Le système BAHA® - Association pour les implantés
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Le système BAHA® - Association pour les implantés
Implantation cochléaire Service d’ORL, Unité Otologie, implants auditifs, chirurgie de la base du crâne, Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris UMR-S 1159, Université Paris 6 Pierre et Marie Curie / Inserm "Réhabilitation chirurgicale mini-invasive et robotisée de l’audition" Différents implants auditifs Implant cochléaire Implant d’oreille moyenne Implant du tronc cérébral Implant à ancrage osseux Implant d’oreille moyenne Implants d’oreille moyenne : quelles indications? - Initialement limitées aux surdités de perception, - Patient adulte insatisfait de sa prothèse auditive, utilisation quotidienne limitée, - Pathologie du conduit auditif externe limitant l’utilisation des prothèses - Évolution des indications: surdités mixtes, - otospongiose, vibroplastie de la fenêtre ronde.... Étude clinique multicentrique en cours (PHRC) Système électro-magnétique Implant Vibrant Med-El Système piézo-électrique Otologics (Carina®) Implants d’oreille moyenne Indications Implants cochléaires Première implantation en France 1957 André DJOURNO Charles EYRIES Djourno A, Eyries C 1957 Prosthese auditive par excitation electrique a distance du nerf sensoriel a l’aide d’un bobinage inclus a demeure. Presse Medicale 35: 14-17 Composants de l’implant cochléaire Chaîne d’acquisition, de traitement et de restitution (matériel et humaine) Information Milieu Unité Voix, Musique,… AIR Signal analogique Contour d’oreille (Microphone) Signal numérique Contour d’oreille (Processeur Vocal) Filtre (Hz) / Traitement Signal HF Antenne du contour / air / Peau / Implant RF (Hz) Signal Electrique Stimulation électrique Implant (récepteur) Implant (Porte électrode) Signal nerveux Cochlée/Nerf auditif Signal nerveux Cerveau dB - Pression μV – Gain Courant Induit – μA/μV μA – pulse (pps) Potentiel d’action = PA PA / Traitement Pour les situations d’échec de l’appareillage conventionnel: - Perte du bénéfice, - Insatisfaction, - Majoration de la perte auditive Une évaluation par plusieurs professionnels • Médecin traitant et ORL: cause de l’atteinte auditive, traitement possible? • Orthophoniste: niveau de la communication, lecture sur les lèvres… • Audioprothésiste: quelles possibilités avec les appareils auditifs? • Psychologue: retentissement sur la vie quotidienne Une information pluridisciplinaire – Proposition de réhabilitation par implant: mode de fonctionnement, alternatives, intervention chirurgicale, suivi, prise en charge – Bénéfice attendu – Limites – Témoignages, associations.... Réseau de soins: IFIC Une prise en charge par une équipe • Equipe soignante: cadres, infirmiers et aide soignants habitués à dialoguer avec les malentendants • Environnement technologique adapté: Téletexte, WiFi…. • Connaissance des possibilités de prise en charge sociale: Maison du Handicap….. Réseau de soins en Ile de France Implants cochléaires : 4 firmes Spécificités: - Longueur du porte électrodes Med El Neurelec/MXM - Nombre d’électrodes - Stratégies de codage du signal Advanced Bionics Cochlear Indications de l’implantation cochléaire de l’adulte sourd Recommandations HAS 2007 Limites audiométriques: Surdité profonde ou sévère, discrimination ≤ à 50 % à 65 dB en champ libre avec prothèses bien adaptées, en listes de Lafon En cas de fluctuation de l’audition, s’ il existe un retentissement majeur sur la communication Âge à l’implantation: pas de limite d’âge supérieure à l’implantation chezl’adulte, sauf mise en évidence de troubles neuro cognitifs HAS 2007 Indications audiologiques « théoriques » Limites des aides conventionnelles Maximum d’intelligibilité ≤ 50% à 65 dB en champ libre avec appareillage optimal Technique chirurgicale • Surveillance peropératoire du nerf facial • Incision rétro- auriculaire cachée dans le cuir chevelu Suites • Mesures électrophysiologiques en fin d’intervention : → impédance des électrodes vérifie le bon positionnement → détermination automatique des seuils • Activation: 3 semaines post-implantation • Bilan/réglage à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an puis chaque année – réglages intermédiaires si nécessaire Complications • Parésie faciale régressive • Stimulation faciale (Otospongiose) 1 (0,7 %) 3 (2,1 %) (7 à 14 % dans la littérature) • Retard cicatrisation ou extrusion 7 (5 %) en nette diminution depuis modification cicatrice • Explantation 9 (6,5 %) - extrusion - maladie cutanée - panne (Laura) - traumatisme 4 1 3 1 Réimplantation: n= 8 • Méningite Mosnier et al., Ann Otolaryngol, 2006 0 Résultats de l’implant cochléaire chez l ’adulte (1990-2008) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2008: Beaujon: n=63 Beaujon + Saint Antoine = 98 Mosnier et al.. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006 Age moyen : 50 ans (13 76 ans) 35 n 30 25 20 15 10 5 0 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 age Analyse 1990 à 2003, n = 134 Performances auditives (n = 118) Recul moyen : 31 mois (3 112 mois) 100 Pré-op (n=86) 6 mois (n=82) 12 mois (n=75) 24 mois (n=70) 36 mois (n=63) 80 60 40 20 0 Implant seul + LL Mots dissyllabiques dans le silence Performances auditives à 12 mois en fonction de l ’étiologie 100 * 80 60 * 40 Congénital (n=10) Inconnu (n=25) S.brusque (n=10) Otospongiose (n=9) Méningite (n=11) 20 0 Implant seul + LL Mots dissyllabiques dans le silence Résultats • Téléphone – conversation non convenue – conversation convenue • Télévision dont très bonne compréhension • Appareillage auditif controlat . 64 % 38 % 26 % 63 % 35 % 43 % Evolution des indications Evolution des indications: Surdités sévères Recommandations HAS 2007 L’extension des indications aux patients présentant une surdité sévère entre 50 et 70 % de compréhension en liste de mots à 65 dB avec prothèses est justifiée en raison: • De la probabilité d’obtenir un meilleur résultat avec implant par rapport à la prothèse • De développer des stimulations électro-acoustiques avec conservation de l ’audition HAS 2007 En pratique: proposition d’implantation cochléaire dès la perte de bénéfice d’une des aides auditives chez l’adulte • Patient né en 1960 (MG) • Apparition en 1995 d’une surdité fluctuante bilatérale • Surdité brusque gauche profonde en 1999 • 2004: apparition de fluctuations auditives droites limitant l’adaptation audioprothétique • Indication d’implantation cochléaire gauche L’implantation cochléaire bilatérale • Avantages : - Accès à la stéréophonie : localisation spatiale, - Amélioration de la sélectivité fréquentielle : reconnaissance de la parole dans le bruit. • Limites: - Rapport coût/efficacité (<170% Summerfield), - Modalités d’évaluation. • En un (simultanée) ou deux temps (séquentielle). Implantation bilatérale chez l’adulte Recommandation HAS 2007 Patient présentant un risque d’ossification cochléaire bilatérale: méningite bactérienne, fracture bilatérale du rocher: Implantation bilatérale en 1 temps. Patient porteur d’un implant cochléaire unilatéral avec un résultat suffisant ayant des conséquences socio professionnelles ou une perte d’autonomie chez un sujet âgé: implantation séquentielle. Implants bilatéraux: résultats (n=27) Dans le bruit Dans le silence (mots dissyllabiques présentés à 70 dB avec rapport signal/bruit à + 15 dB) 100 100 * * 60 40 20 0 * 80 * % dissyllab. words % dissyllab. words 80 * * 60 * 40 20 pre-op poorer ear 3 months 6 months better ear 12 months bilateral 0 pre-op poorer ear 3 months 6 months better ear *: Significatif en t-tests pairés Mosnier et al. Audiol Neurootol. 2008;14:106-14. 12 months bilateral Résultats (5 ans) - Port des 2 implants toute la journée - Troubles de l’équilibre apparus après l’implantation n = 3 (16 %) - instabilité permanente n=1 - vertige positionnel fréquent n=1 - vertige rotatoire ponctuel n = 1 - Utilisation du téléphone n = 17 (94 %) - conversation convenue n = 4 (24 %) - conversation non convenue n = 13 (76 %) Localisation dans le bruit Correct responses (%) 100 droit 1 an 80 droit 5 ans 60 gauche 5 ans gauche 1 an bilat 1 an 40 bilat 5 ans chance 20 0 HP 1 (G) HP 2 HP 3 HP4 HP 5 (D) L’implantation bilatérale améliore la localisation sonore dans le bruit par rapport à une implantation unilatérale Absence d’amélioration des résultats au cours du temps Implant cochléaire bilatéral Non-voix versus silence R Voix versus Non-voix R L L Stimulation bilatérale (64, -24, 6) Z>10 k=4314 (-46, -24, 6) Z>10 k=2909 (66, -2 -4) Z=4.18, k=106 (-64, -22, 4) Z=4.26, k=134 X R Stimulation Unilaterale (64, -24, 4) Z>10 k=5404 (-58, -28, 8) Z>10 k=3149 (-60, -22, 2) Z=4.69, k=105 (-64, -22, 2) Z=4.97, k=621 Augmentation de l’activité de l’aire temporale de la voix avec stimulation uni- ou bilatérale. Stimulation bilatérale : Amélioration des performances et bilatéralisation de l’activité temporale Implantation cochléaire bilatérale: conclusions • L’implantation cochléaire bilatérale, en un ou deux temps: – Améliore la localisation sonore dans le bruit (système d’alerte) – Augmente les performances dans le bruit par rapport à la meilleure oreille – Améliore les performances en cas de résultats mauvais ou moyens du premier côté • L’implant bilatéral est pris en charge en France complètement pour les 100 premiers implants annuels et à 170% pour les suivants (T2A en sus) Audition résiduelle sur les fréquences graves sans bénéfice audioprothétique: stimulation électroacoustique Zones mortes (ou inertes) cochléaires Stimulation électro-acoustique Implant cochléaire standard Processeur vocal Prothèse auditive intra homolatérale Implants hybrides : Pourquoi conserver une « audition résiduelle » en l’absence de bénéfice prothétique 1. Pour utiliser une Frequency (Hz) -10 Hearing Threshold (dB HL) (ANSI - 1989) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 125 250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000 stimulation bimodale: acoustique sur les graves et électrique sur les aigues, ce qui améliore le niveau de compréhension 2. Pour améliorer la discrimination dans le bruit James et al. Audiol Neurotol.2006;11 (Suppl 1):57-62. Gantz et al. Audiol Neurotol.2006;11 (Suppl 1):63-68 Comment améliorer la préservation de l’audition? • 1ère étape : chirurgie « mini-invasive » • 2ème étape : adaptation des électrodes conventionnelles • 3ème étape : électrodes courtes adaptées • 4ème étape : insertion « robotisée » des électrodes et traitements délivrés in situ. Implications chirurgicales (Fraysse & James) • Analyse TDM • Site et taille de la cochléostomie • Ouverture de la scala tympani • Technique d’insertion • Type et longueur de l’électrode (10 – 17 mm) • Stabilisation de l’électrode • Traitement adjuvant 1 ....... 2 La préservation de l’audition dépend de la longueur du porte-électrode • Electrode courte (10 mm) : 96% (Gantz 2005) • Electrode longue (>17 mm): - Chirurgie mini-invasive 75- 86% (Kiefer 2004, Fraysse 2005) - Chirurgie standard 52% (Hodges, 1997) Le diamètre du porte électrode a-t-il une influence sur ces résultats ? Implants électroacoustiques: conclusions • La préservation de l’audition résiduelle utile a été améliorée par la réduction du diamètre du porte-électrode et son insertion à travers la fenêtre ronde • La stimulation bimodale augmente l’intelligibilité de la parole dans le bruit, et dans certains cas une implantation bilatérale peut être proposée • L’intérêt des traitements locaux et de la chirurgie assistée par ordinateur et robotisée reste à démontrer.