la FMC - Amejjay

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A
la FMC
du généraliste
n°
22 59
vendredi 2 6 septembre 2 0 03
ALIX/PHANIE
dossier
Somm
PAT H O LO G I E
E N Q U E ST I O N S
Les dysfonctions
Le déficit
androgénique
lié à l’âge
sexuelles
érectiles
D’origine endocrinienne,
il toucherait 20 % des hommes
de 60 ans p. VIII
PAR LE DR PASCALE NAUDIN-ROUSSELLE,
d’après un entretien avec le DR FRANÇOIS
GIULIANO (service d’urologie,
CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre)
Sexualité et séquelles
de traitements
prostatiques
Les interventions chirurgicales
et la radiothérapie peuvent
être responsables de troubles
de l’érection p. X
E X P LO RAT I O N
Explorer sans excès
La batterie d’examens
complémentaires spécifiques
et ses indications p. XI
P RAT I Q U E
EN I MAG ES
Les injections
intracaverneuses
La technique de l’autoinjection par le menu p. XII
RÉFLEXION
« Mon mari ne me
fait plus l’amour »
Comment écouter cette femme
et l’aider à réfléchir
à ce problème p. XIV
Le diagnostic et la prise
en charge d’un trouble
sexuel masculin nécessitent
de considérer autant
la dimension psychosociale
que médicale du patient. L’entretien est la pierre angulaire
de la consultation. Après 45 ans, l’insuffisance érectile est
un trouble fréquent, pour lequel on dispose désormais de
traitements efficaces.
DR
c a h i e r
d é ta c h a b l e
La sexualité des hommes
de plus de 45 ans
objectifs
> Comment mener l’entretien p. III
> Comment examiner et explorer p. IV
> Les médicaments des dysfonctions érectiles p. VI
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érectiles
Le temps de l’entretien
L’exploration correcte d’une dysfonction sexuelle érectile nécessite du temps,
un interrogatoire détaillé, et mérite une consultation spécifique.
entretien est un moment fondamental de la
consultation, et il est souhaitable de lui
consacrer au moins quinze à vingt minutes, surtout
lors de l’évaluation initiale du patient. Ce délai est
difficilement compressible du fait de la nécessité
d’explorer la plainte du patient dans toutes ses
dimensions (médicale, sociale, psychologique). Par
ailleurs, même si le sujet est suivi de façon régulière, il est préférable de prévoir avec lui une
consultation spécifique, consacrée uniquement à ses troubles sexuels.
impossibles les rapports avec pénétration, mais
ne supprimant pas toute sexualité). L’âge en est
le premier facteur de risque : entre 40 et 49 ans,
la prévalence de l’insuffisance érectile est égale
à 11 % ; entre 50 et 59 ans, elle passe à 23 % ; puis
à 38 % entre 60 et 69 ans ; elle atteint 67 % au-delà
de 70 ans. Le trouble est plus ou moins sévère,
occasionnel ou constant, ou à type de rigidité
insuffisante. « On ne peut parler de dysfonction érectile qu’en cas de persistance
ou de récurrence des troubles pendant
Décortiquer
au moins trois mois », souligne
les
différentes
le Dr Giuliano.
LES ANTÉCÉDENTS
phases
de
l’acte
>
Un élément important à rechercher
ET LES PATHOLOGIES EN COURS
sexuel
est
la présence d’érections spontanées
L’interrogatoire fait d’abord le point sur
nocturnes ou matinales. Le fait qu’elles
les antécédents médico-chirurgicaux et les
soient conservées n’implique pas nécessaipathologies en cours : un diabète, une hyperrement que le trouble soit d’origine psychogène.
tension artérielle ou une maladie cardio-vascuCela signifie simplement que les mécanismes
laire liée en particulier à l’athérosclérose, une
locaux de l’érection ne sont pas altérés au point de
intervention sur la prostate sont des facteurs de
supprimer les érections nocturnes et matinales.
risque de dysfonction sexuelle. La présence d’éven> Les troubles du désir, quant à eux, sont de plus
tuels signes de dépression doit être systématiqueen plus fréquemment rapportés après 45 ans.
ment recherchée, car un trouble sexuel révèle
> Les troubles de l’éjaculation sont plutôt à type
parfois un syndrome dépressif.
d’éjaculation tardive, d’éjaculation douloureuse
(évoquant un processus infectieux ou inflammaLES CARACTÉRISTIQUES PSYCHOSOCIALES
toire), d’absence d’éjaculation. Dans ce dernier cas,
> Il est essentiel de savoir dans quel contexte le
il faudra faire la part des choses entre une anéjapatient vit sa sexualité. Pour cela, des questions
culation vraie et une éjaculation rétrograde.
spécifiques doivent être posées : célibat ou vie en
> L’entretien recherche également des signes de
couple, conflits conjugaux éventuels, changement
dysurie. Une étude récente, MSAM-7 (Multinatiode partenaire, longue abstinence sexuelle...
nal Survey of the Aging Male, voir encadré page
> Il faut s’enquérir également des conditions de
suivante), met l’accent sur le lien entre symptômes
vie du sujet en dehors de la sexualité et des événeobstructifs du bas appareil urinaire et troubles
ments pouvant exercer une influence : mise à la
sexuels (insuffisance érectile, anéjaculation, éjacuretraite, chômage, problèmes familiaux, deuil...
lation tardive, diminution de volume de l’éjaculat).
> Le langage employé doit être simple mais clair,
Aucun lien de cause à effet entre les deux types de
et éviter les mots « scientifiques ». Le patient doit
troubles n’a été démontré, « on constate seulement
être encouragé à préciser la nature de son trouble.
l’existence de cette association, qui est assez
Certains hommes peuvent avoir du mal à explicimarquée », précise le Dr Giuliano. Pour l’heure, le
ter leurs symptômes (« ça ne marche pas », « ça se
généraliste peut interroger le patient qui se plaint
passe mal »). Il faut alors les interroger préciséd’un problème d’érection sur la façon dont il urine
ment sur les différentes phases de l’acte sexuel :
(et inversement).
phase de désir, érection, éjaculation et orgasme.
> L’entretien résume enfin les traitements médicamenteux en cours. De nombreuses molécules
LES SYMPTÔMES À RECHERCHER
sont en effet impliquées dans la survenue de
> Le symptôme le plus fréquemment évoqué est
troubles sexuels.
l’insuffisance d’érection (rendant difficiles ou
L’
Un trouble
d’abord
secondaire
Après 45 ans,
les troubles sexuels
sont généralement
de type secondaire,
c’est-à-dire qu’ils
apparaissent dans
la vie du sujet après
une période d’activité
sexuelle satisfaisante.
Il est exceptionnel
(< 1 %) qu’un homme
consulte après 45 ans
pour des troubles
primaires (présents
depuis le début
de sa vie sexuelle).
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érectiles
Un tiers des hommes d’âge mûr
« Plus de la moitié des hommes de 70
à 79 ans déclarent avoir une activité
sexuelle », explique le Dr François Giuliano
sur la base d’une étude internationale
(MSAM-7) menée en 2002 dans sept pays
(Europe et États-Unis) chez l’homme
vieillissant. En 1993, l’enquête Spira sur
l’analyse des comportements sexuels en
France estimait à 19 % le pourcentage
d’hommes de 18 à 69 ans rapportant des
troubles de l’érection. Pour la même
tranche d’âge, la prévalence passe à 25 %
dans une enquête française réalisée en
2002, et elle est de 44 % pour les hommes
de plus de 45 ans. Dans une autre étude
française récente menée en 2001, 32 % des
hommes de 40 ans ou plus présentent une
dysfonction érectile, et la majorité d’entre
eux se déclarent insatisfaits à propos de
leurs relations sexuelles avec leur
partenaire. « Ces chiffres ne signifient
pas pour autant qu’il faille traiter pour ce
problème un tiers des hommes à partir
de la sixième décennie. Tous en effet
ne se plaignent pas de leur insuffisance
érectile, et beaucoup vivent avec un
problème d’érection tout en conservant
une sexualité. » S’il est parfois nécessaire
de recourir à l’avis d’un urologue, d’un
psychothérapeute ou d’un sexologue,
« la majorité des problèmes de sexualité
masculine sont du ressort du médecin
généraliste », conclut le Dr Giuliano.
Examens clinique et
paraclinique : que rechercher ?
Les examens complémentaires sont moins centrés sur l’appareil génital lui-même que
sur la recherche de pathologies endocriniennes cardio-vasculaires ou neurologiques
LA SPHÈRE URO-GÉNITALE, PAS UNIQUEMENT
Les organes génitaux externes
> L’examen clinique doit comporter l’examen des
organes génitaux externes, à la recherche d’anomalies anatomiques ou d’une pathologie caractérisée, telle la maladie de La Peyronie (induration des
corps caverneux).
> Après 50 ans, il existe un consensus pour recommander la pratique du toucher rectal. Car même si
le trouble sexuel n’est pas directement induit par
l’existence d’une pathologie prostatique, il est de
bonne pratique de recueillir tous les éléments relatifs à la sphère uro-génitale afin d’éliminer un
processus néoplasique prostatique.
patient ne lui permet pas de réaliser cet effort-là,
il n’est pas raisonnable de lui prescrire une aide à
l’érection. La survenue d’un accident cardiaque
après la prise de tels médicaments est cependant
exceptionnelle.
> L’examen général recherche des signes de diabète, un hypogonadisme, des signes de neuropathie
périphérique ou une maladie neurologique centrale.
UN BILAN MINIMUM MAIS SYSTÉMATIQUE
> Seuls le dosage de la glycémie à jeun et le bilan
lipidique sont à programmer dès la première consultation en l’absence de résultats antérieurs datant
de moins de six mois. Ce bilan complémentaire,
Glycémie
bien que réduit, doit être systématique. Car
à
jeun
et
bilan
s’il est vrai que la correction des perturbations
Examen général
lipidique,
glycémiques
ou lipidiques ne suffit pas à
> L’examen cardio-vasculaire recherche une
toujours.
régler le trouble sexuel, il est essentiel de
hypertension artérielle, des signes d’athéroprendre en charge ces facteurs de risque implisclérose, une insuffisance cardiaque, une coroqués dans de nombreuses pathologies.
naropathie ou une pathologie artérielle. Il ne s’agit
> Le dosage de la testostéronémie ne se justifie qu’en
pas seulement d’établir un diagnostic étiologique,
présence de signes cliniques d’hypogonadisme qui
mais aussi d’apprécier de façon simple le risque
doivent faire évoquer un déficit androgénique lié à
cardio-vasculaire lié à l’éventuelle reprise d’une
l’âge (voir « Pathologie en questions », page VIII).
activité sexuelle par le patient (dans le cadre de la
> Le dosage du PSA (Prostatic Specific Antigen) ne
prescription d’un facilitateur de l’érection).
fait pas partie du bilan paraclinique des dysfonctions
L’effort correspondant à un rapport sexuel avec
sexuelles. Il peut toutefois être inclus à la prescrippénétration a été chiffré : il équivaut à une demition dans le cadre du dépistage et du suivi concomiheure de marche en terrain plat (phase d’excitation),
tants d’une maladie prostatique. Il est actuellement
puis à la montée de deux étages (rapport avec
recommandé au-delà de 50 ans.
pénétration jusqu’à l’orgasme). Si l’état cardiaque du
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Les principales causes
Les troubles sexuels sont d’origine multifactorielle.
Le diabète est la première cause organique. Pour autant, il faut éliminer
et donc évoquer toutes les étiologies facilement accessibles au traitement.
La dépression
Elle peut provoquer une baisse de la libido et une
insuffisance érectile. Elle doit être traitée de façon
spécifique par une prise en charge psychologique
ou médicamenteuse. Mais les antidépresseurs sont
aussi parfois responsables d’effets secondaires
d’ordre sexuel. Le traitement du syndrome dépressif ne devant pas être retardé, l’opportunité d’une
telle prescription est à discuter au cas par cas.
D’autres pathologies neuropsychiatriques peuvent
s’accompagner de perturbations sexuelles, mais elles
relèvent d’une prise en charge spécialisée.
Les neuropathies
Les neuropathies périphériques à l’origine de
troubles sexuels sont le diabète et l’alcoolisme. Des
neuropathies centrales peuvent exister : sclérose en
plaques, accident vasculaire cérébral, traumatisme
médullaire.
SUR LE PLAN MÉDICAL
Toujours rechercher le trouble
psychogène
Il peut donner lieu à tous les types de dysfonctionnements sexuels. Inutile alors de proposer d’emblée
une aide médicalisée si l’homme relate un conflit
conjugal, une angoisse de performance à l’occasion
d’un changement de partenaire, ou s’il manque de
confiance en lui. La prise en charge est d’abord
d’ordre psychosexologique. Attention toutefois à
l’imbrication de causes psychogènes et de troubles
organiques : les troubles sexuels sont très souvent
d’origine multifactorielle.
L’athérosclérose, grande responsable
> Le diabète, la première cause organique de
dysfonction érectile. Plus de la moitié des hommes
diabétiques ont une insuffisance érectile altérant
leur qualité de vie. Le diabète agit en induisant une
artériopathie et une neuropathie périphérique.
> Viennent ensuite les pathologies liées à l’athérosclérose (hypertension artérielle, cardiopathie,
coronaropathie, artériopathie, insuffisance
cardiaque) et leurs facteurs de risque (hyperlipidémie, tabagisme...).
Les atteintes hormonales
Elles sont représentées par l’hypoandrogénie (Dala,
responsable d’une diminution de la libido et d’une
insuffisance érectile, voir « Pathologie en questions »,
page VIII) et exceptionnellement
par
l’hyperprolactinémie.
Le vieillissement
Il peut modifier à lui
seul les réactions
sexuelles, mais il intervient aussi par l’intermédiaire des pathologies dont la fréquence
augmente avec l’âge.
LES CAUSES
IATROGÈNES
> Les médicaments
classiquement incriminés dans l’apparition
des dysfonctions
sexuelles sont numéro 22 59 vendredi 2 6 septembre 2 0 03
V
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érectiles
nombreux
: antihypertenseurs centraux,
diurétiques, neuroleptiques, antidépresseurs, antiépileptiques, antiandrogènes, anti-ulcéreux de type
anti-histaminiques H2. Les hypolipémiants ont également été mis en cause. Il est souvent malaisé de
supprimer ou de remplacer le médicament suspecté,
mais parfois le changement de molécule à l’intérieur
d’une même classe peut s’avérer bénéfique.
> La chirurgie pelvienne à visée carcinologique
(vessie, côlon, prostate) et la radiothérapie externe
pelvienne ont des effets délétères sur l’érection
et l’éjaculation. Le traitement d’une pathologie prostatique bénigne ou maligne peut être à l’origine de
divers troubles sexuels (voir l’encadré ci-dessous).
De façon plus générale, toute intervention
radicale modifiant l’image corporelle et la perception identitaire peut générer un dysfonctionnement sexuel.
Les solutions existent
À côté du traitement androgénique réservé aux hommes dont l’hypogonadisme a
été prouvé et de la correction des facteurs de risque ou étiologies précités, la prise
en charge symptomatique concerne essentiellement les troubles de l’érection.
LES TRAITEMENTS ORAUX DES DYSFONCTIONS
ÉRECTILES
Les facilitateurs de l’érection restent inefficaces en
cas de troubles du désir, de l’éjaculation ou de l’orgasme. Par ailleurs, certaines insuffisances érectiles,
liées par exemple à une mésentente au sein du
couple, ne relèvent pas logiquement d’un traitement
pharmacologique de première intention.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 5
> Le traitement oral de première intention repose
sur les inhibiteurs de la phosphodiestérase de
type 5. Ils agissent en favorisant l’afflux de sang
dans les corps caverneux et la relaxation des
fibres musculaires lisses du tissu érectile. Trois molécules sont actuellement disponibles : le sildénafil,
le tadalafil et le vardénafil. « Aucune étude
ne les a comparées entre elles, mais elles
sont toutes trois efficaces et représentent une
Troubles sexuels et traitement
véritable révolution thérapeutique », indique
des atteintes prostatiques
le Dr Giuliano.
La chirurgie de l’adénome
rendu parfois responsable
dans ce domaine. Après
> Quelle que soit celle que l’on choisit, le
de la prostate se
de baisse de la libido, de
radiothérapie, on observe
patient doit être informé de la nécessité d’une
complique fréquemment
troubles du désir et de
de façon retardée (un an
stimulation sexuelle préalable. Plusieurs
d’éjaculation rétrograde,
troubles de l’érection ».
ou un an et demi après)
tentatives sont généralement nécessaires,
quelle que soit la
une altération de la qualité
Les conséquences sexuelles
technique chirurgicale
et le patient ne doit pas se décourager au
du traitement du cancer de de l’érection. Après
employée.
curiethérapie,
technique
premier échec.
la prostate dépendent de la
plus
récente,
les
> La contre-indication majeure est la prise
Certaines molécules
méthode thérapeutique
conséquences sur la
utilisées dans le traitement choisie. Le traitement
concomitante de dérivés nitrés, qui expose
fonction sexuelle sont
médical de l’hypertrophie
d’un cancer localisé par
au risque d’hypotension sévère. Les patholoprobablement moins
bénigne de prostate sont
prostatectomie radicale
gies cardiaques qui interdisent au sujet de
importantes, mais le recul
susceptibles d’induire des
avec exérèse des vésicules
produire un effort équivalent à la réalisation
est encore insuffisant. Dans
troubles sexuels. Parmi les
séminales supprime
le
cadre
du
traitement
de l’acte sexuel représentent la seconde
alphabloquants les plus
définitivement l’éjaculation.
palliatif
du
cancer
de
la
contre-indication.
couramment employés,
Mais un nombre important
prostate, la castration
« la tamsulosine s’est
de patients présentent
> La prise s’effectue à la demande, environ
rendue responsable
également une insuffisance médicale (agonistes
une demi-heure avant le rapport sexuel.
de la LH-RH avec ou sans
d’absence d’éjaculation
érectile, qui justifie chez
Plusieurs dosages sont disponibles pour chaque
antiandrogènes) ou
dans environ 10 % des cas, ceux qui le demandent
molécule, permettant d’adapter la posologie.
chirurgicale (pulpectomie)
note le Dr Giuliano. Le
une prise en charge
Le délai d’action après la prise varie entre
finastéride (inhibiteur de la pharmacologique soutenue. réduit de façon majeure
5-alpha réductase) est
Des études sont en cours
la libido.
quatre et six heures pour le sildénafil et le
vardénafil. Il est plus long pour le tadalafil : de
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vingt-quatre à trente-six heures. La vitesse d’absorption est diminuée, et le délai d’action retardé
si le sildénafil et le vardénafil sont ingérés avec un
repas riche en graisses. Le tadalafil peut être absorbé
indifféremment pendant ou en dehors d’un repas.
> La posologie maximale recommandée est d’une
seule prise par jour. Les principaux effets indésirables
sont les rougeurs de la face, les céphalées, les
troubles digestifs à type de dyspepsie, la congestion nasale.
> Les principales interactions médicamenteuses
concernent l’érythromycine, le kétoconazole, l’itraconazole, ainsi que certaines antiprotéases. Aucun
des trois médicaments n’est remboursé par l’Assurance-maladie.
Les autres traitements oraux
de la dysfonction érectile
> Le chlorhydrate d’apomorphine administré par
voie sublinguale à la demande ou la yohimbine en
trois prises orales quotidiennes sont passés au second
plan du fait de leur moindre efficacité par rapport à
celle des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.
> À noter que la DHEA n’a jamais fait la preuve
d’une quelconque efficacité dans la prise en charge
des troubles sexuels de l’homme.
LA VOIE LOCALE : UNE BONNE ALTERNATIVE
POUR CERTAINS PATIENTS
> En cas d’échec du traitement oral ou pour des
raisons de préférence personnelle du patient, on peut
conseiller le recours à l’autoadministration de prostaglandine E1 (alprostadil) par voie intra-urétrale ou
intracaverneuse, une dizaine de minutes avant le
rapport sexuel.
> Un autre traitement local est le vacuum. Ce dispositif mécanique crée un vide dans un cylindre placé
autour de la verge, ce qui provoque l’érection. Celleci est maintenue grâce à un anneau élastique glissé
à la base de la verge, après retrait du cylindre.
> La pose d’un implant pénien est une technique peu
diffusée en Europe, mais qui garde une place en
dernière intention. « Il s’implante entre 200 et
300 prothèses péniennes par an en France »,
observe le Dr Giuliano.
SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE
Si le généraliste est à même de traiter la plupart des
dysfonctions sexuelles de l’homme après 45 ans, il
est parfois nécessaire de passer la main au sexothérapeute, au psychothérapeute ou au psychiatre.
La psychothérapie ou la sexothérapie permettent au
sujet de faire le point sur sa relation de couple, son
identité masculine et sur les troubles sexuels qui
altèrent sa qualité de vie.
Ce qu’il faut retenir
> L’entretien doit aborder l’aspect psychosocial
du trouble sexuel tout autant que l’aspect
médical.
> Ne pas omettre de rechercher des signes
de dépression.
> Prendre le temps pour l’examen clinique local
et général.
> Le bilan sanguin : glycémie à jeun et bilan
lipidique.
> Une dysfonction sexuelle est souvent
d’origine multifactorielle.
> Le diabète est la première cause organique de
dysfonctions érectiles, suivi par les maladies
cardio-vasculaires.
> Les inhibiteurs de la phosphodiestérase
de type 5 représentent le traitement oral de
première intention de l’insuffisance érectile.
Sources
> « Médicaments et sexualité. Progrès en urologie », S. Droupy,
FMC [on line] septembre 2002 ; 2 : 24-8 [cited 2003-09-01]
URL : http://www.urofrance.org/BaseUrofrance/PF-200200020024/TEXF-PF-2002-00020024.PDF
> « Les traitements pharmacologiques de l’insuffisance érectile »
F. Giuliano, urofrance 2001 [cited 2003-09-04]
URL : http://www.urofrance.org//lienbiblio.php?ref=C1-2001-00010001
> « Troubles sexuels », Y. Plais, Rev. Prat. Méd. Gén., 2001 ;
524 : 157-73.
> « Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes.
Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5 099 hommes
âgés de 18 ans à 70 ans » P. Costa, C. Avances, L. Wagner, Prog. Urol.
2003 ; 13 (1) : 85-91.
> « Prevalence of Erectile Dysfunction in France : Results of an Epidemiological Survey of a Representative Sample of 1 004 Men »
F. Giuliano, M. Chevret-Measson, A. Tsatsaris, C. Reitz, M. Murino,
P. Thonneau, Eur. Urol. 2002 ; 42 (4) : 382-9.
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D R CATH ERI N E FREYDT d’après un entretien avec le D R JACQUES BUVAT,
endocrinologue et président de l’International Society for Sexual and Impotence Research
Déficit androgénique lié à l’âge : un
diagnostic et un traitement sur les rails
Le dosage de la testostéronémie fait partie du bilan paraclinique de base devant des
troubles sexuels chez le senior. 20 % des hommes de plus de 60 ans en souffrent.
«A
la fin de la consultation, au moment
de partir, cet homme de 68 ans,
retraité, me signale une incapacité à avoir des rapports
sexuels satisfaisants. En
l’interrogeant, j’apprends qu’il
a de moins en moins souvent
envie de faire l’amour et que
ses érections nocturnes et
matinales ont très nettement
diminué. Il aime sa femme et
souhaiterait retrouver une vie
sexuelle normale, mais se sent
“morose”, irritable et peu en
forme. Ce patient traité uniquement par de la flécaïnide
pour un trouble du rythme,
n’est ni fumeur, ni diabétique,
ni dyslipidémique. Son TR est
normal, de même que ses PSA,
récemment contrôlées. Je lui
demande de réaliser un dosage
de la testostéronémie biodisponible dont le résultat revient :
0,52 ng/ml, taux spécifié par le
laboratoire comme physiologique dans sa tranche d’âge. »
Comment affirmer
un déficit androgénique
lié à l’âge ?
Le déficit androgénique lié à
l’âge (Dala) correspond à une
baisse trop importante du taux
de testostérone dans le sang.
Chez le sujet vieillissant, le dosage le plus fiable est effectivement celui demandé ici par
le médecin, c’est-à-dire celui
auto-questionnaire « adam »
Ce questionnaire nommé Adam, basé sur la symptomatologie
peut permettre d’évoquer un déficit en testostérone
en cas de réponse OUI à au moins une des deux questions
sur la sexualité ou à trois des autres questions.
VIII
1 Éprouvez-vous une baisse
du désir sexuel ?
Oui
Non
6 Êtes-vous triste et/ou
maussade ?
Oui
Non
2 Éprouvez-vous une baisse
d’énergie ?
Oui
Non
7 Vos érections sont-elles
moins fortes ?
Oui
Non
3 Éprouvez-vous une diminution
de force et/ou d’endurance ?
Oui
Non
8 Avez-vous noté une altération
récente de vos capacités ?
Oui
Non
4 Votre taille a-t-elle
diminué ?
Oui
Non
9 Vous endormez-vous après
le dîner ?
Oui
Non
5 Avez-vous noté une diminution
de votre « joie de vivre » ?
Oui
Non
10 Votre rendement professionnel s’est-il réduit ?
Oui
Non
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Adam (tableau ci-dessous), qui
de la testostéronémie biodiscomporte dix questions dont
ponible ou fraction non liée à
aucune n’est individuellement
la SHBG (Sex Hormon Binding
spécifique. Les signes cliniques
Globulin) qui est, biologiquehabituels dans cette tranche
ment parlant, la seule active
d’âge sont, comme chez ce
dans l’organisme. En cas
patient, une baisse ou une
d’anomalie, il est de bonne
disparition de la libido et une
règle de le vérifier par une
raréfaction ou une altération
seconde prise de sang, le taux
de la qualité
étant labile
des érecet sujet à des
Un homme
tions, en
variations
sur cinq
particulier
temporaires
après 60 ans
nocturnes.
liées à des
S’y associent
facteurs inLa fonction endocrine
habituelletercurrents.
des testicules décroît
physiologiquement avec l’âge
ment une
Le déficit anet la fréquence
diminution
drogénique
de l’hypogonadisme chez
de la masse
est confirmé
les hommes de plus de
musculaire,
par un taux
60 ans est évaluée à 20 %.
une moinde testostédre force
rone biodismusculaire, une inflation de la
ponible inférieur à la limite
graisse abdominale et viscérale
statistique la plus basse dans la
et des troubles de l’humeur
population des hommes jeunes
(difficultés de concentration,
(moins de 50 ans), soit 0,7 ng/ml.
irritabilité ou dépression).
Ce déficit est considéré comme
sévère si le taux est inférieur
à la norme inférieure des
Envisager et choisir
hommes de la même tranche
un traitement
d’âge que le patient. C’est dire
androgénique
la nécessité pour les laboraÀ partir du moment ou cet
toires d’indiquer ces valeurs de
homme se plaint de signes
référence.
et que le Dala est authentifié
Attention : on ne traite pas
biologiquement, en l’absence
un dosage et un Dala ne peut
de contre-indications il est
être résumé à ce seul parajustifié de le traiter en lui
mètre biologique. Il est indisproposant par exemple un
pensable de repérer et d’évatraitement d’épreuve de trois
luer des symptômes cliniques
mois.
compatibles avec un déficit anL’androgénothérapie vise
drogénique. Des questionà restaurer un taux circulant
naires d’évaluation existent
de testostérone dans les
dont le plus connu le test
limites de la normale.
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12:51
Page IX
Quelles contre-indications
à l’androgénothérapie ?
Un traitement androgénique
est absolument contre-indiqué
en cas de cancer de la prostate. Il l’est aussi en cas de
cancer du sein (rare chez
l’homme), de polyglobulie
ou d’insuffisance cardiaque
sévère. Il ne doit être utilisé
que sous surveillance étroite
en cas de symptomatologie
prostato-urinaire et de syndrome d’apnées du sommeil
qu’il est susceptible d’aggraver. Un traitement à dose
physiologique ne majore pas
les paramètres lipidiques. Le
bilan préalable comporte, en
conséquence, un contrôle du
poids et de la PA, un palper des
seins, un TR systématique et
un bilan biologique incluant
NF, bilan lipidique et PSA.
L’échographie prostatique systématique n’est pas justifiée.
Une densimétrie osseuse peut
être un élément de décision
chez certains sujets âgés
(l’hypogonadisme
facilite
l’ostéoporose). Il n’est pas
inutile de spécifier qu’en dépit
de l’opinion générale qui veut
que les androgènes soient dangereux pour le système cardiovasculaire, nombreuses sont
les données récentes qui suggèrent que ce serait plutôt
l’hypogonadisme qui serait un
facteur de risque vasculaire.
Quels bénéfices
et quelle surveillance ?
La première consultation, trois
mois plus tard, apprécie les
améliorations vécues par le
patient concernant son asthénie, ses troubles de l’humeur,
sa libido et son activité
sexuelle. En l’absence d’amélioration nette, il est inutile
de poursuivre le traitement.
Cette consultation est l’occasion de contrôler le poids, la
PA et le TR, de
rechercher
d’éventuelles
apnées du sommeil et de doser
PSA, NF et, à ce
stade, la testostéronémie biodisponible
douze à vingtquatre heures
après application du gel ou
en cas d’injection, le matin
précédant la
nouvelle injection, pour adapter la dose.
Ce taux est un bon reflet de
l’adéquation de la posologie
(sauf pour la voie orale où
les fluctuations de l’absorption digestive rendent ce paramètre moins fiable). Il doit
être situé dans la moitié
inférieure des valeurs de
référence de l’homme de
moins de 50 ans. Une élévation du taux de PSA audelà de 4, voire seulement de
3 ng/ml (une très légère augmentation dans les limites de
la normale est attendue), une
dysurie sévère par obstacle
prostatique doivent faire interrompre le traitement et
demander un avis urologique.
L’apparition d’une polyglobulie ou d’un hématocrite
supérieur à 50 % amènera à
diminuer la dose jusqu’à normalisation des taux.
Cette surveillance clinique
(avec toujours un TR) et biologique (NF, PSA, bilan lipidique)
sera ensuite régulière, tous
les six mois pendant deux ans
puis annuelle.
Une fois l’objectif atteint, le
traitement peut être poursuivi,
sans limite de durée ou d’âge,
sous réserve de l’apparition
d’une situation de contreindication.
G. BLANCHET
FMC
Approche clinique
du déficit androgénique
Le traitement
La testostérone est actuellement disponible
sous trois formes : une forme orale,
une forme injectable
et une forme transdermique.
> La forme transdermique a l’avantage d’éviter
un premier passage hépatique, d’être bien tolérée,
d’obtenir un taux stable de testostérone et d’exposer
peu au risque d’utilisation abusive. Après application,
la testostérone pénètre dans la peau, d’où elle diffuse
dans la circulation générale. Sa présentation sous forme
de sachets unidose de 25 et 50 mg et son absorption
rapide rendent son utilisation facile. L’application du gel
est quotidienne, au niveau des épaules, des avant-bras
ou de l’abdomen, avec une dose initiale de 50 mg. La
possibilité d’un transfert transcutané de la testostérone
à la partenaire paraît improbable mais peut être
prévenue par précaution avec une douche si un rapport
sexuel doit survenir moins de deux heures après
l’application du gel. Cette forme galénique
a l’inconvénient de n’être pas à l’heure actuelle
remboursée par la Sécurité sociale.
> La forme orale de testostérone est remboursée par la
Sécurité sociale mais nécessite deux prises par jour,
au milieu des repas, et une conservation au réfrigérateur.
> La forme injectable dont la durée d’action est de
quinze jours à trois semaines a l’avantage d’un prix
réduit mais l’inconvénient d’une instabilité des taux
circulants, avec un taux supraphysiologique en première
semaine suivi d’un déclin rapide, qui expose au risque
de surdosage et restreint son utilisation chez le sujet âgé.
> Une forme orale stable à température ambiante
et des patchs cutanés devraient bientôt être
commercialisés en France.
numéro 22 59 vendredi 2 6 septembre 2 0 03
IX
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11:52
Page X
PAT H O LO G I E E N Q U E ST I O N S
FMC
D R MARC KREUTER, d’après un entretien avec le P R B ERTRAN D DUFOU R
(chirurgien urologue, hôpital Necker, Paris)
Chirurgie prostatique :
des séquelles inconstantes
VOISIN/PHANIE
Les interventions chirurgicales et la radiothérapie portant sur la prostate peuvent
être suivies des troubles de l’érection. Ce n’est ni systématique ni irrémédiable.
Cancer prostatique
ayant franchi la capsule
sur une échographie.
Les traitements chirurgicaux
de l’adénome de la prostate
respectent la prostate ellemême et ses rapports immédiats. Ils ne peuvent altérer
les capacités d’érection. Mais,
le cancer de prostate, lui,
exige le sacrifice chirurgical
ou radiothérapique de la
prostate, lésant au passage
des éléments du système vasculaire en jeu dans l’érection.
Une impuissance, au moins
transitoire, est inévitable.
Aujourd’hui, ces problèmes
se posent plus fréquemment
et de façon d’autant plus
aiguë que le dépistage plus
systématique conduit à faire
le diagnostic de cancer de la
prostate chez des hommes
plus jeunes et plus nombreux.
LA PROSTATECTOMIE TOTALE
LÈSE LES PÉDICULES
La prostatectomie totale, indiquée dans le cancer de la prostate, provoque toujours un
traumatisme des pédicules
vasculo-nerveux latéro-pros-
X
numéro 22 59 vendredi 2 6 septembre 2 0 03
tatiques impliqués dans l’érection. C’est pourquoi cette
intervention est pratiquement
toujours suivie d’une impuissance complète, qui dans un
certain nombre de cas s’améliorera. L’érection reprendra
progressivement au fil des
mois. Les deux tiers des
malades recouvriront leur
puissance sexuelle en douze à
dix-huit mois. Le pronostic
dépend de la technique opératoire, qui tente de respecter
ces pédicules, de l’âge du
malade, de la qualité de ses
érections antérieures, et surtout de la rapidité avec
laquelle on traite cette impuissance et des stimulations dont
il bénéficie. Mais il ne faut pas
oublier le versant psychologique, qui peut être déterminant sur le succès ou l’échec
des traitements proposés.
LA RADIOTHÉRAPIE
ET LA CURIETHÉRAPIE
Les traitements physiques du
cancer de la prostate (radiothérapie et curiethérapie)
s’accompagnent aussi de
lésions neuro-vasculaires,
mais celles-ci ne se manifestent que très progressivement.
Au début, tout se passe bien
puis, au bout de quelques
mois, peu à peu le malade voit
ses érections diminuer.
ADÉNOME ET CHIRURGIE
Les traitements chirurgicaux
de l’adénome de la prostate,
adénomectomie ou résection
endo-urétrale, n’ont en
revanche aucun effet négatif
sur l’érection. La seule gêne
consécutive à ces interventions est l’éjaculation rétrograde, qui n’a rien à voir avec
l’érection.
Conduite à tenir
> Après prostatectomie, un homme jeune, chez qui le
chirurgien a réussi à préserver les pédicules neurovasculaires,
a des chances de retrouver rapidement des érections, surtout
si on les aide par des injections intracaverneuses. Par la suite,
il pourra se passer d’injections. En revanche, pour d’autres
malades, les injections intracaverneuses sont d’emblée
efficaces, mais seront définitivement indispensables pour
obtenir des érections.
En cas d’échec des injections intracaverneuses, ou d’emblée,
si le malade le souhaite, on peut lui proposer une prothèse
pénienne. Rigide, semi-rigide ou gonflable, elle a l’avantage
d’assurer la raideur de la verge, même sans désir.
> Après radiothérapie, les difficultés d’érection sont plus
progressives. Leur origine en partie vasculaire fait proposer
un médicament de la dysfonction érectile (sildénafil, vardénafil,
tadalafil), qui suffit parfois. Si ces traitements sont
insuffisants, on passe aux injections intracaverneuses.
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E X P LO RAT I O N
FMC
D R MARC KREUTER, d’après un entretien avec le Dr Ronald Virag , du Centre d’exploration
et de traitement de l’impuissance (C ETI), Paris
DYSFONCTIONS ÉRECTILES
Explorer sans excès
ne difficulté érectile
qui dure depuis un
certain temps, qui a pu faire
l’objet d’une première prescription inefficace ou qui
serait secondaire au traitement d’un cancer de prostate
peut nécessiter des explorations complémentaires. Le
but est de faire un diagnostic précis pour décider d’un
traitement adapté efficace.
U
L’EXPLORATION DE L’ÉTAT
VASCULAIRE
Cet examen comporte un
écho-doppler et un test
d’érection pharmacologique.
L’écho-doppler
Il explore les vaisseaux artériels et veineux péniens, hypogastriques et aorto-iliaques.
Le test d’érection
pharmaceutique
Le test d’érection, associé si
possible à une stimulation
sexuelle, est fait par l’injection
intracaverneuse d’un mélange
de trois produits : papavérine,
tartrate d’ifenprodil et alprostadil. Pour le Pr Virag, cette
association est nécessaire car
elle couvre l’essentiel des
réactions locales. Cette véritable étude hémodynamique
est le meilleur moyen d’explorer la capacité érectile résiduelle et de la rapporter à une
cause : est-ce une insuffisance
d’apport (arrivée sanguine
insuffisante), insuffisance de
maintien (dysfonction veinoocclusive) ? Cette insuffisance
veineuse est-elle purement
veineuse ou associée à un
problème neurologique ?
Un nouveau test
Ce test, récemment mis au
point par le Pr Virag, est
encore plus simple. On mesure
à l’écho-doppler le diamètre
de l’artère caverneuse avant
et après une occlusion artérielle maintenue durant cinq
minutes au niveau du pénis.
L’intensité de la réponse est
proportionnelle à la quantité
d’oxyde nitrique délivrée après
occlusion dans les corps caverneux. Ce test semble fiable et
pourrait être un test de débrouillage, évitant pour certains malades le test d’érection
provoquée.
y a une atteinte de la voie
nerveuse.
ÉTUDE
ÉLECTROMYOGRAPHIQUE
En centre spécialisé, on
complète le bilan somatique
avec un entretien psychologique et un MMPI pour
dépister un état dépressif,
une psychose, une déviance
sexuelle.
L’électromyogramme du réflexe bulbo-caverneux, avec
étude des potentiels évoqués
somesthésiques, permet de
dire de façon indirecte s’il
LE BILAN HORMONAL
Il doit systématiquement comporter le dosage de la testostérone biodisponible après 40
ans et, en cas d’impuissance
totale, la prolactinémie, pour
éliminer un rare mais curable
adénome à prolactine.
L’ÉVALUATION
PSYCHOLOGIQUE
bon usage des examens
paracliniques
C’est la clinique qui guide la stratégie du bilan complémentaire.
L’écho-doppler est demandé d’emblée en présence
d’au moins deux facteurs de risque vasculaire important
(diabète, HTA, tabagisme, dyslipidémie, affection d’origine
athéroscléreuse) ou d’un traitement de cancer de la
prostate.
Le dosage de la testostérone est le premier examen à
demander, si l’état vasculaire semble correct et si les érections
sont médiocres. En effet, il est inutile de prescrire du sildénafil,
du vardénafil ou du tadalafil si le taux de testostérone est
effondré, inférieur à 0,3 ng/ml. Dans ce cas, il faut d’abord
équilibrer le taux de testostérone par un traitement hormonal
(voir page VIII), puis essayer les médicaments de la
dysfonction érectile pendant un à deux mois.
Une consultation spécialisée avec un bilan complet
(vasculaire, neurologique, endocrinien, psychologique) est
proposée si le traitement échoue, si l’on soupçonne une
affection neurologique ou chez un malade très inquiet, avant
le moindre essai thérapeutique.
numéro 22 59 vendredi 2 6 septembre 2 0 03
XI
OS É TORRES
PHANIE
Dans la batterie d’examens complémentaires spécifiques
aux dysfonctions érectiles, seul le dosage hormonal
pourrait être systématique.
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P RAT I Q U E E N I M A G E S
D R MARC KREUTER, d’après un entretien avec le D R RONALD VI RAG, (C E N TR E
ET D E TRA IT E M E N T D E L ’ I M P U I SS A N C E , Paris)
D ’ E X P LO RATI O N
FMC
L’auto-injection intracaverneuse
L’auto-injection intracaverneuse est simple, efficace et très rarement source de complica tio
sont indispensables. Il faut bien expliquer le geste au patient, le prévenir des effets sec on
LE PRINCIPE
les techniques
L’auto-injection est pratiquée par le patient lui-même pour
provoquer l’érection au moment de l’acte sexuel. Elle doit
s’effectuer sur la verge flasque. Injecter sur une verge déjà
tumescente risque d’envoyer le produit dans la circulation
générale, ce qui rendrait l’injection inefficace et pourrait
déclencher des effets secondaires : flushes et hypotension
artérielle.
LES PRODUITS
PHOTOS VOISIN/PHANIE
On injecte l’alprostadil en monothérapie. En cas d’inefficacité, on utilise des associations, par exemple de papavérine,
d’infenprodil et d’alprostadil.
LES EFFETS DE L’INJECTION
> Les effets positifs de l’injection sont ressentis dans un délai de deux à dix minutes, d’autant plus vite qu’il y a une stimulation sexuelle efficace. La détumescence ne se produit
pas forcément alors que l’orgasme ou l’éjaculation se sont
produits. L’érection peut durer au-delà, permettant un rapport plus prolongé.
> Les doses de produit sont réglées en fonction de la demande du patient, mais de sorte que l’érection ne dépasse
jamais deux heures à deux heures et demie. Le dosage
exact du produit injecté est établi par le médecin, lors des
tests au cabinet et par une augmentation progressive des
doses, pour éviter l’érection prolongée. On pourrait faire
une injection quotidienne, mais en pratique, on préfère limiter à trois injections par semaine, en respectant toujours
un délai de vingt-quatre heures entre deux injections.
1 L’injection se pratique sur le bord latéral
du pénis. On change de côté à chaque
injection.
LES COMPLICATIONS POSSIBLES
2 Il faut décalotter la verge.
> Les hématomes sont fréquents, anodins et traités par application d’un produit comme le pentosane polysulfate.
> Les nodules se produisent rarement et sont le fait d’injections mal faites (le plus souvent en forçant alors qu’on
ressentait un obstacle).
> La seule complication qu’il faut absolument prévenir est
l’érection prolongée, qui peut aller jusqu’au priapisme.
> Le patient sous auto-injections est muni d’un antidote
qu’il peut pratiquer lui-même dans les mêmes conditions
techniques, sous forme d’une injection intracaverneuse de
0,6 ml d’étiléfrine. Après cette injection, à condition qu’elle
ait été faite dans un délai de trois heures, dans 95 % des cas
l’érection va tomber toute seule. Dans le cas contraire, une
deuxième injection, une demi-heure après, achèvera de
supprimer l’érection prolongée.
> Le patient doit avoir accès vingt-quatre heures sur vingtquatre au praticien responsable du traitement. C’est une
obligation médico-légale.
XII
XII
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Les quatre pièges
à éviter
1. Ne pas injecter sur une verge tumescente ou en semiérection.
2. Ne pas piquer sur le dos de la verge, pour ne pas
toucher le réseau vasculaire et neurologique.
3. Ne pas faire une piqûre oblique qui risque d’embrocher
l’urètre.
4. Ne pas injecter en force, sous pression.
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FMC
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ca tions. Mais sa prescription est l’affaire du spécialiste. Des tests préalables
c ondaires possibles, le munir de l’antidote et lui laisser un contact téléphonique.
5 On pratique une désinfection avec une
lingette alcoolisée par exemple.
3 Les doigts sont positionnés en pince au
niveau distal et proximal, de manière à
exposer la région à injecter.
4 Le site d’injection se
situe au niveau du tiers
moyen du pénis, sur le bord
latéral. Bien noter la
position des doigts.
6 On introduit
l’aiguille entière
montée sur la
seringue,
perpendiculairement à la peau.
On utilise une
seringue et une
aiguille à insuline
ultrafine 30 G. Les
seringues sont de
30, 50 ou 100 UI,
suivant le volume
à injecter.
8 Une fois l’injection
faite, on retire
l’aiguille d’un coup sec
et l’on masse la zone
pour bien faire diffuser
le produit.
7 L’injection doit être assez lente,
sous une pression extrêmement
légère, sans difficulté ni douleur. En
cas de douleur, on cesse d’injecter et
l’on imprime à l’aiguille des petits
mouvements latéraux, avant de
reprendre l’injection en sentant que le
liquide passe bien.
9 Le patient
constate le résultat
positif. L’érection
complète se produit
entre deux et dix
minutes, suivant la
quantité de produit
injecté, l’étiologie et
la stimulation.
numéro 22 59 vendredi 2 6 septembre 2 0 03
XIII
2259-014-015-fmc
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Page XIV
RÉFLEXION
FMC
ENTRETI EN AV EC LE D R SYLVAI N M I MOU N, gynécologue, andrologue,
directeur du centre d’andrologie (hôpital Cochin, Paris)
Une affaire de couple : « Mon mar i
La conjointe est parfois la première à s’ouvrir à son médecin d’un problème
de panne sexuelle dans le couple. Comment écouter cette femme et l’aider
à réfléchir à ce problème ?
PROPOS RECUEI LLIS PAR LE D R MARC KREUTER
Comment entendre ces
propos d’une femme qui
peut avoir entre 40 et
60 ans ? S’inquiète-t-elle
plutôt de ses capacités de
séduction ou bien des
fonctions physiologiques
de son mari ?
DR SYLVAIN MIMOUN. Tout
d’abord, par ces mots, cette
femme exprime une plainte.
Plus que du manque de l’activité sexuelle elle-même, elle
souffre essentiellement de
n’être plus désirée. Différences de sexe, quand il y a un
problème d’érection, les
hommes, plus sensibles aux
faits, sont touchés quand ils
ne se sentent plus virils et
les femmes lorsqu’elles ne
sont plus désirées. Or, érection
et désir, ce n’est pas la même
chose.
Cette inquiétude sur ses
capacités de séduction
s’aggrave-t-elle précisément après la ménopause ?
DR S. M. Au contraire, ce problème est particulièrement
aigu pour une femme de
40 ans, car à cet âge, elle imagine avec anxiété ce que
pourrait être la ménopause
avec, croit-elle, la perte de ses
charmes, de sa beauté et de
sa fraîcheur. Après la ménopause, c’est autre chose, en
fait. Elle vivra les changements de son corps, tentera
d’y remédier ou de les accepter, mais ne sera plus exclusivement envahie de pensées
XIV
négatives. Il est primordial
d’entendre cette dimension
anxieuse et de la pointer, la
femme en prendra progressivement conscience. À son
mari défaillant, elle demande
une reconnaissance de séduction, mais lui peut se sentir
harcelé par les regards
inquiets de son épouse. Il
s’angoisse à son tour. Il
s’enferme. Il ne la sollicite
plus. Un processus de blocage
à deux se met en route. On
entre dans le cercle vicieux de
l’échec conjugal.
Par ces propos, cette
femme vient-elle demander ce qu’elle peut faire
pour rallumer les feux de
l’amour ? Un comportement, des mots, des
gestes, des médicaments
à conseiller à son mari ?
DR S. M. En effet, souvent
cette femme vient consulter
pour elle, mais pour lui aussi.
Avant tout, elle veut parler,
souvent simplement se rassurer. Parfois, elle pose beaucoup de questions. Dois-je
porter des dessous sexy ?
Dois-je le stimuler ? Parfois,
elle a déjà essayé tout cela en
vain. Ses efforts ne sont pas
récompensés et son inquiétude s’en accroît d’autant. Il
faut calmer l’excès d’empressement de cette femme, lui
rappeler que pour qu’un
homme ait un bon fonctionnement sexuel, il doit être
d’abord rassuré avant d’être
numéro 22 59 vendredi 2 6 septembre 2 0 03
stimulé. On peut utiliser la
métaphore de la voiture : pour
qu’elle avance, il faut commencer par enlever le frein,
puis accélérer. Si l’on fait
l’inverse ou les deux en même
temps, elle reste immobile. On
peut se témoigner de la tendresse, des caresses et surtout
rechercher une complicité,
une connivence. Si l’érection
se fait, on l’encourage, sinon
ce n’est pas grave, du moment
que l’on a envie l’un de l’autre,
que l’on a envie de se plaire.
Ainsi, il arrive que l'homme
ait une érection, ou une quasiérection et que celle-ci cesse
lorsque sa femme le caresse.
Cette situation est très mal
vécue par le couple ; par lui,
qui se juge incapable d'une
érection valable ; par elle qui se
juge maladroite et mal aimée.
On explique à cette femme que
ce n'est pas elle qui est responsable de cet échec, mais
l'inquiétude du mari, qui
craint que son érection soit
sous le feu du regard...
Si cette femme demande
un médicament favorisant l’érection, peut-on
lui faire une ordonnance
afin que le couple fasse
un essai ?
DR S. M. Non. Les médicaments de la dysfonction érectile (sildénafil, vardénafil,
tadalafil) sont très efficaces,
mais il ne faut pas les galvauder. Ils agissent comme un
levier pour débloquer une
situation. Les utiliser à la
légère c’est s’exposer à des
échecs cuisants et durables. Si
la femme donne un comprimé
à son mari, tous deux vont
en attendre passivement
l’effet. S’il s’avère inefficace,
l’homme perdra encore plus
espoir, pensant que rien ne
marchera plus jamais. En
revanche, en cas de succès,
l’homme (et la femme) pensera que c’est le médicament
qui est efficace et pas lui. Il
n’est donc pas recommandé
que cette femme donne un
médicament à son mari pour
faire l’amour. Il doit régler luimême ce problème, rassuré
par sa femme, éventuellement
aidé par un médecin qui, lui,
fera en la commentant la prescription de ce type de médicament. L’homme doit rester
dans une démarche de séduction, manifester son désir et
prendre au bon moment son
médicament, peut-être pas en
cachette, mais discrètement,
sans trop prévenir sa femme
du moment de la prise, de
sorte qu’elle ne se « déprogramme » pas dans cette relation. Ainsi, quand l’homme a
une érection, c’est son érecen savoir
tion. Il reprend de la puissance.
Il reprend confiance et
Savoir+jaune
sort
de
la spirale de l’échec.
[email protected]
Il est motivé par ses érections
Savoir+jaune black
plus
c11 stables, il retrouve ses
20 ans. Son inquiétude tombe
Savoir+jaune
[email protected]
il peut sentir un climat
de connivence favorable avec
sa femme.
plus
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Page XV
FMC
2259-014-015-fmc
r i ne me fait plus l’amour »
Dans « mon mari ne me
fait plus l’amour », fautil entendre une inquiétude de la part de cette
femme sur son propre
appétit sexuel ?
D R S. M. Il peut y avoir
de cela. Quand un couple
commence à être dans le blocage des relations sexuelles,
l’homme et la femme agissent
en miroir. Ils se renvoient une
image d’inquiétude et attendent une réassurance réciproque. Le médecin doit les
aider à être en phase positive
et à se redonner confiance
mutuellement.
Peut-elle ainsi exprimer
un doute sur la fidélité de
son mari, craignant que
s'il ressent une impuissance avec elle, il n'essaie
avec une autre ?
DR S. M. Si elle pense que
son mari a des difficultés
sexuelles avec elle mais qu'il
a une maîtresse, elle a de
grandes chances de faire
erreur. D'ailleurs quand un
homme a des difficultés érectiles, et qu'il souhaite vérifier
si cela va mieux avec une maîtresse, il risque d'être déçu.
Cela peut sembler paradoxal,
mais il est fréquent que les
hommes aient moins de difficultés avec leur femme
qu'avec une autre partenaire.
Dans cette situation, ils ont des
preuves à faire et manquent
d'assurance.
Enfin,
les
hommes sont généralement
moins entiers que les femmes.
Ils peuvent tromper leur
femme, mais lui faire cependant l'amour. L'inverse est
moins vrai, bien que cela soit
en train de changer. Depuis
une dizaine d'années, il y a
plus de femmes qu'avant qui
se plaignent du peu d'envie de
leur partenaire. Osent-elles
plus s'exprimer qu'avant ? Les
hommes sont-ils plus inhibés
qu'autrefois ? Il n'y a pas
d'explication définitive à ce
phénomène croissant, cependant encore minoritaire.
Cette femme vient-elle
préparer la consultation
de son mari ?
D R S. M. Cela est bien
possible. Un portrait du mari
fait par cette femme peut
permettre de choisir un cadre
thérapeutique. À un mari très
pragmatique, on proposera la
formule rassurante du checkup de la cinquantaine, où l’on
ne manquera pas de doser la
testostérone biodisponible et
aussi le PSA pour éliminer un
cancer de prostate avant un
éventuel traitement androgénique, s’il le fallait. C’est un
moyen de faire venir cet
homme. Si la testostérone biodisponible (N = 0,8 à 3 ng/ml)
Peut-on conseiller des
livres à ce couple ?
DR S. M. Le livre a en effet
l’avantage de permettre l’instauration d’un dialogue dans
ce couple. Ils ne parleront
pas d’eux-mêmes, mais des
hommes et des femmes en
situation dans le livre. Cela est
moins angoissant. Mais ce
n’est jamais un livre de
recettes. Le livre facilite également les relations entre le
couple et le médecin. On peut
recommander le Nouveau
Rapport Hite (Robert Laffont),
Mars et Vénus sous la couette,
de John Gray (J’ai lu), qui
éclaire bien les problèmes
relationnels, l’Univers masculin des Drs Sylvain Mimoun et
Élisabeth Chaussin (Le Seuil).
Ces livres permettent aux
conjoints d’aborder divers
aspects de leur problème sans
mettre l’autre en cause.
numéro 22 59 vendredi 2 6 septembre 2 0 03
XV
OS É TORRES
VOISIN/PHANIE
est effondrée à 0,3 ng/ml, par
exemple, on donne un traitement hormonal en l’absence
de contre-indication. On peut
aussi partir des signes cliniques, qui peuvent nous
orienter vers un déficit en testostérone : somnolence, surtout postprandiale, baisse du
dynamisme, moindre désir,
absence d’érection. L’interrogatoire doit être prudent et
comporter des questions
ouvertes, pour commencer :
« Comment ça va chez vous ? »
Si l’homme élude les questions
suivantes plus intimes, il faut
respecter son repli. Il n’est pas
encore prêt à venir sur ce terrain, mais il sait qu’il est entendu
et qu’il pourra revenir lorsqu’il
le souhaitera. À partir des résultats du bilan, le dialogue
devient un peu plus facile.