frontiere hdj geriatrique ssr / accueil de jour

FRONTIERE HDJ GERIATRIQUE SSR /
ACCUEIL DE JOUR
DGOS APHJPA STRASBOURG 2010
LA FRONTIERE
  Limite
d ’un territoire qui en détermine
l ’étendue
  D’où la nécessaire délimitation de l’hôpital
de jour SSR gériatrique pour en cerner les
contours donc les missions
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LE CONTEXTE
  clause
de rendez vous prise au congrès
APHJA de juin 2009
  circulaire dite frontière du 31 août 2006
  circulaire filière gériatrique du 23 mars
2007 HDJ G structure de soins de CS
  Étude importante sur la pertinence des
admissions en hdj médecine 2008
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LE CONTEXTE
  Les
décrets SSR 17 avril 2008 : fusion
soins de suite et rééducation et
réadaptaton fonctionnelles en SSR
  SSR avec « mention » (9)
 ➥ affections des personnes âgées
polypathologiques, dépendantes ou à
risque de dépendance
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LE CONTEXTE
CSP R6123-118 : l’activité de soins de suite
et de réadaptation a pour objet de prévenir ou
de réduire les conséquences fonctionnelles
physiques,cognitives, psychologiques ou
sociales des déficiences et des limitations de
capacité des patients et de promouvoir leur
réadaptation et leur réinsertion. Elle
comprend le cas échéant, des actes à visée
diagnostique ou thérapeutique.
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LE CONTEXTE
  La
 
poussée du Plan Alzheimer 2008-2012
Hétérogenéité des accueils de jour :
circulaire DGCS du 25 février 2010
capacité minimale nécessaire clarification
des missions de l’AJ
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PROJET DE CAHIER DES
CHARGES SSR
GERIATRIQUES
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LA METHODE
  Décembre
2009 : constitution du groupe
de travail dit « clarification »
  ➥Aphjpa, Gérontopôle de Toulouse,
Cnamts, Arh, service de gériatrie AP
-HP, Dgos
  Une réunion puis un texte soumis à la
concertation
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OBJECTIFS
  Alternative
à l’hospitalisation complète en
SSR
  Prise en charge spécialisée de la
personne âgée polypathologique,
dépendante ou à risque de dépendance
  Réadaptation pour le maintien à domicile
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POPULATION CONCERNEE
  Evaluation
gériatrique : risques de
décompensation en lien avec plusieurs
pathologies chroniques ou invalidantes
  Origines
des patients : domicile, EHPAD
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INDICATIONS
 
 
 
 
Prise en charge coordonnée :
 Rééducation et réadaptation motrice,
sensorielle, cognitive, comportementale
 Restauration de l’autonomie
 Prise en charge nutritionnelle
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INDICATIONS
 
Ajustement des thérapeutiques des
pathologies chroniques
 
Education thérapeutique patient entourage
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INTERVENTIONS
PROPOSEES
 
 
 
 
 
Elaboration du projet thérapeutique
personnalisé et contractualisé
Dépistage des facteurs de fragilité
Orientation vers la structure adaptée
Accompagnement de la sortie du
patient en lien avec le MG
Dans une même journée : au moins
2 prises en soins - individuel ou
collectif
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INTERVENTIONS
PROPOSEES
Patients pris en charge
➠troubles cognitifs
➠troubles locomoteurs, chutes
➠complications de maladies chroniques
diabète
➠pathologies onco-gériatriques
 
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INTERVENANTS
 
 
médecin coordonnateur gériatre
Equipe pluridisciplinaire:
kinésithérapeute,érgothérapeute, assistant social, aidesoignant,diététicien, psychologue formés à la prise en
charge gériatrique
 
3 des 6 pratiques thérapeutiques
proposées par l’HDJ SSR G
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INTERVENANTS
  1.kinésithérapie
  2.ergothérapie
  3.psychomotricité
  4.diététique
  5.orthophonie
  6.
psychologie
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LE CAHIER DES CHARGES
HDJ SSR GERIATRIQUE
 Projet
thérapeutique formalisé et
contractualisé avec patient
famille
 Pré admission en accord avec le
MT
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LE CAHIER DES CHARGES
HDJ SSR GERIATRIQUE
Modalités de la prise en charge :
forfait de 45 journées au
maximum
 Réévaluations adaptées
 
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HDJ SSR MAILLON DE LA
FILIERE DE SOINS
GERIATRIQUE
  Modalités
de recours au plateau tec et
biologie
  Liens étroits avec :
  CM , UCC, CLIC, RESEAU, ACCUEILS
DE JOUR
  Communication du projet thérapeutique au
MG
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INDICATEURS
  UF
individualisée codage PMSI
  -file active,
  -nouveaux patients
  -modes de sortie
  -durée moyenne de prise en charge
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