CT-FBR MSP - Financement basé sur le résultat

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
UNIVERSITE DE KINSHASA
FACULTE DE MEDECINE
ECOLE DE SANTE PUBLIQUE
ECONOMIE DE LA SANTE
CT-FBR MSP
ANALYSE DES RESULTATS DU FINANCEMENT BASE SUR LE PERFORMANCE DANS
L’AMELIORATION DE LA QUANTITE ET QUALITE DES PRESTATIONS DES SOINS :
ETUDE DE CAS DE LA ZS DE LUIZA VERSUS LA ZS DE BILOMBA SOUS PROJET
PROSANI/MSH 2011-2014
Dr Paul PILIPILI HANGI1, professeur MUNYANGA MUKONGO2, CT ERIC MAFUTA3, DR
DELMOND KYANZA4
1
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS .......................................................................................................................................... 5
LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................................................ 8
LISTE DES FIGURES ........................................................................................................................................... 9
RESUME ........................................................................................................................................................ 10
I.
INTRODUCTION................................................................................................................................... 12
II.
GENERALITES ...................................................................................................................................... 15
2.1.
QUALITÉ DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ ......................................................................................... 16
2.1.1.
Approches théoriques de la qualité des soins ............................................................................. 16
a)
b)
Définition de la qualité des soins ................................................................................................................... 16
Paradigme Moderne de l’Amélioration de la qualité des soins ................................................................... 17
b. 1. Bases conceptuelles de la qualité des soins .................................................................................................. 17
b. 2. Types de qualité des soins............................................................................................................................. 18
c)
Principes de l’amélioration de la qualité des soins (AmQ). ......................................................................... 18
d) Dimensions de la qualité des soins ................................................................................................................ 19
e)
Qualité et coût ................................................................................................................................................. 20
f)
Monographie de l’AQ un paradigme Moderne de l’AQ des soins ................................................................ 21
2.1.2.
Évaluation de la qualité des soins et services dans les FOSA ...................................................... 22
2.2.
FBR ET AMELIORATION DE LA QUALITE DES SOINS .............................................................................. 23
2.2.1.
Définition des concepts dans le FBR ........................................................................................... 23
2.2.2.
APPROCHE DE FORMATION SANITAIRE COMPLETEMENT FONCTIONNELLE (FOSACOF). ........... 24
2.2.3.
Evaluation des indicateurs FBR des CS en rapport avec l’amélioration de la qualité des soins. . 26
2.3.
DESCRIPTION DU MONTAGE FBR PROZANI DANS LA ZS DE LUIZA. ...................................................... 26
2.3.1.
Aperçu du projet PROSANI .......................................................................................................... 26
2.3.2.
MONTAGE INSTITUTIONNEL DU FBR DE PROSANI...................................................................... 27
a)
PRINCIPALES FONCTIONS DU FBR PROSANI .............................................................................................. 27
a.1. La régulation .................................................................................................................................................. 27
a.2. La prestation .................................................................................................................................................. 28
a.3. Le paiement ou achat ..................................................................................................................................... 29
a.4.La vérification .................................................................................................................................................. 29
b)
PARTIES PRENANTES .................................................................................................................................... 30
c)
CONTRACTUALISATION ................................................................................................................................ 30
c.1. Forme de contrats .......................................................................................................................................... 31
c.2. Caractéristiques de cette contractualisation .................................................................................................. 31
2.3.3.
III.
MODELE INSTITUTIONNEL DU FBR ............................................................................................. 32
REVUE DE LA LITTERATURE ......................................................................................................... 35
LE FBR TOUT EN SUSCITANT BEAUCOUP D’ESPOIR ET ENTHOUSIASME COMME OPTION DE LA
REFORME DU SYSTEME DE SANTE POUR LES PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT CEPENDANT LES
SCIENTIFIQUES RESTENT PARTAGE QUANT A SON EFFICACITE. .......................................................... 35
IV.
OBJECTIFS DE L’ETUDE .................................................................................................................. 39
4.1.
4.2.
V.
OBJECTIF GÉNÉRAL .............................................................................................................................. 39
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES ....................................................................................................................... 39
HYPOTHESE D’ETUDE......................................................................................................................... 39
VI.
6.1.
MATERIEL ET METHODE ............................................................................................................... 40
LIEU DE L’ETUDE................................................................................................................................... 40
2
6.2.
TYPE D’ETUDE ...................................................................................................................................... 47
6.3.
POPULATION D’ETUDE ......................................................................................................................... 47
6.4.
TECHNIQUE D’ECHANTILLONNAGE...................................................................................................... 47
6.5.
LISTE DES VARIABLES ........................................................................................................................... 48
6.5.1.
Variables de la qualité des soins ................................................................................................. 48
6.5.2.
Variables de performance des CS. (Quantitatif) .......................................................................... 49
6.5.3. Variable indépendante: ..................................................................................................................... 50
6.6.
TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES ............................................................................................ 50
6.7.
COLLECTES DES DONNEES.................................................................................................................... 51
6.8.
TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES............................................................................................. 51
6.9.
CONSIDERATIONS ETHIQUES ............................................................................................................... 52
VII.
RESULTATS ...................................................................................................................................... 53
7.1.
ANALYSE DES INDICATEURS FOSACOF DANS LES ZONES D’ETUDE ...................................................... 53
7.1.1.
Analyse comparée des indicateurs de qualités FOSACOF dans les deux ZS ..................... 53
7.2.
ANALYSE COMPAREE DES INDICATEURS DE PERFORMANCES FBR DANS LES DEUX ZONES D’ETUDES AVANT ET A UNE
ANNEE DU FBR. .................................................................................................................................................... 63
a) Comparaison des moyennes des indicateurs de performance dans la ZS de contrôle et la ZS
expérimentale .............................................................................................................................................. 63
7.3.
ANALYSE DE LA PROBLEMATIQUE DE LA MISE EN ŒUVRE DU FBR DANS LA ZS DE LUIZA .................... 69
7.3.1.
Perception des acteurs quant à l’amélioration de la qualité des soins. .......................... 69
7.3.2.
Perception des acteurs quant à la pertinence, au processus et au design du FBR, ....... 71
7.3.3.
Ecart entre le modèle FBR PROSANI et sa mise en œuvre .................................................. 79
7.3.4.
Effets positifs du FBR sur les comportements des personnels de santé pour ce qui est de
l’amélioration de la qualité des soins..................................................................................................... 82
7.3.5.
Effets négatifs /inattendu du FBR sur le comportement des personnels de santé en ce
qui concerne l’amélioration de la qualité des soins ............................................................................. 83
7.3.6.
Effets du FBR sur le système d’amélioration de la qualité des soins et services de santé
85
7.3.7.
Coûts du FBR ............................................................................................................................. 86
7.3.8. Solutions aux problèmes identifiés dans la mise en œuvre du FBR ...................................... 86
VIII.
DISCUSSION ..................................................................................................................................... 89
8.1.
EVALUATION QUASI-EXPERIMENTAL ................................................................................................... 90
8.1.1. Résultats des évaluations FOSACOF de la qualité des soins .......................................................... 90
8.1.2. Indicateurs de performances du FBR ............................................................................................. 93
8.2.
ETUDE QUALITATIVE ............................................................................................................................ 95
VIII.2.2.1. COMPARAISON DES RESUSLATATS DES NIVEAUX NATIONAL, INTERMEDIAIRE ET OPERATIONNEL
...................................................................................................................................................................... 97
VIII.2.2. ANALYSE FORCES – FIABLESSES ....................................................................................................... 97
VIII.2.3. PROBLEMES ET SOLUTIONS OPERATIONNELLES DANS LA MISE EN ŒUVRE DU FBR ..................... 98
IX.
X.
XI.
LIMITES ............................................................................................................................................ 99
CONCLUSION ...................................................................................................................................... 100
RECOMMANDATIONS ................................................................................................................... 102
3
DEDICACE
A mes enfants bien aimés MARCELLA NEEMA HANGI ET MAEL HANGI,
A ma très chère compagne DEBORRAH N’VEDA ALMEIDA
A mes chers parents PILIPILI HANGI PAUL et BURUME MWAMUSHEBA,
A mes frères et sœurs tous pour votre amour et abnégation,
Je dédie ce travail
4
REMERCIEMENTS
Je saisis l’occasion qui m’est offert, au travers de ce travail, pour manifester ma
reconnaissance envers ceux qui me sont chers. J’exprime ma gratitude envers le
Seigneur Dieu Tout-Puissant pour sa fidélité et sa grâce éternelle dont je bénéficie
quotidiennement au travers de son fils Jésus-Christ.
Je remercie le professeur Docteur MUNYANGA MUKONGO SYLVAIN, mon promoteur,
pour la disponibilité, l’attention, les remarques et l’encadrement lors de l’élaboration de
ce travail. Je remercie aussi Professeur MVUDI MATINGU Séraphin, le chef de travaux
et Docteur MAFUTA Eric pour l’encadrement, la disponibilité et l’assistance dont ils
ont toujours fait preuve à mon égard durant cet exercice.
Je remercie le staff dirigeant de MSH/PROSANI, plus spécifiquement le Dr OUSMAN
FALL et le Docteur DELOMND KIANZA qui sont les promoteurs techniques et
financiers du dit travail. Je n’oublie pas tous ceux qui, de près ou de loin ont contribué
volontairement ou involontairement. Ma gratitude va également au Dr LEON
KATAMBAYI de MSH, au Coordonnateur de la CTFBR Bukanga Célestin et à Dr
MAKAYA de la CTFBR pour leurs contributions lors de la réalisation du dit travail.
Je remercie le corps scientifique, académique et administratif de l’École de Santé
Publique de Kinshasa pour la disponibilité et l’encadrement dont nous avons pu
bénéficier durant notre apprentissage, ainsi que toutes les personnes qui au cours de
leurs vies, avec passion et amour, ont consenti de leurs ressources afin de forger l’être
que je suis,
Je remercie le SG ai Dr MUKENGESHAYI KUPA Marcel pour son soutien moral et
encouragement.
Je remercie tous ceux qui m’ont soutenu, assisté et ont collaboré de près ou de loin dans
l’élaboration du présent travail.
5
LISTE DES ABREVIATIONS
AAP : Agence d’achat des performances
AQS : Assurance Qualité des Soins
AmQ : Amélioration de la Qualité des Soins
ACV : Agence d’achat et vérification
AS : Aire de santé
BCZ : Bureau Central de la Zone de Santé
B.P : Boite Postal
CCC : Communication pour le changement de comportement
CODESA : comité de santé
CORDAID : Organisation Catholique pour l’aide et le développement
COGE : Comité de gestion
CPN : Consultation prénatale
CPoN : Consultation postnatale
CPVV : Comité Provincial de Vérification et de Validation
CS : Centre de santé
CTFBR : Cellule Technique de Financement Basé sur le Résultat
DDSSP : Direction de Développement des Soins de Santé Primaires
DPS : Division Provinciale de la santé
DS : District sanitaire
DSSP : Direction des soins de santé primaires
DTC- HepBhib3 : Diphtérie –tétanos- coqueluche- hépatite B –Haemophilus influenzae
ECZ : Equipe cadre de la zone de santé
ESP : Ecole de santé publique
FOSA : Formation sanitaire
FOSACOF : Formation Sanitaire complètement fonctionnel
FBR : Financement Basé sur les résultats
HGR : Hôpital Général de référence
HMN : Health Metric Network
IRC : International Rescue commity
IS : Information sanitaire
IT : Infirmier Titulaire
LDP : Leadership et Management
MCZ : Médecin chef de zone
MDH : Médecin directeur d’hôpital
6
MEG : Médicaments essentiels génériques
MIILD : Moustiquaire imprégné d’insecticide { longue durée d’action
MSP : Ministère de la santé publique
MSH: Management Sciences of Health
OAS : Observatoire Africain de la Santé
OMD : Objectifs du millénaire pour le développement
OMS : Organisation mondiale de la santé
OSC : Organisation de la société civile
PCA : Paquet Complémentaire d’Activités
PEV : Programme Elargi de Vaccination
PF : Planification familiale
PMA : Paquet Minimum d’Activités
PNDS : Plan National de Développement Sanitaire
PROSANI/MSH : Projet de santé intégré/Management Sciences of Health
RCA : République Centre Africaine
RDC : République Démocratique du Congo
RMS : Réseau de Métrologie Sanitaire
SMNE : Santé de la mère du nouveau-né et de l’enfant
SNIS : système national d’information sanitaire
SPSS: Statistical Package for Social Sciences
SRSS : Stratégie de renforcement du système de santé
SSP : Soins de santé primaires
TBC : Tuberculose
TPM+ : Tuberculose à microscopie positive
USAID : United States
VAT : Vaccin anti tétanique
VIH : Virus de l’immunodéficience acquise
ZS : Zone de santé
7
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU I : DIMENSIONS DE LA QUALITE DES SOINS ET SERVICES DE SANTE .......................................................... 18
TABLEAU II : SYNTHESE DES RESULTATS DE L’EVALUATION ....................................................................................... 25
TABLEAU III : SCORES FOSACOF ET NIVEAU DE FONCTIONNALITE .......................................................................... 26
TABLEAU IV : DONNEES DEMOGRAPHIQUES................................................................................................................... 40
TABLEAU V : REPARTITION DE LA POPULATION PAR SEXE........................................................................................... 40
TABLEAU VI : PRINCIPAUX INDICATEURS DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION AU COURS DE LA PERIODE DE
2009-2012................................................................................................................................................. 41
TABLEAU VII: COUVERTURE GEOGRAPHIQUE DE LA ZS DE LUIZA ............................................................................ 43
TABLEAU VIII : DONNEES DEMOGRAPHIQUES................................................................................................................ 44
TABLEAU IX: PRINCIPAUX INDICATEURS DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION AU COURS DE TROIS
DERNIERES ANNEES .................................................................................................................................... 44
TABLEAU X: ACCESSIBILITÉ GÉOGRAPHIQUE DANS LA ZS EN 2013........................................................................... 46
TABLEAU XI COMPARAISON DES MOYENNES DES INDICATEURS FOSACOF OBTENU DANS LA ZS DE LUIZA ET
LA ZS DE BILOMBA AVANT L’INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR. ....................................... 54
TABLEAU XII : COMPARAISON DES MEDIANES DES INDICATEURS FOSACOF OBTENU DANS LA ZS DE LUIZA ET
LA ZS DE BILOMBA AVANT L’INTERVENTION ET A UNE ANNEE DE MISE EN ŒUVRE DU FBR .... 57
TABLEAU XIII COMPARAISONS DU NIVEAU DE FONCTIONNALITE DES FOSA DANS LA ZS DE LUIZA ET DANS LA
ZS DE BILOMBA AVANT LE FBR ET A UNE ANNEE DU FBR. ............................................................. 61
TABLEAU XIV : COMPARAISON DES MOYENNES DES INDICATEURS DE PERFORMANCES OBTENU DANS LA ZS DE
LUIZA ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L’INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR. .................... 63
TABLEAU XV : COMPARAISON DES MEDIANES DES INDICATEURS DE PERFORMANCES OBTENU DANS LA ZS DE
LUIZA ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L’INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR. .................... 66
TABLEAU XVI : COMPARAISON DES PROPORTIONS DES INDICATEURS DE PERFORMANCES DANS LA ZS DE LUIZA
ET LA ZS DE BILOMBA AVANT L’INTERVENTION ET A UNE ANNEE DU FBR................................... 68
TABLEAU XVII PROBLEMES OPERATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU FBR ET SOLUTIONS PROPOSEES ...... 98
8
LISTE DES FIGURES
FIGURE 1 : SCHEMA DES BASES CONCEPTUELLES DE LA QUALITE ............................................................................... 17
FIGURE 2 : SCHEMA DE BASE SUR LES DIMENSIONS DES QUALITES DES SOINS.......................................................... 17
FIGURE 3: LES BASES THEORIQUES DU FOSACOF ........................................................................................................ 24
FIGURE 4 : BASES THEORIQUES SUR LA METHODOLOGIE FOSACOF (1). ................................................................. 25
FIGURE 5 : SCHEMAS . MONTAGE INSTITUTIONNEL DU FBR DANS PROSANI ....................................................... 32
9
RESUME
Introduction :
L’accès aux soins de santé primaires de qualité est l’objectif fixé dans le Plan National de
Développement Sanitaire 2011-2015. Pour atteindre cet objectif, la réforme du financement du
secteur de la santé reste une priorité. Une voie pour la réforme du système de santé et sa
redynamisation pour l’atteinte des OMD est l’introduction du FBR au niveau de la ZS. La
présente étude décrit une expérience du FBR au niveau de la ZS de LUIZA dans la Province du
Kasaï –Occidental.
Méthodes :
Cette étude a recouru dans sa partie quasi-expérimentale à la triangulation de trois méthodes :
(i) une analyse documentaire, (ii) Visite et observation active, (iii) l’analyse des données
d’utilisation des services curatifs et préventifs dans les CS. Pour la partie qualitative la collecte
des données a été menée au prêt des acteurs des niveaux central, intermédiaire et opérationnel
du système de santé en vue d’analyser les résultats du FBR dans l’amélioration de la qualité des
soins et services de santé.
Résultats :
Cette étude a montré qu’{ l’issue d’une année de mise en œuvre du FBR dans la ZS de LUIZA, le
score moyen du niveau de fonctionnalité FOSACOF des CS a évolué respectivement de 25,52%
±7,42% à 65,18% ± 11,03% (p=0,000). La moyenne du taux d’utilisation des services curatifs et
préventifs au niveau de la ZS de LUIZA a augmenté de 31,89% ± 6,78% à 47,28% ±7,98%
(p=0,000), cette
améliorée est significative
par apport à la ZS contrôle 47,28% ±7,98%
comparativement à la ZS de BILOMBA 23,36% ± 4,03% (p=0,000).
En revanche peu d’amélioration de la qualité des soins ont été observé dans le domaine des
infrastructures, équipements et dotation en ressources humaines qualifiées.
De même certains indicateurs quantitatifs liés { la santé de la mère et de l’enfant n’ont pas connu
une amélioration significative (Utilisation de la
CPN1, Couverture vaccinale en (VAT2+),
couverture vaccinale en (DTC-Hep-Hib3) et Accouchement assistés par un personnel qualifié).
Cette étude a aussi permis de montrer que la stratégie FBR a été perçue par les acteurs
impliqués comme s’étant bien intégrée au système de santé dans l’optique de l’amélioration de
la qualité des soins et services. En revanche outre la motivation des personnels certifiés des
limites ont été soulevés sur l’insuffisance du coaching suite { l’absence d’une APP, le retard dans
le paiement des subsides et les ruptures fréquentes en MEGS.
Conclusion :
Bien des preuves imposent le Financement basé sur le Résultat comme une approche de
renforcement du système de santé d’un pays { faible revenu pourvu qu’il soit mis en œuvre dans
10
une perspective holistique agissant sur tous les piliers à savoir les Infrastructures et
équipements, les RHS et MEGS.
Mots clés : Financement basé sur le résultat, Centre de santé, Qualité des soins et services de
santé
11
I.
INTRODUCTION
Le financement du secteur de la santé est un pilier important du système de santé. Nombre de
fonctions des systèmes de soins de santé dépendent d'un financement adéquat. Sans la mise en
place de mécanismes de financement viables, les idées novatrices appliquées au renforcement
de l'infrastructure des soins de santé primaires qui servent de base aux systèmes de santé ne
donneront aucun résultat. [1]
La problématique du financement du secteur de la santé se pose de façon cruciale et ralenti les
efforts pour l’atteinte des OMD dans un contexte des ressources limitées.
Pour répondre à cette préoccupation, le Ministère de la Santé Publique a initié la réforme du
financement de la santé afin de parvenir à une diminution des dépenses irrationnelles, à une
meilleure coordination des appuis en promouvant la synergie des interventions dans le but de
parvenir progressivement à la couverture universelle en santé. [2]
Ainsi donc le Ministère de la Santé de la RDC et ses partenaires ont adopté, en février 2006, la
stratégie de renforcement du système de Santé (SRSS pour pallier aux multiples faiblesses du
système de santé congolais. Cette stratégie est mise en œuvre { travers le Plan National de
Développement Sanitaire (PNDS) pour répondre aux préoccupations liées { l’amélioration de la
qualité des services de santé offerts aux populations. La SRSS a fait du financement l’une des
priorités pour une offre de soins de santé de qualité { l’ensemble de la population, cela en vue
d’accélérer l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement [2]
Dans l’opérationnalisation du PNDS 2011-2015, plusieurs approches du financement de la santé
se développent en RDC. Il s’agit notamment du financement des services et soins de santé {
travers la tarification forfaitaire, les mutuelles de santé, les Fonds d’achat de services, le
financement basé sur le résultat et de multiples initiatives de couverture universelle. Ces
approches sont couplées à la démarche de l’amélioration continue de la qualité des soins dans
les structures de santé [2].
Face à cette volonté politique manifeste et suite aux différentes réformes du financement
amorcées, les résultats sur terrain demeurent mitigés en ce qui est de la santé de la population
en RDC. Pour exemple de l’année 2004 (MICS-RDC 2010) { l’année 2011 (EDS-RDC 2013-2014),
la mortalité infantile aurait baissé régulièrement, passant de 97 ‰ { 58 ‰. En ce qui concerne
la mortalité infanto-juvénile, elle aurait également baissé (de 158 ‰ { 104 ‰). [3]
Ainsi il importe à ces jours de se poser des questions fondamentales sur l’efficacité et l’efficience
des approches mise en œuvre ainsi que des effets et résultats des toutes ces réformes du
financement de la santé sur l’amélioration de la qualité des soins et son impact sur la sante de la
population.
12
L’une des approches de financement de la santé en vogue ces dernières années et le financement
basé sur le résultat, en RDC une majorité des partenaires optent pour le FBR comme solution
pour améliorer la qualité des soins, cependant force est de constater que très peu d’études sont
menées sur terrain pour certifier les effets et résultats du FBR.
Il est donc important que des études apportent plus de lumière sur les résultats du FBR en RDC
en vue de trouver les éléments techniques d’adaptation de cette approche dans le contexte
spécifique de la RDC.
En effet le FBR partage avec le concept des Soins de santé primaires d’Alma Ata des années
1970 et l’initiative de Bamako des années 1990 les mêmes objectifs sociaux en fournissant des
services de qualité tant pour les pauvres que les riches [4].
Depuis les années 1990, les initiatives FBR ont été développées en Asie (Cambodge) et à partir
de 2000 au Rwanda, en RDC et au Cameroun. Plusieurs études ont montré que le FBR donne des
résultats encourageants par rapport aux systèmes traditionnels , non seulement concernant les
résultats quantitatifs des services de santé , mais aussi concernant l’ efficience , la qualité et l’
équité ( LOEWEN et Harding,2005 , SOETERS et Griffiths,2003 ; MEESSEN et al.2007 , et
MEESSEN al. 2006 [4].
Il faut noter que dans le système de santé traditionnelle, la qualité est souvent analysée de la
manière isolée, comme un programme vertical. Dans le système FBR les subsides ne sont pas
dotés seulement pour les outputs quantitatifs mais aussi pour les indicateurs de qualité
Le concept FBR évolue différemment d’un pays { l’autre et son applicabilité relève du mode
d’action adopté par chaque Etat. Des expériences pilotes introduites au Rwanda par
CORDAID/HDP, HealthNet7TPO, la Coopération Technique Belge (CTB) et autres bailleurs ont
produits des résultats positifs. Ainsi le FBR s’est étendu dans les autres pays de la région des
Grands Lacs. Depuis 2012, 30 pays appliquent le FBR en Afrique et plusieurs autres pays dans
le monde.
Au Rwanda, la réforme du système sanitaire par un programme FBR a vu le jour à partir de 2002
et au Burundi c’est en 2006. L'intensification du FBR au Rwanda a été documentée par une
évaluation d'impact et a trouvé des résultats impressionnants sur le volume et la qualité de
certains services [5]
Seuls, le Rwanda et le Burundi ont réussi sa mise à échelle nationale. Cette évolution si rapide du
FBR au niveau national et régional est le fruit de l’intérêt, de la sensibilité, de l’environnement
institutionnel et surtout du fait que cette approche de financement a suscité un espoir aux
gouvernements et aux Bailleurs de fonds d’atteindre des résultats en termes d’amélioration de la
santé des populations et dans l’optique de motiver et de stabiliser le personnel de santé [6].
13
Le FBR attire l’attention dans le monde entier. Il y a plusieurs preuves que le FBR améliore les
services de santé comme au Rwanda et Burundi Où le FBR est devenu une politique nationale
respectivement en 2006 et 2010 Il constitue une bonne voie pour l’atteinte des OMD. Le FBR
s’éloigne des idées traditionnelles existantes du système sanitaire, ce qui entraine souvent de la
résistance à laquelle il faut faire face pour dissiper les inquiétudes. [7](
En général, on peut observer que la quantité et la qualité des soins et services de santé
augmentent avec l’implémentation du FBR [8]
Parlant du FBR en RDC, l’expérience pilote a commencé en 2005 dans deux zones de santé (ZS)
de la Province du Sud Kivu, par la suite dans 4 autres Provinces : Kasaï Oriental, Kasaï
Occidental, Province orientale et Nord-Kivu. Actuellement en RDC, le rapport d’activités annuel
2013 de Cellule Technique du Financement Basé sur le Résultat du Secrétariat Général à la santé
montre une extension de la cartographie Nationale de l’approche FBR en RDC.
La couverture du FBR en RDC se présente de la manière suivante : CORDAID 6 ZS (Sud KIVU, Bas
Congo) soit 1,208 million habitants ; le PS9FED/UE avec 21 ZS (K. Oriental , K. Occidental , N.
Kivu , P. Oriental) soit 3,5 millions habitants ; MSH-PROSANI/USAID 7 ZS (K. Oriental , K.
Occidental , S. Kivu et Katanga) soit 1 million habitants , PROVIC 1 ZS (Kinshasa) ; H4+/ACDI 9
ZS (Bas Congo, Bandundu et Kinshasa ) soit 9 ZS et BM/PARSS 84 ZS ( Maniema , Equateur
,Katanga , Kinshasa et Bandundu) 12 millions d’habitants.
Toutes ces expériences du FBR en RDC depuis 2005 ne se sont pas soldées par des études
méthodiques pour en évaluer les résultats et capitaliser les échecs afin de définir une approche
de financement FBR adaptée à la RDC. Ainsi la place de cette étude peut contribuer à répondre à
la problématique de la mise en œuvre du FBR dans le contexte de la RDC.
Pour ce qui est du Projet de Santé Intégré en RDC (PROSANI), cible de notre étude, on note que
ce projet financé par le gouvernement américain et mis en œuvre par le Consortium constitué
par MSH, IRC et OSC a pour objectif d’aider le MSP { atteindre ses objectifs d’amélioration de
l’offre, la qualité ainsi que l’utilisation des services de santé par l’ensemble de la population
congolaise pour améliorer sa santé.
En recourant au FBR, PROSANI croit qu’un programme de FBR associé { l’objectif d’amélioration
de la qualité et d’accès aux soins y afférent, peut influer sur les autres piliers du système tant au
niveau de la zone d’intervention de PROSANI qu’au niveau du pays tout entier [9].
Au vue donc de l’ampleur du FBR dans le monde et des progrès qui seraient tributaires { cette
approche dans d’autres pays, il convient d’évaluer par une méthodologie scientifique les effets et
résultats des approches pilotes mises en œuvre dans différentes ZS en RDC.
14
Ainsi dans le cadre de cette étude, l’impact du FBR sur l’amélioration de la qualité des services et
des soins de santé serait évidente, mais jusqu’{ l’heure actuelle ce sujet est insuffisamment
couvert par les recherches pour la RDC, ce sujet n’a pas encore été abordé par une étude
scientifique dans les ZS couvertes en RDC.
En outre l’amélioration de la qualité des soins et services de santé peut être certes occasionnée
par le FBR tel que développé par PROSANI ; mais elle peut également être due à une motivation
intrinsèque du système de santé étant donné diverses actions qui améliorent les conditions de
travail dans les formations sanitaires en RDC dans le cadre de la mise en œuvre du PNDS 20112015.
Vu que l’amélioration de la qualité des prestations des soins et services de santé est érigée en un
programme de l’axe stratégique du PNDS relatif au développement de la ZS ; cette recherche va
étudier les résultats du FBR sur l’amélioration de la qualité des services dans les formations
sanitaires de type centre de santé (CS) au niveau opérationnel dans un contexte des ressources
limitées.
Ainsi nous chercherons à voir si les interventions FBR de PROSANI dans la ZS de LUIZA
contribuent { l’amélioration de la qualité des soins et services de santé dans les CS.
QUESTIONS DE RECHERCHE
•
Il y a-t-il une association entre la mise en œuvre du FBR et l’amélioration de la qualité
des soins et services de santé dans les FOSA ?
•
Quelles sont les problèmes en rapports avec la mise en application du FBR dans la ZS de
LUIZA ?
II.
GENERALITES
Dans la perspective de répondre efficacement aux objectifs de la présente étude, il sied
de s’imprégner de la quintessence des principales notions, réflexions , concepts et expériences
sur le financement basé sur le résultat et l’ amélioration de la qualité des soins et services de
santé à travers le monde.
Ceci constitue le socle pour la discussion et l’interprétation des résultats de la présente étude et
permet de préciser la particularité éventuelle de la contribution attendue, par rapport à ce qui
est connu et pratiqué dans d’autres milieux et contexte.
15
2.1.
QUALITÉ DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ
2.1.1. Approches théoriques de la qualité des soins
Le souci d’amélioration de la qualité existe dans une grande variété des structures sanitaires. Les
possibilités d’amélioration existent partout, dans les communautés, les dispensaires ruraux, les
hôpitaux de district, les hôpitaux de soins tertiaires, jusqu’aux systèmes globaux tels que les
Ministères de la Santé. Bien que les principes d’amélioration de la qualité demeurent vrais pour
toutes ces structures, chacune d’elles exprime différents besoins pour l’amélioration de la
qualité.
a) Définition de la qualité des soins
Compte tenu du caractère multidimensionnel de la qualité et des multiples perspectifs, le
concept de la qualité appliquée aux soins est très complexe, et il n’existe pas de définition
universellement admise. Pour l’OMS [10] : le terme qualité a plusieurs acceptions différentes,
mais le contexte de notre étude, il désigne la valeur ou le degré d’excellence d’une chose ou
d’une activité. En matière de soins de santé, la qualité est la mesure dans laquelle les ressources
disponibles ou les services offerts répondent { des normes préétablies. L’application de ces
normes est généralement censée permettre d’obtenir les résultats souhaités.
Il est très utile de rendre explicite la définition de la qualité de soins afin de faciliter sa
mesure par des indicateurs, nous citerons quelques définitions proposées par certains experts
dans le domaine de la qualité des soins de santé :
-
« Fournir les soins de qualité consiste à appliquer la science médicale de manière à
maximiser les résultats qu’on en tire sans pour cela augmenter les risques » (Avedis
Donabedian, MD 1980)
-
« C’est l’exécution correcte (conforme aux normes) d’interventions que l’on sait sûre et qui
sont abordables pour la société en question et qui ont aussi le pouvoir d’avoir un impact sur
la mortalité, la morbidité , l’invalidité et la malnutritions en fonction des besoins du client »
( Roemer et Aguilar)
-
« la qualité, c’est la conformité aux conditions ou spécifications » (Phil Crosby, 1979)
-
« Faire la bonne chose, bien et la première fois » (ODI Consulting)
-
« En matière de soins de santé (et non plus de soins cliniques et/ou hospitaliers
uniquement), la qualité est la mesure dans laquelle les ressources disponibles ou les
services répondent à des normes préétablies qui incluent le point de vue du client »
-
Pour l’OMS, les soins de qualité sont des services conformes aux normes locales ou
nationales y afférentes, délivrés en cas de besoin, au niveau requis du système de santé [11].
16
b) Paradigme Moderne de l’Amélioration de la qualité des soins
b. 1. Bases conceptuelles de la qualité des soins
”En matière de soins de santé (et non plus de soins cliniques et/ou hospitaliers
uniquement), la qualité est la mesure dans laquelle les ressources disponibles ou les services
répondent à des normes préétablies qui incluent le point de vue du client” [12].
Figure 1 : Schéma des bases conceptuelles de la qualité
Figure 2 : Schéma de base sur les dimensions des qualités des soins
17
b. 2. Types de qualité des soins
Une schématisation permet de représenter les points de vue respectifs des bénéficiaires
et des professionnels de santé, de montrer que l'expérience des patients dépend à la fois de leurs
attentes et de la qualité délivrée et donc de distinguer 4 types de qualité : Ce schéma indique
l'importance qu'il y a
à connaître les attentes des patients afin que la qualité voulue ne
corresponde pas aux seules exigences des professionnels. La qualité en elle-même serait la
résultante des quatre types de qualité :
Tableau I : Dimensions de la qualité des soins et services de santé
La qualité voulue
La qualité voulue (ou spécifiée) est relative aux normes définies et
formulée sous forme de critères explicites pour apprécier la
conformité de la qualité délivrée.
La qualité délivrée
La qualité délivrée est celle que le prestataire donne effectivement,
celle que reçoit réellement le patient.
La qualité attendue
La qualité attendue par les patients se construit autour de leurs
besoins de santé, mais aussi de leur expérience antérieure dans le
système de soins
La qualité ressentie
La qualité ressentie est celle qu’expérimente le patient. Elle dépend
à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée.
c) Principes de l’amélioration de la qualité des soins (AmQ).
L’amélioration de la qualité repose sur quatre principes qui sont valables pour toutes les
activités d’assurance qualité, y compris l’AmQ. Ces principes sont les suivants :
Une focalisation sur le client : Les services devraient être conçus de manière à répondre
aux besoins et aux attentes des clients et de la collectivité.
Comprendre que le travail est un ensemble de processus et de systèmes : Les prestataires
doivent comprendre le système de soins et ses principaux processus de services afin de les
améliorer.
La mise { l’essai des changements et l’importance de l’utilisation des données : Les
changements sont testés pour déterminer s’ils produisent ou non les améliorations requises. Les
données sont utilisées pour analyser les processus, identifier les problèmes et déterminer si les
changements ont engendré des améliorations.
Le travail en équipe : Le meilleur moyen d’obtenir une amélioration est par le biais d’une
approche en équipe pour la résolution de problèmes et l’amélioration de la qualité.
18
d) Dimensions de la qualité des soins
Les experts de la qualité reconnaissent généralement plusieurs dimensions distinctes de
la qualité qui varient en importance suivant le contexte. Toutes ces dimensions ne pèsent pas
toujours le même poids dans le cadre d’un programme donné.
Les besoins et les attentes des consommateurs changent en fonction de la technologie et
l’éducation. Bien que les besoins varient, certaines préoccupations communes aux
consommateurs internes et externes ont été identifiées par des recherches. On les désigne par
l’expression de « dimensions de la qualité ».
La qualité présente de nombreuses dimensions dont certaines sont plus importantes que
d’autres :
-
La performance/compétence technique : La mesure dans laquelle les tâches effectuées
par les agents de santé et les établissements sanitaires répondent aux attentes en matière
de qualité technique (c’est-à-dire le respect des standards). (personnels qualifiés, plateau
technique adéquat)
-
L’efficacité des soins : La mesure dans laquelle les résultats escomptés des soins sont
atteints.
-
L’efficacité de la prestation de services : Le ratio des extrants des services par rapport
aux coûts de la production de ces services.
-
La sécurité : La mesure dans laquelle les risques de blessure, d’infection ou autres effets
secondaires négatifs peuvent être minimisés.
-
L’accès aux services : La mesure dans laquelle les services de soins de santé ne sont pas
limités par des obstacles géographiques, économiques, sociaux, organisationnels ou
linguistiques.
-
Les relations interpersonnelles : La confiance, le respect, la confidentialité, la courtoisie,
la sensibilité aux besoins, la sympathie, l’écoute efficace et la communication entre les
prestataires et les clients.
-
La continuité des services : La fourniture de soins par le même prestataire durant toute la
durée des soins (le cas échéant) et l’orientation appropriée et dans des délais convenables,
ainsi que la communication entre prestataires.
-
L’infrastructure matérielle et le confort : L’apparence matérielle de l’établissement, la
propreté, le confort l’intimité et d’autres considérations qui sont importantes pour les
clients.
-
Le choix : Le cas échéant, le choix, par le client du prestataire, du plan d’assurance ou du
traitement. Liberté des clients de choisir le prestataire vers lequel ils veulent se diriger).
-
L’efficience (rapport coût –efficacité) : Quantité des services produits par rapport aux coûts
19
-
L’innocuité : Niveau de réduction des risques de blessure, infection et effets secondaires
néfastes ou autres dangers
La compréhension des besoins des patients et la réponse à ces besoins sont essentielles à la
qualité des soins. Selon la manière dont ces besoins sont satisfaits, les clients décident s’ils
reviendront pour d’autres visites, s’ils finiront le traitement préconisé, s’ils paieront pour les
services et/ou s’ils recommanderont les services { d’autres personnes.
De pair avec la compréhension des différentes dimensions de la qualité, il est également
important de reconnaître que les clients ont différents besoins. D’abord, en plus des services
effectifs qu’ils demandent pour leur santé, les clients ont également des attentes ou des désirs
concernant des services que les prestataires ne comprennent peut-être pas nécessairement.
Cela représente un défi pour les prestataires de soins de santé, qui doivent non seulement
fournir les soins de santé nécessaires, mais qui doivent aussi le faire d’une manière qui soit
acceptable pour leurs clients. Deuxièmement, un centrage sur les clients ne se limite pas à faire
en sorte que ceux-ci soient satisfaits. Ils ont également besoin de renseignements afin d’avoir
accès à des services et de pouvoir prendre des décisions pertinentes.
e) Qualité et coût
La qualité est souvent par erreur mise en équation avec les diplômes et équipements
professionnels qui peuvent tous être onéreuse. Plusieurs gestionnaires estiment qu’ils ne
peuvent pas se permettre la qualité parce qu’il y a beaucoup d’autres priorités. Par exemple, la
première priorité est l’expansion du service, spécialement pour les programmes ayant des
objectifs de couverture. Dans d’autres cas, la priorité perçue est d’amener les services jusqu’aux
normes nationales ou internationales
Mais il faut dire également que la mauvaise qualité a un coût. Les hypothèses courantes
concernant la qualité sont que :
•
La meilleure qualité nécessite toujours des ressources complémentaires
•
L’assurance qualité est un luxe ; elle ne peut être exercée quand les ressources sont rares
•
On ne devrait pas demander aux prestataires de tenir compte des couts quand ils
dispensent des soins ; ils doivent plutôt mettre l’accent sur la qualité technique
exclusivement
Toutefois la vérité est que :
•
La qualité des soins peut souvent être améliorée avec les mêmes ressources ou des
réductions au niveau des ressources
20
•
L’assurance de qualité n’est jamais un luxe elle devient même plus essentielle pour éviter
la mauvaise qualité et les pertes quand les ressources sont rares
•
Les prestataires doivent tenir compte des couts s’ils doivent assurer des soins équitables
et maximiser l’avantage sanitaire accru aux populations qu’ils servent.
Un professionnel bien qualifié et un équipement sophistiqué peuvent également contribuer à la
qualité mais la manière dont ils sont utilisés est beaucoup plus importante plus importante pour
les résultats des patients et leur satisfaction.
Un programme de haute qualité est un programme qui fait la meilleure utilisation possible des
ressources. Même les programmes les plus mal dotés peuvent quel que soit leur abondance être
de grande qualité s’ils sont bien gérés.
f) Monographie de l’AQ un paradigme Moderne de l’AQ des soins
L’amélioration de la qualité identifie les écarts qui existent entre les services effectivement
fournis et les attentes des consommateurs concernant ces services. Elle réduit ensuite ces écarts,
non seulement pour répondre aux besoins et aux attentes des clients, mais aussi pour les
dépasser et pour parvenir { des niveaux de performance qui n’avaient jamais été atteints jusqu’{
présent.
L’AMQ repose sur des principes de gestion de la qualité qui sont axés sur le client, les systèmes
et processus, le travail en équipe et l’utilisation des données.
L’AMQ a évolué au fil des années, au départ, on pensait que pour obtenir des améliorations il
fallait introduire des éléments nouveaux ou davantage d’éléments, par exemple une machine,
une méthode, une formation ou des fournitures nouvelles. On pensait qu’une plus grande
quantité de ces ressources ou de ces intrants améliorerait la qualité.
Les gens qui s’employaient { améliorer la qualité ont appris que l’accroissement des ressources
ne garantissait pas toujours une utilisation efficace de celles-ci, et qu’en conséquence cet
accroissement n’aboutirait peut-être pas à des améliorations en termes de qualité. Par exemple,
l’achat d’une nouvelle machine dans un hôpital ne suffit pas, { elle seule, { améliorer la qualité
des soins.
Pour profiter de l’avancée technologique que représente la machine, les employés ont besoin
d’une formation pour apprendre { s’en servir, les patients doivent avoir accès aux services que
fournit la machine, et le système de soins de santé doit être modifié pour permettre l’utilisation
de cette nouvelle technologie. En d’autres termes, l’amélioration implique non seulement que
l’on ajoute de nouvelles ressources à un système, mais aussi que se produisent des changements
dans l’organisation, afin de permettre une meilleure utilisation des ressources.
21
En fait, une leçon essentielle à tirer est que, dans de nombreux cas, la qualité peut être
améliorée sans qu’il faille nécessairement davantage de ressources. Il est intéressant de noter
que l’amélioration des processus de soins, non seulement engendre de meilleurs résultats pour
le patient, mais réduit aussi le coût de la prestation de services : elle élimine le gaspillage, le
travail inutile et le travail à refaire.
L’inspection des principaux processus ou activités est une autre démarche par laquelle les
responsables ont cherché à identifier et à résoudre les problèmes. Cette méthode a essayé de
renforcer le contrôle sur le personnel et de blâmer les gens pour leurs erreurs. Cette philosophie
d’amélioration de la qualité n’a remporté qu’un succès limité car elle n’a pas nécessairement
identifié les obstacles { l’amélioration, ni obtenu le soutien des agents qui étaient réticents à être
évalués.
Les approches actuelles d’AMQ examinent la façon dont les activités peuvent être modifiées
pour que les employés fassent mieux leur travail. Par exemple, la mauvaise performance des
employés peut être due à des pénuries de matériel, à des processus inefficaces, ou à une
insuffisance de formation ou de coaching, plutôt qu’{ la performance proprement dite des agents
de santé.
La philosophie qui sous-tend les stratégies d’amélioration de la qualité présentées dans notre
étude reconnaît que ce sont à la fois les ressources (intrants) et les activités (processus) qui
doivent être abordés ensemble afin d’assurer ou d’améliorer la qualité des soins
(extrants/résultats).
2.1.2. Évaluation de la qualité des soins et services dans les FOSA
Selon DONABEDIAN, l’évaluation de la qualité des soins peut se mesurer { trois niveaux,
reflétant l’articulation de trois domaines distincts :
1. la structure : on recherche { savoir si la structure permet d’avoir les moyens de bien faire,
tant sur le plan humain que matériel. On peut citer quelques exemples d’indicateurs de
structure en santé, comme le nombre de médecins dans une structure, nombre de blocs,
ou d’IRM par exemple
2. les processus mesurent les pratiques, en les comparant aux standards recommandés, tant
sur le plan des pratiques professionnelles que de l’organisation (faisons nous comme il
faut faire ?) : par exemple le taux de conformité { une pratique, ou le délai d’obtention d’un
rendez-vous.
Chez les professionnels de santé, la qualité des soins reste souvent perçue comme la
conformité avec ce qui a été appris durant la formation ou ce qui doit être fait,
22
techniquement. Il s’agit évidemment d’un point essentiel, mais il n’est pas le seul. A titre
d’illustration, la qualité des soins, dans un établissement, ne peut se résumer à la somme
des compétences individuelles. La coordination des nombreuses interactions entre
professionnels est un autre point fondamental, et représente un processus de prise en
charge complexe.
3. les résultats, qui mesurent la qualité des prestations délivrées par les résultats obtenus
au final, tant sur le plan de l’état de santé que de la satisfaction des usagers. On peut citer
différents indicateurs de résultats en santé tels que le taux d’infection sur site opératoire,
taux de vaccination… Attention, toutefois, le domaine de la santé n’étant pas totalement
transposable au domaine industriel, on ne peut pas évaluer et résumer la qualité à
partir des seuls indicateurs de résultats.
En effet, le résultat d’une prestation de santé reste dépendant du patient : un mauvais
résultat en santé n’est pas nécessairement le reflet d’une mauvaise prise en charge et, {
l’inverse, une bonne prise en charge ne garantit pas { 100% un bon résultat. On demande
aux soignants une obligation de moyens, non de résultats.
Dans le cadre de notre étude l’évaluation de la qualité des soins est faite au travers de l’outil
FOSACOF
(Formation sanitaire Complètement Fonctionnelle) et un outil de collecte des
données de prestation quantitative des indicateurs de santé
2.2.
FBR ET AMELIORATION DE LA QUALITE DES SOINS
2.2.1. Définition des concepts dans le FBR
-
le FBR est une approche du système de santé, axée sur les résultats, définie comme la
quantité et la qualité des services produits et qui sont (financièrement) accessibles. Cela
implique que les formations sanitaires sont considérées comme des organismes autonomes
qui réalisent un bénéfice au profit d'objectifs de santé publique et / ou de leur personnel.
-
Il est également caractérisé par des contrats de performance pour les acteurs de la
régulation, les agences d'achat de performance, les financeurs et le renforcement de la voix
de la population. Le Financement Basé sur la Résultat applique les forces du marché, mais
vise aussi à corriger les échecs du marché.
-
Le FBR dans le même temps vise à la maîtrise des coûts et à un mélange durable des
recettes provenant du recouvrement des coûts, et des contributions gouvernementales et
internationales. FBR cherche sans cesse à tester ces théories par des recherches empiriques
et des évaluations d'impact rigoureuses qui conduisent aux meilleures pratiques »
-
Le FBR tire de la micro-économie, l'analyse des systèmes (systems analysis) et les théories
des choix publics (public choice) et la nouvelle gestion publique (New Public Management).
L'efficacité peut être renforcée par des interventions de la côte demande telles que les «
23
conditional cash transfers », les systèmes de bons (vouchers), les fonds d'équité et les
assurances maladies obligatoires.
-
Zone de Santé (ZS) : C’est une entité décentralisée, de planification et de mise en œuvre de la
stratégie des SSP fonctionnant conformément aux stratégies, directives et normes édictées
par le niveau central du système de santé. La ZS en RDC assume à peu près les mêmes
fonctions que les Districts sanitaires dans la plupart des autres pays francophones (Min.
Santé publique, 2006).
Le FBR attire l’attention dans le monde entier. Il y a plusieurs preuves que le FBR améliore les
services de santé, dans le cadre de notre étude l’évaluation de la qualité des soins sera réalisé au
travers l’outil FOSACOF qui a servi pour les évaluations de base avant l’implémentation du projet
FBR dans la ZS de LUIZA (ZS d’intervention) ainsi que dans la ZS de BILOMBA (ZS témoins).
2.2.2. APPROCHE DE FORMATION SANITAIRE COMPLETEMENT FONCTIONNELLE
(FOSACOF).
L’approche formation sanitaire complètement fonctionnelle FOSACOF (Fully Functional Service
Delivery Point at the health facility level) est un outil d’amélioration de la qualité des soins pour
le niveau de centre de santé et de l’HGR qui a été adapté par REACH/PSS au contexte afghan [13].
Le FOSASOF est un outil qui permet aux prestataires, aux équipes cadres de la zone de santé
d’analyser
la situation de l’assurance qualité dans une structure, de planifier des actions
adéquates et suivre la mise en œuvre. Il sert { mieux cerner et organiser les soins { donner aux
malades.
Figure 3: Les bases théoriques du FOSACOF
-
Figure : 3 Bases théoriques sur la méthodologie FOSACOF (1).
24
-
Figure 4 : Bases théoriques sur la méthodologie FOSACOF (1).
La matérialisation de la méthodologie FOSACOF passe par le remplissage du check-list, Ce checklist contient un certain nombre d’items avec échelles des valeurs selon les critères et standards
ad hoc. La cotation de différents critères et
de leurs standards nécessite une même
compréhension pour tous les évaluateurs afin de minimiser la subjectivité.
Tableau II : Synthèse des résultats de l’évaluation
N° CRITERES GENERAUX
COTE MAXIMALE
1
2
225
150
4
5
Infrastructures
Equipement
Fournitures
et
essentiels
Personnel
Formation continue
6
Approche communautaire
3
7 Soutien communautaire
8 Qualité clinique
9 Gestion
Moyenne de la structure
médicaments
COTE OBTENUE
% OBSERVATION
300
300
150
400
400
635
295
2855
25
Il est important de classer la structure selon la moyenne obtenue {
l’évaluation, cette
classification se fera de la manière suivante :
Tableau III : scores FOSACOF et niveau de fonctionnalité
Nº
Classe
Cotes obtenues
Fonctionnalité
1
A
≥ 80%
Complètement fonctionnelle
2
B
50 à 79%
Moyennement fonctionnelle
3
C
25 à 49%
Peu fonctionnelle
4
D
< 25%
Très peu fonctionnelle
L’outil FOSACOF déj{ utilisé dans les ZS d’appui PROSANI assure une évaluation de la qualité des
soins dans toutes les dimensions des soins de santé primaires de qualité, les évaluations
FOSACOF aboutissent { l’élaboration des plans de redressement qui permettent de répondre aux
problèmes de l’amélioration de la qualité des soins spécifiques { la FOSA.
2.2.3. Evaluation des indicateurs FBR des CS en rapport avec l’amélioration de la
qualité des soins.
Un outil de collecte des données relatives à la prestation des soins dans les FOSA a été conçu
pour la collecte de données relatives aux indicateurs subsidiés par le FBR dans la ZS de LUIZA
durant la période allant de 2012 à 2014.
2.3.
DESCRIPTION DU MONTAGE FBR PROZANI DANS LA ZS DE LUIZA.
2.3.1. Aperçu du projet PROSANI
Le Projet de Santé Intégré (PROSANI) financé par le gouvernement américain et mis en œuvre
par le Consortium constitué par MSH, IRC et OSC vient aider le MSP à atteindre ses objectifs
d’amélioration de l’offre, la qualité ainsi que l’utilisation des services de santé par l’ensemble de
la population congolaise pour améliorer sa santé.
PROSANI s’inscrit dans l’appui à la réalisation du PNDS 2011-2015 à travers un appui global au
secteur de la Santé de la RDC à travers 80 Zones de Santés (ZS) réparties dans les provinces de
Kasaï Occidental, Kasaï Oriental, Katanga et Sud-Kivu. Il vise { améliorer l’environnement
propice pour renforcer la capacité des ZS à offrir des services, et accroitre la disponibilité et
l’utilisation des services { fort impact.
Il développe dans les ZS une série d’innovations lui permettant d’atteindre ses objectifs { savoir
le FOSACOF (formations sanitaires complètement fonctionnelles), le leadership et le
management (LDP), les communautés championnes et le FBR.
26
Étant une approche intégrée dans le projet, le FBR est une stratégie qui lui permet d’améliorer la
qualité, l’accès et la disponibilité de service PMA et PCA plus dans les ZS ciblées en adéquation
avec le PNDS et les objectifs de USAID.
Le programme FBR de PROSANI est focalisé sur l’amélioration de la qualité de l’offre des
services. En recourant au FBR, PROSANI croit qu’un programme de FBR associé { l’objectif
d’amélioration de la qualité et d’accès aux soins y afférent, peut influer sur les autres modules du
système tant au niveau de la zone d’intervention de PROSANI qu’au niveau du pays tout entier.
2.3.2.
MONTAGE INSTITUTIONNEL DU FBR DE PROSANI
Le modèle FBR adopté par PROSANI à trois niveaux. Un niveau central où on trouve le bailleur
USAID, l’équipe du niveau central du PROSANI et le Ministère de la Santé { travers sa cellule FBR.
Un niveau intermédiaire (provincial) où on trouve les coordinations de PROSANI ainsi que les
DPS et les districts sanitaires. Un niveau périphérique (opérationnel) où se retrouvent les ECZ,
les HGR, les CS et la population. Toutefois, la mise en œuvre du FBR notamment la
contractualisation et le paiement des performances se feront au niveau opérationnel, le niveau
central et intermédiaire assurant le rôle d’appui.
a) PRINCIPALES FONCTIONS DU FBR PROSANI
Le FBR prône une approche systémique. La réussite du FBR dans les programmes Sanitaires se
trouve donc renforcée si elle tient compte de tout ce qui doit être accompli dans le contexte du
système. Un programme de FBR bien conçu a de fortes chances d’avoir un impact positif sur
l’ensemble du système de santé. Ce potentiel est particulièrement fort si le Ministère de la Santé
est partenaire du programme, mais même un programme conçu uniquement au sein d’un réseau
d'ONG peut permettre de renforcer l’ensemble d’un système de santé comme en Haïti.
Ainsi, dans le programme FBR PROSANI, tous les acteurs du système de FBR ont un rôle
clairement défini au sein du système tant à leur niveau que dans leurs interactions avec les
autres niveaux. Les principales fonctions du FBR dans PROSANI sont expliquées ci-dessous.
a.1. La régulation
La régulation implique la définition des politiques, des normes et des procédures ainsi que le
suivi et l’observance de leur application. Elle protège et assure le respect des valeurs
universelles prônées de la Politique Sanitaire Nationale qui sont l’amélioration de l’état de santé
de la population à travers la disponibilité et l’offre des services de santé de qualité, accessibles,
équitables et efficientes.
27
Le MSP de part sa fonction régalienne a le mandat de définir les politiques, les normes et les
procédures et de s’assurer du suivi et l’observance de leur application au niveau central. Il
exerce l’autorité, assure la formation et la supervision des agents { tous les niveaux.
Au niveau intermédiaire, il assure la régulation, le contrôle et l’évaluation d’assurance qualité, le
renforcement des capacités techniques et des formations.
Au niveau périphérique qui est le niveau de la mise en œuvre de la politique sanitaire nationale,
il effectue des évaluations de qualité dans les FOSA, et le renforcement des capacités et le suivi
pour l’exécution du Plan d’action opérationnel annuel (PAO) et la réglementation du secteur
privé.
PROSANI renforce la régulation au niveau opérationnel en appuyant la formation, la supervision,
le suivi et l’évaluation des prestataires et des Equipes Cadres des Zones de Santé (ECZ). Au
niveau provincial, il appuie l’équipe cadre provinciale (ECP) dans l’encadrement des ZS et au
niveau central, il collabore avec la cellule FBR du MSP pour le développement d’une approche
FBR national.
Les niveaux provinciaux et opérationnels sont ainsi appelés à veiller à ce que les prestataires
respectent ces valeurs et que les ressources sont utilisées de manière rationnelle, équitables, et
contribuent { renforcer l’économie et le plein emploi et la diminution de la pauvreté { travers les
effets économiques multiplicateurs du FBR.
a.2. La prestation
La prestation est assurée par des structures qui offrent le service moyennant un contrat.
Chaque unité de prestation constitue une équipe qui offre des services de santé de manière
autonome en tant qu’entité organisationnelle et non des travailleurs individuels. Les membres
de l’équipe ont les mêmes obligations des résultats { produire et dépendent d’une même
autorité hiérarchique. Les prestations fournies rentrent dans le cadre des PMA pour les CS, PCA
pour les HGR, l’encadrement et la gestion pour les ECZ, et les activités promotionnelles au niveau
de la communauté. L’approche FBR de PROSANI insiste plus sur la qualité des services produits
dans les FOSA que le volume produit (quantité).
La prestation est assurée par les CS, HGR, ECZ et des Organisations d’Assise Communautaire
(OAC) identifiées et contractées par PROSANI pour cette fin. Ces structures qui offrent les
prestations sont accompagnées en termes de supervision et de formation par les structures
hiérarchiques du MSP (ECZS, DPS). Les OAC devront avoir un statut juridique ou administratif
pour pouvoir contractualiser avec PROSANI.
28
a.3. Le paiement ou achat
C’est l’acquisition du service moyennant un paiement. L’acheteur est le Management Team de
PROSANI jouant le rôle d’une agence d’achat et de financement.
Chaque année, un contrat de performance est signé entre les structures sanitaires (CS, HGR, ECZ)
et PROSANI. Ces structures sanitaires reçoivent chaque trimestre un payement en fonction du
score total (pourcentage) des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés dans le contrat.
Lorsque le score total (%) des résultats atteint ou dépasse les objectifs fixés, la structure
bénéficiera d’un bonus supplémentaire équivalent { 5% du budget total du trimestre concerné.
Ce montant est octroyé à la formation sanitaire dans son ensemble.
Les OAC qui vont mener des activités de contre vérification et des activités préventives et
promotionnelles au niveau communautaire auront un contrat du type « grant/subsides » (et non
un contrat de performance) qui sera basé sur le plan de travail et budget préalablement négocié
avec le projet. Le paiement PBF sera assuré par l’équipe de gestion de PROSANI. Le paiement se
fera directement dans le compte bancaire des structures sanitaires ou par le canal de leurs choix
lorsqu’elles n’auront pas de compte bancaire. Le paiement de la prime de performance au
personnel sera fait par chaque structure selon leur modalité propre mais préalablement
convenue et agréée par leurs instances hiérarchiques.
a.4.La vérification
La vérification permet de s’assurer de l’exactitude des informations présentées dans le résumé
trimestriel du prestataire. La vérification se fait de trois manières. La vérification quantitative, la
vérification qualitative et la vérification communautaire, les deux premières constituants la
vérification technique.

La vérification technique se fera par une équipe mixte Ministère de la santé et PROSANI
pour d’une part, renforcer les capacités du Ministère de la Santé dans cette fonction clé et
faciliter le transfert des compétences, et d’autre part, minimiser les conflits d’intérêt.

La vérification quantitative se fera aux niveaux des CS et des ECZ. 16 indicateurs seront
suivis au niveau de chaque centre de santé et 13 indicateurs au niveau de chaque ECZ.

La vérification qualitative se fera au niveau de CS (concomitamment avec l’évaluation
quantitative) et au niveau de l’HGR en utilisant l’outil d’évaluation de Formation Sanitaire
Complètement Fonctionnel (FOSACOF).

La vérification des CS se fera par une équipe conjointe composée de l’ECZ et du bureau de
coordination de PROSANI (BC) couvrant la ZS.
Au niveau des HGR, la vérification se fera par une équipe conjointe composée par l’équipe cadre
de district et le bureau de coordination de PROSANI. La vérification sera faite en utilisant l’outil
FOSACOF hôpital (voir annexe..). La vérification au niveau de l’ECZ se fera par une équipe
29
composée par l’équipe cadre de district, un membre de l’Equipe cadre Provincial (ECP) et avec le
bureau de coordination de PROSANI couvrant la ZS.
Pour s’assurer de la transparence et éviter des conflits d’intérêt, une insistance particulière sera
observée dans le caractère mixte MSP-PROSANI de la vérification des structures sanitaires. La
vérification communautaire sera assurée par les OAC et ou communautés championnes
identifiées et contractualisées par le projet PROSANI. Elles s’assureront de l’authenticité des
prestations déclarées par les prestataires et évalueront la qualité perçue par les bénéficiaires
dans les zones de rayonnement des formations sanitaires.
b) PARTIES PRENANTES
Les parties prenantes du FBR PROSANI sont :
 USAID : Bailleur des fonds, il s’assure que ses objectifs et ses procédures sont respectées dans
la mise en œuvre du FBR.
 Management Team de PROSANI. Joue le rôle d’agence d’achat et de financement en
fournissant les fonds aux structures sanitaires (ECZ, HGR, CS et OAC) sous contrat.
 Ministère de la santé au niveau national (Commission Financement de la Santé ou Cellule
FBR). Assure son rôle normatif et régulateur pour la mise en œuvre du FBR, supervise le
niveau provincial et assure le suivi du programme PBF.
 Bureau de Coordination de PROSANI. Assure avec les ECP et les ECZ la vérification des
activités et appuie les ECZ et les ECP dans leurs activités de régulation.
 ECP. Assure la régulation, le contrôle et l’évaluation d’assurance qualité, le renforcement des
capacités techniques/formations.
 ECZ. Assurent la vérification et l’évaluation de qualité dans les FOSA, les supervisions
formatives, l’assurance qualité des CS et des formations.
 HGR. Offre le PCA avec un focus sur la qualité des services.
 CS. Offre le PMA.
 Communauté. Sont des patients, des bénéficiaires, des OAC. Elle achète des services auprès
des FOSA. Des OAC et/ou communautés championnes mèneront des enquêtes
communautaires de la vérification des prestations et de satisfaction des clients et conduiront
des activités préventives et promotionnelles au niveau communautaire.
c) CONTRACTUALISATION
La contractualisation est au centre du FBR. C’est une option stratégique du Ministère de la santé
qui régule la participation de l’action privée au développement du système de santé { laquelle
adhère PROSANI. Le contrat va comprendre un ensemble précis d’objectifs et d’indicateurs, des
30
efforts continus de recueil et de validation de données pour ces indicateurs et des corollaires
basées sur la performance. Ces corollaires peuvent être des primes ou des sanctions pour le
bénéficiaire, selon qu’il atteint ou non les objectifs prédéterminés.
c.1. Forme de contrats
Cette contractualisation peut prendre différentes formes et concerner de multiples acteurs.
PROSANI prône dans la mise en œuvre du FBR des arrangements contractuels des partenaires
indépendants avec des droits et obligations réciproques, chaque partie obtenant un gain dans la
contractualisation basé sur un partenariat solidaire en vue d’accomplir des objectifs sociaux.
Contrairement aux contrats classiques avec un objet clair, durée limitée, opposable au sens
juridique, obtenue sur base d’un appel d’offre, il s’agit des contrats { rationalité limité dans le
cadre du partenariat, nécessitant la confiance mutuelle et la flexibilité en cas d’imprévu.
c.2. Caractéristiques de cette contractualisation
Les caractéristiques générales de la contractualisation sont :
 La contractualisation s’inscrit dans le cadre de l’approche contractuelle prônée par la RDC qui
respecte l’indépendance des entités contractantes et l’autonomie des quatre fonctions clé {
savoir la prestation, la régulation, le paiement (achat) et la vérification.
 Les parties contractantes sont d’une part PROSANI, et d’autre part une unité ou entité de
prestation de service qui peut être une formation sanitaire (CS, HGR), une entité de
régulation (ECZ) ou une organisation locale et non des personnes individuelles.
 Le contrat est signé annuellement et les engagements des parties sont évalués
trimestriellement au cours de l’évaluation de l’exécution du plan de travail. Le plan de travail
trimestriel précise les objectifs et les stratégies que le prestataire se fixe dans le cadre de la
contractualisation.
 L’objet du contrat est la production des services prédéterminés dans le cadre du PMA aux CS,
du PCA aux HGR et des activités promotionnelles au niveau communautaire.
 L’évaluation de la performance du prestataire est une évaluation de la production des
services sur base des objectifs prédéterminés dans le plan de travail trimestriel.
 Les CS, HGR et les ECZ signeront des contrats de performances (Contracts) avec PROSANI.
L’appui de la participation de la communauté se fera sous forme de subventions { coûts fixe
ou Fixed Obligation Grants (FOG). La structuration et la négociation se conformeront aux
procédures du bailleur, USAID.
 Le non-respect des valeurs prônées par la Politique Sanitaire Nationale (PSN) et des
violations graves des principes fondamentaux du PBF par une partie peuvent donner lieu à la
suspension ou la résiliation des contrats par l’autre { l’issu de l’évaluation trimestrielle.
31
 Les services { produire visent l’amélioration de la qualité, la quantité des services de santé, la
gouvernance et l’équité. Les indicateurs y afférentes sont quantitatifs et qualitatifs.
 En contrepartie des services prestés, l’entité contractualisée reçoit de PROSANI des fonds sur
base des performances réalisées, telles que mesurées par les indicateurs.
 Les fonds reçus servent essentiellement à payer des primes de motivation pour le personnel
de la structure sanitaire suivant les modalités propre à la structure, et à couvrir certains frais
de fonctionnement et de formation et à appuyer des activités préventives et promotionnelles.
 Avant la mise en œuvre du FBR, le Ministère de la Santé devra rationnaliser le personnel ou
prendre des mesures pour que le personnel qui devra bénéficier des primes de performance
soit connu au préalable.
 Le moratoire du Ministère de la Santé sur les affectations du personnel devra être respecté et
le personnel ne pourra être affecté ou désaffecté dans les FOSA impliquées dans le FBR qu’en
cas de mesure disciplinaire ou de force majeur après une concertation avec PROSANI.
2.3.3. MODELE INSTITUTIONNEL DU FBR
Le modèle institutionnel de l’approche FBR de PROSANI se trouve dans le schéma suivant.
Figure 5 : Schémas . Montage institutionnel du FBR dans PROSANI
USAID
Division Provinciale de
la Santé (DPS)
District Sanitaire
PROSANI
MSP
Bureau de coordination
(PROSANI)
(vérification conjointe
avec DS/DPS)
Régulation
Contrat
Vérification
Subsides
Rapport
Contre vérification
Equipe Cadre de
la Zone de Santé
(ECZ)
Centre
santé
Centre
dede
santé
(CS)
(CS)
Hôpital General de
Reference (HGR)
Ménages
Associations d’Assise
Communautaire (OAC)
Management Sciences for Health
6
Ce montage institutionnel révèle que le modèle PBF de PROSANI a trois (3) niveaux, un niveau
central, un niveau intermédiaire et un niveau opérationnel ou périphérique.
Au niveau central, il y a le Ministère de la Santé Publique (MSP), USAID et PROSANI.
32
 Le MSP joue son rôle normatif et régulateur pour la mise en œuvre du PBF, supervise le
niveau provincial. A travers la cellule PBF, il assure l’harmonisation des expériences PBF
du pays.
 USAID est le bailleur des fonds de PROSANI. Il s’assure de la conformité de la
contractualisation et de la gestion du PBF suivant les objectifs du projet et les procédures
USAID.
 PROSANI joue le rôle d’agence de financement en canalisant les fonds aux prestataires
(ECZ, HGR, CS et OAC) avec qui il contractualise, supervise les bureaux de coordination et
assure le suivi & évaluation, la documentation, et la recherche opérationnelle.
Le niveau intermédiaire comprend la DPS notamment le district sanitaire et le bureau de
coordination de PROSANI.
 La DPS joue le rôle de régulateur en s’assurant de l’application des normes, d’encadrement
en renforçant les capacités des ECZ par les supervisions et les formations dans le cadre du
projet. Il assure l’accompagnement, le suivi de la mise en œuvre de l’approche dans la ZS et
la vérification technique des prestations.
 Le Bureau de Coordination de PROSANI appuie dans le cadre du projet les ECZ et les ECP
dans leurs activités respectives de régulation, d’encadrement et de la mise en œuvre de
l’approche (formations, supervisions…). Il assure la vérification technique et la validation
des résultats de l’ECZ et des FOSA.
Le niveau opérationnel comprend l’ECZ, l’HGR, le CS et la population bénéficiaire (communauté).
Outre les activités en rapport avec son mandat (veiller { l’application des normes d’assurance
qualité, aux formations, supervisions et monitoring, analyse et consolidation du SNIS des FOSA, à
la promotion et l’encadrement des activités communautaires …), l’ECZ élabore le plan de
management trimestriel du BCZ, signe le contrat des performances avec PROSANI, assure le
contrôle de qualité des prestations des FOSA, et participe { l’évaluation externe des prestations
des FOSA (vérification technique des résultats pour le PBF) avec le Bureau de Coordination de
PROSANI. Il élabore les modalités internes d’attribution des primes de performances du
personnel. Par ailleurs, il accompagne les FOSA dans l’élaboration de leurs plans de management
et contre signe leurs contrats avec PROSANI.
L’HGR offre le PCA avec un focus sur la qualité en vue de devenir une FOSACOF. Il élabore son
plan de management trimestriel sous la supervision de l’ECP et signe le contrat de performance
avec PROSANI et élabore les modalités internes d’attribution des primes de performances du
personnel.
33
CS offre le PMA avec un focus sur la qualité en vue de devenir une FOSACOF. Il élabore son plan
de management trimestriel avec le CODESA sous la supervision de l’ECZ et signe le contrat de
performance avec PROSANI et élabore les modalités internes d’attribution des primes de
performances du personnel.
La communauté est constituée des patients, des bénéficiaires. Elle achète des services auprès
des FOSA et participe à la promotion de la santé. Des OAC peuvent fournir des enquêteurs
communautaires pour la vérification des prestations et la satisfaction de la communauté et des
activités promotionnelles.
34
III.
REVUE DE LA LITTERATURE
Le FBR tout en suscitant beaucoup d’espoir et enthousiasme comme option de la réforme du
système de santé pour les pays en voie de développement cependant les scientifiques restent
partagé quant à son efficacité.
Ainsi , face aux dysfonctionnements constatés dans de nombreux systèmes publics de santé en
Afrique et { l’échec de plusieurs stratégies de réformes passées, le paiement à la performance ou
financement basé sur les résultats (FBR) a été avancé comme une solution pour améliorer la
performance de ces systèmes [14].
Cependant la question de savoir si le financement lié aux résultats peut-il être utilisé pour
réformer les systèmes de santé dans le pays en voie de développement, certains arguent que les
interventions basées sur les résultats ne répondent pas de manière adéquate, à elles seules, aux
besoins des patients et de la communauté, sur lesquels la réforme du système de santé doit
reposer. Une étude de Megan Ireland et al prouve que le débat autour du financement basé sur
les résultats est influé par des preuves insuffisantes et non fondées qui ne prennent pas
correctement en compte le contexte ni ne démêlent les différents éléments du plan de
financement basé sur les résultats. [15]
Il est donc plus qu’évident la nécessité des preuves et arguments techniques contextuels {
chaque pays pour espérer cerner de manière globale les effets et impacts du FBR sur
l’amélioration des performances du système de santé.
Néanmoins certaines études disponibles tout en montrant certains éléments attribuables aux
FBR, chutent sur différents points non résolus ou autres défis du FBR
Ainsi donc dans l’étude menée au Benin en Novembre 2013, intitulée : « Perspectives de
recherche sur les perceptions des acteurs vis-à-vis de l’introduction du financement basé sur les
résultats (FBR) dans le secteur de la santé au bénin », cette étude soulève plusieurs défis
importants, auxquels il faudrait répondre avant le passage à échelle [14] :
1) Tout d’abord, { ce jour la mise en œuvre du FBR souffre des dysfonctionnements existants du
système de santé, auxquels il faudrait répondre en financement également les intrants
nécessaires { l’atteinte des résultats – en particulier, en vue de respecter les normes de
personnel, d’infrastructures et de matériel dans tous les centres de santé. Au niveau
institutionnel, il apparaît que certaines des conditions préalables { la mise en œuvre du FBR ne
sont pas encore rencontrées au Bénin pour que celui-ci puisse tourner à plein potentiel, en
particulier les capacités nécessaires pour assurer l’autonomie de gestion, laquelle est loin d’être
accordée aux ZS – et encore moins aux centres de santé – et dès lors, le FBR pourrait être mis en
péril notamment par les procédures administratives, le monopole sur les intrants accordé à la
35
CAME, la non maîtrise par les équipes des infrastructures et de la composition du staff,
l’insuffisance de comptables dans les ZS, etc.
2) Ensuite, la question de la pérennité financière du système de FBR, notamment eu égard au
coût important des primes et du mécanisme de contrôle.
3) Afin d’assurer la pérennisation financière du système de FBR, il serait judicieux de voir s’il
n’est pas possible de réduire certains coûts de transaction. En particulier, on pense { deux
choses concernant le modèle du PRPSS :
 Bien qu’ils soient tous pertinents { mesurer, le nombre d’indicateurs retenus dans la
matrice de FBR (surtout ceux de la check-list qualitative) semble exagérément élevé. Il
serait peut-être raisonnable de se focaliser sur un nombre restreint d’indicateurs
traceurs, pourvu que cela n’induise pas des effets pervers au niveau de l’allocation des
efforts des personnels de santé. A cet effet, l’expérience de la CTB pourrait être utile {
valoriser.
 Ensuite, le modèle repose sur la contractualisation avec un bureau d’études international
pour réaliser la vérification, ce qui augmente considérablement les coûts par rapport au
modèle du PARZS et risque en outre de mettre en danger la pérennité institutionnelle. Il
serait bon d’analyser s’il est possible de se reposer sur un système de vérification moins
coûteux et mieux intégré dans les structures pérennes nationales, mais tout aussi efficace
et indépendant.
4) Toujours pour ce qui concerne la pérennité institutionnelle, il serait bon d’entamer dès {
présent les négociations avec le Ministère des Finances ainsi que celui de la Fonction publique
pour les sensibiliser à la question du FBR et envisager avec eux les ajustements budgétaires et
autres { réaliser dans l’éventualité d’un passage { échelle utilisant les systèmes de gestion
nationaux. Au vu de la fin prochaine du PRPSS, les aménagements budgétaires devraient
idéalement être arrêtés dès l’année prochaine, afin de s’assurer qu’il n’y aura pas d’interruption
dans le financement.
5) Enfin, même si la Banque mondiale réalise une étude robuste scientifiquement (essai contrôlé
randomisé) qui devrait démontrer les résultats du FBR, celle-ci ne dira toujours rien sur les
mécanismes de comment et pourquoi le FBR produit des résultats, en particulier de quels
éléments du « package » FBR sont réellement efficaces, ni sur d’éventuels effets non désirés. Il
est donc très important d’ouvrir la boîte noire du FBR afin de mieux comprendre les mécanismes
en jeu, de sorte à concevoir un modèle national qui soit le plus efficace possible à moindre coût,
soit approprié par ceux qui le mettent en œuvre, et garantisse la durabilité de résultats de
qualité.
36
Toutes ces questions pendantes dans la mise en œuvre du FBR nécessité plus d’études pour
apporter des réponses techniques en vue de l’adaptation et de la mise en œuvre du FBR en
Afrique en g2n2ral et en RDC en particulier.
Une autre étude menée au Burundi par Georges NSENGIYUMA, montre que l’introduction du
FBP a contribué à la viabilité financière des structures et des formations sanitaires (FOSA), bien
que cette contribution reste insuffisante. Elle ne garantit pas non plus par elle-même la
transparence de la gestion [16].
En outre cette étude a permis de montrer que certains FOSA réalisent de petits investissements
pouvant permettre la réalisation du PMA ou l’amélioration de la qualité des services en général.
La fréquentation des FOSA a aussi augmenté. Mais il est impossible de faire la part des choses
entre l’introduction du FBP (janvier 2009), l’introduction de la gratuité des soins aux femmes
enceintes et aux enfants âgés de moins de cinq ans (mai 2006), la progressive stabilisation du
pays (2006-2007) et l’influence directe ou indirecte du projet en lui-même. Il y a eu
certainement la synergie de ces éléments. Cette même synergie joue dans l’obtention de la
performance des résultats en général.
Le fait de combiner le FBP et la gratuité de soins chez les femmes enceintes et les enfants de
moins de 5 ans a permis d’agir sur la demande. Par ailleurs, il faut noter qu’un bon système de
financement permet d'obtenir des fonds en suffisance pour assurer l'accessibilité de la
population aux soins et services tout en la protégeant contre les dépenses catastrophiques pour
les obtenir (OMS, 2008). Cette voie de financement de la demande devrait être analysée pour
pouvoir agir sur les autres catégories de la population non subventionnées par la combinaison
FBP—Gratuité en l’occurrence nous pensons aux autres formes de paiement de soins comme les
assurances maladies et/ou mutuelles de santé
En RDC, une étude conduite par Serge MAYAKA sur le FBR a permis des ressortir certains
éléments [17]
Pour le volet de l’accréditation des structures sanitaires et l’assurance‐qualité : L’inclusion des
structures de santé s’effectue de manière différente. Dans le projet de CORDAID, l’ensemble des
structures de santé sont admises dans le système de contractualisation, sans besoin d’une
accréditation préalable. Pour ce faire, l’agence d’achat de performance (AAP) met en place un
coaching rapproché de l’ensemble des structures de santé pour s’assurer du respect des normes
et de la qualité des services prestés. La vision du projet de CORDAID est d’intégrer l’ensemble
des Structures de santé dans un processus d’amélioration continue.
De plus, pour s’assurer de la qualité des soins, le projet CORDAID a, dès le départ, mis en place
un « Bonus qualité », système par lequel une partie du financement de la structure est octroyée
37
en Fonction de la qualité des soins, sur la base des évaluations faites trimestriellement par les
Équipes cadrent des zones de santé avec les experts de santé publique de l’Agence d’Achat des
Performances.
Dans le cas du PS9FED, seules les structures de santé qui respectent un minimum de critères de
qualité se voient proposer un contrat. Sur base de ces critères (la taille de la population couverte
par l’aire de santé, l’intégration dans la carte sanitaire, l’agrément du Ministère de la Santé, le
taux de fréquentation, existence d’un organe de participation communautaire fonctionnel, la
prestation du Paquet Minimum d’Activités), certaines structures signeront le contrat «
d’intégration » qui finance uniquement les consultations curatives des formations sanitaires.
Sous ce régime, les subsides sont alloués sous forme de médicaments.
Le contrat de «progression » est réservé aux structures qui répondent mieux aux critères définis
ci-dessus (y compris la présence de personnels qualifiés, la tenue d’outils de gestion financière
et de gestion des médicaments et la bonne transmission des données du système national
d’information sanitaire, le SNIS). Ce contrat finance toutes les autres prestations (en plus des
consultations curatives, aussi les activités préventives, les références, les actes techniques
hospitaliers, etc.) ; les subsides sont alloués sous forme de médicaments et de paiement en
numéraire (dans le modèle CORDAID, le payement aux structures de santé se fait exclusivement
en numéraire).
Le Plan de Développement est rédigé par chaque structure sanitaire avec l’appui de l’équipe‐
cadre de district et indique recettes et dépenses prévues par la formation, pour mieux planifier
ces actions et interventions.
La vision initiale du PS9FED consistait à être sélectif sur les services achetés et s’assurer de la
qualité des services avec une sélection a priori des formations sanitaires ayant passé un contrat.
Toutefois, le débat sur la pertinence du paiement sous forme de médicaments reste ouvert.
Plusieurs rapports soulignent la complexité administrative de cette approche, et la perte
d’efficience induite ; d’où la nécessité de ne plus inclure ce type de paiement dans le financement
du FED10 (de Caluwe et al. 2009). De plus, un « bonus de qualité » a été intégré progressivement
dans le projet PS9FED. Ainsi, certaines provinces ont adopté en 2010 un système d’évaluation de
la qualité par les pairs, couplé { un système où l’évaluation de la qualité intervient dans le calcul
du financement de la Structure.
Il faut ajouter aussi que dans les deux modèles, l’on observe une bonne relation, dans la
prestation, entre les formations sanitaires du secteur public et privé ; les prestataires privés,
dans la mesure où ils respectent la politique nationale sanitaire, peuvent aussi signer des
38
contrats avec les agences fiduciaires. Certaines provinces. Un document de politique nationale
pourrait aider à mieux intégrer cette réalité dans une vision holistique du financement des soins.
Toutefois, la question relative { l’institutionnalisation formelle de l’achat stratégique et au statut
des agences de paiement demeure, et nécessite que le Ministère de la Santé Publique clarifie sa
position à cet égard.
On observe une diversité dans les approches développées sur terrain par différents en RDC et la
nécessité s’impose de documente les effets du FBR PROSANI pour apporter des éléments
techniques en vue de l’harmonisation de FBR et de son passage { échelle
Il est donc important de mettre en place en RDC, une approche FBR qui s’adapte aux réalités du
système de santé et du contexte social de la population dans les différentes divisions
provinciales de la Santé.
IV.
OBJECTIFS DE L’ETUDE
4.1.
OBJECTIF GÉNÉRAL
Analyser les résultats du FBR dans l’amélioration de la qualité des soins et services de santé au
niveau de la ZS afin de proposer des recommandations pour la mise en œuvre du FBR { l’échelle
nationale.
4.2.
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
1. Comparer le niveau de performance des indicateurs de prestation des services et soins de
santé (indicateur qualitatif et quantitatif) subsidiés par le FBR avant et à une année de la
mise en œuvre du FBR.
2. Identifier les problèmes opérationnels liés à la qualité des soins que rencontre la ZS dans
l’application de la politique FBR
3. Analyser les problèmes en rapport avec l’amélioration de la qualité des soins avant et { une
année de mise en œuvre du FBR dans la zone d’intervention FBR (ZS de LUIZA) et dans la ZS
de comparaison (ZS de BILOMBA).
4. Formuler des recommandations aux parties concernées (Ministère de la Santé, PROSANI,
CTFBR, DDSSP, ECZ et population de la ZS de LUIZA).
V.
HYPOTHESE D’ETUDE
Notre étude se fonde sur une hypothèse fondamentale selon laquelle il existe une association
entre l’amélioration de la qualité des soins et services de santé et l’implémentation du FBR.
39
VI.
MATERIEL ET METHODE
6.1.
LIEU DE L’ETUDE
La présente étude s’est déroulé ans la ZS de LUIZA, la zone d’intervention FBR, la ZS de
BILOMBA sera la zone de comparaison non FBR.
La ZS de LUIZA est une zone rurale de la Province du Kasaï Occidental, la ZS est située
dans la cité de LUIZA au KASAI-OCCIDENTAL dans le district sanitaire de LUIZA, le territoire de
LUIZA
Tableau IV : Données démographiques
N O M B R E
POPULATION
M
F
Total
Sources des données
Année
Population 0- 11 mois
3283
3282
6565
PROJECTION
2012
Population 12-59 mois
12310
12146
24455
PROJECTION
2012
Population 5- 14 ans
23799
23963
47762
PROJECTION
2012
Population 15 à 49 ans
35124
37750
72873
PROJECTION
2012
Population 50 à 64 ans
4103
4760
8863
PROJECTION
2012
Population 65 et plus
1805
1641
3447
PROJECTION
2012
Population totale
80423
83706
164129
PROJECTION
2012
Total général
80423
83706
164129
PROJECTION
2012
Pour calculer les franges des populations au sein des tranches d’âges, on peut recourir aux
valeurs du tableau ci-après :
Tableau V : Répartition de la population par sexe
POPULATION
Masculin
Féminin
Proportion (%)
Proportion (%)
0-11 mois
2
2
4%
12-59 mois
7,5
7,4
14,9
5-14 ans
14,5
14,6
29,1
15-49 ans
21,4
23
44,4
50 –64 ans
2,5
2,9
5,4
65 ans et plus
1,1
1
2,2
Total
49
50,9
100
Total
La proportion des enfants de 0 à 11 mois est de 4 % (Source PEV).
40
Pour obtenir le nombre correspondant à une tranche donnée de la population, il faudra
multiplier la proportion de cette tranche d’âge par la population totale et diviser le résultat
obtenu par 100.
Tableau VI : Principaux indicateurs de l’état de santé de la population au cours de la période de
2009-2012.
N° Libellé
2009
2010
2011
2012
2 ,5
2,9
0,8
0,9
0 ,009
0 ,02
0,01
1,1
0
0
0
0
0 ,5
1 ,1
0,06
2
1
Taux de mortalité intra-hospitalière au-delà de 48h
2
Taux de mortalité maternelle intra-hospitalière
3
Taux de mortalité (intra-hospitalière) liée à l'hypertension
artérielle chez les personnes adultes
4
Taux d'infection post opératoire
5
Taux d'occupation des lits de l'HGR
12, 3
17%
20
25,2
6
Taux d'utilisation des services curatifs aux CS
15,6
19% 26,10%
27,7
7
proportion des accouchements assistés par du personnel de
santé qualifié
84,7
8
Proportion des femmes enceintes qui utilisent pour la
première fois les services de CPN
9
95%
90,4
84
93 92,40%
93,3
proportion des femmes enceintes qui utilisent au moins 4
fois les services de CPN
40,1
41 48,60%
43,9
10
Proportion des femmes suivies en CPON dans les formations
sanitaires
75,5
85
88%
94,2
11
proportion des enfants <12 mois qui utilisent les services
de CPS
74,4
99,6
99%
89,1
12
Couverture vaccinale en DTC-Hep-HIb3 des enfants <12
mois
94
99 98,70%
95
Nombre d'adultes présentant une infection au VIH et qui
13 reçoivent une thérapie antirétrovirale selon les directives
nationales
53
20
23
18
Nombre d'enfants présentant une infection au VIH et qui
14 reçoivent une thérapie antirétrovirale selon les directives
nationales
1
0
1
3
pourcentage des Femmes enceintes séropositives qui
15 reçoivent les ARV pour réduire le risque de transmission
mère-enfant
0
0
100
50
proportion des transfusions réalisées et testées selon les
normes nationales
100
100
100
100
16
94
41
17
Taux de succès thérapeutique des nouveaux cas TPM+
accroit
92
93,7
94,2
94,7
110
184
81%
85
pourcentage des enfants de moins de 5 ans avec fièvre
confirmée paludisme traités selon les directives nationales
0
54
85
94,9
pourcentage des femmes enceintes inscrites à la CPN qui ont
20 bénéficié du traitement préventif intermittent (TPI) contre
le paludisme (2 doses SP)
33,4
34
38%
65,6
proportion des malades examinés en passif selon les
21 directives nationales dans les aires de santé endémiques de
la trypanosomiase humaine africaine
21
0
0
0
22
Nombre de personnes éligibles traitées à l'ivermectine sous
directives communautaires. (Couverture Thérapeutique)
77,4
77,2
77,6
ND
23
Proportion des enfants <5 ans souffrant de la malnutrition
pris en charge selon les directives nationales
9,5
45
0
0,43
pourcentage de femmes âgées de 15 à 49 ans qui sont
d'une méthode contraceptive
24 nouvelles acceptantes
moderne
4%
24 25,90%
23,7
25
proportion des épidémies et/ou catastrophes détectées
dont la riposte a été organisée dans le délai
0
0
0
0
26
Pourcentage de la population ayant accès { un point d’eau
potable
18,8
25,8
28,2
29,5
27
pourcentage de la population qui utilise une latrine
hygiénique
0,9
1,2
18 Taux de notification des nouveaux cas TPM+
19
2% 0,20%
42
Tableau VII: Couverture géographique de la ZS de LUIZA
N° Aire de Santé
Structure
de
Santé
de Distance par rapport Population
totale
responsabilité de l’AS (CS)
à l'HGR (en Km)
de l’Aire de Santé
Population à moins Proportion de la Autres
de 5 Km ou une population
structures
heure de marche
couverte
santé dans l’AS
1
BAMBAIE
BAMBAIE
65
9051
0
100
1
2
ISASA
ISASA
42
7121
0
100
1
3
KABUANGA
KABUANGA
35
10625
0
92,7
1
4
KAKALA
KAKALA
12
9409
0
100
3
5
KAKAMBA
KAKAMBA
2
10207
10207
100
5
6
KAMAYI
KAMAYI
5
10401
1172
100
1
7
KAMUSHILU
KAMUSHILU
75
7332
0
100
1
8
KANDA²
KANDA²
52
8446
0
100
2
9
KAPANGA
KAPANGA
75
9610
0
100
3
10 KASONGA
KASONGA
83
8203
0
100
2
11 KAZEA
KAZEA
30
11716
0
100
3
12 KITOKO
KITOKO
75
10624
0
100
2
13 MOMA
MOMA
48
5473
0
100
2
14 MPIKAMBUJI
MPIKAMBUJI
56
5470
0
100
0
15 MUBINZA
MUBINZA
52
9095
0
100
4
16 MUKUNGU
MUKUNGU
20
8813
0
100
2
17 MUKUANDJANGA
MUKUANDJANGA
92
8993
0
100
0
18 TUTANTE
TUTANTE
1
13539
13539
100
2
de
Pour ce qui est de la ZS de contrôle, la ZS de BILOMBA est une ZS rurale de la cite de BILOMBA
dans le district de LUIZA au KASAI OCCIDENTAL
Tableau VIII : Données démographiques
POPULATION
N O M B R E
Sources des données
Année
3564
PROJECTION
2013
6593
13275
PROJECTION
2013
12918
13008
25926
PROJECTION
2013
Population 15 à 49 ans
19066
20492
39558
PROJECTION
2013
Population 50 à 64 ans
2227
2583
4810
PROJECTION
2013
Population 65 et plus
980
891
1871
PROJECTION
2013
Population totale
43654
45349
89003
PROJECTION
2013
Population flottante
0
0
0
PROJECTION
2013
Total général
43654
45349
89093
PROJECTION
2013
M
F
Total
Population 0- 11 mois
1782
1782
Population 12-59 mois
6682
Population 5- 14 ans
Tableau IX: Principaux indicateurs de l’état de santé de la population au cours de trois dernières années
N° Libellé
2011
2012
2013
1
Taux de mortalité intra-hospitalière au-delà de 48h
1.18 %
0.4 %
1.1%
2
Taux de mortalité maternelle intra-hospitalière
0.5 %
0.3 %
0.8%
3
Taux de mortalité (intra-hospitalière) liée à l'hypertension
artérielle chez les personnes adultes
0%
0%
0%
4
Taux de césarienne
11%
16%
26%
5
Taux d'infection post opératoire
4%
6%
5%
6
Durée Moyenne de Séjour (DMS)
7%
8%
7%
7
Taux d'occupation des lits de l'HGR
37.2 %
24.7%
35.8%
8
Taux d'utilisation des services curatifs aux CS
21.99%
20%
29%
9
Proportion des accouchements assistés par du personnel de
santé qualifié
98%
88%
90.78%
10 Proportion des femmes enceintes qui utilisent pour la
première fois les services de CPN
91.2%
95.4%
97.34%
11 Proportion des femmes enceintes qui utilisent au moins 4
fois les services de CPN
24.7%
47.5%
30.47%
12 Proportion des femmes suivies en CPoN dans les formations
sanitaires
77%
78%
81.19%
13 Proportion des enfants <12 mois qui utilisent les services de
CPS
81.2%
78%
87.56%
44
14 Couverture vaccinale en DTC-Hep-HIb3 des enfants <12
mois
88.8%
90.2%
15 Proportion des transfusions réalisées et testées selon les
normes nationales
97%
93.44%
16 Taux de succès thérapeutique des nouveaux cas TPM+
accroit
100%
98.3%
96.2%
17 Taux de notification des nouveaux cas TPM+
60.6%
59%
50%
18 Pourcentage des enfants de moins de 5 ans avec fièvre
confirmée paludisme traités selon les directives nationales
62.2 %
73.4
80%
19 Pourcentage des femmes enceintes inscrites à la CPN qui ont
bénéficié du traitement préventif intermittent (TPI) contre
le paludisme (2 doses SP)
67.9%
55%
29.79%
20 Proportion des malades examinés en passif selon les
directives nationales dans les aires de santé endémiques de
la trypanosomiase humaine africaine
---
---
---
21 Nombre de personnes éligibles traitées à l'ivermectine sous
directive communautaire (Couverture Thérapeutique)
70.2
-
75.6%
22 Proportion des enfants <5 ans souffrant de la malnutrition
pris en charge selon les directives nationales
17.2 %
15.1%
30%
23 Pourcentage de femmes âgées de 15 à 49 ans qui sont
nouvelles acceptantes
d'une méthode contraceptive
moderne
17.2 %
18.4%
24.37%
24 Proportion des épidémies et/ou catastrophes détectées dont
la riposte a été organisée dans le délai
0
0
25 Pourcentage de la population ayant accès { un point d’eau
potable
22.8 %
26.7%
52.2%
26 Pourcentage de la population qui utilise une latrine
hygiénique
4.1 %
25%
31%
45
Tableau X: Accessibilité géographique dans la ZS en 2013
Proportion
N°
Aire de Santé
Structure
de
Santé
de Distance
responsabilité de l’AS (CS)
de
la
par Population totale de Population à moins de 5 Km population moins de
rapport à l'HGR
l’Aire de Santé
ou une heure de marche
5 km ou une heure de
marche
1
BILOMBA
CS BILOMBA
100 m
15 146
10814
71.4 %
2
BIKUTA
BIKUTA
15 KM
5062
3950
70 %
3
KABAWU
KABAWU
33 KM
9359
4485
48 %
4
NZUJI KALAMBA
NZUJI
17KM
7262
5000
69%
5
TSHIKUPELE
TSHIKUPELE
42 KM
3263
299
10%
6
LUABALA
LUABALA
29 KM
7694
5900
77%
7
TSHIPANGA MUKULU
TSHIP. MUK
30 KM
5328
4800
90%
8
MUBANGA
MUBANGA
20 KM
4228
3900
98%
9
TSHISUKU
TSHISUKU
38 KM
4154
2716
65.3 %
10
NTUMBU LULUA
NTUMBU LU
32 KM
4469
860
40%
11
NTUMBU KAMBULU
NTUMBU KA
38 KM
3181
112
4%
12
MUTEFU
MUTEFU
11KM
4138
2635
64%
13
KATOTA
KATOTA
27 KM
3240
1200
37%
14
MAJIBA
MAJIBA
9 KM
10.067
520
94.8 %
Ce tableau renseigne sur la répartition spatiale des Formations Sanitaires dans la ZS et leur accessibilité (géographique) par les populations qui sont
situées selon les normes { moins de 5 Km ou une heure de marche. Elle permet aussi de noter l’ensemble de structures existantes dans les AS dans
l’optique de la rationalisation { envisager dans les AS.
6.2.
TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude évaluative selon un modèle quasi-expérimental (avant et après avec
contrôle) du programme FBR PROSANI, à laquelle est annexée une partie qualitative. Elle a
consisté { comparer les indicateurs des services de santé et les indicateurs de qualité d’une Zone
de santé bénéficiant d’une intervention FBR (ZS LUIZA) avec celle d’une ZS de contrôle qui ne
bénéficie pas de cette intervention (ZS de BILOMBA).
La partie qualitative a consisté en l’identification des problèmes en rapport avec la qualité des
soins et services de santé dans la mise en œuvre du FBR, ces problèmes ont collectés auprès de
différents acteurs notamment : les prestataires des CS, les membres de l’équipe cadre de la ZS,
les encadreurs du niveau intermédiaire, le régulateur du niveau national ainsi que les
partenaires.
6.3.
POPULATION D’ETUDE
6.3.1. Échantillonnage pour l’enquête dans les FOSA
La population d’étude est constituée de toutes les formations sanitaires de type Centre de Santé
intégré de la ZS de LUIZA, il s’agit d’un échantillonnage exhaustif des tous les CS de la ZS de
LUIZA qui sont estimées à un nombre de 18 CS. Les unités statistiques sont constituées des CS de
responsabilité de l’aire de santé.
Dans la ZS de BILOMBA qui est la ZS de comparaison on a procédé aussi à un échantillonnage
exhaustif de tous les CS qui sont estimés à 14 CS.
Les données ont été collectées dans les deux ZS pour la période avant le FBR soit d’Octobre
2012 à Octobre 2013 et de Novembre 2013 à Novembre 2014 pour la période à une année de
mise en œuvre du FBR.
6.3.2. Échantillonnage pour l’enquête qualitative
La population d’étude est constituée des experts du MSP et des partenaires qui sont impliqués
dans la prestation des soins de santé aux niveaux central, intermédiaire et opérationnel du
système de santé.
6.4.
TECHNIQUE D’ECHANTILLONNAGE
6.4.1. Partie de l’évaluation sommative
Le choix de la ZS de LUIZA a été basé sur des critères objectifs notamment son accessibilité
géographique, la situation sécuritaire stable et la stabilité des membres de son équipe cadre et
des performances dans l’offre des soins de santé.
47
Les unités statistiques étant le Centre de Santé, dans la ZS d’intervention on réalise un
échantillonnage exhaustif de tous les CS de responsabilité des AS de la ZS de LUIZA.
La ZS de comparaison, ZS rurale de BILOMBA, présente les caractéristiques semblables à celle
de la ZS de LUIZA, les aspects sociodémographiques sont comparables et l’intervention FBR n’y a
pas été menée. On a procédé
aussi un échantillonnage exhaustif des tous les CS de
responsabilité dans toutes les AS de la ZS de BILOMBA
6.4.2. Enquête qualitative
Les experts sélectionnés sont pour le Ministère de la santé, les cadres de la Direction de
Développement des Soins de Santé primaires (division stratégies des soins), les experts de la
CTFBR,
les experts de la DPS de Kananga, les membres de l’ECZ de LUIZA et les IT des CS
cibles. Pour les partenaires, les experts de MSH/PROSANI ont été sollicités.
6.5.
LISTE DES VARIABLES
6.5.1. Variables de la qualité des soins
La qualité de soins a été étudiée dans le cadre de cette étude { l’aide de l’outil FOSACOF écrit
dans la partie « généralité ». Il a permis de déterminer entre autre :
1. Score Global FOSACOF : Cotes / Score FOSACOF obtenu par la FOSA par rapport à notre
outil; il s’agit du score Global de la FOSA qui tient compte des critères en rapport avec les
dimensions de la qualité des soins.
2. Niveau de fonctionnalité de la FOSA : variable catégorielle ordinale ; on définit la
fonctionnalité en quatre modalités suivant le score global FOSACOF obtenu :
3.
o
Score Global
≥ 80% : FOSA complètement fonctionnelle
o
Score Global 50 à 79% : FOSA Moyennement fonctionnelle
o
Score Global 25 à 49% : FOSA peu fonctionnelle
o
Score Global < 25% : FOSA très peu fonctionnelle
Score infrastructures FOSACOF : Cotes obtenues pour les infrastructures : entretien des
infrastructures,
les
conditions
physiques
indispensables
pour
offrir
les
soins
(approvisionnement en eau, élimination des déchets), Bâtiment adéquats, Bâtiment
fonctionnel
4.
Score Equipement FOSACOF : cotes obtenues pour les équipements : système de contrôle
de l’inventaire, équipement indispensable { l’ensemble des services
5.
Score Fournitures et médicaments essentiels : Cotes obtenues pour les fournitures et
médicaments essentiels
6.
Score Personnel FOSACOF : Cotes obtenues pour les personnels de la FOSA
7. Score Formation continue FOSACOF : cotes obtenus pour la formation des personnels
48
8. Score
Approche
communautaire
FOSACOF :
cotes
obtenus
pour
l’approche
communautaire
9.
Score Soutien communautaire FOSACOF : cotes obtenus pour le soutien communautaire
10. Score Qualité Clinique FOSACOF : cotes obtenues pour la qualité clinique
11. Score Gestion FOSACOF : cotes obtenus pour le gestion
6.5.2. Variables de performance des CS. (Quantitatif)
La performance de formation sanitaire a été étudiée en utilisant les variables suivantes :
1. Taux d’utilisation des services curatifs au CS : nombre de visites des services de santé
par personne et par an dans la population.
Mode de calcul
 Numérateur : Effectif
ayant été reçu
au CS quel que soit le service (curatif,
préventif, promotionnel…). Chaque habitant est compté une fois l'an. Il est mieux
collecté au niveau de la réception où l'on reçoit toute personne qui vient au CS.
 Dénominateur : Population totale de l’As
2. Taux d’accouchements assistés par du personnel qualifié : Total d’accouchements
effectués à la maternité/FOSA en présence de personnel qualifié /formé
-
Mode de calcul
 Numérateur : Nbre d'accouchements de femmes en présence d'un personnel formé
 Dénominateur : Total accouchements attendus
3. Proportion des femmes enceintes référées : Femmes enceintes chez qui un facteur de
risque lié à la grossesse a été détecté lors de la première visite à la CPN et a été référé
-
Mode de calcul
 Numérateur : Femmes enceintes à risque détecté et référées par les CS
 Dénominateur : Total femmes à risques détectées à la CPN
4. Taux d’utilisation services prénatals (CPN1) : Femmes enceintes qui se sont présentées
pour une 1ère visite prénatale par rapport à celles attendues
-
Mode de calcul :
 Numérateur : Nouvelles inscrites à la CPN (1ère visite prénatale)
 Dénominateur : Femmes enceintes attendues (4% pop totale
5. Taux de Couverture Vaccinale en VAT2+ : Les femmes qui ont reçu au moins 2 doses
(jusqu’{ 5 doses) de VAT en routine par rapport aux femmes enceintes attendues { la CPN
par rapport à la cible attendue.
-
Mode de calcul
 Numérateur : les femmes qui ont reçu à partir de 2 doses juqu'à 5 doses de VAT en
routine,
 Dénominateur : Population de femmes enceintes attendues ( 4% population totale)
49
6. Taux de couverture Vaccinale en DTC-HepB-Hib3 : Les enfants de moins de 1 an qui ont
reçu DTC-HepB-Hib (Pentavalent) 3ère dose, normalement cette 3ère dose est administrée
à la 14e semaine de la naissance en stratégies fixe, avancée ou mobile par rapport à la cible
attendue
- Mode de calcul :
 Numérateur : Les enfants de 0-11 mois ayant reçu la 3e dose de DTC-HepB-Hib
 Dénominateur : Population de moins d'1 an attendue pour le DTC-HepB-Hib, soit les
nourrissons survivants qui représentent 3,49% de la population totale
6.5.3. Variable indépendante:
1. Existence de l’approche FBR : variable dichotomique, donnant deux modalité
l’existence ou l’absence du programme FBR dans la FOSA
6.6.
TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES
Les données ont été collectées dans le cadre de cette étude en utilisant les techniques suivantes :
l’entretien avec un questionnaire, l’interview semi-approfondi, l’observation directe { l’aide
d’une liste de vérification et la revue documentaire.
Dans les centres de santé, nous avons collecté les informations relatives à la qualité des soins
offerts aux populations de responsabilité de l’Aire de santé. A cet effet, l’outil FOSACOF a été
utilisé pour analyser le niveau de fonctionnalité des CS. Les évaluations FOSACOF se sont
déroulées pour chaque Cs de la ZS d’intervention FBR et pour chaque CS de la ZS témoin. Ces
évaluations ont été faites avec l’équipe de l’équipe des prestataires du CS du centre (IT, IA,
Accoucheuses, technicien de surface, matrone) et les membres du CODESA.
La collecte des indicateurs de performances a été réalisée au moyen d’un canevas de collecte
des données. Cette collecte sera au moyen de la revue documentaire ; en se référant aux
registres des curatifs, registres CPN et Canevas SNIS.
Les enquêteurs, choisis parmi les infirmiers superviseurs de la zone de santé, ces derniers ont
été préalablement formés sur la technique du FOSACOF et sur chacun des items du
questionnaire.
Les deux questionnaires, pour les formations sanitaires, ont été pré-testés au cours des études
pilotes dans une autre ZS, à savoir MUBUMBANO dans le Sud KIVU.
L’échantillon était de 18 CS pour la ZS de LUIZA, ZS FBR et 14 CS pour la ZS de BILOMBA, ZS
témoin.
50
Pour la partie qualitative, une interview avec un questionnaire structuré a été administrée à 12
cadres de la ZS, 5 cadres du niveau intermédiaire de la DPS du Kasaï et 5 cadres du niveau
central (Expert de la DDSSP, CFT-FBR et PROSANI). Nous avons optés pour la technique de
Delphi pour la collecte des données.
6.7.
COLLECTES DES DONNEES
Avant de procéder à la collecte des données sur terrain, notre ordre de mission a été visé par le
Médecin Inspecteur du Kasaï Occidental ainsi que par le Médecin chef de District de LUIZA.
Par ailleurs, nous avons également expliqué le bien-fondé de l’étude auprès des membres des
Equipes cadres de la ZS de LUIZA et de BILOMBA. L’objet été d’avoir la pleine adhésion des
membres de l’EC de la ZS pour que ces derniers sensibilises les IT et les membres des COSA de
chaque AS de santé de participer aux évaluations de leurs FOSA respectives.
En outre pour la partie qualitative, un libre consentement { participer { l’étude a été requis de
manière expresse et écrite auprès de chaque sujet sélectionné (Voir annexe 4), après avoir
expliqué les buts et objectifs de l’étude, son bien-fondé, la nature de la participation, la garantie
de la confidentialité et l’absence de risque physique ou moral lié { la participation { l’étude.
Une fois les données collectées, les questionnaires FOSACOF et le canevas des indicateurs de
performances ont été centralisé auprès d’un Co-investigateur, l’Infirmier Superviseur de la ZS,
qui prenait soin de vérifier s’ils sont complètement et correctement remplis, avant de les
numéroter et de les codifier pour le stockage au chercheur principal.
Ainsi, le circuit des données après leur collecte est :
Enquêteurs
Co-investigateur
Chercheur principal
A chacune des étapes de la collecte des données, le chercheur principal a assuré une supervision
régulière par des visites sur terrain auprès des enquêteurs, la vérification de la technique
d’administration du questionnaire et de l’évaluation FOSACOF, la vérification de la qualité des
données et de leur mode de stockage.
6.8.
TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES
Le tri des formulaires remplis des questionnaires a consisté en leur séparation par aire de santé.
Le contrôle de qualité des données s’est réalisé d’abord sur terrain par chaque enquêteur. En cas
de besoin, il aidait les IT pour la bonne compréhension des questionnaires ; en plus, il s’assurait
que tous les items des questionnaires (FOSACOF, Canevas des indicateurs de performances)
sont adressés dans chaque formulaire, et si les réponses sont correctement enregistré.
51
Dans un deuxième temps, le contrôle de qualité des données s’opérait au niveau du Coinvestigateur lors de leur centralisation en vue d’en vérifier la cohérence ; il procédait également
à la correction des éventuelles erreurs ; le cas échéant, il demandait de reprendre la collecte
dans la FOSA le formulaire du questionnaire qui contenait des données incohérentes.
Les données quantitatives collectées ont été saisi sur EXCEL puis analyser grâce au logiciel SPSS
et WIN PEPI ; les résultats sont présentées en tableaux, graphiques et figures ; le recours aux
techniques statistiques ont permis de mieux effectuer cette analyse. Elle a permis de résumer les
données de variables quantitatives sous forme de moyenne avec écart-type ou de médiane avec
l’intervalle interquartile (EIQ) lorsque la distribution de la variable n’était pas normale et de
variables catégorielles sous forme de proportion (pourcentage).
Le test chi-carré de Pearson, dans le cas échéant le test de Fisher ou le chi-carré de
vraisemblance, ont été utilisés pour comparer les proportions. La comparaison de moyennes a
été réalisée en utilisant le test t de Student et celle de médianes, en utilisant le test non
paramétrique de rang notamment le test de Mann- Whitney et le test de rang signé Wilcoxon à
échantillons associés.
Le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05 dans la présente étude.
Pour les données qualitatives, l’analyse dite de « la table longue » était utilisée : les données ont
été saisies sur le logiciel EXCEL, l’analyse s’est faite pour en dégagé les différentes tendances
dans les réponses obtenues en utilisant l’approche d’analyse thématique de contenu.
6.9.
CONSIDERATIONS ETHIQUES
Cette étude s’inscrivait dans le respect des principes d’éthique de la recherche en santé en :
- ayant le quitus du Comité d’éthique de l’École de Santé Publique.
- exigeant un consentement éclairé verbal et écrit de tout participant par l’apposition de sa
signature sur le protocole de consentement éclairé qui lui sera présenté ;
- sollicitant l’autorisation de l’enquêtée pour l’utilisation des données { d’autres études ;
- garantissant { l’enquêtée la confidentialité des données collectées en ne présentant aucune
information privée qui puisse permettre l’identification avec précision du participant (la
localisation des MCZ, les noms des participants { l’enquête).
Cette étude n’a fait courir aux participants aucun risque.
52
VII.
RESULTATS
Cette section présente les résultats de l’étude, dans un premier temps les résultats obtenus
avant le projet FBR sont comparés entre les deux zones d’études ensuite les comparaisons sont
effectués entre les deux zones pour les résultats obtenus { une année de la mise en œuvre du
FBR. Dans le cas nécessaire les comparaisons sont réalisées pour les résultats d’avant et après
successivement pour la ZS expérimental puis la ZS témoin.
Les résultats sont présentés selon les thèmes suivants :
-
Evaluation FOSACOF de la qualité des soins et services de santé dans les CS
-
Evaluation de la performance des FOSA des ZS dans l’offre des services
-
Analyse des problèmes en rapport avec la qualité des soins et services de santé dans
la mise en œuvre du FBR
-
Elaborer les solutions en rapport avec le FBR et l’amélioration de la qualité des soins
7.1. ANALYSE DES INDICATEURS FOSACOF DANS LES ZONES D’ETUDE
7.1.1. Analyse comparée des indicateurs de qualités FOSACOF dans les deux ZS
L’outil FOSACOF permet d’évaluer la qualité des soins et services de santé dans une formation
sanitaire, il permet d’attribuer une cotation objective au fonctionnement global de la FOSA après
évaluation de 9 domaines de la qualité des soins (Infrastructure, Equipement, Fournitures et
médicaments essentiels, Personnel, Formation continue, Approche communautaire, soutien
communautaire, qualité clinique et Gestion).
L’approche FOSACOF introduite par MSH, vise de donner aux prestataires des FOSA un outil
pour améliorer les services et soins offerts aux populations. C’est depuis 2010 que cet outil
d’évaluation et amélioration de la qualité des soins a été introduite dans le District sanitaire de
LUIZA.
Les tableaux 1 et 2 présentent les résultats de l’évaluation FOSACOF dans les deux ZS d’études
avant l’intervention et { une année du FBR.
Le tableau VI et VII présente comparaison des scores FOSACOF catégorisés pour les CS avant le
FBR et à une année du FBR.
53
Tableau XI : Comparaison des moyennes des indicateurs FOSACOF obtenu dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant l’intervention et { une année du FBR.
AVANT PROJET (FBR)
INDICATEUR
ZS EXPERIMENTALE
Moyenne
écart type
A UNE ANNEE DU PROJET (FBR)
ZS DE CONTROLE
moyenne
écart type
p
ZS EXPERIMENTALE
moyenne écart type
ZS DE CONTROLE
moyenne
écart type
p
P*
P**
Score Global FOSACOF en %
25,51
7,42
27,39
7,33
0,48
65,18
11,03
37,38
8,70
0.00
0,00
0,009
Bâtiment adéquat en %
35,86
17,65
41,03
28,19
0,554
59,53
27,69
47,35
29,08
0,237
0,003
0,271
Equipements indispensables
pour l'ensemble des
prestations en %
54,58
10,68
40,26
14,06
0,004
74,90
17,94
49,76
37,66
0,00
0,00
0,027
Dotation de la FOSA en
ressources humaines en %
31,44
13,19
19,93%
8,60
0,008
35,33
13,24
22,71
15,33
0,018
0,279
0,472
Système d'information en %
42,85
27,59
49,19
23,09
0,687
88,09
13,33
61,31
17,11
0,00
0,00
0,113
Note :
-
P : valeur p pour le test de comparaison des moyennes entre les deux ZS d’études avant et { une année du FBR
-
P* : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS expérimental avant et { une année du FBR
-
P** : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS témoin avant et { une année du FBR.
Ce tableau montre l’évaluation des indicateurs FOSACOF avant et { une année de la mise en œuvre du FBR dans la ZS de LUIZA comparativement à la ZS
de BILOMBA (Zone témoins).
On observe { une année du FBR une amélioration significative d’un certain nombre des indicateurs FOSACOF obtenus dans les FOSA de la ZS de LUIZA
par apport à la ZS de BILOMBA pour exemple citons :
-
Score Global FOSACOF des FOSA dans les zones d’études
Ce tableau montre qu’avant le projet FBR, il n’y avait pas de différence pour le score global
FOSACOF entre les deux ZS d’étude,
les moyennes de score Global FOSACOF étaient
respectivement de 25,52%(±7,42%) et 27,39%(±7,33) pour la ZS de LUIZA (ZS qui devrait avoir
l’intervention) et la ZS de BILOMBA (zone de santé de contrôle) (p=0,480).
Ce tableau montre aussi qu’{ l’issue d’une année du FBR au niveau de la ZS d’intervention une
augmentation du score global FOSACOF de 25,52%(±7,42%) à 65,18%( ±11,03%) (p=0,000)
mais aussi il ressort une relative augmentation de cet indicateur pour la ZS contrôle où le score
global est passé de 27,39%(±7,33) à 37,38%( ±8,7%) (p=0,009). Néanmoins la plus grande
augmentation est noté dans la ZS d’intervention qui est de 65,18%( ±11,03%) comparativement
à la ZS de contrôle 37,38%( ±8,7%) (p=0,009).
-
Equipements indispensables pour l’ensemble des prestations
Ce tableau montre qu’avant le projet FBR, les évaluations FOSACOF des structures de santé
montrent qu’il n’y avait une différence plus importante dans la ZS qui devrait recevoir
l’intervention où le score FOSACOF équipements indispensables dans la ZS de LUIZA était de
54,58%(±10,68%) contre un score de 40,26%(±14,06%) dans la ZS de BILOMBA ( p=0,004).
A une année du FBR on note dans la ZS d’intervention une augmentation du score FOSACOF
équipements indispensables
de 54,58%(±10,68%) à 74,90% (±17,94%) (p = 0,000) contre
une augmentation pour la ZS de contrôle de 40,26%(±14,06%) à 49,76%(±37,6%) (p=0,027).
Cependant une forte augmentation est dans la ZS d’intervention 74,90% (±17,94%)
comparativement à la ZS de contrôle 49,76%(±37,6%) (p=0,000).
-
Système d’information sanitaire
Dans ce tableau il ressort qu’initialement avant le projet FBR, les évaluations FOSACOF de base
montrent qu’il n’y avait pas de différence de cet indicateur de l’information sanitaire entre les
deux ZS, les score étant respectivement de 42,85% (±27,59%) et 49,19%(±23,09%)(p=0,687 )
pour la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA .
A une année du FBR l’indicateur système d’information sanitaire dans la ZS de LUIZA est passé
de 42, 85% (±27,59%) à 88,09%(±13,33%) (p= 0,000) cependant il n’y a pas de différence
significative pour la ZS de BILOMBA ce score étant de 49,19%(±23,09%) avant le FBR et de
61,31%(±17,11%) à une année du FBR (p=0,113)
Cependant un certain nombre d’indicateurs FOSACOF obtenu dans la ZS de LUIZA { une année
du FBR n’ont pas une différence significative comparativement { la ZS de BILOMBA il s’agit par
exemple :
55
-
Dotation en ressources humaines dans les CS
Ce tableau montre qu’avant le projet FBR, les évaluations FOSACOF des ressources humaines
dans le CS montrent un écart plus important dans la ZS qui devrait recevoir l’intervention pour
lequel le score était de
31,44%(±13,19%) contre 19,93%(±8,6%) dans la ZS de contrôle
(p=0,008).
Ce tableau montre aussi qu’{ l’issue d’une année du FBR il n’y a pas de changement de cet
indicateur dans la ZS d’intervention dont la moyenne était de 31,44%(±13,19%) avant
l’intervention et est passé { 35,33%(± 13,24%) à une année du FBR (p=0,279). De même que
pour la ZS de contrôle il n’y a pas de différence significative { une année du FBR (p=0,472).
-
Bâtiment Adéquat
Ce tableau montre que pour cet indicateur avant le projet FBR, qu’il n’y a pas d’écart entre les
deux zone de Santé d’étude, le score étant de 35,86%(±17,65%) pour la ZS de LUIZA contre un
score de 41,03%(±28,19%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,554).
Cependant il ressort aussi qu’{ l’issue d’une année du FBR cet indicateur a augmenté pour la ZS
de LUIZA de 35,86%(±17,65%) à 59,53%(±27,69%) (p=0,003) alors que la ZS de BILOMBA n’a
pas connu une différence significative (p=0,271).
En outre ce tableau montre qu’il n’y a pas une différence significative entre les deux ZS, le score
étant de 59,53%(±27,69%) pour la ZS de LUIZA et de 47,35%(±29,08%) pour la ZS de
BILOMBA (p=0,237).
56
Tableau XII : Comparaison des médianes des Indicateurs FOSACOF Obtenu dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant l’intervention et { une année de mise en œuvre
du FBR
AVANT LE PROJET (FBR)
ZS EXPERIMENTALE
INDICATEUR
A UNE ANNE DU PROJET (FBR)
ZS CONTRÔLE
ZS EXPERIMENTALE
ZS CONTRÔLE
médiane
EIQ
médiane
EIQ
P
médiane
EIQ
médiane
EIQ
P
P*
P**
Entretien des Infrastructures en %
11,25
45,00
28,75
50,62
0,323
86,25
50,62
22,50
83,75
0,08
0,000
0,475
Système de commande des fournitures
consommables et des ME basé sur le
suivi de stock en %
23,50
34,62
16,00
24,50
0,964
63,00
24,50
22,00
25,25
0,01
0,001
0,62
Comité de santé opérationnel en %
38,75
37,50
7,50
18,75
0,13
60,00
18,75
30,00
15,00
0,01
0,039
0,00
Participation des RECO aux activités en
%
10,50
35,00
8,75
32,50
0,722
65,50
32,50
18,25
37,00
0,001
0,000
0,46
Satisfaction des clients en %
0,00
0,00
0,00
5,00
0,03
40,00
5,00
5,00
5,00
0,001
0,000
0,48
Système de référence/ Orientation en %
0,00
15,42
7,10
9,00
0,722
66,15
9,00
14,70
20,55
0,001
0,000
0,14
Analyse des décès évitables en %
0,00
47,15
0,00
16,19
0,606
76,10
16,19
0,00
29,37
0,001
0,000
1
Disponibilités des protocoles et fiches
techniques pour la prise en charge en %
36,95
21,70
56,50
21,75
0,323
78,30
21,75
93,45
50,00
0,04
0,001
0,06
Offre des services cliniques en %
0,00
24,05
30,00
47,08
0,075
47,90
47,08
44,10
37,48
0,96
0,000
0,73
Supervision des structures en %
16,70
16,60
24,85
16,60
0,556
83,30
16,60
66,70
32,80
0,76
0,00
0
Partage des informations financières en
%
0,00
29,42
0,00
4,15
0,729
71,40
4,15
0,00
8,00
0,08
0,001
0,12
Note :
- P : valeur p pour le test de comparaison des moyennes entre les deux ZS d’études avant et { une année du FBR
- P* : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS expérimental avant et { une année du FBR
- P** : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS témoin avant et { une année du FBR
Ce tableau présente les résultats des médianes des indicateurs FOSACOF dans les deux ZS avant le FBR et à une année de mise en œuvre du FBR.
a) Les indicateurs FOSACOF ayant subis une amélioration
Certains indicateurs FOSCAOF ont une amélioration significative des leurs scores d’avant le FBR
comparativement { l’évaluation { une année du FBR pour la ZS de LUIZA contrairement à
l’observation dans la ZS de BILOMBA, pour exemple nous citons :
-
Système de Commande des fournitures consommables et des ME basé sur le
suivi de stock.
Dans ce tableau, le test sur les médianes montre qu’ il n’y avait pas une différence significative
de cet indicateur dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avec des scores respectives de
23,50%(EIQ=34,62) et 16,00% (EIQ=24,50%) (p=0,964).
A une année du FBR on note, dans la ZS d’intervention une augmentation significative de cet
indicateur,
ce score est passé de 23,50%(EIQ=34,62)
à 63,00%(EIQ=46,50%) (p=0,001)
cependant on n’observe aucun changement significatif dans la ZS contrôle
le score étant
16,00%( EIQ=24,50%) à 22%(EIQ=25,25%) (p=0,62).
-
Comité de santé opérationnel
Ce tableau montre qu’avant le FBR les deux ZS d’études n’avaient pas de différence pour cet
indicateur, les médianes des scores étant dans la ZS de LUIZA de 38,75% (EIQ=37,50%) et de
7,5% (EIQ=18,75%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,13).
A une année du FBR on note une augmentation dans la ZS de LUIZA de 38,75%(EIQ=37,50%) à
60,0%(EIQ=29,38%) (p=0,039), on note aussi également une augmentation dans la ZS de
contrôle dont le score est passé de 7,5% (EIQ=18,75%) à 30,0% (EIQ=37,50%) (p= 0,00).
Cependant on note une plus grande variation dans la ZS d’intervention comparativement { la ZS
de BILOMBA, les scores étant de 60,0%( EIQ=29,38%) dans la ZS de LUIZA contre 30,0%
(EIQ=37,50%) (p=0,009).
-
Participation des RECO aux activités
De ce tableau on observe qu’avant le FBR, il n’y avait pas de différence entre les deux ZS
d’intervention le score étant pour la ZS de LUIZA de 10,50% (EIQ=35%) contre pour la ZS de
BILOMBA 8,775% (EIQ=32,50%) (p=0,722).
A une année du FBR on observe une augmentation significative cet indicateur dans la ZS de
LUIZA de 10,50% (EIQ=35%) à 65,5% (EIQ=32,50%) (p=0,000). Par contre
aucune
augmentation significative de cet indicateur n’a été observée pour la ZS de BILOMBA, le score
étant 8,775% (EIQ=32,50%) (à 18,25% (EIQ=37%) (p=0,46).
58
En outre l’augmentation dans la ZS FBR est significative comparativement à la ZS de BILOMBA
les scores étant respectivement de 65,5% (EIQ=32,50%) et 18,25% (EIQ=37%) (p=0,000).
Satisfaction des clients
-
De ce tableau qu’avant le FBR, il y avait une différence entre les deux ZS d’étude pour ce qui est
de la satisfaction des clients, ces scores FOSACOF satisfaction des clients étaient de 0,00%
(EIQ=0,00%) pour la ZS de LUIZA contre 0,000%( EIQ=0,000%) pour la ZS de BILOMBA
(p=0,036).
A une année du FBR on note une augmentation significative de cet indicateur dans la ZS de
LUIZA de 0,00% (EIQ=0,000%) { 40,00% (EIQ=51,50%) (p=0,000), cependant il n’y a pas une
augmentation significative de cet indicateur dans la ZS de contrôle de 0,000%( EIQ=0,000%) à
5% (EIQ=5,00%) (p=0,48). En outre il ressort une augmentation significative dans la ZS de
LUIZA 40,00% (EIQ=51,50%)
comparativement à la ZS de BILOMBA 5% (EIQ=5,00%)
(p=0,000).
-
Système de référence / orientation
Ce tableau montre qu’avant le FBR il n’y avait pas de différence significative entre les deux ZS
d’études, cet indicateur était de 0,000%( EIQ=15,42%) dans la ZS de LUIZA contre un score de
0,000% (EIQ=9,00%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,722).
A une année du FBR, on observe une augmentation significative de cet indicateur dans la ZS de
LUIZA de 0,000%( EIQ=15,42%) { 66,15% (EIQ=35,08%) (p=0,000). Cependant il n’y a aucune
augmentation significative observé dans la ZS de BILOMBA ce score étant 0,000% (EIQ=16,19%)
à 14,7 % (EIQ=,55%) (p=0,14).
-
Analyse des décès évitables.
Avant le projet FBR, on observe qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux ZS
d’étude, les scores Analyse des décès évitables étant pour la ZS de LUIZA 0,00% (EIQ=47,15%)
contre dans la ZS dont le score est passé de 0,00% (EIQ=16,19%) (p=0,606).
A une année du FBR on remarque une augmentation significative de cet indicateur dans la ZS de
LUIZA de 0,00% (EIQ=47,15%) { 76,10% (EIQ=35,87%) (p= 0,000), cependant il n’y a aucune
augmentation significative de cet indicateur observé dans la ZS de BILOMBA (p=1).
b) Les indicateurs qui n’ont pas subis une amélioration
Cependant ce tableau montre aussi un nombre d’indicateurs FOSACOF qui n’ont pas connu une
amélioration significative après une année de du FBR dans la ZS de LUIZA comparativement à la
ZS de BILOMBA, à ce titre nous pouvons énumérer :
59
-
Entretien des infrastructures
Pour cet indicateur ce tableau montre qu’avant le FBR il n’y avait aucune différence entre les
deux zones d’études, les scores entretien infrastructures étaient de 11,25% (EIQ=45,00%) dans
la ZS de LUIZA contre un score de 28,75%(EIQ=50,62%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,323).
A Une année du FBR on observe une augmentation de ce score dans la ZS de LUIZA de 11,25%
(EIQ=45,00%) à 86,25% ( EIQ=30,62%) (p=0,000). Cependant cette différence n’est pas
significative comparativement à la ZS de contrôle (p=0,075).
-
Offre des services clinques
Ce tableau montre qu’avant le FBR il n’y avait aucune différence entre les deux ZS pour cet
indicateur, les médiane du score FOSACOF offre des services clinques était de 0,00%
(EIQ=24,5%) contre pour la ZS de BILOMBA 30,0% (EIQ=47,08%) (p=0,075). Malgré une
augmentation de cet indicateur dans la ZS d’intervention de 47,90%( EIQ=20,78%) contre
44,10% (EIQ=37,48%) (p=0,000), Cependant on ne trouve pas une différence entre les deux ZS à
une année du FBR pour ce qui est de l’offre des services cliniques (p=0,964).
-
Supervision des structures de santé
Ce tableau montre qu’avant le FBR, il n’y avait pas de différence entre les deux zones d’études en
ce qui est de la supervision des FOSA, les médianes de scores FOSACOF était dans la ZS de LUIZA
16,70% (EIQ=16,60%) contre un score 24,85% (EIQ=16,60%) ZS de BILOMBA (p=0,556).
Quoi que l’on note une augmentation de ce score dans la ZS de LUIZA de 16,70% (EIQ=16,60%) à
83,3% (EIQ= 40,35%) (p=0,000) et une augmentation dans la ZS de contrôle de 24,85%
(EIQ=16,60%) { 66,7% (EIQ=32,80%) (p=0,00) cependant il n’y a pas de différence significative
entre les deux ZS d’études { une année du FBR (p=0,759).
-
Partage des informations financières
Ce tableau montre qu’avant le FBR il n’y avait pas de différence pour ce qui est du partage de
l’information financière entre les 2 ZS d’études, les médianes de ce score étant de 0,00% (EIQ=
29,42%) dans la ZS de LUIZA contre 0,00%( EIQ=4,15%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,729).
A une année du FBR une augmentation est notée dans la ZS de LUIZA qui est passé de 0,00%
(EIQ= 29,42%) { 71,40% (EIQ=48,98%) (p=0,001) cependant on note qu’il n’y a pas de
différence significative avec la ZS de BILOMBA à une année du FBR (p=0,075).
60
Tableau XIII Comparaisons du niveau de fonctionnalité des FOSA dans la ZS de LUIZA et dans la ZS de BILOMBA avant le FBR et à une année du FBR.
AVANT LE FBR
ZS DE LUIZA
CS
Score global
FOSACOF 1
A UNE ANNE DU FBR
ZS DE BILOMBA
Niveau de
fonctionnalité
CS
Score global
FOSACOF 1
ZS DE LUIZA
Niveau de
fonctionnalité
CS
Niveau de
fonctionnalité
CS
très peu
fonctionnel
BAMBAIE
Moyennement
fonctionnelle
MAJIBA
Complètement
fonctionnelle
NTUMBU
KAMBULU
BAMBAIE
32,80% peu fonctionnel
MAJIBA
20,60%
ISASA
28,50% peu fonctionnel
NTUMBU
KAMBULU
29,70% peu fonctionnel ISASA
KABUANGA
32,90% peu fonctionnel
TSHIKUPELE
16,50%
KAZEA
18,90%
TSHISUKU
31,50% peu fonctionnel KAZEA
KABAWU
24,70%
très peu
fonctionnel
MUKUNGU
CSTSHIPANGA
MUKULU
24,40%
très peu
fonctionnel
KAMAYI
MUKUNGU
très peu
fonctionnel
très peu
18,40%
fonctionnel
très peu
fonctionnel
ZS DE BILOMBA
très peu
fonctionnel
Moyennement
KABUANGA fonctionnelle
Score global
FOSACOF 2
Niveau de
fonctionnalité
33,80% peu fonctionnel
27% peu fonctionnel
TSHIKUPELE
32,30% peu fonctionnel
TSHISUKU
37,20% peu fonctionnel
KABAWU
36,40% peu fonctionnel
CSTSHIPANG
A MUKULU
32,00% peu fonctionnel
BIKUTA
42,40% peu fonctionnel
MUTEFU
31,60% peu fonctionnel
Complètement
fonctionnelle
NTUMBU
LULUA
30,00% peu fonctionnel
Moyennement
fonctionnelle
Moyennement
fonctionnelle
KAMAYI
13,90%
KAPANGA
28,50% peu fonctionnel
BIKUTA
33,80% peu fonctionnel KAPANGA
KITOKO
31,40% peu fonctionnel
MUTEFU
33,10% peu fonctionnel KITOKO
MPIKA-MBUJI
25,60% peu fonctionnel
NTUMBU
LULUA
19,70%
TUTANTE
32,30% peu fonctionnel
LUALUABA
37,80% peu fonctionnel TUTANTE
Moyennement
fonctionnelle
LUALUABA
31,90% peu fonctionnel
MUBINZA
40,40% peu fonctionnel
MUBANGA
28,70% peu fonctionnel MUBINZA
Moyennement
fonctionnelle
MUBANGA
38,90% peu fonctionnel
KANDAKANDA
21,30%
KATOTA
14,70%
Moyennement
fonctionnelle
KATOTA
60,60%
très peu
fonctionnel
très peu
fonctionnel
très peu
fonctionnel
MPIKAMBUJI
KANDAKA
NDA
peu fonctionnel
Moyennement
fonctionnelle
Moyennement
fonctionnelle
Moyennement
fonctionnelle
KAMUSHILU
KAKAMBA
MOMA
très peu
fonctionnel
très peu
13,90%
fonctionnel
très peu
23,60%
fonctionnel
20,80%
KASONGA
33,10% peu fonctionnel
MUKUANJANGA
23,60%
KAKALA
très peu
fonctionnel
très peu
19,20%
fonctionnel
NZUJI
KALAMBA
34,90% peu fonctionnel
BILOMBA
33,30%
très peu
fonctionnel
KAMUSHIL
U
Moyennement
fonctionnelle
Moyennement
KAKAMBA
fonctionnelle
Moyennement
MOMA
fonctionnelle
Moyennement
KASONGA
fonctionnelle
MUKUANJA Moyennement
NGA
fonctionnelle
Moyennement
KAKALA
fonctionnelle
NZUJI
KALAMBA
41,50% peu fonctionnel
BILOMBA
47,70% peu fonctionnel
Ce tableau montre le niveau de fonctionnalité FOSACOF des dans la ZS de LUIZA et dans la ZS de BILOMBA avant le FBR et à une année du FBR. Il en ressort
essentiellement qu’avant le FBR pour la ZS de LUIZA 9 avaient un niveau de fonctionnalité FOSACOF « très peu satisfaisant »et 9 autres étaient « peu
fonctionnel » on note également que dans la ZS de BILOMBA avant le FBR 6 soit 42,8% des avaient un niveau « Très peu fonctionnel » et 8 soit 57,1% des
avaient un niveau « peu fonctionnel ». Et donc avant le FBR il n’y avait pas de différence de niveau de fonctionnalité des FOSA dans les deux ZS d’étude
(p=0,688).
A une année du FBR dans la ZS de LUIZA on observe une amélioration, 15 soit 83,3% des ont un niveau « Moyen de fonctionnalité », 2 soit 11,1% des sont
« Complètement fonctionnel » et 1 soit 5% des sont « peu fonctionnel ». Cependant, dans la ZS de BILOMBA on note une moindre amélioration du niveau
de fonctionnalité des FOSA, 13 soit 92,8% sont« peu fonctionnel » et 1 soit 7,1% moyennement fonctionnel. Et donc on constate une association
significative entre l’intervention FBR et le niveau de fonctionnalité des FOSA dans la ZS (p de Fischer =0,000).
7.2. Analyse comparée des indicateurs de performances FBR dans les deux zones d’études avant et { une année du FBR.
a) Comparaison des moyennes des indicateurs de performance dans la ZS de contrôle et la ZS expérimentale
Tableau XIV : Comparaison des moyennes des indicateurs de performances obtenu dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant l’intervention et à une année du FBR.
AVANT PROJET (FBR)
ZS EXPERIMENTALE
SOUS DOMAINE
UTILISATION DES
SERVICES DES SSP
SANTE DE MERE
IMMUNISATION
INDICATEURS
A UNE ANNEE DU FBR
ZS CONTRÔLE
moyenne écart type moyenne écart type
ZS EXPERIMENTALE
p
ZS CONTRÔLE
moyenne écart type moyenne écart type
p
P*
P**
Taux d'utilisation des
services curatifs en %
31,89
6,78
28,14
6,27
0,120
47,28
7,98
23,36
4,03
0,000
0,000
0,010
Taux d'utilisation de la
(CPN1) en %
88,22
7,73
91,21
16,65
0,504
93,39
5,04
86,71
13,23
0,093
0,000
0,050
Taux de couverture vaccinale
en (VAT2+) en %
92,39
6,62
94,86
12,00
0,464
93,44
4,25
92,00
12,84
0,657
0,590
0,548
Taux de couverture vaccinale
en( DTC-Hep-Hib3) en %
95,44
5,04
103
12,87
0,054
99,11
3,12
100,14
10,09
0,717
0,000
0,050
Note :
-
P : valeur p pour le test de comparaison des moyennes entre les deux ZS d’études avant et { une année du FBR
-
P* : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS expérimental avant et { une année du FBR
-
P** : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS témoin avant et { une année du FBR
Ce tableau présente l’évolution des indicateurs de performance dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant l’intervention FBR et à une année de la mise
en œuvre du FBR.
Il en ressort de ce tableau qu’un seul indicateur a une amélioration significativement positive
pour la ZS de LUIZA comparativement { la ZS de BILOMBA, il s’agit du :
Taux d’utilisation des services curatifs
-
Ce tableau montre qu’avant le FBR, aucune différence ne ressort des données de prestation des
services collectées dans les deux ZS, pour la ZS de LUIZA la moyenne du taux d’utilisation des
services
était de 31,89%(±6,78%) contre pour la ZS de BILOMBA une moyenne de taux
d’utilisation des services de 28,14%(±6,27%)( p=0,120).
A une année du FBR on constate une augmentation de ce taux d’utilisation dans la ZS de LUIZA
de
31,89%(±6,78%) à 47,28%(±7,98%) (p=0,000), cependant il y a une diminution de cet
indicateur dans la ZS de BILOMBA de 28,14%(±6,27%) à 23,36%(±4,03%) (p=0,010).
En plus l’augmentation du taux d’utilisation des services curatifs { une année du FBR est
supérieure dans la ZS de LUIZA 47,28%(±7,98%) comparativement à la ZS de BILOMBA
23,36%(±4,03%) (p=0,000).
Cependant certains indicateurs relatifs { la santé de la mère et de l’enfant n’ont pas connu une
amélioration significative pour la ZS de LUIZA comparativement { la ZS de BILOMBA, il s’agit de :
-
Utilisation de la (CPN1)
Ce tableau montre qu’avant le FBR il n’y avait pas de différence entre les deux ZS d’étude pour ce
qui est de l’utilisation de la CPN1, les moyennes étant dans les deux ZS respectivement de de
88,2%(±7,73%) dans la ZS de LUIZA contre 91,21%(±16,65%) dans la ZS de BILOMBA (p=
0,504).
A une année du FBR une certaine augmentation est notée dans la ZS de LUIZA
de
88,2%(±7,73%) à 93,44%(±5,04%) (p=0,000) cependant malgré cette augmentation dans la ZS
d’intervention et il n’y a pas de différence d’avec la ZS de contrôle qui présente un taux de
86,71%(±13,23%) (p=0,093).
-
Couverture vaccinale en (VAT2+)
Ce tableau montre qu’avant le FBR il n’y a pas de différence entre les deux ZS d’études, les
moyennes du taux de couverture en (VAT2+) dans la ZS de LUIZA était de 92,39%5(±6,62%)
contre dans la ZS de BILOMBA une moyenne de 94,86%(±12,00%) (p= 0,464).
A une année du FBR cet indicateur n’a pas connu une augmentation comparativement aux
données de base aussi bien pour la ZS de LUIZA (p=0,590) que pour la ZS de BILOMBA
(p=0,548).
64
-
Couverture vaccinale en (DTC-Hep-Hib3)
Ce tableau montre qu’avant le FBR la moyenne du Taux de couverture vaccinale en (DTC-HepHib3) dans la ZS de LUIZA était de 95,44%5 ±5,04% contre dans la ZS de BILOMBA une
moyenne de 103% ±12,87%, il n’y avait aucune différence entre les deux ZS (p= 0,054).
A une année du FBR, malgré une augmentation de cet indicateur noté dans la ZS de LUIZA de
95,44%5 ± 5,04% à 99,11% ± 3,12% (p=0,000), cependant il n’y a aucune différence avec la ZS
de BILOMBA (p= 0,717).
65
a) Comparaison des médianes des indicateurs de deux ZS
Tableau XV : Comparaison des médianes des indicateurs de performances obtenu dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant l’intervention et à une année du FBR.
AVANT PROJET (FBR)
INDICATEUR
ZS EXPERIMENTALE
ZS CONTRÔLE
ZS EXPERIMENTAL
ZS CONTRÔLE
médiane
EIQ
médiane
EIQ
p
médiane
EIQ
médiane
EIQ
Accouchement assistés par
du personnel qualifié en %
83,00
15,25
82,00
16,50
0,613
83,00
16,25
82,00
9,25
Grossesse à haut risque
référées en %
31,00
31,50
6,00
17,00
0,013
97,50
30,00
7,50
16
p
P*
P*
0,512 0,348
0,9
0,001
0,69
0,00
Note :
-
P : valeur p pour le test de comparaison des moyennes entre les deux ZS d’études avant et { une année du FBR
-
P* : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS expérimental avant et { une année du FBR
-
P** : valeur p pour le test d’hypothèse de comparaison des données appariées dans la ZS témoin avant et { une année du FBR
Ce tableau montre la comparaison des médianes des indicateurs de performances dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant le FBR et à une année
du FBR.
On note une différence significative entre la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant le FBR et
à une année du FBR, il s’agit :
-
Grossesse à haut risque référées
Ce tableau montre qu’avant le FBR, la médiane du taux de grossesse { haut risque référées
était de 31,00% (EIQ=31,50%) contre pour la ZS de BILOMBA une médiane du taux de
grossesse à haut risque référées à 6,00% (EIQ=17,00%). Il y avait pas une différence entre
les deux ZS (p=0,013).
A une année du FBR on constate une augmentation de cet indicateur dans la ZS de LUIZA de
31,00% (EIQ=31,50%) à 97,50% (EIQ=30%) (p= 0,000), aucune augmentation significative
n’est noté dans la ZS de contrôle (p=0,69). En outre à une année du FBR cet indicateur est
supérieur dans la ZS de LUIZA 97,50% (EIQ=30%) que dans la ZS de BILOMBA 7,50%(
EIQ=16%)(p=0,001).
-
Accouchement assistés par un personnel qualifié
Avant le FBR il n’y a pas de différence entre les deux ZS d’études, le taux d’accouchement
assistés étant de 83,00% (EIQ=15,5%) dans la ZS de LUIZA contre 82,00% (EIQ=16,50%)
dans la ZS de BILOMBA (p=0,613).
A une année du FBR on ne note aucune augmentation de cet indicateur aussi bien dans la ZS
de LUIZA (p=0,348) et dans la ZS de BILOMBA (p=0,9).
67
a) Test de sur les proportions des indicateurs des performances
Tableau XVI : Comparaison des proportions des indicateurs de performances dans la ZS de LUIZA et la ZS de BILOMBA avant l’intervention et { une année du FBR
AVANT PROJET (FBR)
INDICATEUR
Taux d'utilisation des services
curatifs
ZS EXPERIMENTALE
dén
16337
1
A UN AN DU PROJET (FBR)
ZS CONTRÔLE
ZS EXPERIMENTALE
ZS CONTRÔLE
Num
prop
dén
Num
prop
p
dén
Num
prop
dén
Num
prop
p
51206
0,3134
86486
23432
0,2709
0,000
181177
85302
0,4708
88700
19726
0,2224
,000
Taux d'accouchement assistés
par du personnel qualifié
6535
5327
0,8151
3459
2663
0,7699
0,000
7247
6239
0,861
3548
2854
0,804
,000
Proportion de grossesse à haut
risque référées
653
249
0,3813
346
43
0,1243
0,000
725
685
0,9448
355
35
0
0
Taux d'utilisation de la (CPN1)
6535
5681
0,8693
3459
3016
0,9118
0,000
7247
6764
0,9334
3548
3046
0,8585
,000
Taux de couverture vaccinale en
(VAT2+)
6535
6062
0,9276
3459
3154
0,9118
0,005
7247
6814
0,9403
3548
3142
1
,000
Taux de couverture vaccinale en
(DTC-Hep-Hib3)
5702
5443
0,9546
3019
3019
1,0
0,000
6322
6275
0,9926
3096
3046
1
,000
Légende : Den : dénominateur
Num : Numérateur
Prop : Proportion
Ce tableau montre une comparaison des proportions des indicateurs de performance avant le FBR et à une année du FBR pour la ZS de LUIZA et la ZS de
BILOMBA.
69
On note avant le FBR une différence significative entre les ces indicateurs dans les ZS d’études ,
certains indicateurs sont présentent des proportion supérieures pour la ZS de LUIZA
comparativement { la ZS de BILOMBA , il s’agit des: taux d’utilisation de service : 0,313 dans la
ZS de LUIZA contre 0,2709 pour la ZS de BILOMBA(p=0,000) , Accouchement assistés : 0,815
pour la ZS de LUIZA contre 0,7699 pour la ZS de BILOMBA (p=0,000) , Grossesse à haut risque :
0,381 dans la ZS de LUIZA contre 0,1243 (p=0,000).
A une année du FBR ce tableau montre un certain nombre d’indicateur dont la proportion pour
la ZS de LUIZA est supérieure à la ZS de BILOMBA : taux d’utilisation des services curatifs est de
0,4708 pour la ZS de LUIZA contre 0,2224 pour la ZS de BILOMBA ( p=0,000) ; le taux
accouchement assistés par un personnel qualifié qui est de 0,861 pour la ZS de LUIZA contre
0,804 pour la ZS de BILOMBA ( p=0,000) ; le taux d’utilisation de la CPN 1 qui est de 0,9403 dans
la ZS de LUIZA contre un taux de 0,8585 pour la ZS de BILOMBA (p=0,000) , enfin la proportion
de grossesse à haut risque référées qui est de 0,9334 dans la ZS de LUIZA contre une proportion
de 0,099 dans la ZS de BILOMBA ( p= 0,000).
Cependant il y a des indicateurs dont la différence est significative mais plus importante dans la
ZS de comparaison non FBR (ZS de BILOMBA) comparativement à LA ZS de LUIZA citons pour
exemple : la couverture vaccinale en (DTC-Hep-Hib3) qui est de 0,9926 dans la ZS de LUIZA
contre une proportion de 1 dans la ZS de BILOMBA ( p=0,000) ; couverture vaccinale en (VAT2+)
qui est de 0,9403 dans la ZS de LUIZA contre une proportion de 1 dans la ZS de BILOMBA
(p=0,000).
7.3. ANALYSE DE LA PROBLEMATIQUE DE LA MISE EN ŒUVRE DU FBR DANS LA ZS DE
LUIZA
7.3.1. Perception des acteurs quant { l’amélioration de la qualité des soins.
1) La compréhension de la qualité des soins et services de santé ;
Dans leur majorité , pour
les experts interviewés du niveau central
et du niveau
intermédiaire, la qualité des soins et services de santé est un domaine insuffisamment cerner
dans le secteur au vue de sa dimension vaste et de l’inexistence d’un programme d’amélioration
de la qualité des soins clairement défini dans le système de santé en RDC.
Cependant pour la plupart d’expert la qualité des soins est « la capacité de garantir à chaque
patient l’assortiment d'actes thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé
selon les normes et connaissances professionnelles au meilleur coût et à moindres risque pour
sa plus grande satisfaction »
70
Cette conception reste aussi bien partagé par les prestataires de la ZS qui dans leur majorité
affirment que les soins de qualité sont des soins qui répondent aux normes et qui amènent à des
objectifs de soulagement de l’état du malade, cependant une minorité des prestataires de la ZS
interviewés ont ajouté la dimension de la satisfaction des clients comme partie intégrante de la
qualité des soins.
2) Les problèmes liés à la qualité des soins ;
Les experts du niveau central et du niveau intermédiaire pensent dans leur majorité que les
problèmes liés à la qualité des soins sont en rapport avec diverses aspectes dont : Les
infrastructures des formations sanitaires qui sont pour la plupart délabrés, les équipements
médicaux défectueux dans les FOSA , l’insuffisance des ressources humaines qualifiées au niveau
de l’HGR et des CS, une mauvaise gestion des médicaments dans les FOSA et approvisionnement
insuffisante en MEGS, les structures privées qui offrent les soins de façon anarchique ,
Interférence des politiques dans les affectations des agents de santé ce qui conduit à une
répartition déséquilibré des personnels , Structure de participation communautaire non
fonctionnelle , un manque des guides et protocoles de traitement pour les HGR et une mauvaise
gestion financière ( pas de comptabilité tenue dans les FOSA).
Au-delà de ces problèmes certaines spécificités ont été ajoutés par les prestataires de la ZS, il
s’agit notamment : de la pullulation des officines pharmaceutiques dont les médicaments ont
une qualité douteuse, Présence des FOSA non intégrées dans le système de soins de santé au
niveau de l’AS , une sur utilisation de l’ HGR par les activités du PMA , Offres non réglementer
des soins à domicile par des personnels non qualifiés , Prescriptions non rationnels des
médicaments , Faible motivation des personnels des hôpitaux et , manque de personnel qualifié
et formé pour la maternité dans les , manque des fiches techniques et protocoles SMNE , le coût
élevé des soins qui exclue une partie de la population des soins , l’accueil n’est pas bien organisé
dans les FOSA, le manque des latrines dans certaines FOSA, une distance trop grandes entre les
(le Village de KAMPULUILA est à 10 km du de MUBINZA), le recours à la médecine traditionnelle
par manque des médicaments , Insuffisance des sources d’eau aménagée dans les AS et le non
fonctionnement du système d’orientation ( utilisation des vélo pour la référence des malades).
3) Les causes de ces problèmes liés à la qualité des soins ;
Pour les experts du niveau central et intermédiaire interviewés, les causes de ces problèmes
sont multiples et variés, ils citent entre autre : le non utilisation par les prestataires des
ordinogrammes , mais aussi le manque des guides thérapeutiques standard s au niveau de l’HGR,
le paiement { l’acte qui exclut une partie des populations aux soins de santé, insuffisance du
budget de l’Etat alloué { la santé, le non rationalisation des personnels par l’Etat , existence des
71
plans d’action de partenaires non alignés au PAO des ZS, les PAO sont mal élaborés et non mise
en œuvre.
Pour les prestaires de la ZS, ils soulignent dans leur majorité certains autres éléments additifs
notamment : 80% prestants dans les ne sont pas mécanisés (n’ont pas de prime de risque ni de
salaire), insuffisances des personnels formés ( SMNE, SNIS, Gestion des MEGS, Gestion des RHS,
Soins d’urgence et en réanimation) , le refus des accoucheuses formées d’aller travailler dans le
milieu reculés, mauvaise gestion des fonds d’investissement FBR dans les FOSA , faible
sensibilisation des communautés { l’utilisation des approvisionnement irrégulier et non
conforme au besoin en MEGS par les partenaires , faible accompagnement des par l’ HGR et
l’ECZ.
D’autres causes : des conflits coutumiers entre certains villages, la non remonté des 30% des
fonds à la CADIMEK par les et enfin une non motivation des RECO dans la ZS qui sont considérés
comme des volontaires.
4) Les conséquences des différents problèmes liés à la qualité des services et soins de santé.
Les experts du niveau central pensent essentiellement que les conséquences seraient : une
mauvaise prise en charge des populations conduisant à un mauvais état de santé de cette
dernière (mortalité et morbidité élevées).
Pour les experts du niveau intermédiaire majoritairement
ils mentionnent aussi comme
conséquence une faible utilisation des services de santé et la fonctionnalité des et l’émergence
de certaines maladies au sein des communautés : les maladies tropicales négligées, les maladies
chroniques, …
Quant aux prestataires de la ZS ils ajoutent pour la plupart des prestataires interrogés font
mention d’une morbi-mortalité élevée des pathologies tueuses d’enfant : paludisme, méningite,
diarrhée et salmonellose, une augmentation des décès à domicile dans la communauté, les
accouchements à domicile, et en routes des femmes ce qui augmente le risque pour la santé de la
femme.
7.3.2. Perception des acteurs quant à la pertinence, au processus et au design du FBR,
1. La compréhension du FBR
Les experts du niveau central pensent
dans leur majorité que le FBR est un mode
financement axé sur les résultats en quantité et qualité, caractérisé par
contractuelle ; Il sert à motiver les prestataires en les rendant redevables.
Un expert affirme :
une relation
72
« le FBR est un outil d'amélioration de la qualité et de la quantité des services de santé en
offrant aux prestataires des mesures incitatives et des capacités gestionnaires pour
améliorer la performance et obtenir des résultats »
Cependant une minorité d’expert de ce niveau dit ne pas connaître cette approche et demande à
être formé sur son contenu.
Pour les experts du niveau intermédiaire ils pensent que le FBR est un mode de financement
consistant à acheter les résultats dont les caractéristiques de qualité ont été préalablement
définies et discutées entre les parties contractantes, en vue d’atteindre les objectifs/la
performance.
La compréhension du FBR au niveau opérationnel se traduit essentiellement pour une majorité
des prestataires interviewés comme une approche d’achat des services et qu’il sert { encourager
les prestataires mal payé par l’Etat, ça augmente les ressources, produit les effets
multiplicateurs, stimule la culture de l’hygiène et améliore la qualité des soins dans les FOSA.
Cependant un IT de la ZS de LUIZA dit que :
« le FBR est un troc et un échange entre deux personnes par l’achat des indicateurs
suivant le contrat. »
2. Participation { l’élaboration du Projet FBR de PROSANI
La totalité des experts du niveau central ainsi que ceux du niveau intermédiaire interviewés ont
répondu n’avoir pas été consulté lors de l’élaboration du projet FBR PROSANI ni pour le
montage du design du projet
Les prestataires de la ZS affirment tous n’avoir pas été consultés lors de l’élaboration du projet
FBR PROSANI.
3. Communication appropriée lors du lancement du projet FBR PROSANI
Les experts du niveau central et du niveau intermédiaire ont attesté dans leur majorité d’une
communication adéquate lors du lancement de ce projet par la tenue des ateliers et réunions de
sensibilisation de toutes les parties prenantes à tous les niveaux de la pyramide sanitaire avec
l’implication des autorités politico administratives, les leaders religieux et communautaires.
Les acteurs de santé au niveau de la ZS dans leur majorité affirment que la communication a été
suffisante notamment par l’organisation d’un atelier de formation de 5 jours sur le FBR et dont
les thèmes ont couverts la négociation des cibles dans le FBR, la contractualisation, le processus
de vérification des données, l’établissement des factures, la paie ; une autre formation a
73
concerné les OAC pour la vérification communautaire. Cependant un IT affirme que cette
information a été sous forme de rumeur.
4. Le FBR comme solution adaptée aux problèmes liés { l’amélioration de la qualité
des soins dans le contexte local.
La majorité des experts du niveau central et du niveau intermédiaire, pense que le FBR est une
solution adéquate car il permet de payer les primes dans un contexte où l’Etat n’arrive pas {
rémunérer de façon correcte correctement les prestataires . Cependant une partie d’experts
pensent que le FBR est en partie une solution { l’amélioration de la qualité des soins et que la
solution adaptée doit être dans la mise en œuvre globale du PNDS.
Les prestataires de la ZS quant à eux pensent dans leur majorité que le FBR est une solution aux
problèmes de qualité des soins parce qu’il apporte une motivation financière créant un
sentiment d’émulation, un IT affirme que
« le FBR conduit au souci de vouloir toujours mieux faire avec la nécessité de confronter
les résultats aux normes, le FBR fait éviter la routine et améliore la qualité des soins dans
les formations sanitaires »
Un autre dit IT dans la ZS de LUIZA dit :
« Le quota de primes réservées { l’investissement permet d’assurer des investissements
pour l’amélioration de la qualité des soins (achat des petits matériels, équipements et
aménagement des infrastructures). »
Un IT renchéri sur cette question :
« Le montage FBR PROSANI permet d’assurer la qualité des soins au travers les
processus suivant : la contre vérification communautaire par les OAC,
l’évaluation
FOSCAOF et l’élaboration du plan de redressement de la FOSA, mais aussi les
vérifications de l’équipe cadre avant le paiement ».
Un membre de l’EC de la ZS dit :
« Le FBR PROSANI appliquant une tarification forfaitaire encourage l’utilisation des
services des soins par les populations locales ».
Cependant une minorité des IT pense que le FBR n’est pas nécessairement la solution au vue de
la non implication financière de l’Etat congolais dans cette approche. Un IT affirme :
« Le FBR donne l’occasion { l’Etat de ne pas faire d’efforts de normalisation de la
situation salariale de ses fonctionnaires. Cette minorité fustige aussi le risque du
désengagement des partenaires et non appropriation de cette approche par l’Etat (aucun
apport financier du Gouvernement sous forme du FBR) »
74
Une autre minorité dans la ZS pense aussi que le FBR n’est pas une solution parce que
l’amélioration de la qualité des soins implique plusieurs paramètres et non seulement les
primes, il y a des ressources matériels et équipements qui doivent être accordé aux FOSA.
5) Aperçu sur les indicateurs subsidiés dans le FBR
a) Nombre d’indicateur achetés au niveau de la ZS
Les experts interrogés dans leur majorité ont estimés ce nombre à 16 pour le CS, 9 indicateurs
pour l’ HGR et 13 pour le BCZ ; cependant une minorité pense qu’il y a entre 15 et 30 indicateurs
pour la ZS.
Pour les cadres du niveau provincial dans leur majorité ils estiment qu’il y a 15 indicateurs pour
le CS, 12 indicateurs pour l’ECZ et 9 indicateurs pour l’ HGR.
La majorité des IT de la ZS de LUIZA affirment que 12 indicateurs sont collectés dans le pour le
CS, 9 indicateurs essentiellement qualitatifs pour l’HGR et 13 indicateurs de performance dans le
cadre du FBR pour le BCZ.
b) Existence des indicateurs FBR dans le SNIS
Pour les experts interrogés aussi bien au niveau central, intermédiaire et opérationnel ; la
majorité affirme qu’une partie des indicateurs relatifs au PMA et PCA existent déjà dans le SNIS
et que seuls les indicateurs FOSACOF ne sont pas suivis.
Cependant pour l’équipe de l’HGR LUIZA ils affirment que
les indicateurs de l’HGR sont
uniquement liés au FOSACOF et ne sont donc pas inclus dans le SNIS.
c) Les indicateurs FBR et la qualité des soins
Les experts du niveau central interrogés, pensent essentiellement que ces indicateurs
permettent d’agir sur les problèmes prioritaires de la qualité des soins au niveau périphérique
du système de santé.
En outre les experts du niveau intermédiaire pense que ces indicateurs apportent des solutions
à une partie des problèmes et non tous les problèmes prioritaires liés à la qualité des soins
notamment le taux de référence et d’admission dans les qui restent très faibles.
A cette question la majorité des IT affirment que ces indicateurs ciblent les problèmes
prioritaires liés à la qualité des soins et services de santé,
Un prestataire de l’HGR LUIZA affirme :
« Le FOSACOF est un « bible » qui assure une amélioration de la qualité des soins et
services de santé au niveau de l’ HGR ».
75
6) Synergie du FBR avec les autres politiques d’amélioration de la qualité des soins
mise en œuvre dans le système de santé.
La majorité des experts du niveau central affirme que la flexibilité du FBR lui permet de
s’accorde avec les autres approches d’amélioration de la qualité des soins, cependant une
minorité pense qu’il faut plus de recherche et documentation pour déterminer l’existence ou
non d’une synergie du FBR avec les autres approches d’amélioration de la qualité des soins.
Quant aux experts du niveau intermédiaire ils attestent dans leur majorité qu’il n’y a pas
incompatibilité entre le FBR et les autres approches d’amélioration de la qualité des soins.
Pour les prestataires du niveau de la ZS, la majorité des IT affirment que le FBR est en synergie
avec les autres approches de l’amélioration de la qualité des soins.
Un IT dans la ZS de LUIZA affirme que :
« Le FBR s'accorde avec les autres politiques d'amélioration de la qualité des soins et
viens renforcer les autres approches de la qualité ; il renforce les approches de la PCIME,
Ordinogramme, PEV, SNIS … »
7) Le FBR et les institutions en place dans le système de santé
a) Adéquation du FBR avec les institutions en place
La majorité des experts du niveau central interrogés affirment que le FBR est en accord avec les
autres institutions à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Cependant un expert pense que
les agences d’achat de performance (AAP) du FBR ne sont pas clairement adaptées au système
de santé actuel.
Les experts du niveau intermédiaire affirment dans la majorité qu’il y a une adéquation entre le
FBR et les autres institutions en place.
Un expert de la DPS affirme :
« La séparation de fonction prônée par le FBR permet à chaque organe du système de
santé de fonctionner correctement notamment dans la régulation, la prestation des soins,
la vérification et le paiement »
Un autre expert du niveau intermédiaire pense que :
« Le FBR se calque et s’imbrique aux niveaux hiérarchiques de la pyramide sanitaire
avec une implication de ces différents niveaux ».
Au niveau de la ZS, les IT pensent dans leur majorité que le FBR est en accord avec les autres
institutions.
76
Un IT dans la ZS de LUIZA atteste :
« Le FBR n’a pas amené d'autres instructions mais plutôt il vient renforcer les
institutions en place en redynamisant les RECO, le CAC et CODESA. Les RECO actifs
voient leur motivation passer de 20 { 30 $ le trimestre avec l’implémentation du FBR. »
Un autre IT pense que,
« Le FBR renforce le système de santé, au niveau de l’AS, le CODESA est impliqué dans
les évaluations FOSACOF et dévient un acteur dans la performance de la FOSA »
Un autre membre de l’ECZ dit :
« Le FBR renforce la voix de la communauté par la formation et la contractualisation des
OAC et bien plus l’AAP viens renforcer la qualité des services lors de la vérification des
données. Ils soulignent enfin que le FBR renforce toutes les fonctions managériales de
l’ECZ (les supervisions, la gestion des médicaments …). »
Cependant une minorité des membres de l’ECZ pense que l’AAP est une innovation du FBR dans
le système de santé et donc il faudrait définir ses missions dans le cadre organique du MSP ainsi
que lui accorder les fonds de fonctionnement adéquat.
Un membre de l’ECZ dit,
« Le rôle de l’AAP est { ces jours dévolus { PROSANI LUIZA mais qu’une structure
étatique devrait être mise sur pieds pour ce faire ».
La majorité des cadres de l’ECZ pense aussi que la contractualisation des OAC pour la contre
vérification communautaire est une innovation dans le système des soins de santé primaires
traditionnels en RDC et que cette stratégie doit être documentée en vue de son intégration dans
le système de santé.
Pour les membres de la communauté interrogés, ils affirment dans leur majorité que la question
de la motivation des RECO se pose avec acuité maintenant que les OAC ont un contrat FBR.
Un membre de la communauté dit :
« Qu’il y a une certaine méfiance entre les RECO et les agents des OAC suites à ces
disparités des primes avec le FBR ».
b) Les éléments qui ont changé au niveau institutionnel avec l’introduction du FBR
Pour la majorité des experts du niveau national et intermédiaire, le FBR a introduit une
approche contractuelle avec les FOSA ce qui augmente la redevabilité, la transparence dans la
gestion des primes grâce { l’outil indice, la vérification des performances et l’utilisation du
FOSACOF.
77
Au niveau de la ZS, la majorité des IT ont cités diverses innovations du FBR notamment :
l’implication des OAC dans la contre vérification est une innovation, les vérifications
trimestrielles dans les FOSA par des équipes conjointes de la DPS, DS, ECZ et membre de
l’AAP(PROSANI) ainsi que l’élaboration d’un plan de business et un plan de redressement pour
les CS.
Un membre de l’ECZ affirme :
« Avec le FBR les primes des personnels ont augmentés et la performance des
personnels de santé dans les FOSA. le FBR améliore la qualité des données et donc de
l’information sanitaire par une vérification faite par triangulation des diverses sources
de production des données »
Un autre expert de la ZS dit :
« La part de la prime alloué { l’investissement permet le renouvellement des matériels et
l’entretien des infrastructures et la tarification forfaitaire appliquée dans le cadre du FBR
augmente l’utilisation des services et accroît les recettes des CS. »
Un membre de la communauté dit que :
« Le FBR apporte l’autonomie et l’indépendance aux membres de l’OAC lors de la contre
vérification est un élément nouveau »
c) le modèle FBR PROSANI est-il adapté au contexte du secteur de la santé en RDC ?
La majorité des experts du niveau central et intermédiaires interrogés pensent que le modèle
développé par le FBR PROSANI est adapté au contexte du secteur de la santé au vue de
l’implication des acteurs de tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Cependant la minorité de
ces experts pense que les primes restent insuffisantes dans le contexte de la RDC.
Au niveau de la ZS la majorité des acteurs pensent que le FBR PROSANI est adapté au contexte
local de PROSANI cependant une minorité affiche la crainte de la capacité d’appropriation par le
Gouvernement de cette approche.
Un membre de l’ECZ dit :
« Le flux financier du FBR ne peut être réalisé par le Gouvernement de la RDC sans un
appui des partenaires techniques et financiers. »
8) La suffisance des primes FBR par apport aux efforts fournis
La grande partie des experts du niveau central et du niveau intermédiaire disent que les primes
ne sont pas suffisantes.
78
Un expert pense que les primes ne sont pas suffisantes et ne respectent pas les normes du FBR
de 3$ per capita pour que la prime puisse réponde aux besoins primaires des prestataires. »
Une minorité des experts interrogés à ces deux niveaux affirment que les primes sont
suffisantes.
Au niveau de la ZS la majorité des IT affirment que ces primes sont insuffisantes.
Un IT affirme :
« Il faut majorer la prime des équipes du centre de santé à 1800$ le trimestre »
Un autre IT pense qu’il faut passer à 2500$ le trimestre pour le centre de santé.
Au niveau de l’ HGR, la majorité des prestataires { ce niveau soutiennent que la prime allouée {
l’HGR est aussi insuffisante pour assurer le fonctionnement adéquat de la structure.
Un prestataire de l’ HGR :
« La prime FBR doit passer { 25000$ le trimestre pour l’ HGR »
Un cadre de la ZS dit :
« Cette prime est aussi insuffisante à ce niveau pour justifier les efforts fournis, ils
proposent pour la majorité de passer { 7500$ le trimestre pour l’ECZ ».
Cependant une minorité des prestataires de la ZS affirme que ces primes ont amélioré les
conditions salariales des agents de l’Etat et ne tienne pas compte des RECO.
Un IT affirme :
« Car avant le FBR certains IT n’avaient que 40 ou 50$ le mois mais avec le FBR il a un
supplément de 100 à 110 $ le mois »
Un prestataire de l’HGR dit :
« Avec le FBR le personnel le moins payé de l’HGR passe de 3000FC le mois { 70000 FC
congolais le mois ».
9) Satisfaction avec l’introduction du FBR
Au niveau central et intermédiaire, la majorité d’expert
affirme leur satisfaction quant {
l’introduction du FBR dans le système de santé.
Un expert dit :
« Le
FBR
est un remède au système de santé classique caractérisé
par la non
transparence et la transmission des données non vérifiées. En plus FBR alloue des
subsides financiers permettant l’amélioration de la qualité des soins. »
La majorité des membres de la ZS affirment leur satisfaction { l’introduction du FBR.
79
Un l’IT affirme :
« Le FBR nous a donné le courage de travailler jour et nuit car sans effort on ne gagne
rien surtout nous nous réjouissons avec l'outil FOSACOF qui a redressé beaucoup des
faiblesses observées autre fois »
La majorité des agents communautaires affirment la satisfaction de la communauté liée aux
meilleures conditions d’accueil et de la prise en charge qui ont positivement changé au niveau
des CS.
7.3.3. Ecart entre le modèle FBR PROSANI et sa mise en œuvre
1. Les problèmes/contraintes pour mettre en œuvre le FBR.
La majorité des
experts
du niveau national
et intermédiaire affirme que la principale
contrainte est l’absence de véritable structure pour jouer le rôle de l’AAP, ils stipulent aussi que
l’arrivée des fonds en retard et la lourdeur des procédures administratifs au sein de PROSANI ne
facilite pas le respect du contrat.
Le niveau opération, les prestataires affirment dans leur majorité que en plus du problème
relatif { l’arrivée tardif des fonds, les ruptures en MEGS sont très fréquentes et le manque des
outils de gestion.
Un IT dans la ZS de LUIZA dit :
« Le faible accompagnement des AAP (PROSANI), il dit
que les vérifications sont
réalisées tardivement après la fin du trimestre. »
Un agent communautaire dit :
« Les agents communautaires fustigent un certain mécontentement des RECO qui n’ont
pas de prime dans le FBR/PROSANI »
2. Le FBR pour nourrir la culture de dialogue au sein du secteur
La majorité des experts du système de santé interrogés pensent que le FBR dans toutes les
phases de mise en œuvre et surtout par la pratique de la négociation facilite le dialogue entre
les acteurs de tous les niveaux, cependant une minorité d’expert pense que le FBR est une
check-list dans une logique de contrôle.
3. Application du modèle FBR dans la ZS et les adaptations à apporter.
La majorité des experts du niveau central ils affirment que le modèle FBR n’est pas appliqué tel
que conçu car l’AAP ne joue pas son rôle (la vérification et l’accompagnement des FOSA dans
l’utilisation des outils de gestion) en outre les primes doivent être adaptées aux réalités de
80
terrain et condition de chaque structure. Une minorité pense que le FBR est appliqué tel que
conçu.
Au niveau intermédiaire, la majorité des experts interrogés disent que le FBR est appliqué tel
que conçu, cependant une minorité d’expert pense qu’il y a des difficultés dans la définition et
la compréhension de certains indicateurs notamment : le nombre des personnes sensibilisées
en PF.
Au niveau de la ZS, la majorité des IT pensent que le modèle FBR PROSANI n’est pas appliqué tel
que conçu pour preuve ils énumèrent : le non-respect du calendrier de paiement,
l’approvisionnement en médicament irrégulière insuffisante et ne répond pas aux besoins de la
ZS.
Un IT de la ZS de LUIZA dit :
« L’implantation d’un dépôt relais des médicaments { LUIZA n’a pas été effectif mais aussi
le CDR de KANANGA dispose des procédures longues qui ne permettent un
approvisionnement à temps des FOSA »
4) les raisons qui poussent les acteurs { s’éloigner du FBR
Une majorité des experts du niveau central et intermédiaire pensent que les acteurs ne
s’écartent pas du modèle FBR de PROSANI. Cependant une minorité dit que les acteurs de
terrain s’éloigne du FBR pour diverses raisons notamment : la pression de la hiérarchie qui ne
laisse pas une autonomie dans la gestion des ressources, cette pression vient aussi bien de
secteur étatique de la santé que de la hiérarchie de PROSANI et une surcharge les acteurs de
terrain l.
Les acteurs du niveau opérationnel ont divers avis, la majorité des IT pensent que les acteurs ne
s’écartent pas du modèle FBR de PROSANI, cependant une minorité pense que le non-respect du
contrat et l’approvisionnement irrégulier en médicament pousse les acteurs { développer des
comportements contraires au FBR. Une autre minorité pense que le problème réside plus dans
la compréhension des indicateurs il fait mention des indicateurs relatifs à la PF et à la CPN2+.
5) les adaptations institutionnelles à réaliser pour permettre au FBR de mieux
fonctionner.
La majorité des experts du système de santé pensent qu’il faut adapter l’appui FBR aux
conditions de la FOSA.
Un expert dit :
81
« Les primes FBR doivent tenir compte des infrastructures, équipements et besoins en
MEGS exprimés par la FOSA, la situation géographique de la FOSA par apport au BCZ et
à la population. »
82
Un autre dit :
« Il faut respecter la séparation des fonctions de chaque acteur, assouplir les procédures
administratives au niveau de PROSANI et revoir l’appui logistique en fonction de la
situation géographique du terrain. »
7.3.4. Effets positifs du FBR sur les comportements des personnels de santé pour ce
qui est de l’amélioration de la qualité des soins.
1) Le FBR augmente les efforts des personnels de santé pour atteindre les cibles
rémunérées par le programme.
Les experts interrogés dans leur majorité affirment que le FBR augmente les efforts des
personnels dans le but d’augmenter le paiement.
Un IT affirme :
« Pour atteindre ces indicateurs c'est au prix de larmes et des sueurs du front »
2) Effets du FBR sur la meilleure compréhension des priorités en termes d’amélioration
de la qualité des soins
La majorité des experts interrogés pense que le FBR améliore la compréhension des priorités
de la qualité dans les FOSA grâce { l’élaboration du plan de business, le plan de redressement et
les micro-plans de l’AS.
Un IT dans LUIZA dit :
« L’approche FOSACOF et l’élaboration des plans de redressement aide { déterminer les
priorités en termes de l’amélioration de la qualité des soins. ».
Un membre de l’ECZ dit aussi :
« Les missions de vérifications par des recommandations aux prestataires contribuent
aussi { l’amélioration de la qualité des soins. »
3) Effets du FBR sur l’ambiance du travail, l’amélioration de l’esprit d’équipe au sein de
la FOSA,
LA majorité des experts interviewés disent que le FBR encourage les personnels à une bonne
ambiance de travail. Cependant une minorité pense que cet effet n’est pas encore suffisant.
Un prestataire de la ZS dit :
« Toute l'équipe est désormais unie pour une seule cause ; l'obtention de l'enveloppe
globale allouée à la fin du trimestre ; la collaboration interpersonnelle ainsi que la
complémentarité viennent soutenir les efforts »
83
4) Le FBR et le sentiment accru de redevabilité accru vis –à-vis de la hiérarchie
La majorité des experts interrogés pensent que le FBR accroit le sentiment de redevabilité visà-vis à la hiérarchie surtout que le contrat de performance implique les acteurs du secteur à
tous les niveaux.
Le MCZ de LUIZA dit :
« Le fait que l’achat de certains indicateurs comme le rapport SNIS transmis à la DPS, les
décisions du COGE transmis à la DPS, les réunions de la cellule épidémiologique avec
rapport transmis à temps au DS sont des indicateurs qui renforcent la redevabilité au
niveau hiérarchique ».
5) Le FBR et le sentiment accru de redevabilité vis-à-vis des patients et des
communautés,
La majorité des experts interrogés pense que le FBR accroit le sentiment de redevabilité vis-àvis des patients et des communautés surtout avec la mise en place de la contre vérification
communautaire qui s’appuie sur
des enquêtes de satisfaction des clients mais aussi
les
évaluations FOSACOF qui intègrent le volet satisfaction des clients.
6) Le FBR et l’amélioration de l’accueil et de la prise en charge des patients
Les experts interrogés dans leur majorité disent que le FBR améliore l’accueil et la prise en
charge des patients car il y a renforcement des capacités des prestataires et la nécessité
d’utiliser les normes de prise en charge { chaque niveau. Cependant une minorité fustige les
ruptures des stocks en MEGS dans les qui rendent difficile l’offre des soins de santé de qualité.
7) Le FBR et l’autonomie de gestion
Les experts interrogés en majorité disent que le FBR augmente l’autonomie de gestion dans les
structures, cependant une minorité pense qu’il y encore des efforts à fournir.
7.3.5. Effets négatifs /inattendu du FBR sur le comportement des personnels de santé
en ce qui concerne l’amélioration de la qualité des soins
1) Une distorsion des efforts / la négligence des tâches non rémunérées par le
programme dans le FBR
Pour la majorité des experts du niveau national et intermédiaire, le FBR n’entraîne pas de
distorsions des efforts, le montage FBR de PROSANI étant global et non segmenté.
Dans la ZS, les prestaires dans le leur majorité affirme que le FBR permet de booster les
indicateurs global de développement des soins de santé, pour ces prestataires l’utilisation de
84
l’outil FOSACOF couvre la globalité des domaines de la qualité des soins. Cependant une minorité
au niveau de la ZS constate que beaucoup d’attention est porté plus sur les indicateurs achetés
avec une négligence des indicateurs non lucratifs.
2) Le FBR et une augmentation du
temps dévolu de manière excessive aux tâches
administratives ?
Les experts du niveau nation et du niveau intermédiaire en majorité pensent que le FBR
n’entraine pas une augmentation excessive de temps accordé aux tâches administratives,
cependant au niveau de la ZS la majorité des prestataires pensent que le FBR conduit à une
augmentation de temps dévolu de manière excessive { l’administration.
Un IT de la ZS de LUIZA dit :
« On est devenu plus administratifs que de technicien »,
Un autre l’IT dit aussi que :
« Les IT passent plus de temps dans les activités administrative au lieu de s'occuper des
malades, pour exemple l’atelier de contractualisation dure 6 jours et pendant ce temps
les IT sont hors de leur ».
Cependant une minorité des prestataires au niveau de la ZS pensent que le FBR n’entraine pas
une augmentation de temps excessif pour les tâches administratifs au détriment des taches
techniques de soins des malades.
3) Le FBR et une diminution de la qualité des soins et un moins bon accueil des
patients, une négligence de l’approche centrée sur le patient.
Les experts interrogés à différents niveau de la pyramide sanitaire attestent dans la majorité que
le FBR produit plutôt un effet contraire en augmentant la qualité des soins et la prise en charge
holistique du patient renforçant le continuum des soins au niveau de la ZS.
Un IT dit que le FBR a approché plus les acteurs auprès des malades et a renforcé le lien entre
prestaires et malade, d’où il n'y a pas de négligence ».
4) Le FBR et une manipulation des données
Les expert interrogés affirment dans leur majorité qu’il n’y a pas de manipulation des données,
car la vérification aide à découvrir toutes les manipulations des données grâce à la technique de
triangulation dans diverses sources (Registre curatifs, canevas SNIS,…) mais aussi la contre
vérification communautaire rendant la manipulation des données et la tricherie très peu
probable.
85
7.3.6. Effets du FBR sur le système d’amélioration de la qualité des soins et services
de santé
1) Les initiatives de renforcement des capacités dont les acteurs ont bénéficié du fait de
l’introduction du FBR
Pour les experts la majorité parle
des formations pour améliorer la performance des
prestataires et renforcer le lien entre le personnel.
Un expert dit :
« La formation / briefing ces cadres des directions et programmes sur la fonctionnalité
du portail WEB FBR en RDC. »
Un autre parle de :
« Des formations organisés en rapport avec la négociation, la contractualisation, les
formations sur le renforcement de la voix de la communauté, le rôle de vérification et
contrôle, l’utilisation des outils de gestion ».
2) L’amélioration de la gouvernance du système avec l’introduction du FBR
Les experts interrogés dans leur majorité, pensent que le FBR améliore la gouvernance Un
expert dit :
« FBR PROSANI permet un renforcement de la gouvernance au vue de son alignement au
PNDS et de l’implication des organes du secteur dans la mise en œuvre notamment le
rôle capital de la cellule de FBR du secrétariat Général à la santé. ».
Un autre expert dit
« Le montage même du FBR PROSANI accorde une place prépondérante { l’Etat dans son
rôle de régulateur mais aussi par l’approche des vérifications mixte MSP et PROSANI
dans les FOSA »
3) Relation du FBR sur l’offre et la demande des soins
La majorité des experts interrogés pensent que le FBR augmente l’utilisation des services pour
ce qui est de la demande des soins.
Un expert dit que :
« Le FBR de par la tarification forfaitaire entraine une diminution des prix des soins et
donc ce qui augmente l’utilisation des services. Il s’agit d’une élasticité du prix des soins
sur le marché. »
Un autre expert dit :
« Les subsides des soins augmentent le recours des populations dans les CS»
86
Pour ce qui est de l’offre des soins la majorité des prestataires pensent que qu’il y a pas un
système adéquat de gestion et approvisionnement en médicament ce qui conduit à des ruptures
fréquents des médicaments et { une stagnation de cet effet positif du FBR sur l’utilisation des
services.
4) Les améliorations des résultats constatés
attribuables au FBR dans l’offre et
l’organisation des services.
Les experts interrogés pensent essentiellement que les résultats constatés sont attribuables au
FBR.
7.3.7.
Coûts du FBR
1) Connaissance du budget alloué au FBR dans la ZS / FOSA.
La majorité des experts interrogés disent ne pas connaitre le budget FBR alloué aux FOSA
dans la ZS seul une minorité des experts affirment connaitre le budget FBR pour la ZS.
2) Le niveau du financement FBR dans la ZS
De l’opinion de la majorité des experts les fonds sont de : 910$ le trimestre pour le ; 2400$ le
trimètre pour le BCZ et 12000$ le trimestre pour l’ HGR. Pour l’OAC la prime est de 4500$ le
trimestre pour ces activités liées au FBR. Cette enveloppe constitue le 100% de performance
que les structures doivent réaliser et le paiement se fait sur base des résultats vérifiés après la
prestation des services.
Pour ce qui est de la répartition de la prime FBR, les IT répondent dans la majorité que 70%
pour la prime des personnels, 20% pour les investissements et 10% pour le fonctionnement de
la FOSA.
Pour l’OAC, un agent de l’OAC LUIZA affirme :
« La répartition se fait de la manière suivante : 2750$ pour le paiement des enquêteurs,
1750 pour les autres activités de l’OAC comme l’achat d’une moto, un photocopieur et
l’appui aux activités champêtres des associations paysannes »
7.3.8. Solutions aux problèmes identifiés dans la mise en œuvre du FBR
Pour les acteurs du niveau national la majorité pense que : le respect des clauses du contrat par
toutes les parties prenantes.
Un expert pense :
87
« L’appui de PROSANI doit se formaliser sous forme de contrat au niveau de la CTFBR. Il
souligne aussi le respect du rôle de la CTFBR dans le pilotage du FBR avec l’implication
de tous les acteurs à chaque niveau »
Un autre expert pense qu’il faut:
« 1. Revisiter les indicateurs contractuels, la formulation et l’entendement, 2.
Documenter les processus de mise en œuvre du FBR /PROSANI, 3. Appuyer les DPS dans
la mise en place de la tarification forfaitaire, 4. Former les acteurs sur le monitorage
amélioré pour action, 5. Harmoniser les interventions de FBR PROSANI avec les
nouveaux programmes FBR en cours d'implémentation en RDC »
Un expert de la DPS pense :
« Il faut renforcer le DS de LUIZA et le Bureau de coordination de PROSANI dans le rôle
de supervision et de coaching. Au niveau opération renforcer la qualité des supervisions
et assurer la fonctionnalité des CODESA. »
Pour un autre membre de la DPS il faut :
« 1. Assurer la transparence dans la gestion des ressources financières, 2. Analyser la
satisfaction des usagers, 3. Organiser un bon archivage, 4. Accompagner les AS dans la
réalisation de différents plans (plan de redressement, plan de performance, plan de
business, micro plan communautaire), 5. Régulariser le système de référence et de
contre référence entre le CS/CSR et HGR »
Au niveau de la ZS les experts ont exposés leurs opinions :
Un membre de l’ECZ pense qu’il faut :
« 1. Signer un contrat de performance avec l’ECDS pour assurer l’encadrement et
l’accompagnement des ECZ,
2. Affecter les accoucheuses dans les CS,
3. Organiser les formations en SMNE. »
Un autre IT affirme que :
« 1. Déterminer un salaire de base pour tout acteur de santé et mécaniser les
prestataires N.U dans les FOSA »
Un autre prestataire de la ZS pense qu’il faut :
« 1. Rendre disponible les outils de gestion, 2. Améliorer la disponibilité en MEGS, 3.
Régulariser les activités du FBR ainsi que le paiement des primes aux FOSA dans le délai
imparti, 4. Assurer le coaching des activités FBR à un rythme mensuel. »
Un IT de la ZS de LUIZA pense aussi qu’il faut :
88
« 1. Renforcer le circuit d’approvisionnement en MEGS, 2. Assurer de l’investissement
conséquent en vue d’améliorer les infrastructures. 3. Majorer les primes allouées aux CS,
4. Penser à une motivation financière des RECO dans le FBR, 5. Renforcer les capacités
des OAC. »
89
VIII. DISCUSSION
Cette étude s’est fixée pour objectif d’analyser les résultats de la mise en œuvre du FBR dans le
ZS de LUIZA en comparaison avec la ZS de BILO MBA.
Cette étude a permis de montrer qu’{ l’issue d’une année de la mise en œuvre du FBR dans la ZS
de LUIZA certains résultats probants sont à mentionner comparativement à la ZS de contrôle. Il
s’agit notamment dans le domaine de l’évaluation FOSACOF de la qualité des soins et services
de santé de l’amélioration : du niveau de fonctionnalité FOSACOF des CS, des équipements
indispensables pour l’ensemble des prestations, du système d’information sanitaire, de
l’approche communautaire, la satisfaction des clients.
Pour ce qui concerne les indicateurs quantitatifs de performance, l’étude montre essentiellement
deux indicateurs qui ont une augmentation significative dans la ZS de LUIZA comparativement à
la ZS de BILOMBA il s’agit du taux d’utilisation des services curatifs au et de la proportion des
grossesses à haut risque référées
L’étude a montré que la mise en œuvre du FBR n’a pas permis pour ce qui est de l’ évaluation
FOSACOF de la qualité des soins et services des santé l’amélioration de la dotation en ressources
humaines dans les CS, la qualité du bâtiment dans les CS, l’entretien des infrastructures, la
supervision des et l’offre des services cliniques.
De même que certains indicateurs quantitatifs tels que le taux d’utilisation de la CPN1, la
couverture en VAT2+, la couverture en DTC-Hep-Hib3 et la proportion des accouchements
assistés par un personnel qualifié n’ont pas subi une augmentation significative.
La partie qualitative a montré que le FBR est une solution aux problèmes de l’amélioration de la
qualité des soins dans les dans un contexte des ressources limitées. Le FBR est adapté au
contexte de la RDC, il permet entre autres d’améliorer la motivation du personnel de santé pour
atteindre les cibles de performance fixées, une amélioration de la gouvernance du système de
santé, une amélioration de la participation communautaire dans les SSP et une satisfaction des
communautés qui ont accès aux soins de santé de qualité. En plus la contractualisation qui est
une innovation du FBR semble avoir favorisé l’élément de prospective et de planification par
l’élaboration d’un « plan de business » du plan de redressement FOSACOF et des micro-plans de
l’AS.
90
8.1.
EVALUATION QUASI-EXPERIMENTAL
La discussion vise deux objectifs, premièrement procéder { l’évaluation proprement dite de la
mise en œuvre du FBR dans la ZS de LUIZA, deuxièmement par la méthode comparative des
données recueillies auprès des FOSA enquêtées dans la ZS de LUIZA et BILOMBA mettre en
évidence les associations éventuelles entre les résultats obtenus dans la ZS de LUIZA et dans la
ZS de BILOMBA.
La plupart de la documentation disponible sur le FBR en RDC ne couvrent pas les aspects
d’amélioration de la qualité des soins dans les FOSA dans le même sens que nous ; d’où la
difficulté de comparaison de résultats trouvés { ceux d’autres études.
Pour ce faire ; nous allons plus discuter en se basant sur les résultats obtenus conformément à
nos objectifs et question de recherche.
8.1.1. Résultats des évaluations FOSACOF de la qualité des soins
A une année de mise en œuvre du FBR les résultats des évaluations FOSACOF de la qualité des
soins sont satisfaisants, sur un total de 15 indicateurs FOSACOF suivis, 9 (60%) présentent une
augmentation statistiquement significative comparativement la ZS de contrôle et 6(40%) autres
indicateurs n’ont pas connue une augmentation significative comparativement { la ZS de
contrôle.
On observe en général qu’avant le FBR il n’ y avait pas de différence significative entre les deux
ZS notamment en ce qui est des indicateurs de la qualité des soins ; par exemple la moyenne du
score global FOSACOF 25,52%(±7,42%) dans la ZS qui devrait avoir l’intervention contre
27,39%(±7,33) (p=0,480) ; la moyenne de score des évaluations FOSACOF Système
d’information sanitaire qui était de 42,85% (±27,59%) dans la ZS de LUIZA contre
49,19%(±23,09%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,687 ) ; la médiane du score FOSACOF Système
de commande des fournitures consommables et des ME basé sur le suivi de stock était de
23,50%(EIQ=34,62)
dans la ZS de LUIZA contre (EIQ=24,50%) dans la ZS de BILOMBA
(p=0,964) ; la médiane pour le score FOSACOF comité de santé opérationnel était de 38,75%
(EIQ=37,50%) dans la ZS de LUIZA et de 7,5% (EIQ=18,75%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,13) ;
la médiane du score FOSACOF PARTICOM était de 10,50% (EIQ=35%) pour la ZS de LUIZA
contre pour la ZS de BILOMBA 8,775% (EIQ=32,50%) (p=0,722) ; la médiane du score FOSACOF
Système de référence/orientation de 0,000%( EIQ=15,42%) dans la ZS de LUIZA contre un score
de 0,000% (EIQ=9,00%) dans la ZS de BILOMBA (p=0,722) et enfin la médiane du score
FOSACOF analyse des décès évitables était pour la ZS de LUIZA 0,00% (EIQ=47,15%) contre
dans la ZS dont le score est passé de 0,00% (EIQ=16,19%) (p=0,606.
91
A une année de mise en œuvre du FBR on observe une augmentation signification de ces
indicateurs d’amélioration de la qualité des soins dans la ZS de LUIZA comparativement { la ZS
de BILOMBA pour exemple ;
Le score Global FOSACOF qualité des soins { l’issue d’une année du FBR est passé dans la ZS de
LUIZA de 25,52%(±7,42%) à 65,18%( ±11,03%) (p=0,000) mais aussi il ressort une relative
augmentation de cet indicateur pour la ZS contrôle où le score global est passé de
27,39%(±7,33) à 37,38%( ±8,7%) (p=0,009). Néanmoins la plus grande augmentation est noté
dans la ZS d’intervention qui est de 65,18%( ±11,03%) comparativement à la ZS de contrôle
37,38%( ±8,7%) (p=0,009) ;
A une année du FBR l’indicateur système d’information sanitaire dans la ZS de LUIZA est passé
de 42, 85% (±27,59%) à 88,09%(±13,33%) p= 0,000 cependant il n’y a pas de différence
significative pour la ZS de BILOMBA ce score étant de 49,19%(±23,09%) avant le FBR et de
61,31%(±17,11%) à une année du FBR (p=0,113) ;
A une année du FBR on note, dans la ZS d’intervention une augmentation significative la
médiane du score FOSACOF système de commandes des fournitures consommables et des ME
est passé de 23,50%(EIQ=34,62) { 63,00%(EIQ=46,50%) (p=0,001) cependant on n’observe
aucun changement significatif dans la ZS contrôle le score étant 16,00%( EIQ=24,50%) à
22%(EIQ=25,25%) (p=0,62) ;
A une année du FBR on note une augmentation de la médiane du score FOSACOF comité de santé
opérationnel dans la ZS de LUIZA de 38,75%(EIQ=37,50%) à 60,0%(EIQ=29,38%) (p=0,039), on
observe aussi également une augmentation dans la ZS de contrôle dont le score est passé de
7,5% (EIQ=18,75%) à 30,0% (EIQ=37,50%) (p= 0,00). Cependant on note une plus grande
variation dans la ZS d’intervention comparativement { la ZS de BILOMBA, les scores étant de
60,0%( EIQ=29,38%) dans la ZS de LUIZA contre 30,0% (EIQ=37,50%) (p=0,009) ;
A une année du FBR, la médiane du score FOSACOF PARTICOM a augmenté significativement
dans la ZS de LUIZA de 10,50% (EIQ=35%) à 65,5% (EIQ=32,50%) (p=0,000). Cependant
aucune augmentation significative de cet indicateur n’a été observée pour la ZS de BILOMBA, le
score étant 8,775% (EIQ=32,50%) ({ 18,25% (EIQ=37%) (p=0,46). En outre l’augmentation
dans la ZS FBR est significative comparativement à la ZS de BILOMBA les scores étant
respectivement de 65,5% (EIQ=32,50%) et 18,25% (EIQ=37%) (p=0,000) ;
A une année du FBR, la médiane du score FOSACOF analyse des décès évitables a augmenté de
manière significative dans la ZS de LUIZA de 0,000%( EIQ=15,42%) à 66,15% (EIQ=35,08%)
(p=0,000). Cependant il n’y a aucune augmentation significative observé dans la ZS de BILOMBA
ce score étant 0,000% (EIQ=16,19%) à 14,7 % (EIQ=,55%) (p=0,14)
92
Ces résultats montrent que l’impact du FBR dans le système santé couvre plusieurs dimensions
de la qualité des soins, c’est entre autre la qualité clinique, le soutien et de l’approche
communautaire, la formation des personnels ainsi que la gestion des FOSA.
En outre, dans la qualité des soins certains domaines n’ont certes pas connu un changement
significatif avec l’introduction du FBR dans la ZS de LUIZA, certains indicateurs évaluer ne
montrent pas une amélioration dans les FOSA de LUIZA comparativement à ceux de BILOMBA à
une année du FBR.
Le FBR n’a pas permis { améliorer l’infrastructure des FOSA. Ce résultat peut s’expliquer par le
fait que le FBR dans son montage actuel a donné peu de place à mettre en des infrastructures à
niveau et surtout que le financement n’a pas été conséquent pour assurer ces investissements
qui consomment beaucoup de fonds.
Le FBR n’a pas permis d’améliorer la dotation en ressources humaines dans la ZS, ce résultat
peut être justifié par une instabilité de l’ECZ de la ZS de LUIZA et des affectations non rational
des ressources humaines dans les CS.
Le FBR n’a pas aussi modifié les cultures des prestataires et de la communauté sur l’hygiène et la
salubrité dans les infrastructures sanitaires, cela ressort dans l’évaluation des infrastructures il
n’y a pas de différence significative sur l’entretien des infrastructures entre les deux ZS
d’intervention, on observe une augmentation des médianes des scores dans la ZS de LUIZA de
11,25% (EIQ=45,00%) { 86,25% (EIQ=30,62%) (p=0,000), Cependant cette différence n’est pas
significative comparativement à la ZS de contrôle (p=0,075).
Ce manque de résultat pourrait évoluer avec le temps car il s’agit d’un compartiment { adoptés
par les communautés et les prestataires et cela peut nécessiter plus de temps cependant il faut
aussi signaler le manque d’une stratégie clair de communication pour le changement de
comportement ciblant les prestataires et les populations dans la ZS de LUIZA.
L’offre des services cliniques, malgré une augmentation de cet indicateur dans la ZS
d’intervention de 47,90%( EIQ=20,78%) contre 44,10% (EIQ=37,48%) (p=0,000), Cependant
on ne trouve pas une différence entre les deux ZS { une année du FBR pour ce qui est de l’offre
des services cliniques (p=0,964) ;
Ce manque de résultat positif peut être justifié par le manque des certaines catégories des
professionnels de santé dans la ZS de LUIZA notamment les accoucheuses (2 accoucheuses pour
les 18 CS), mais aussi les ruptures en MEGS qui sont fréquentes dans tous les CS.
A l’issue d’une année du FBR on ne note pas une augmentation significative de l’indicateur
supervision des structures de santé dans la ZS d’intervention comparativement la ZS de contrôle,
93
en effet quoi que la médiane du score FOSACOF supervision est passé dans la ZS de LUIZA de
16,70% (EIQ=16,60%) à 83,3% (EIQ= 40,35%) (p=0,000) et une augmentation dans la ZS de
contrôle de 24,85% (EIQ=16,60%) { 66,7% (EIQ=32,80%) (p=0,00) cependant il n’y a pas de
différence significative entre les deux ZS d’études { une année du FBR (p=0,759) ;
Cette situation serait relative { l’instabilité de l’ECZ et de son manque de personnels formés en
management des SSP et en supervision intégrée cela peut être aussi justifié par l’absence d’une
véritable AAP dans le montage FBR PROSANI.
Malgré la transparence et l’autonomie de la gestion du FBR, l’indicateur relatif au partage des
informations financières n’a pas connue une amélioration significative dans la ZS de LUIZA
comparativement à la ZS de BILOMBA. Cette situation peut être attribuée au manque de
leadership de l’ECZ
8.1.2. Indicateurs de performances du FBR
A une année du FBR, les résultats sur les indicateurs de performances sont relativement moins
satisfaisants, en effet sur 6 indicateurs suivis dans notre étude, seul 2 ont connues une
augmentation significative comparativement { la ZS de contrôle. S’agit du taux d’utilisation des
services curatifs et le taux de grossesse à haut risqué référées.
Notre étude montre une augmentation de 15,9 % du taux d’utilisation des services dans les au
niveau de la ZS FBR, ces résultats sont concordantes avec divers études, par exemple Louis
RUSA [18]dans la Modèle FBR du District de Cyangugu, il montre une augmentation du taux
d’utilisation des services des SSP de 0,31 consultations/capita/an en 2002 { 0,75
consultations/capita/an en 2005 ; dans le modèle FBR de Butaré on note une augmentation des
nouvelles consultations de 0,36 à 0,47 consultations/habitants/ an de 2001.
Des résultats similaires traduisant l’effet du FBR sur l’utilisation des services ont été rapportés
par Soters [19] dans son étude au Cambodge, il mentionne une augmentation considérable de
l’utilisation des services liés { l’introduction du FBR, dans son étude le nombre moyen de
consultations /habitants/an est passé de 0,24 en 1999 à 0,77 en 2000.
Il faut noter que cette augmentation de ce taux d’utilisation pourrait être attribuable aussi à la
tarification forfaitaire appliquée dans la ZS de LUIZA depuis l’introduction du FBR.
A une année du FBR on constate une augmentation du taux de grossesse à haut risque référées
dans la ZS de LUIZA, la médiane de cet indicateur est passé de 31,00% (EIQ=31,50%) à 97,50%
(EIQ=30%) (p= 0,000), aucune augmentation significative n’est noté dans la ZS de contrôle
(p=0,69). En outre à une année du FBR cet indicateur est supérieur dans la ZS de LUIZA 97,50%
(EIQ=30%) que dans la ZS de BILOMBA 7,50%( EIQ=16%) (p=0,001).
94
En outre, { l’issue d’une année du FBR, 4 indicateurs sur 6 de performances n’ont pas connue
une augmentation significative dans la ZS de LUIZA comparativement à la ZS de BILOMBA. Il
s’agit des indicateurs en rapport avec la santé de la mère et l’immunisation
Pour le taux d’utilisation de la CPN1,
à
une année du FBR on observe une
augmentation de la moyenne de cet indicateur dans la ZS de LUIZA
certaine
de 88,2%(±7,73%) à
93,44%(±5,04%) (p=0,000) cependant malgré cette augmentation il n’y a pas de différence
d’avec la ZS de contrôle qui présente { une année du FBR une moyenne de 86,71%(±13,23%)
(p=0,093) ;
Couverture en VAT2+, { une année du FBR cet indicateur n’a pas connu une augmentation
comparativement aux données de base
aussi bien pour la ZS de LUIZA étant de
92,39%(±6,62%) à (avant le FBR et de (p=0,590) que pour la ZS de BILOMBA (p=0,548) ;
Ces résultats se rapprochent à ceux de Basinga[20] dans son étude d’impact du FBR sur la santé
maternelle et infantile au Rwanda il ne trouve pas un impact positif du FBR sur l’utilisation des
services de CPN1 (n=2309, β=0,002 ; p value=0,875) et mais aussi en ce qui est de la qualité de
la CPN aucun impact n’est signalé sur la couverture en VAT2+ (n=2856, β=0,051 ; p value=0,057)
Ce résultat peut être justifié par la tendance des femmes dans la ZS de LUIZA de commencer les
CPN en retard dans la plupart de de temps au-delà de trois mois. Et donc des efforts devraient
être déployés par les prestataires pour sensibiliser les femmes au changement des
comportements
Le FBR n’a pas modifié la proportion des accouchements assistés par un personnel qualifié, à
une année du FBR on ne note aucune augmentation de cet indicateur aussi bien dans la ZS de
LUIZA la médiane étant passé de 83,00% (EIQ=15,25%) avant le FBR à 83,00% (EIQ=16,25%)
à une année du FBR (p=0,348) ;
Ce résultat se justifie par le manque des personnels qualifiés dans la ZS qui ne dispose pas
d’accoucheuse dans la majorité des CS. Les accouchements étant encore dirigés par des
matrones souvent peu compétentes et non qualifiées pour cette tâche.
A une année du FBR, malgré une augmentation du Taux de couverture vaccinale en (DTC-HepHib3) noté dans la ZS de LUIZA de 95,44%5(±5,04%) à 99,11%(±3,12%) (p=0,000), cependant
il n’y a aucune différence avec la ZS de BILOMBA (p= 0,717).
Ces résultats sont concordent avec les résultats de l’étude mené au Nicaragua par Rena Eichler
[21] { l’issue d’une évaluation quasi-expérimentale il ne note aucun impact du FBR sur le taux de
couverture en pentavalent il mentionne un accroissement de 18% dans la ZS d’intervention
contre 21% dans la ZS contrôle. De même Basinga dans son étude d’impact du FBR sur la santé
95
maternelle et infantile au RWANDA, son étude n’a pas trouvé un effet du FBR sur le taux
d’immunisation des enfants quoique le taux de couverture était de 65% et que le gouvernement
ait mené des campagnes de masse de vaccination en 2006 ce qui a augmenté ce taux à 78% à la
fin de cette étude. Et donc une augmentation au-delà des limites du MSP nécessiterait des efforts
substantiels du côté des prestataires d’entrer dans la communauté, identifier les enfants non
vaccinés et de les vaccinés.
Une possible explication de ces résultats est que la ZS de LUIZA à une dimension plus large que
la ZS de BILOMBA avec des populations éparpillées et à longue distance des CS. Le manque des
prestaires formés en PEV et les ruptures des stocks en registres justifieraient entre autres ces
résultats.
8.2.
ETUDE QUALITATIVE
La présente étude montre que la DPS et les cadres du niveau central n’ont pas été suffisamment
consultés ou impliqué dans la conception et le montage du projet FBR/PROSANI. Cependant il
faut souligner que le régulateur est l’un des piliers du FBR, sans lequel le système tombe { l’eau.
Cela est confirmé par les résultats de l’étude menée en RCA par Michelle Remme qui souligne
l’importance de l’implication
dès la conception et l’introduction d’une telle approche afin
d’assurer sa pertinence contextuelle, son acceptabilité institutionnelle, son efficacité et sa
pérennité [22]
Pour ce qui est de l’exploitation des outils du FBR pour la bonne gouvernance notre étude
trouve que la stratégie FBR PROSANI s’est accompagné de la mise en place de certains
mécanismes pour la bonne gouvernance mais qui ne sont pas exploités de manière optimale. La
vérification communautaire, par exemple, un outil pour communiquer aux prestataires ce que
les utilisateurs demandent, dans l’optique de les inciter { y répondre. Cela étant une faiblesse est
que pour la ZS de LUIZA une seule OAC est fonctionnelle en outre il n’existe pas encore de
mécanisme formel pour le retour de l’information collectées par les enquêteurs au niveau des
FOSA. Les fiches des enquêtes communautaires sont actuellement dépouillées et traitées par
l’OAC, mais n’arrivent pas de manière aux COGES. La mise en place d’un tel mécanisme de
feedback pourrait permettre la réalisation concrète de cet élément de réactivité.
Notre étude a abouti au même constat que l’étude menée au Benin en Novembre 2013,
intitulée : « Perspectives de recherche sur les perceptions des acteurs vis-à-vis de l’introduction
du FBR dans le secteur de la santé au bénin », dans cette étude il ressort que comme pour le
projet FBR de LUIZA , l’ approche FBR souffre des dysfonctionnements existants du système de
santé, auxquels il faudrait répondre en financement également les intrants nécessaires à
96
l’atteinte des résultats – en particulier, en vue de respecter les normes de personnel,
d’infrastructures et de matériel dans tous les centres de santé.
Au niveau institutionnelle comme dans l’ étude du BENIN , en RDC dans le projet FBR PROSANI
qui semble être en péril au vue des résultats insuffisants dans la ZS de LUIZA notamment par les
procédures administratives , le monopole sur les intrants accordé à la CADIMEK , la non maîtrise
par les équipes des infrastructures et de la composition du staff , l’inexistence de comptables
dans les ZS.
De même que l’étude du Bénin [14] en RDC, aucun financement gouvernemental ne s’applique
sous forme du FBR ce qui pose avec acquitté le problème de la pérennité de cette approche.
Cependant pour le modèle FBR PROSANI, la matrice des indicateurs est abordable avec un
nombre réduit d’indicateurs { suivre, ces indicateurs existant déj{ dans le SNIS,
Contrairement { l’étude du Bénin [14] la vérification est assuré par les équipes mixtes du niveau
central, de la DPS et de la coordination PROSANI ce qui réduit le coût par apport à une
contractualisation avec un bureau d’études international comme au bénin, cette approche assure
aussi une certaine pérennité de l’approche.
Comme dans l’étude du Bénin [14] , il est difficile de dire si par quels mécanismes , comment et
pourquoi le FBR produit des résultats, en particulier de quels éléments du « package » FBR sont
réellement efficaces, ni sur d’éventuels effets non désirés. Il est donc très important d’ouvrir la
boîte noire du FBR afin de mieux comprendre les mécanismes en jeu, de sorte à concevoir un
modèle national qui soit le plus efficace possible à moindre coût, soit approprié par ceux qui le
mettent en œuvre, et garantisse la durabilité de résultats de qualité
Notre étude a comme aussi celle menée au BURUNDI [16] par Georges NSENGIYUMA montre
que certaines FOSA réalisent de petits investissements pouvant permettre la réalisation du PMA
ou l’amélioration de la qualité des services. La fréquentation des FOSA a aussi augmenté. Mais il
est impossible de faire la part des choses entre l’introduction du FBR et la tarification forfaitaire
appliquée dans la ZS de LUIZA cependant il y a une synergie entre ces approches.
Comparant nos résultats { celle de l’étude menée par Serge MAYAKA en RDC [2123], on observe
que comme le projet CORDAID, le projet PROSANI a intégré l’ensemble des de responsabilité de
l’As sans une accréditation préalable. Cependant à la différence du projet CORDAID, PROSANI
n’a pas mis en place une agence d’achat de performance (AAP) qualifiée, laissant ce rôle aux
coordinations PROSANI qui sont déj{ surchargées par d’autres tâches du projet. Cet élément
pourrait expliquer le faible résultat observé { la première année de mise en œuvre du FBR dans
la ZS de LUIZA.
97
Contrairement { CORDAID, le projet FBR PROSANI n’a pas mis en place un « Bonus qualité »
cependant l’approche FOSACOF est intégré dans le calcul des primes comme un élément
important de performance.
VIII.2.2.1. COMPARAISON DES RESUSLATATS DES NIVEAUX NATIONAL, INTERMEDIAIRE ET
OPERATIONNEL
-
L’amélioration de la qualité des soins et services de santé reste un problème transversal et
qui se pose avec acquitté au système de santé
-
Le FBR est un moyen efficace et efficient pour le système de santé de booster les indicateurs
en rapport avec l’amélioration de la qualité des soins de santé primaires dans un contexte
des ressources limitées.
-
Des préalables s’imposent au bon fonctionnement du FBR notamment les investissements
et équipements adéquats des FOSA, les personnels formés et compétentes régulièrement
rémunérés par l’ETAT, l’existence d’un système d’approvisionnement en MEGS fonctionnel
couvrant toutes les FOSA
-
La problématique de la participation communautaire spécifiquement du volontariat des
RECO doit être approfondit
-
Tenir compte de l’accessibilité géographique des FOSA, des spécificités des FOSA pour fixer
les subsides FBR de manière réaliste
-
La fonction de l’AAP n’est pas correctement et de manière efficace réalisée par la
coordination PROSANI
VIII.2.2. ANALYSE FORCES – FIABLESSES
Il ressort de notre étude, à chaque niveau, les forces et les faiblesses ci-après :
a) Au niveau Central
Les forces que nous avons relevées au niveau central sont : l’implication de la CTFBR dans le
processus de mise en œuvre du FBR en tant que régulateur , l’ alignement du projet FBR aux
objectifs du PNDS 2011-2015, la mise en place d’un portail WEB des données FBR pour le projet
PROSANI , les formations et sensibilisations des cadres du MSP { l’ approche FBR par PROSANI ,
la mise en œuvre de l’ approche FOSACOF pour l’ amélioration Global de la qualité des soins.
Nous avons aussi relevé les faiblesses ci-après : la non implication des experts de ce niveau dans
l’élaboration du projet FBR PROSANI, l’inexistante d’une agence d’achat performance
fonctionnel, il n’y a pas un contrat de performance pour la CTFBR
98
b) Au niveau intermédiaire
Les forces que nous avons relevées au niveau intermédiaire sont : l’implication de la DPS dans le
projet FBR PROSANI traduite par l’existence d’un point focal FBR { la DPS Kananga, la formation
et sensibilisation des cadres de la DPS sur l’approche FBR
Les faiblesses sont entre autre : le manque d’un contrat de performance pour le niveau
intermédiaire, le non implication des experts du niveau intermédiaire dans l’élaboration du
projet FBR PROSANI.
c) au niveau opérationnel / périphérique
nous avons relevés comme force : la totalité des IT de la ZS de LUIZA ont été formés sur le FBR et
autres approches (FOSACOF , négociation , Vérification ,…) , les primes FBR qui assurent une
motivation des personnels dans un contexte où la grande majorité des IT n’ont pas de primes ni
salaire de l’ ETAT, les primes FBR couvre le volet investissement et fonctionnement dans les
FOSA , l’accompagnement de la ZS par les équipes cadres du DS
Les faiblesses que nous avions notés sont : les primes FBR ne sont pas adaptées aux conditions
spécifiques des FOSA (accessibilité géographique, niveau de vie des communautés locales,
infrastructures et équipements), traitement financier dis paritaire entre les RECO et les agents
de OAC, les ruptures permanentes en MEGS et autres outils de gestion, certains indicateurs de
performance ont été insuffisamment expliquée aux prestataires
VIII.2.3. PROBLEMES ET SOLUTIONS OPERATIONNELLES DANS LA MISE EN ŒUVRE DU
FBR
Tableau XVII : Problèmes opérationnels de la mise en œuvre du FBR et Solutions proposées
1.
PROBLEMES OPERATIONNELS
SOLUTIONS PROPOSEES
Faible accompagne et régulation du projet
FBR PROSANI


2.
5.
Faible compréhension des indicateurs
subsidiés par les prestataires
Inadéquation de la tarification forfaitaire
appliquée dans certains
Insuffisance des personnels formés en :
SMNE, PEV, PCIME, SNIS, management des
SSP
Rupture des stocks en MEGS
6.
Faible motivation de certains RECO
7
Inadéquation des primes avec les réalités
des FOSA
3.
4
Etablir des contrats de performance avec la CTFBR et les
points focaux FBR au niveau intermédiaire
Créer et mettre en place une véritable AAP pour assurer un
rôle de coaching
Organiser un atelier d’harmonisation des indicateurs de
performances avec toutes les parties prenantes
Appui technique à la DPS pour mettre sur pieds une
tarification forfaitaire
Organiser des ateliers des formations des prestataires en
SMNE, PEV, PCIME, management en SSP, SNIS …
Assurer la fonctionnalité du dépôt relais de la CADIMEK
dans ZS de LUIZA
Organiser un atelier de haut niveau sur la restructuration de
l’approche des RECO dans la mise en œuvre du FBR.
Organiser un atelier avec les experts en FBR sur l’adaptation
des primes en fonction des réalités du terrain de chaque CS
99
IX.
LIMITES
Au regard de la méthodologie utilisée pour la réalisation de cette étude, celle-ci présente
certainement des faiblesses et des forces.
La première faiblesse est liée à la partie quasi-expérimentale de l’étude, il y a possibilité que les
événements exogènes qui surviendraient entre les mesures pré-intervention et les mesures
post-intervention indépendamment de l’intervention prévue et qui affectent le résultat observé
de l’expérience.
Le deuxième est le biais de maturation il s’agit des changements dans les caractéristiques des
certaines composantes du système liés { la durée plutôt qu’{ l’intervention programmée. En fin
le biais de sélection c’est la différence systématique entre des groupes formés
Néanmoins, l’échantillonnage exhaustif pour les formations sanitaires, l’existence des
évaluations avant et après dans la zone d’intervention ainsi que dans la ZS de contrôle associés
au traitement rigoureux et informatisé des données, permettent de prendre en considération
les résultats de l’étude.
En même temps, la première force de l’étude est également liée { la nature même de l’étude ; la
partie quasi-expérimentale permet de mesurer les effets et résultats du programme FBR dans la
ZS de LUIZA comparativement à la ZS de LUIZA. En second la partie qualitative permet de
compléter par les avis des experts sur l’impact du FBR et les lacunes de sa mise en œuvre dans la
ZS de LUIZA.
En fin une autre force de cette étude réside dans le but de l’étude, car les résultats trouvés
pourraient aider les décideurs politiques et sanitaires à diffèrent échelons pour la planification
et la prise de décisions en rapport avec le financement basé sur les résultats dans la ZS de LUIZA,
ou ailleurs.
Les éléments méthodologiques utilisés pour l’étude assurent assez de qualité aux données, et
même aux résultats de la recherche. L’ étude pilote et la formation des enquêteurs , l’
échantillonnage , l’ attention accordée { la réduction des biais et de la subjectivité dans la
collecte , le traitement et l’ analyse des données , confèrent aussi une certaine validité { l’ étude ,
de sorte qu’elle pourrait être reproduite ailleurs , dans d’autres contextes géographiques et
socioéconomiques , et les résultats comparés.
100
X.
CONCLUSION
La présente étude a été menée, pour sa partie quantitative, dans la Province du KASAI
OCCIDENTAL, et précisément dans la ZS de LUIZA
et la ZS de BILOMBA dans le District
Sanitaire de LUIZA. Elle a consisté { évaluer le Projet FBR PROSANI mis en œuvre dans la ZS de
LUIZA par une méthode comparative en prenant la ZS de BILOMBA comme zone de contrôle.
Les données ont été collectées dans les FOSA de deux ZS pour la période avant le projet
d’Octobre 2012 { Octobre 2013 et pour la période d’une année de mise en œuvre les données
ont été collectées de Novembre 2013 à Novembre 2014.
La partie qualitative de cette étude a été menée à trois niveaux de la pyramide sanitaire et des
experts de ces différents niveaux ont répondu à un questionnaire structuré couvrant la
problématique de la mise en œuvre du FBR et des solutions à envisager.
A l’issu de l’enquête dans les FOSA, les résultats suivants ont été trouvés :

A une année de mise en œuvre du FBR les résultats des évaluations FOSACOF de la qualité
des soins sont satisfaisants, sur un total de 15 indicateurs FOSACOF suivis, 9 (60%)
présentent une augmentation statistiquement significative comparativement à la ZS de
contrôle et 6(40%) autres indicateurs n’ont pas connu une augmentation significative
comparativement à la ZS de contrôle.

La moyenne du score global FOSACOF à une année du FBR est plus important dans la ZS
d’intervention qui est de 65,18%( ±11,03%) comparativement à la ZS de contrôle 37,38%(
±8,7%) (p=0,009)

Les scores FOSACOF relatifs au bâtiment adéquat , entretien des infrastructures , Offres des
services cliniques , supervision des FOSA , Partage des informations financières et dotation
en ressources humaines qualifiés n’ont pas connu une augmentation significative avec
l’introduction du FBR comparativement { la ZS témoins.

Très peu d’investissements ont été réalisés dans la ZS en ce qui est des infrastructures et
équipements. Les ruptures des stocks en MEGS ont été observées dans toutes les FOSA et
l’absence du personnel de santé qualifié. Ces éléments ont certes contribués aux faibles
performances de ces indicateurs dans la ZS de LUIZA,

Pour ce qui est des indicateurs de performances subsidiés par le FBR dans la ZS de LUIZA à
une année du FBR, les résultats sur les indicateurs de performances sont relativement
moins satisfaisants. En effet sur 6 indicateurs suivis dans notre étude, seuls 2 ont connus
une augmentation significative comparativement à la ZS de contrôle,
101

Le taux d’utilisation des services curatifs { une année du FBR dans la ZS de LUIZA a
augmenté de 47,28%(±7,98%) comparativement à la ZS de BILOMBA 23,36%(±4,03%)
(p=0,000).

Il faut noter que cette augmentation
pourrait être attribuable aussi à la tarification
forfaitaire appliquée dans la ZS de LUIZA depuis l’introduction du FBR.

Quant à la proportion des grossesses à haut risque référées à une année du FBR. Cet
indicateur est supérieur dans la ZS de LUIZA 97,50% (EIQ=30%) par rapport à la ZS de
BILOMBA 7,50%( EIQ=16%) (p=0,001).

Cependant les indicateurs de performances (Utilisation de la CPN1, Couverture VAT2+,
Accouchements assistés par un personnel qualifié et le taux de couverture en DTC3) n’ont
pas connu une augmentation significative dans la ZS d’intervention comparativement { la ZS
contrôle.

Le manque de personnel formés en SMNE , SONU et autres interventions relatives à la santé
de la mère pourraient justifier cette situation dans la cette zone de santé malgré la mise en
œuvre du FBR mais aussi très peu de prestataires dans la ZS d’intervention sont formés en
PEV , mais aussi la rupture de stocks des outils de gestion ( registres , fiches ..). Un autre
problème saillant dans la ZS de LUIZA est le manque d’accoucheuses formées dans la
majorité des CS, les accouchements étant encore dirigées par des matrones souvent peu
compétentes et non qualifiées pour cette tâche.

Il ressort de la seconde partie de notre étude que pour la majorité des experts interrogés à
différents niveaux de la pyramide sanitaire, la FBR est une approche qui assure une
amélioration de la qualité des soins et services de santé. La majorité des prestataires est
satisfait de l’introduction du FBR dans la ZS de LUIZA.

Il ressort que pour son application adéquate une agence d’AAP fonctionnel doit jouer un
rôle d’accompagnement des FOSA et que les contrats des performances doivent intégrer le
niveau central (CTFBR) et le niveau intermédiaire (point focal FBR), il s’avère nécessaire
aussi de régulariser le paiement des FOSA en assouplissant les étapes administratives au
sein de PROSANI.

En outre certaines faiblesses inhérentes au système de santé actuel sont des véritables
menaces au bon fonctionnement du FBR,
il s’agit notamment du système actuel
d’approvisionnement des MEGS (situation de monopole des CDRS), insuffisance et
réparation inéquitable du personnel formé, Existences des prestataires non mécanisés

et enfin l’absence d’une implication financière de l’Etat dans le FBR.
102
XI.
RECOMMANDATIONS
1. AU MSP
-
Améliorer les conditions sociales des prestataires des soins à tous les niveaux
-
Assurer une répartition équitable du personnel formé notamment les accoucheuses
dans les
-
Intégrer le financement du gouvernement dans l’approche FBR
-
Améliorer et renforcer le système d’approvisionnement en MEGS
-
Poursuivre et étendre { toutes les ZS le projet d’équipements des FOSA et de projet
de réhabilitation des infrastructures
-
Définir le rôle des AAP dans le système de santé
-
Assurer une adaptation de la participation communautaire aux approches
innovantes du marketing social
2. Au partenaire PROSANI
-
Assurer le paiement des primes dans le délai
-
Améliorer l’approvisionnement en MEGS et autres intrants dans les FOSA
-
Rechercher pour la deuxième phase du projet de mécanisme d’application du mode
de tarifications
-
Assurer un contrat de performance avec les niveaux central et intermédiaire
3. ECZ
-
Planifier et organiser les formations des personnels en SONU, SMNE, PCIME
-
Assurer des supervisions régulières des FOSA
103
BIBLIOGRAPHIE
1 (Rapport sur la santé dans le monde 2013-la recherche pour la couverture sanitaire
universelle).
2 Financement et qualité des services et soins de santé, abstract Book de l’atelier de
capitalisation et échange d’expériences sur le financement du système de santé octobre 2012]
3 l’enquête EDS 2013-2014 (République Démocratique du Congo Enquête Démographique et de
Santé 2013-2014 Rapport préliminaire]
4 (Soeters R. et all ; FBR en action Théorie et Instruments)
5 (Basinga, Friederike Paul, 2009).LANCET2011
6 Etude réalisée au Burundi et dans la province du Sud Kivu en RDC par l’Institut Supérieur de
Statistique et de Nouvelles Technologies, pour le compte de Health Development and
Performance en 2012
7 BASINGA ET AL.2010)
8 R.Soeters , et al.2008 ; R. Soeters et al.2008 ; Pascal RUKENGA
9 [MANUEL DU FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS-PROSANI PROSANI]
10 (L’Evaluation Et l’Assurance De la Qualité Des Soins De Santé Primaires ; M.I.ROEMER 1989)
11 (OMS, “Quality assessment and assurance in Primary health care, 1989
12 TCHAGNAOU H., ,Manuel synthèse de formation des prestataires sur le concept d’assurance
qualité des soins et services de santé, Louvain Développement projet LISAII, 2009
13 [Fully Functional Service Delivery Point Training for Facilitators: Report for Ghazni Province,
Afghanistan 2005]
14 Meessen, Elisabeth P., Nadine S. et Dieudonné E, Perspectives de recherche sur les
perceptions des acteurs vis-à-vis de l’introduction du financement base sur les résultats (fbr)
dans le secteur de la sante au bénin, rapport de la cinquième mission du grap-pa sante au
Benin du 8-15 novembre 2013, version finale, 27 décembre 2013]
15 Can performance-based financing be used to reform health systems in developing countries?
Megan Ireland, Elisabeth Paul et Bruni Dujardin) vv
16 [L’introduction simultanée de l’approche du système de santé de district et le financement
basé sur la performance : expérience du BurundiGeorges NSENGIYUMVA MD, MPH, PhD,
Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA, Burundi, Projet de lien urgence
réhabilitation - développement (« LRRD Santé Plus ») Laurent MUSANGO MD, MPH, PhD,
World Health Organization / Regional Office for Africa, Health Financing and Social
Protection.]
104
17 Le financement basé sur la performance en République Démocratique du Congo :
comparaison de deux expériences pilotes Serge Mayaka Manitu1, 2, Michel Muvudi
Lushimba3, 5, Maria Paola Bertone4, 5, Nicolas de Borman5]
18 Louis RUSA [Rwanda : Performance-Based Financing in Health]
19 Soeters [Improving government health services through contract management : case from
cambodia]
20 Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-care
providers for performance : an impact evaluation
21 Rena Eicher[ can pay for performance increase utilization by the poor and improve the
Quality of Halth services . Rena Eichler]
22 (Le financement basé sur la performance et la Bonne Gouvernance : Léçons apprise en
République centre africaine par Michelle Remme ETC-Crystal et al.)
23 Serge MAYAKA en RDC [21],