En Rééducation, faites le saut….à l`élastique

BULLETIN D’INSCRIPTION FORMATION
LES RESISTANCES ELASTIQUES PROGRESSIVES
En Rééducation, faites le saut….à l’élastique !
demande d’inscription à adresser avec le règlement de 200€ à l’ordre de KINOPTIME (*)
au maximum 10 jours avant le début de la formation à l’adresse suivante :
KINOPTIME, 15 rue de l’Eglise, 62180 Verton
Je soussigné …………………………………………………………………………..…………………………………………………masseur kinésithérapeute DE
Année du diplôme d’Etat…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
Autres diplômes……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
Avez-vous déjà suivi une formation avec KINOPTIME :  non -
 oui, précisez :
..……………………………………………………
Adresse de correspondance………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Ville………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél : 06/………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….………………
courriel…………………………………..………………………………………………….……@ …………………………………………..……………………………………………
Lieux et dates de la formation choisie :
 Le Mans – 72 (Sarthe) samedi 12 avril 2014
 Berck sur Mer – 62 (Pas de Calais) samedi 11 octobre 2014
 Le Puy en Velay – 43 (Haute Loire) samedi 29 novembre 2014
(*) le chèque sera encaissé le jour de la formation
Cachet Professionnel (obligatoire)
Date et Signature
SARL KINOPTIME
N° SIRET 797860566 00018
SIEGE SOCIAL : 15 rue de l’Eglise – 62180 Verton – France – Tél : 06/08/42/01/63
Déclaration d’activité enregistrée sous le N° 31 62 02580 62 auprès du Préfet de la région Nord Pas de Calais