diaporama - chirurgie viscérale de l`ouest

Journées DESC Angers
Janvier 2008
Vincent ARNAULT (CHU Tours)
Pourquoi se poser la question?
y Métastases ovariennes = 30 % des tumeurs ovariennes.*
y Fréquence variable selon le primitif:
y Colorectal: - Séries cliniques: 3-14 %
- Séries autopsiques: 5-31 %.
y Gastrique: - Séries autopsiques: 33-38 %.
y Dans 6 à 25 % des cas: infracliniques.**
y Pronostic: médiane de survie = 18 mois.**
y Fréquence plus élevée chez femmes non ménopausées***.
y Métastases ovariennes = peu accessibles à une CT***.
* J Pitt et al; Eur J Surg Oncol 1999
** Banarjee et al; Colorectal Disease 2004
*** Taylor et al; Br J Cancer 1995
Une forme particulière
y Tumeur de Krukenberg.
y Décrite en 1895.
y Définition OMS: tumeur ovarienne avec production intracellulaire de mucine par des cellules en bagues à chaton
associée à une prolifération sarcomatoïde du stroma.
y Fréquence des sites tumoraux primitifs:
y Cancer gastrique 70% (linites +++)
y Cancer colorectal 15%
y Cancer pancréatique et biliaire 5%
y Cancer appendiculaire 1 à 2%
Savey L et al; J Chir 1996 (133)
Physiopathologie des métastases
ovariennes
y Voie de dissémination incertaine:
y Voie péritonéale*:
y
y
y
Voie hématogène**:
y
y
Corrélation envahissement péritonéal/métastase ovarienne
Mais n’explique pas l’envahissement ovarien en profondeur.
Fréquence des emboles vasculaires (tumeur Krukenberg).
Voie lymphatique***:
y
Relations intimes entre lymphatiques ovariens / rétro péritonéaux.
* Perdomo et al; Acta Med Okayama 1994
**Holtz et al; Cancer 1982
*** Morrow et al; Arch Surg 1984
Ovariectomie et …
y Cancer gastrique.
y Cancer colorectal.
y Adénocarcinome appendiculaire
y Sd HNPCC (Sd de Lynch)
Ovariectomie et cancer
gastrique
y Pas d’étude comparant: ovariectomie vs conservation.
y Plusieurs études asiatiques:
y Facteurs de risque de métastase ovarienne
y
A quelle patiente faut-il proposer une ovariectomie.
y Yook JH et al; Hepatogastroenterology 2007:
y Étude rétrospective; 1890 femmes dont 37 avec métastases
ovariennes.
y Un facteur de risque indépendant: envahissement péritonéal.
y Jeune âge, stade local avancé, métastases ganglionnaires.
y Conclusion: proposer ovariectomie prophylactique chez patientes
jeunes avec K gastrique localement avancé.
Ovariectomie et cancer gastrique (2)
y Noe K. Kim et al; Cancer 1999:
y Étude rétrospective: 690 patientes suivie après gastrectomie à
visée curative (suivi médian 23 mois).
y 32 patientes atteintes de métastases ovariennes.
y 2 facteurs de risque statistiquement significatifs:
y
y
y
Nb gg atteints > 6
Age < 50 ans
Conclusion: Pas d’ovariectomie prophylactique F > 50 ans.
Nécessité étude prospective: bénéfice/risque
population à risque.
Ovariectomie et cancer gastrique (3)
y Limites:
y Etudes rétrospectives.
y Effectifs et durée du suivi faibles.
y Période d’étude étalée dans le temps.
y Pour certains facteurs de risque: anapath définitive
nécessaire: 2° laparotomie?
y Actuellement:
y Pas d’étude avec bon niveau de preuve.
Ovariectomie et cancer
colorectal
y Deux arguments en faveur de cette attitude:
y Prévention d’un cancer ovarien primitif
y
Risque relatif =
2,4-3 si passé de cancer colique*
1,1-1,5 si passé de cancer rectal**
y Prévention de métastases ovariennes métachrones, voire exérèse
de métastases synchrones infracliniques.
y Arguments contre cette attitude:
y Complications de l’ovariectomie, chirurgicale et endocrinienne
(ménopause précoce: bouffées de chaleur… et risque
d’ostéoporose /cardiovasculaire).
y Mais: traitement hormonal substitutif possible.
* Reardon CM et al; Dis Colon Rectum 1998
** Abrams HL et al; Cancer 1950
Ovariectomie et cancer colorectal (2)
y Ballantyne G et al; Ann Surg 1985:
y Étude rétrospective, 571 patientes.
y
y
75 patientes: ovariectomie avant ou pendant chirurgie colique.
496 patientes: conservation ovarienne.
y
Critères évalués: taux de survie global et de survie sans
récidive.
y
Conclusion des auteurs: malgré résultats en faveur de
l’ovariectomie systématique, pas de différence significative
entre les deux groupes, quelque soit le stade local de la
tumeur colique.
Ovariectomie et cancer colorectal (3)
y Sielezneff et al; Dis Colon Rectum 1997:
y Étude prospective non randomisée, 92 patientes
ménopausées, ovariectomie vs conservation ovarienne.
y Critères évalués: taux récidive locale, métastase hépatique,
survie globale.
Aucune différence significative .
Ovariectomie et cancer colorectal (4)
MAIS: groupes non randomisés, inhomogènes pour les stades Dukes.
Ovariectomie et cancer colorectal (5)
y Young-Fadok et al; Dis Colon Rectum 1998:
y Rapport préliminaire d’une étude prospective randomisée:
155 patientes Dukes B et C
y
Groupes homogènes (statut hormonal et stade Dukes)
Ovariectomie et cancer colorectal (6)
y Résultats: - Pas de différence significative
Survie globale
Survie sans récidive
Ovariectomie et cancer colorectal (7)
y
Limites de cette étude:
y
y
y
Effectifs trop faibles
Absence de distinction cancer colique/rectal
Conclusion:
y
y
Pas d’argument pour l’ovariectomie systématique dans la
chirurgie du cancer colorectal.
Nécessité d’inclure plus de patients pour une puissance statistique
suffisante.
Ovariectomie et cancer colorectal
(8)
y En cas d’envahissement ovarien par contiguïté ou de métastase
ovarienne isolée macroscopiquement décelable:
y Erroi et al; Journal Surg Oncol 2007:
y
y
Intérêt attitude « agressive »: annexectomie bilatérale.
Faible niveau de preuve (rétrospectif, petit effectif, suivi court)
Ovariectomie et adénocarcinome de
l’appendice
y Rare.
y Nitecki et al; Ann Surg 1994:
y Étude rétrospective, 94 adénocarcinomes de l’appendice.
y 23 patientes: ovariectomie associée.
13 patientes (56%): métastases ovariennes.
y Conclusion des auteurs: ovariectomie systématique (quelque
soit le type histo), surtout chez patientes ménopausées.
y Mais: étude rétrospective, faible effectif…
Ovariectomie et Sd HNPCC
y Patientes atteintes:
y 40 à 60 % de risque de développer un cancer de l’endomètre
y 10 à 12 % de risque de développer un cancer ovarien.
y Kathleen et al; NEJM 2006:
y Étude rétrospective, 315 patientes.
y Intérêt d’une hystérectomie associée à une ovariectomie
bilatérale prophylactique.
y
Réduction du nb de cancer statistiquement significative pour
l’endomètre mais pas pour les ovaires.
y Intérêt d’une hystérectomie non conservatrice chez ces
patientes. Quand?
Lors d’une chirurgie colorectale chez F > 35 ans.
Conclusion
y Pas d’argument ayant un niveau de preuve scientifique
suffisant pour répondre.
y Prise en charge des cancers gastriques:
y Facteurs de risques, mise en application difficile.
y Ovariectomie systématique dans la prise en charge des
cancers gastriques?
Non
Étude comparative, bon niveau de preuve.
Conclusion (2)
y Prise en charge des cancers colorectaux:
y Pas de recommandation pour l’ovariectomie systématique.
y Nécessité d’une étude prospective avec effectifs plus larges.
y En cas de métastases ovariennes macroscopiques isolées: attitude
« agressive » recommandée.
y Prise en charge de l’adénocarcinome appendiculaire:
y Ovariectomie systématique recommandée (faible niveau de
preuve).
y Dans le cadre du sd de Lynch:
y Au moment d’une chirurgie colique, proposer une annexectomie
+ hystérectomie aux F > 35 ans?
Conclusion (3)
y Patientes informées des risques et complications d’une
ovariectomie bilatérale.
y Décision dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire de
cancérologie.
Références
y Pitt et al. « Oophorectomy in women with colorectal cancer » Eur J Surg Oncol 1999; 25: 432y
y
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y
y
y
y
y
y
38.
Banarjee et al. « The role of prophylactic oophorectomy in women undergoing surgery for
colorectal cancer » Colorectal Dis 2004; 7: 214-17.
Taylor et al. « Ovarian metastases from primary gastrointestinal malignancies » Br J Cancer
1995; 71:92-96.
Savey et al. « Krukenberg tumors. A series of 28 cases » J Chir 1996; 133: 427-31.
Perdomo et al. « Ovarian metastases in patients with colorectal carcinoma » Acta Med
Okayama 1994; 48: 43-46.
Holtz et al. «Krukenberg tumor of the ovary. A clinicopathological analysis of 27 cases »
Cancer 1982; 50: 2438-47.
Morrow et al. « Late ovarian metastasis in carcinoma of the colon and rectum » Arch Surg
1984; 119: 1385-88.
Yook et al. « Clinical prognostic factors for ovarian metastasis in women with gastric cancer »
Hepatogastroenterology 2007; 54: 955-59.
Kim et al. « Risk factors for ovarian metastasis following curative resection of gastric
carcinoma ». Cancer 1999; 85: 1490-99.
Reardon et al. « Ovarian cancer mimicking recurrence at colorectal anastomosis » Dis Colon
Rectum 1998; 41: 277-85.
Abrams et al. « Metastases in carcinoma. Analysis of 1000 autopsied cases » Cancer 1950; 3:
74-85.
Références (2)
y Ballantyne et al. « Oophorectomy and colon cancer » Ann Surg 1985; 202: 209-14.
y Young-Fadok et al. « Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma » Dis Colon Rectum
y
y
y
y
1998; 41: 277-85.
Sielezneff et al. « Simultaneous bilateral oophorectomy does not improve prognosis of post
menopausal women undergoing colorectal resection for cancer » Dis Colon Rectum 1997; 40:
1299-1302.
Erroi et al. « Ovarian metastasis from colorectal cancer:prognostic value of radical
oophorectomy » J Surg Oncol 2007; 96: 113-17.
Nitecki et al. « The natural history of surgically treated primary adenocarcinoma of the
appendix » Ann Surg 1994; 219: 51-57.
Kathleen et al. « Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch
syndrome » N Eng J Med 2006; 354: 261-69.