Hemodialyse adéquate : prescription de la séance

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Hemodialyse adéquate : prescription de la séance
Hemodialyse adéquate :
prescription de la séance
Thierry PETITCLERC
AURA
Prescription de la séance
z
z
Les objectifs de la prescription adéquate
Les critères de la prescription de la séance
1
Hémodialyse
conventionnelle
Pompe
à sang
Dialyseur
Egout
Eau
Concentré A : NaCl, KCl, CaCl2, MgCl2
Concentré B : NaHCO3-
A
B
2
Hémofiltration
Eau
ultrapure
A
B
Hémofiltre
Ultrafiltrat
(égout)
Egout
Hémodiafiltration on-line
(post-dilution)
Egout
Hémodiafiltre
Eau
ultrapure
A
B
3
Les objectifs de la prescription
adéquate
z
Prévention ou correction du syndrome urémique
–
–
z
Correction des désordres hydro-électrolytiques
–
–
–
–
z
Epuration des petites molécules (urée, créatinine…)
Epuration des moyennes molécules (β2-microglobuline…)
Contrôle du bilan hydrosodé
Contrôle du bilan acidobasique
Contrôle du bilan phosphocalcique
Contrôle du bilan potassique
Tolérance de la séance
Prévention du syndrome urémique
z
Assurer une épuration suffisante
–
Des petites molécules
z
z
z
–
(Kt/V)sp > 1,4 ou (Kt/V)eq > 1,2
Certains générateurs de dialyse mesurent (Kt/V)sp à
chaque séance (sous réserve d’une estimation de V)
Rôle de K (type de dialyseur, débits sang et dialysat) et
de t (durée et fréquence des séances)
Des moyennes molécules
z
z
Clairance de la β2m
Rôle du type de dialyseur et du mode opératoire (HD
conventionnelle ou techniques convectives)
4
Contrôle de l’équilibre hydrosodé
z
Assurer une hydratation cellulaire correcte
–
–
z
Pour éviter les crampes (HIC) et la soif
Prescription de la concentration sodée du dialysat
(conductivité du dialysat)
Assurer un volume extracellulaire correct
–
–
Pour éviter les complications cardiovasculaires
(HTA, OAP, HVG) et l’hypovolémie (hypoTA
symptomatique)
Prescription de la perte de poids adéquate
Contrôle de l’équilibre acidobasique
z
Assurer un taux plasmatique prédialytique
correct de bicarbonate (> 24 mmol/l)
–
conductivité bicarbonate du dialysat
5
Contrôle de l’équilibre
phosphocalcique et potassique
z
Prévenir l’hyperparathyroïdie et l’ostéopathie
aluminique
–
z
Formule du concentré acide (Ca)
Assurer une épuration en phosphore et
potassium suffisante
–
–
Formule du concentré acide (K)
Profil de bicarbonate
Tolérance de la séance
z
Eviter le syndrome de déséquilibre et
l’instabilité hémodynamique
–
–
Prescription de profils d’UF et de sodium
Prescription de la température du dialysat
6
Le syndrome de déséquilibre
[osM]
UF
VIC VEC
Prescription de la séance
z
z
Les objectifs de la prescription adéquate
Les critères de la prescription de la séance
7
Les critères de la prescription
z
z
z
z
z
La durée de séance
Le type de dialyseur
Les conditions d’utilisation du dialyseur
Les profils
Le dialysat
Le type de dialyseur
z
Nature de la membrane
–
–
–
z
Cellulose naturelle
Cellulose modifiée
Synthétique
Caractéristiques de la membrane
–
–
–
–
Efficacité : K0A (urée)
Porosité : pente
Perméabilité : point de coupure
Sélectivité
8
Efficacité du dialyseur
z
K0A (urée) de la membrane
–
–
z
Membrane à faible efficacité : K0A < 500 ml/min
Membrane à forte efficacité : K0A > 600 ml/min
Intérêt
–
–
Une membrane à forte efficacité permet d’augmenter
l’efficacité de l’épuration et donc de réduire la durée des
séances
Mais :
z
z
Efficacité limitée par débits sang et dialysat
Risque de syndrome de déséquilibre
Perméabilité du dialyseur
z
Point de coupure de la membrane
–
–
z
Membrane à faible perméabilité : point de
coupure < 5000 daltons
Membrane à forte perméabilité : point de coupure
> 15000 daltons
Intérêt
–
–
Une membrane à forte perméabilité permet
l’épuration des moyennes molécules
à condition d’être associée à une pente élevée
9
Pente du dialyseur
z
Porosité de la membrane
–
–
z
Membrane à faible flux : pente < 10 ml/h/mmHg
Membrane à fort flux : pente > 20 ml/h/mmHg
Intérêt
–
Une membrane à forte pente permet l’épuration des
moyennes molécules à condition d’être associée à une
perméabilité élevée
z
–
En permettant l’utilisation des techniques convectives (HF et
HDF) et la filtration interne (rétrofiltration) en HD
conventionnelle
Mais nécessite un dialysat ultrapur
Les conditions d’utilisation du
dialyseur
z
Débit sanguin
–
–
z
Débit de dialysat
–
–
z
Un débit sanguin élevé augmente l’efficacité de l’épuration
à condition que celle-ci ne soit pas limitée par une
recirculation de l’abord vasculaire
Un débit de dialysat élevé augmente l’efficacité de
l’épuration
à condition que celle-ci ne soit pas limitée par le débit
sanguin
Taux d’ultrafiltration
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Le dialysat
z
La formule du concentré acide
–
–
–
z
z
La concentration en bicarbonate
La concentration en sodium
–
z
Potassium
Calcium
Magnésium
Intérêt de la dialyse isonatrique
La température
–
Intérêt de la dialyse isothermique
Les profils
z
z
z
Profil de sodium
Profil d’ultrafiltration
Autres profils
–
–
–
Profil de bicarbonate
Profil de potassium
Profil de température
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Zhou YL et al, Nephrol Dial Transplant 2006
Zhou YL et al, Nephrol Dial Transplant 2006
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Song et al, JASN 2005, 16 : 237-246
Profil UF + Na
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