixiste, ignorant toutes les dimensions culturelles et
comportementales induites par la notion de population. La variable «
population géographique » n’est pas en effet informative car elle englobe
un pool de facteurs éco-sociaux très différents d’une région à l’autre : les
environnements physiques (climat ou niveau d’urbanisation) diffèrent,
les comportements alimentaires varient (en termes d’apports caloriques
journaliers, d’aliments de base ou de mode de préparation par exemple),
le niveau d’activité physique et les dépenses énergétiques sont différents,
les contextes socio-économiques, politiques et religieux sont divers.
Une approche davantage holistique de la variabilité inter populationnelle
paraît nécessaire car cette dernière résulte de l’interaction entre des
caractères intrinsèques et un large éventail de facteurs extrinsèques.
L’individu ne peut pas être résumé à un assemblage de liaisons simples,
il est le résultat d’un « processus » caractérisé par un grand nombre de
variables aléatoires (Guerci et al. 2007).
Enfin, le choix entre une norme identique pour tous ou un standard
spécifique à chaque population est une problématique commune
à tous les champs de recherche qui s’appuient sur la mesure du
corps. Cette question est par exemple particulièrement aigüe dans
le domaine de la croissance. Référentiels locaux et internationaux
coexistent et finalement se complètent au quotidien : les référentiels
internationaux de l’OMS permettent de standardiser les études et
de comparer les modalités de croissance entre populations, les
standards locaux semblent quant à eux plus appropriés pour
suivre la croissance et évaluer l’état de santé d’un individu
dans un contexte clinique quotidien.
Il reste dans tous les cas nécessaire de rester attentif lors de
la sélection du modèle normatif auquel nous nous référons
car ce choix influencera à terme les politiques de santé et
de prévention, ainsi que les moyens financiers engagés.
L’anthropologie du vivant : objets et méthodes - 2010
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Les auteurs
Aude BRUS
Chercheure Post-Doctorante
UMI 3189 «Environnement, Santé, Sociétés»
CNRS (France) - Université Cheikh Anta Diop (Dakar, Sénégal) - CNRST (Ouagadougou,
Burkina-Faso) - Université de Bamako (Mali)
courriel : [email protected]
Port. Sénégal : (00221) 77 742 87 85/ Port. France : (0033) 06 62 47 54 86
Gilles BOETSCH
Directeur de recherche au CNRS
Directeur de l’UMI «Environnement, Santé, Sociétés»
UMI 3189 «Environnement, Santé, Sociétés»
CNRS (France) - Université Cheikh Anta Diop (Dakar, Sénégal) - CNRST (Ouagadougou,
Burkina-Faso) - Université de Bamako (Mali)
courriel : [email protected]
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