Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux

Complications associées au VIH et
aux traitements antirétroviraux :
« comorbidités »
Recommandations 2010
Jean-Paul VIARD
Hôtel-Dieu de Paris
LIPODYSTROPHIE
Lipodystrophie
 ~50% des patients sont considérés comme lipodystrophiques
 Examen clinique essentiel et diagnostic par inspection du patient
– Mesure du poids, du tour de taille, du tour de hanches ainsi que du tour de poitrine
– M
Mesures à enregistrer
i
avant l’introduction
l’i
d i d
de toute thérapeutique
hé
i
ARV
ARV, puis
i à
intervalles réguliers (au moins une fois/an) sous traitement (AIa)
– Quantification du tissu adipeux possible mais réservée en pratique aux essais
thérapeutiques
Prise en charge d’une lipoatrophie
 Modification du traitement ARV
 Interventions réparatrices
– Au visage :
• Lipostructure par technique de Coleman
• Produits lentement résorbables : New Fill® , Eutrophill ® , Radiesse ®
– Echec de New Fill® :Engager des demandes de dérogations exceptionnelles auprès
des CAM pour un autre produit non remboursé (procédures individuelles cf ressources
du p
patient et degré
g de gravité)
g
)
• Produits permanents : Gore-Tex® , BioAlcamid®
– Mise en garde AFSSAPS. Déconseillés dans une finalité esthétique mais non
déconseillés actuellement dans une finalité reconstructrice
– Lipoatrophie sévère des fesses :
• BioAlcamid® (non conseillé), Macrolane® (Etude en cours)
 Traitements médicaux
– Pioglitazone : Possible en l’absence de CI chez des patients ayant une LA sévère
avec retentissement important
important, et sans amélioration de la LA après arrêt des
analogues thymidiniques
– Uridine : Non recommandée
Prise en charge d’une lipohypertrophie
 Prise en charge difficile associant plusieurs approches :
– Règles hygiéno-diététiques et exercice physique
– Modification du traitement ARV au profit d’ARV moins délétères sur le
plan métabolique, avec le plus souvent arrêt des IP/r
 Autres traitements possibles en cas d’échec :
– Chirurgie plastique : Remodelage possible par technique de
lipoaspiration ne concernant que le tissu sous cutané
• Risque de récidive plus important que dans la population générale.
• Intervention possiblement remboursable après demande d’entente préalable
auprès de l’assurance-maladie
– Analogue de la GHRH : Tesamoreline en attente d’AMM européenne
– Metformine : Non recommandée
RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Risque Cardiovasculaire - Données
p
gq
épidémiologiques
 Maladies cardiovasculaires : 4ème cause de décès des patients VIH
 Risque
Ri
d’IDM plus
l él
élevé
é que d
dans lla population
l ti générale
é é l
Fréquence du tabagisme et de la prise de substances ( cocaïne)
propres
p
de l’infection à VIH
Effets p
Exposition aux ARV
1. ABC Pas de caractère causal de l’association entre le risque d’IDM et ABC
2 Aucun effet de l’exposition aux INNTI mis en évidence sur le risque d’IDM
2.
3. Exposition cumulée aux IP (LPV, IDV, FPV) associée au risque d’IDM
Pas d’association significative avec exposition au SQV
Effet
Eff t expliqué
li é en partie
ti par lla d
dyslipidémie,
li idé i l’insulino-résistance
l’i
li
é i t
ett le
l diabète
di bèt
Effet identique en présence ou non de RTV
Mécanisme de sur-risque cardiovasculaire non totalement élucidé
Eviter les IP pour une durée longue chez un patient ayant un niveau de risque
élevé
Evaluer le risque
Absence de données pour les IP plus récents et nouvelles classes
Risque Cardiovasculaire - Facteurs de
Facteurs de risque CV (Source AFSSAPS 2005)
risque

Facteurs de risque classiques retrouvés
chez les patients VIH avec la même
fréquence que dans la population
générale, sauf pour le tabagisme actif
plus important chez les VIH

Ne pas oublier le risque lié à la prise de
cocaïne et la nécessite d’une aide au
sevrage spécifique

Paramètres spécifiques chez les patients
infectes VIH
–
Infection par le VIH
–
Traitement par IP > 2ans
–
Obésité abdominale
–
Dyslipidémie (HypoHDL, hyperTG et
 LDL petites et denses)
–
 cytokines
y
pro-inflammatoires et
protéines d’adhésion (TNF alpha,
IL1, IL6, VCAM, ICAM, d-dimères…)
 Age
– Homme de 50 ans ou plus
– Femme de 60 ans ou p
plus ou
ménopausée
 Antécédents familiaux de maladie
coronaire p
précoce
– IDM ou mort subite avant l’âge de 55
ans chez le père ou chez un parent
du premier degré de sexe masculin
– IDM ou mort subite avant l’âge
g de 65
ans chez la mère ou chez un parent
du premier degré de sexe féminin.
 Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins
de 3 ans
 HTA permanente traitée ou non
 Diabète sucré
 HDL-cholestérol <0,40
, g/L
g (1
( mM/L))
 LDL-cholestérol >1,60 g/L
Facteur « protecteur »
 HDL-cholestérol
HDL cholestérol > 0,60
0 60 g/L (1
(1,5
5 mM/L) :
Soustraire alors un risque au score de
niveau de risque
Risque Cardiovasculaire
q ?
Comment mesurer le risque

Interrogatoire

Démarche de dépistage

Stratification du risque basée sur calcul du risque de Framingham à 10 ans d’avoir un
IDM (dè
(dès que le
l patient
ti t à plus
l de
d deux
d
ffacteurs
t
d
de risque)
i
)

Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au
moins intermédiaire
Examen clinique
Définition des patients à haut risque cardio-vasculaire
Sujets ayant déjà présenté une maladie coronaire ou vasculaire avérée (accident
vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inferieurs > au stade 2)
Patients ayant un diabète de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie > 300
mg/24 heures ou clairance de la créatinine < 60 ml/mn), ou diabétiques avec au
moins 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire incluant une
microalbuminurie > 30 mg/24 heures)
Sujets ayant un score de risque de maladie coronaire à 10 ans > à 20 %
Prise en charge et prévention du risque
cardiovasculaire
 Objectif principal : Identifier les patients à haut risque CV et leur proposer une prise
en charge thérapeutique dont l’efficacité sur la réduction de la morbi-mortalite CV a
été démontrée dans la population générale (aspirine, hypolipémiants, anti-HTA) (AIa)
–
Prise en charge du sevrage du tabagisme :
–
Education hygiéno-diététique
–
Aspirine : A prescrire en fonction du risque CV calculé
calculé.
•
Faible posologie recommandée (75-325 mg/j) dans la population générale en prévention primaire
chez les patients à haut risque de présenter un IDM ou un accident vasculaire
–
Prendre en charge une dyslipidémie selon les recommandations AFSSAPS en
considérant l’infection à VIH comme un facteur de risque indépendant d’IDM
–
Modification du traitement ARV avec remplacement éventuellement d’un IP si le statut
virologique du patient le permet
Tout patient infecté par le VIH doit avoir un LDLc < 1
1,9
9 g/L
g/L, puis en fonction des autres facteurs de
risque, l’objectif de LDL-c diminue (tableau 2). Cet objectif de valeur de LDL-c doit être atteint
préférentiellement par les interventions hygiéno-diététiques et la modification du traitement ARV.
Hypertension artérielle
 Recommandations pour la population générale , en tenant compte des interactions
médicamenteuses potentielles, en particulier avec inhibiteurs calciques.
 Objectif thérapeutique :
–
–
PA < 140/90 mmHg chez tous
PA < 130/80 mmHg chez le patient diabétique et/ou insuffisant rénal
 Qui adresser à une consultation cardiologique ?
–
–
–
–
–
les patients présentant des symptômes cardiovasculaires
les patients avec une anomalie électrocardiographique
l patients
les
ti t à h
hautt risque
i
cardiovasculaire
di
l i ;
les patients > 50 ans désirant reprendre une activité physique ;
les patients > 50 ans présentant plus de 3 facteurs, même asymptomatiques avec un électrocardiogramme
(ECG) normal, pour des compléments d’examens
 A quelle fréquence doit-on réaliser un bilan cardiovasculaire ou une consultation
cardiologique ?
–
–
–
Tous les 6 mois : en prévention secondaire (ECG, consultation cardiologique).
Tous les ans : chez un hypertendu,
yp
un diabétique
q (ECG,
(
consultation cardiologique).
gq )
Tous les 3 ans : en prévention primaire chez un sujet de plus de 50 ans présentant au moins 3 facteurs de
risque (ECG, consultation cardiologique).
 Le traitement de la coronaropathie est identique chez patients VIH et non-VIH.
Anomalies lipidiques - Prise en charge
p
q
thérapeutique

1er temps : Diététique et incitation à l’exercice
–
–
–

2è
2ème
temps
t
: Modification
M difi ti
du
d traitement
t it
t ARV
–
–
–
–

Erreurs diététiques ? (Alcool, produits sucrés ou graisses animales)
Consultation diététique pour un diagnostic personnalisé
Incitation à l’exercice
Substitution de l’IP/r au profit d’un IP/r peu perturbateur des lipides (ATV, SQV, DRV)
Substitution de l’IP/r au profit d’un INNTI
p q favorable au long
g cours
• NVP : Profil lipidique
• ETR : Pas de toxicité lipidique dans l’essai DUET
Raltegravir :
• Dépourvu d’effet délétère sur les lipides à court et moyen terme chez les patients naïfs
• Amélioration du profil lipidique en remplacement de LPV/r (S’assurer
(S assurer de l’activité
l activité des ARV
associés pour éviter une situation de monothérapie fonctionnelle)
Inhibiteurs de CCR5 : Pas de toxicité lipidique sur les données disponibles
3è
3ème
temps
t
: introduction
i t d ti
d’un
d’ hypolipémiant
h
li é i t (statine
( t ti ou fibrate)
fib t )
–
Médicaments non dénues de risques en raison des interactions médicamenteuses avec les
ARV, du risque accru de rhabdomyolyse, de cytolyse hépatique et de leur tolérance
Anomalies glucidiques et syndrome
q
métabolique

Toxicité des INTI thymidinique et des IP sur l’adipocyte : Déterminant majeur d’insulinorésistance, au p
premier p
plan de la p
physiopathologie
y p
g du diabète sous ARV

Critères diagnostiques du syndrome métabolique :

Mesure du tour de taille : Mètre de couturière place horizontalement à mi-chemin entre la dernière
côte et la crête iliaque après une expiration normale du patient

–
Valeurs normales : < 93 cm chez l’homme et < 79 cm chez la femme
–
Valeurs augmentées : entre 94-101 cm chez l’homme et 80-87 cm chez la femme et pathologiques au-delà
Index de masse corporelle IMC (Body Mass Index) : Rapport poids/surface
–
Normale comprise entre 18 et 25.
–
Valeurs à réévaluer lors du bilan annuel de synthèse
Prise en charge du diabète
Conduite à tenir devant des troubles glucidiques chez le patient infecté par le VIH
FOIE
Complications hépatiques

Anomalies hépatiques précoces
– Perturbations du bilan hépatique fréquentes après l’initiation d’un traitement ARV
– Toxicité médicamenteuse ? Hépatite chronique ? Restauration immune ?
 Anomalies tardives = métaboliques
– Stéatose ?
– patients présentant dysmétaboliques ou avec une élévation inexpliquée des
transaminases
– règles hygiéno-diététiques
– Remplacer INTI
– Patients co-infectés VIH-VHC
– Régression
g
de la stéatose VHC g
génotype
yp 3 sous traitement du vhc
– Autres génotypes : Origine métabolique
OS
Ostéopénie / ostéoporose
Dépistage ciblé par densitométrie à proposer aux patients selon les facteurs de
risque
q classiques
q
((AIa))
Facteurs spécifiques aux patients VIH + :
– Homme
H
> 60
60ans
– Homme < 60ans avec index de corpulence < 20 kg/m2
– Homme < 50ans avec index de corpulence compris entre 20 et 23 kg/m2 et
nadir CD4 <200/mm3
Complications osseuses
g
Prise en charge

Ostéoporose (T-score < – 2,5 DS)
– Adresser le patient en consultation de rhumatologie
– Rechercher étiologie (carence en vit D, hyperparathyroïdie, autre endocrinopathie)
– Réaliser :
•
•
•
•
•
–
En cas d’ostéoporose densitométrique :
•
•
•

Indication et choix du traitement à discuter en fonction
f
de l’âge, du statut hormonal (ménopause),
(
) de
l’évolutivité de l’ostéoporose, du siège de l’ostéoporose (col ou rachis), des données biologiques.
Compenser une carence en vitamine D et/ou en calcium
Traitement par la classe des biphosphonates (Fosamax® ou Actonel®) en respectant les modalités de prise
et en p
prévenant le p
patient des effets digestifs
g
p
possibles
Ostéopénie (-1 < T-score < – 2,5)
– Pratiquer :
•
•
•

Hémogramme, VS, électrophorèse des protides
Calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, créatininémie
Dosage de 25OH vitamine D, TSH
Calciurie des 24 heures uniquement présence d’un antécédent de lithiase urinaire.
Marqueurs de résorption osseuse sériques (CTX) si on débute un traitement.
Calcémie, phosphorémie
p
p
Dosage de 25OH vitamine D, à contrôler annuellement et à traiter en cas de déficit
Proposer des mesures préventives en présence de facteurs de risque
Prévention de l’ostéoporose
– Mesures hygiéno-diététiques usuelles, prise en charge du sevrage tabagique et de l’alcoolisme,
supplémentations calcique (1000 mg/j) et en vitamine D si nécessaire
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
Complications Neurologiques
 Troubles neurocognitifs
– Facteurs associés à la survenue d’un trouble neurocognitif associé au VIH
Complications Neurologiques
 Dépistage des troubles cognitifs
– Expression clinique d’un processus probablement multifactoriel
– Nécessaire
Né
i d
de rechercher
h h avantt d
de conclure
l
à lla responsabilité
bilité d
du VIH :
• Signes de dépression
• Eventuelles conduites addictives (alcool, BZD, opiacés)
• Mesurer l’impact
l impact cognitif des co
co-morbidités
morbidités antérieures ou intercurrentes
(carence nutritionnelle, diabète, risque vasculaire…)
– Situations conduisant le clinicien à la recherche de TNC :
•
•
•
•
•
Plaintes
Pl
i
cognitives
ii
Age > 50 ans
Coinfection VHC
Infection à VIH avancée (nadir CD4 < 200/mm3, stade C)
Infection à VIH non contrôlée (CV plasmatique détectable)
Prise en charge d’un trouble cognitif

Patients naïfs d’ARV
– CV élevée dans LCR et dans plasma, corrélée à la sévérité des troubles cognitifs
– Baisse de CV parallèle dans le plasma et dans le LCR après la mise en route du traitement,
corrélée à l’amélioration neurocognitive

Patients traités et discordance virologique (CV plasmatique contrôlée et détectable dans LCR)
– Eléments à vérifier en cas de plainte ou de troubles cognitifs mineurs après élimination d’une
manifestation opportuniste :
•
•
Imagerie cérébrale (IRM)
LCR :
–
–
–
•
•
Cellularite, protéinorachie
Mesure de la charge virale avec prélèvement stocké pour génotype de résistance en cas de positivité
Mesure éventuelle de la concentration des ARV
Charge virale plasmatique
Sérologie syphilis (sang/LCR)
 Si réplication du VIH dans le LCR : modifier le traitement ARV et tenir compte des profils de
résistance dans le plasma et le LCR et de la pénétration des molécules dans le SNC, selon le
score de CHARTER en choisissant 2 ou 3 molécules ayant un bon coefficient de pénétration et
efficaces selon le génotype (A1b)

Si atteinte des fonctions cognitives liée au VIH
–
S’assurer que le traitement comporte suffisamment de molécules ayant un bon coefficient de pénétration :
• Amélioration au moins partielle du déficit cognitif, même si les critères d’évaluation varient d’une étude à
l autre
l’autre
• Bénéfice supplémentaire sur le plan virologique, mais pas encore de preuve d’une efficacité en termes de
bénéfice cognitif
REIN
Complications rénales

Estimation de la fonction rénale chez le sujet vivant avec le VIH
– Fonction
F
ti rénale
é l estimée
ti é grâce
â au d
dosage d
de lla créatinine
é ti i plasmatique
l
ti
ett à
l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par les formules de Cockcroft et
de MDRD (avec une préférence pour le MDRD)
– Recherche d’une protéinurie à la bandelette également indispensable
• Si positivité: Résultat à confirmer et à quantifier par la protéinurie ou l’albuminurie sur
échantillon rapportée à la créatininurie

Impact cardiovasculaire de la maladie rénale chronique au cours de l’infection par le
VIH
– Retentissement des complications métaboliques sur la fonction rénale
– Facteur de risque cardiovasculaire
 Inclure dans le suivi de tous les patients, et non uniquement chez les
patients recevant du TDF,
TDF une surveillance régulière de la ClCr de la
protéinurie
POINTS FORTS ET RECOMMANDATIONS
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux
Points forts

Survie prolongée des patients : Evaluation régulière des co-morbidités (complications
cardio vasculaires et métaboliques
cardio-vasculaires
métaboliques, hépatiques
hépatiques, rénales
rénales, osseuses
osseuses, neurologiques
neurologiques,
tumorales)
–
–
Manifestations plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale.
Déficit en vitamine D très fréquent dans cette population

Tabagisme, plus fréquent chez les patients infectés par le VIH : Facteur de risque
important

Risque plus élevé d’hépatotoxicité médicamenteuse chez les patients présentant une
hépatite chronique virale C et/ou B

Accélération possible du vieillissement par l’infection
l infection VIH

Activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée, et
q , considérées comme des facteurs favorisant la plupart
p p des
inflammation chronique,
complications observées au cours de l’infection

Anomalies lipidiques moins fréquentes avec l’utilisation des INTI non thymidiniques et
d IP plus
des
l récents.
é
t
–
Nouvelles classes thérapeutiques : Profil de tolérance métabolique favorable à court et moyen terme
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux
Recommandations

Vigilance particulière chez les patients > 50 ans, compte tenu de l’accumulation des complications
de l’infection
l infection et des traitements
￭

Survenue des co-morbidités plus précoce que dans la population générale
Synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour réaliser un bilan adapté aux différents
risques
￭
Structure permettant le recours à l’ensemble des consultations spécialisées nécessaires

Recherche systématique d’un dysfonctionnement neuro-cognitif, chez les patients > 50 ans et/ou
co-infectés VHC, en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie
quotidienne

Prévention et prise en charge des complications métaboliques, lipidiques ou glucidiques, passant
par l’éducation hygiéno-diététique et l’aide au sevrage tabagique, la modification du traitement
ARV et un traitement spécifique hypolipémiant ou agissant sur le métabolisme glucidique si
nécessaire

Recherche et compensation d’une carence en vit D

Recherche d’une ostéoporose par ostéodensitométrie, chez les patients présentant un facteur de
risque classique, mais aussi chez les hommes de plus de 60 ans, ou de moins de 60 ans, s’ils ont
un IMC bas ou un nadir de CD4 < 200/mm3