le dentiste et les enfants maltraités

LA DÉTECTION DE LA MALTRAITANCE PAR DES
INTERVENANTS DENTAIRES
Jean Labbé, MD, FRCPC
Professeur titulaire
Département de pédiatrie de l’Université Laval;
Consultant en protection de l’enfance
Direction régionale de santé publique de la Capitale Nationale
1. Introduction
Le manque d’identification des cas de maltraitance empêche que l’on mette en
place des mesures de sécurité pour l’enfant, ainsi que des soins appropriés pour
les responsables. Sans intervention, les risques de récidive sont très élevés.
Les hygiénistes dentaires en milieu scolaire font partie des professionnels qui
sont en mesure de participer à la détection des cas de maltraitance. En effet,
plusieurs des manifestations d’abus et de négligence touchent la région orofaciale. Un moment privilégié pour cette détection est le dépistage dentaire à
l’âge de 5 ans pour tous les enfants du Québec.
La première étape est de penser à la possibilité d’une maltraitance, en présence
d’indicateurs qui seront mentionnés dans cette présentation. Il faut ensuite tenter
de départager entre des cas de mauvais traitements et des problèmes d’une
autre étiologie, à l’aide des indices dont je vais vous parler. Pour débuter une
intervention de protection, il ne faut pas attendre une certitude, mais un niveau
de probabilité élevé suffit.
2. Définitions
Plusieurs définitions ont été proposées pour la maltraitance. Ces définitions font
référence à des actions ou des manques d’action par un parent ou un
responsable conduisant à un dommage physique et/ou psychologique chez un
enfant ou à un risque de dommage.
Les quatre grands types « classiques » de mauvais traitements sont l’abus
physique, l’abus sexuel, les mauvais traitements psychologiques et la
négligence.
Abus physique
On peut définir l'abus physique comme l’utilisation non accidentelle de la force
physique envers un enfant, ce qui lui a causé, ou aurait pu lui causer, un
dommage significatif.
Il faut exclure des gestes posés pour contrôler un enfant désorganisé ou le
protéger d’un danger. Il faut aussi exclure des corrections physiques « modérées
et raisonnables », permises par l’article 43 du code criminel canadien.
Cependant, le jugement de la Cour suprême du Canada sur ce sujet en janvier
2004 a clairement établi que les corrections physiques suivantes doivent être
considérées comme abusives :
-
administrées à un enfant de moins de 2 ans ou de plus de 12 ans
infligées avec un instrument
comprenant des coups portés à la tête
produisant des blessures
Abus sexuel
On peut définir l'abus sexuel comme tout acte ou jeu sexuel, relation hétéro ou
homosexuelle entre une personne en situation de pouvoir ou de contrôle et un
enfant mineur, ayant pour but de stimuler sexuellement l'enfant ou de l'utiliser
pour obtenir une stimulation sexuelle sur sa personne ou une autre personne.
Mauvais traitements psychologiques
On peut les définir comme des traitements hostiles de façon évidente au niveau
des attitudes et/ou du langage, pouvant amener des problèmes mentaux,
émotionnels ou de développement chez un enfant.
L’exposition à la violence conjugale fait partie de cette catégorie.
Négligence
On peut définir la négligence comme l'omission de répondre aux besoins
essentiels d’un enfant sur les plans physique, affectif ou éducationnel, omission
qui entraîne des dangers ou dommages (actuels ou potentiels) au niveau de la
sécurité ou du développement de l'enfant.
Plus spécifiquement, la négligence dentaire est le manquement du parent à faire
soigner des caries, des infections orales ou des douleurs, ou le manquement du
parent à poursuivre des soins lorsqu’il a été informé de leur nécessité.
2
3. Quelques statistiques
En 2007-2008, 29,780 signalements ont été retenus par les DPJ de la province.
Après évaluation, la proportion des problématiques qui ont fait l’objet d’une
intervention de protection était la suivante :
- abandon
- abus sexuel
- abus physique
- troubles du comportement
- négligence
:
:
:
:
:
1%
4%
10%
24%
61%
Les statistiques des DPJ ne nous montrent cependant que la pointe de l'iceberg,
puisque des études par questionnaires réalisées auprès de familles,
d'adolescents ou d'adultes nous apprennent qu'une bonne partie des mauvais
traitements envers les enfants ne sont ni signalés, ni même identifiés. Ainsi une
étude effectuée en Ontario a révélé que 31% des hommes et 21% des femmes
avaient été victimes d’abus physiques durant leur enfance. Pour l’abus sexuel,
les pourcentages étaient respectivement de 4% et 13% (MacMillan, 1997). Lors
d’une enquête effectuée auprès de mères québécoises en 2004, 43% d’entre
elles avaient usé de violence physique mineure au moins une fois envers leur
enfant au cours de la dernière année et 6% de violence physique sévère
(Clément, 2005)
4. Facteurs de risque
La maltraitance est un problème complexe dont l'origine est multifactorielle. On a
identifié des facteurs de risque à plusieurs niveaux dans ces situations. Le cumul
et l’interaction de ces facteurs favoriserait l’éclosion de la maltraitance. Il faut être
prudent dans l’interprétation de ces facteurs, puisqu’ils ne prédisent pas la
maltraitance. Ils ne font qu’en augmenter la probabilité de survenue. Il n’est donc
pas approprié de parler de « profil de parent abuseur » ni de « portrait-type
d’enfant maltraité ».
Facteurs socio-culturels
Acceptation des punitions corporelles
Croyance que la vie familiale est strictement du domaine privé
Violence acceptée comme moyen de contrôle et banalisée...
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Caractéristiques de l'enfant
Prématurité et petit poids à la naissance
Maladie chronique ou handicap
Différent des attentes parentales (ou perçu comme tel)
Comportement dérangeant, tempérament difficile
Non désiré...
Caractéristiques de la famille
Mauvais traitements antérieurement envers un autre enfant
Pauvreté, chômage
Logement inadéquat
Isolement social
Monoparentalité
Aucun soutien du conjoint
Famille reconstituée
Problèmes conjugaux graves, violence conjugale
Famille très nombreuse
Déménagements fréquents...
Caractéristiques des parents
Faibles capacités parentales (méconnaissance du développement normal d'un
enfant, attentes irréalistes, discipline excessive ou inconstante, etc)
Antécédents de carence ou d'abus dans l'enfance
Enfance passée dans des foyers d'accueil
Éducation limitée
Troubles de la personnalité avec immaturité, manque d'estime de soi,
agressivité, impulsivité, intolérance aux frustrations, etc
Problème psychiatrique (dépression majeure, psychose)
Père jaloux du bébé
Criminalité
Dépendance à l’alcool ou aux drogues
Handicap intellectuel
Très jeune âge...
Événement déclencheurs
Perte d'emploi
Dispute conjugale
Abus de substances
Maladie de l'enfant
Comportement de l'enfant (pleurs incessants, désobéissance...)....
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Il faut réaliser que les contraires de ces facteurs de risque (tempérament facile
chez l’enfant, relation positive entre les parents, bonne capacité parentale, etc)
servent de facteurs de protection. Les mauvais traitements risquent davantage
de se produire en cas de prédominance importante des facteurs de risque sur les
facteurs de protection. Ceci n’est pas absolu, puisqu’il arrive que des cas de
maltraitance surviennent dans des familles où aucun facteur de risque n’est
évident.
5. Situations pouvant être détectées par un intervenant dentaire
5.1 Abus physiques
La majorité des abus physiques se manifestent par des lésions cutanées. Il peut
arriver que l’attention de l’hygiéniste dentaire soit attirée par des blessures, qu’il
s’agisse d’ecchymoses, d’abrasions, d’éraflures, de morsures ou de brûlures.
Les lésions suspectes sont des lésions inhabituelles par leur forme, leur
grandeur, leur nombre ou leur localisation.
Des blessures reconnaissables
-
empreintes de doigts
pincées
empreintes d'objets (ceinture, règle, tue-mouche...)
lésions circulaires des poignets, des chevilles, du cou
morsures (dentition secondaire si la distance entre les canines est de ≥
3 cm)
Des blessures récentes, nombreuses, à des sites différents
≥ 15 lésions
Des blessures sévères
Des blessures bilatérales et symétriques
Des blessures à certaines localisations
-
cou
thorax, abdomen
région lombaire, fesses
organes génitaux
partie intérieure des cuisses
5
Plus de 50% des victimes d’abus physiques ont des lésions localisées à la tête,
au visage et à la région orale.
Lésions à la tête
-
alopécie traumatique
hématome du cuir chevelu
ecchymoses aux oreilles
Lésions au visage
-
ecchymoses périorbitaires
fracture du nez
ecchymoses aux joues
marques de gifles
Lésions orales et périorales
-
contusions, brûlures, lacérations de la langue, des lèvres, de la
muqueuse buccale, du palais, des gencives, des freins des lèvres ou
de la langue
abrasions des commissures de la bouche
cicatrices
dents fracturées, déplacées, décolorées, arrachées
fracture de la face ou des mandibules
Des brûlures ayant les caractéristiques suivantes
-
multiples
situées à des endroits normalement protégés par des vêtements, à la
partie dorsale et palmaire des mains ou à la plante des pieds
touchant une large surface
par contact, sévères, profondes et uniformes
ayant des formes reconnaissables d'objets : fer à repasser,
cigarettes…
Le diagnostic différentiel porte essentiellement sur les blessures accidentelles,
beaucoup plus nombreuses que les lésions infligées. Les accidents surviennent
surtout lorsque les enfants courent et qu’ils tombent ou frappent un obstacle.
Dans ce cas, l’histoire est plausible et l’enfant n’a pas d’autres blessures
suspectes. Une blessure accidentelle touche rarement plus d’un site et se situe
habituellement aux endroits du corps où il y a des proéminences osseuses.
6
5.2 Abus sexuels
L’abus sexuel peut se manifester par des problèmes de comportement, des
difficultés scolaires. L’enfant peut avoir des connaissances ou des
comportements sexuels inappropriés pour son âge et son niveau de
développement.
Occasionnellement, une victime d’abus sexuel a sur la peau des marques,
comme des sucettes ou des morsures. Les signes physiques de sexe oral sont
rares. Il arrive de constater des pétéchies (petits points rouges) à la jonction du
palais dur et du palais mou, suite à une fellation forcée. Très rarement, un enfant
peut développer des signes oraux d’une infection transmise sexuellement,
comme des condylomes aux lèvres.
5.3 Mauvais traitements psychologiques
Malgré la grande fréquence de ce type de maltraitance, il est très difficile en
pratique de la détecter puisque ses manifestations ne sont pas visibles comme
des marques d’abus physiques et elles ne sont pas spécifiques. Les enfants qui
subissent ce genre de maltraitance peuvent présenter un retard de
développement, des troubles d’apprentissage scolaire, un déficit d’attention, des
troubles de comportement ou des problèmes d’adaptation sociale.
5.4 Négligence
Il faut y penser en face de caries dentaires importantes, de caries précoces bien
visibles ou d’infections. Il faut s’assurer que les parents n’ont pas agi pour
donner les soins nécessaires à l’enfant en toute connaissance de cause avant de
conclure à de la négligence. Dans ces cas, il est fréquent de constater d’autres
signes de négligence au niveau de l’hygiène ou de l’habillement. Constitue
également de la négligence le fait de ne pas se conformer au programme de
traitement recommandé, lorsqu’il y aura probablement des conséquences
négatives pour la santé ou le développement de l’enfant.
6. Rôle de l’intervenant dentaire
En cas de blessures suspectes constatées aux endroits exposés, il est
recommandé que l’hygiéniste dentaire demande à un autre membre du
personnel, comme l’infirmière scolaire, d’être témoin de ses constatations. On
peut demander à l’enfant s’il a des blessures ailleurs sur le corps. En cas de
réponse positive, accepte-t-il de les montrer? Si l’enfant collabore, on peut
l’examiner à des régions normalement couvertes par les vêtements, en agissant
de façon respectueuse, et en évitant de découvrir la région génitale.
7
Un graphique des lésions sera effectué et, idéalement, une photo sera prise. Des
explications seront demandées à l’enfant sur chacune des lésions suspectes, en
notant textuellement ses réponses. Il faut veiller à ne pas utiliser de questions
suggestives ou directives. On doit éviter de faire un questionnaire exhaustif, car
le questionnaire ne vise pas à prouver la maltraitance, mais à justifier un
signalement.
Parfois, l’observation peut amener des éléments qui vont venir renforcer la
suspicion de maltraitance. Il en est ainsi de certaines attitudes chez l’enfant :
crainte anormale, peu de réaction à la douleur ou passivité extrême, grande
agressivité, recherche d'affection excessive…
Le contact avec l’infirmière et le travailleur social peut apporter des informations
complémentaires importantes. Peut-être y a-t-il eu dans le passé d’autres
événements soulevant des inquiétudes pour cet enfant ou cette famille ?
Si la suspicion de l’intervenant dentaire est corroborée par des explications non
plausibles, ou bien par des attitudes suspectes de l’enfant, ou de préoccupations
venant d’autres collègues, un signalement au DPJ doit être effectué. Ce n'est
pas à l’hygiéniste qu'il revient de déterminer s’il y a compromission de la sécurité
ou du développement d’un enfant. Cette responsabilité a été confiée par le
législateur au milieu socio-judiciaire. Ce qui est demandé au professionnel, c’est
de faire un signalement lorsqu’il a un motif raisonnable de croire qu’un enfant est
victime de maltraitance. Dans un cas douteux, l’hygiéniste peut appeler à la DPJ
pour demander conseil.
7. Loi sur la protection de la jeunesse
L’article 38 de la loi est reproduit en annexe.
Obligation de signaler
L'article 39 de la LPJ établit très clairement que l’hygiéniste dentaire, comme tout
autre professionnel donnant des soins à un enfant, est tenu de signaler toute
situation où il a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le
développement d'un enfant est compromis. La sécurité d’un enfant est
considérée comme compromise dans des situations où il y a un danger actuel ou
un risque sérieux. Le développement d’un enfant est considéré compromis
lorsque ses parents ne prennent pas les moyens adéquats et nécessaires pour
répondre de façon minimale à leurs responsabilités de soins, d’entretien,
d’éducation et de surveillance de leur enfant.
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La responsabilité du signalement est individuelle. Dans le cas où un hygiéniste
dentaire est très inquiet concernant la situation d’un enfant, mais que son
inquiétude n’est pas partagée par ses autres collègues (infirmière, travailleur
social, professeur, directeur), il se doit tout de même de procéder au
signalement.
Façon de signaler
La façon la plus simple est de téléphoner au bureau de la DPJ de sa région qui
demeure ouvert 24 heures par jour, sept jours par semaine. On peut le faire
aussi par lettre ou en se présentant directement au bureau de la DPJ. Il faut
alors préciser le type de problème vécu par l'enfant, l'état actuel de ce dernier, le
degré de certitude, l'urgence de l'implication de la DPJ. Même s'il n'est pas
obligatoire de le faire, il est recommandé de se nommer et de s'identifier comme
professionnel, ce qui donne une crédibilité accrue au signalement.
Après le signalement
Il n’y a pas d’obligation à aviser les parents du signalement. C’est laissé à la
discrétion du professionnel. S’il décide d’en informer les parents, il leur fera part
de son inquiétude et de l’obligation légale à laquelle il est tenu.
Par ailleurs, selon l'article 44 de la LPJ, nul ne peut divulguer l'identité d'un
déclarant sans son consentement.
Signalements non fondés
L’hygiéniste ne doit pas craindre d'ennuis juridiques si son signalement s'avère
non fondé après enquête. En effet, en vertu de l'article 43 de la LPJ, il ne peut
être poursuivi s'il a fait son signalement de bonne foi.
Divulgation de renseignements confidentiels
Si un intervenant de la DPJ communique avec vous pour obtenir des
renseignements sur un enfant, sur un parent ou sur une autre personne mise en
cause dans le cadre d’une évaluation suite à un signalement, vous êtes tenu par
la loi de lui en fournir, malgré le secret professionnel, et sans qu’il soit nécessaire
d’obtenir l’autorisation des personnes concernées. L’information transmise doit
cependant être reliée avec le contenu du signalement.
Toute demande de renseignement dans un autre contexte nécessite une
autorisation parentale.
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8. Conclusion
Pour identifier une situation de maltraitance, il faut d’abord penser à cette
possibilité, en face de blessures suspectes ou d’une condition buccale suggérant
de la négligence. Le questionnaire de l’enfant, ainsi que l’observation de ses
attitudes permettront souvent de confirmer ou d’infirmer cette suspicion. Le
signalement au DPJ ne doit pas se faire au moindre doute. Il ne faut pas non
plus attendre une certitude. La loi demande un motif raisonnable de croire que
l’enfant est victime de maltraitance, ce qui équivaut à un niveau de probabilité de
plus de 50%.
Mai 2009
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Child protection and the dental team :
Http://www.cpdt.org.uk/index.htm
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Annexe
LOI SUR LA PROTECTION DE LA JEUNESSE
Article 38
38.
Pour l’application de la présente loi, la sécurité ou le développement d’un
enfant est considéré comme compromise lorsqu’il se retrouve dans une
situation d’abandon, de négligence, de mauvais traitements
psychologiques, d’abus sexuels ou d’abus physiques ou lorsqu’il présente
des troubles de comportement sérieux.
38 a) Abandon :
Lorsque les parents d’un enfant sont décédés ou n’en assument pas de
fait le soin, l’entretien ou l’éducation, et que, dans ces deux situations, ces
responsabilités ne sont pas assumées, compte tenu des besoins de
l’enfant, par une autre personne.
38 b) Négligence :
1. Lorsque les parents d’un enfant ou la personne qui en a la garde ne
répondent pas à ses besoins fondamentaux :
i. soit sur le plan physique, en ne lui assurant pas l’essentiel de ses
besoins d’ordre alimentaire, vestimentaire, d’hygiène ou de
logement compte tenu de leurs ressources;
ii. soit sur le plan de la santé, en ne lui assurant pas ou en ne lui
permettant pas de recevoir les soins que requiert sa santé physique
ou mentale;
iii. soit sur le plan éducatif, en ne lui fournissant pas une
surveillance ou un encadrement appropriés ou en ne prenant pas
les moyens nécessaires pour assurer sa scolarisation.
2. Lorsqu’il y a un risque sérieux que les parents d’un enfant ou la
personne qui en a la garde ne répondent pas à ses besoins fondamentaux
de la manière prévue au sous-paragraphe 1.
38 c) Mauvais traitements psychologiques :
Lorsque l’enfant subit, de façon grave ou continue des comportements de
nature à lui causer un préjudice de la part de ses parents ou d’une autre
personne et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires
pour mettre fin à la situation. Ces comportements se traduisent
notamment par de l’indifférence, du dénigrement, du rejet affectif, de
l’isolement, des menaces, de l’exploitation, entre autres si l’enfant est
forcé à faire un travail disproportionné par rapport à ses capacités, ou par
l’exposition à la violence conjugale ou familiale.
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38 d) Abus sexuels :
1. Lorsque l’enfant subit des gestes à caractère sexuel, avec ou sans
contact physique, de la part de ses parents ou d’une autre personne et
que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin
à la situation.
2. Lorsque l’enfant encourt un risque sérieux de subir des gestes à
caractère sexuel avec ou sans contact physique, de la part de ses parents
ou d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens
nécessaires pour mettre fin à la situation.
38 e) Abus physiques :
1. Lorsque l’enfant subit des sévices corporels ou est soumis à des
méthodes éducatives déraisonnables de la part de ses parents ou de la
part d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens
nécessaires pour mettre fin à la situation.
2. Lorsque l’enfant encourt un risque sérieux de subir des sévices
corporels ou d’être soumis à des méthodes éducatives déraisonnables de
la part de ses parents ou d’une autre personne et que ses parents ne
prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation.
38 f) Troubles de comportement sérieux :
Lorsque l’enfant, de façon grave ou continue, se comporte de manière à
porter atteinte à son intégrité physique ou psychologique ou à celle
d’autrui et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour
mettre fin à la situation ou que l’enfant de 14 ans et plus s’y oppose.
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