analyse de l`effet de l`appui de gavi sur la performance
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analyse de l`effet de l`appui de gavi sur la performance
DEDICACES A l’Eternel Dieu tout puissant, notre père et notre sauveur C’est toi qui es ma force et le sujet de mes louanges ; c’est toi qui m’as soutenu et protégé durant toutes mes études. Que ton nom soit glorifié à jamais et à perpétuité. A la mémoire de mes feus parents, Monsieur Alexis et Madame Marie Thérèse ASSANA EPIVAC Année Académique 2008-2009 MEMOIRE DE FIN D’ETUDE Pour l’obtention du DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3ème CYCLE « Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les pays en Développement » Ce travail est le fruit de votre espérance et à travers cela, j’exprime tout l’amour que j’ai pour vous. Que la terre vous soit légère. A Mon épouse Qui a souffert de mes absences répétées ; Je te renouvelle toute ma tendresse et mon affection, soit honorée. A Mes enfants La facilité n’est pas une garantie dans ce monde. Le courage et la détermination viennent toujours à bout de tout. Que ce travail vous serve d’exemple à dépasser. Profond amour. A toute l’Equipe de la Direction Nationale du PEV Pour votre disponibilité et votre contribution à la réalisation de ce travail. Sincères remerciements A Tous les membres de l’Equipe Cadre Préfectorale et Régionale ANALYSE DE L’EFFET DE L’APPUI DE GAVI SUR LA PERFORMANCE DU PEV EN CENTRAFRIQUE : CAS DU DISTRICT SANITAIRE DE L’OMBELLA - M’POKO Toute ma reconnaissance ; A Tous les responsables PEV de l’Ombella M’poko Profonde gratitude A Tous les stagiaires de la 7 Présenté et soutenu le 24 Novembre 2009 à Ouidah ème promotion du cours EPIVAC. En témoignage des encouragements et du soutien qui ont régné dans notre groupe lors du cours présentiel et des formations à distance. Meilleurs souvenirs par Docteur Alain Jean Michel ASSANA Composition du Jury : Président Directeur de mémoire Juge : Simplice N’cho DAGNAN : Auguste AMBENDET : Florence ARESTOFF 2 REMERCIEMENTS LISTE DES ABREVIATIONS ACD : Atteindre Chaque District BAD : Banque Africaine de Développement BCG : Bacille de Calmette et Guérin BS : Boite de sécurité BCR Bureau central de recensement CCIA : Comité de Coordination Inter Agences CDC: Center for Deaseas Control CS : Centre de santé CDF : Chaîne de Froid CDMT : Cadre de Dépense à Moyen Terme CMCA : Crédit Mutuel Centrafricain CPEV : Centre PEV CQD : Contrôle de la qualité des données sur la vaccination CTAPEV : Comité Technique D’appui au PEV CV : Couverture Vaccinale DPEV : Direction du Programme Elargi de Vaccination DMPM : Direction de la Médecine Préventive et de la lutte contre la Maladie DSRP : Document Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté DTC : Diphtérie Tétanos Coqueluche EDS : Enquête Démographique et Sanitaire FOSA : Formations Sanitaires FV : Facteur de Vérification GAVI: Global Alliance for Vaccines & Immunization (Alliance Mondiale pour la Vaccination et les Vaccins) GIVS: Global Immunisation Vision and Stratégies MAPI : Manifestations Adverses Post Immunisation NCE VVTE: Naissance vivante NRSS SURVVT : Nourrisson survivant OMS : Organisation Mondiale de la Santé OMD : Objectif du Millénaire pour le Développement ONG : Organisation Non Gouvernementale OSC : Organisations de la Société Civile PED : Pays en Développement PEV: Programme Elargi de Vaccination PPAC : Pluri -Annuel Complet PPAGV : Pluri- Annuel Global de Vaccination PPTE : Pays Pauvre Très Endetté PNDS : Plan National de Développement Sanitaire PODAPEV : Plan d’Opération pour le Développement Accéléré du PEV PS MP : Préfecture Sanitaire de l’Ombella M’poko RNB : Revenu National Brut RGPH : Recensement Général de la Population et de l’Habitat A notre Maitre et Directeur de Mémoire, Docteur Marthe Sylvie ESSENGUE Vous avez suscitez en nous le choix de ce thème lors du cours présentiel et vous l’avez si bien dirigé en dépit de vos lourdes tâches. Nous avons une grande admiration pour votre sens d’organisation et de rigueur dans le travail. Et vous n’avez pas hésité un seul instant à nous appeler au téléphone quand cela est nécessaire. Votre sympathie nous a particulièrement marqué. L’une de nos plus grandes joies restera certainement celle de vous avoir eu comme Directeur. Trouvez ici, chère Maître, le témoignage de notre respectueuse considération. A toute l’équipe de l’EPIVAC Vous avez contribuez à notre formation. Trouvez ici l’expression de notre profonde gratitude. Aux superviseurs EPIVAC Sincères remerciements Au Président de notre jury. Vous nous faites un honneur en acceptant de vous porter juge de notre travail. Nous resterons persuader que vos conseils et recommandations serviront à améliorer ce travail. Soyez rassurés de notre profonde gratitude Aux membres du jury. En acceptant de participer à l’appréciation de notre travail, vous contribuez à le rendre plus scientifique. Soyez rassurés que vos critiques et conseils contribueront à parfaire ce travail. Hommages respectueux. RCA : République Centrafricaine SA : Stratégie Avancée SM : Stratégie Mobile SNIS : Système National d’Information Sanitaire SSV : Soutien aux services de vaccination TMN : Tétanos Maternel et Néonatal UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance VAR: Vaccin anti Rougeoleux VAA: Vaccin anti amaril VPO: Vaccin contre la Poliomyélite par voie orale 3 4 LISTE DES TABLEAUX RESUME Tableau I : Population totale de la Préfecture sanitaire et cible du PEV de 2001 à 2007 Pour répondre aux difficultés de tout genre que connaissent les services de vaccination des pays en développement, un nouveau partenariat à été crée par GAVI en vue d’améliorer le système vaccinal dans sa globalité. En voulant analyser l’effet de cet appui sur la performance du PEV dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko (République Centrafricaine), la revue documentaire des différents rapports sur les données de la vaccination et les documents comptables de financement des activités pendant la phase GAVI ont été utilisés. Tableau II : répartition des formations sanitaires par centre PEV et par stratégie Vaccinale. Tableau III : Complétude des rapports des CPEV de la préfecture sanitaire par année Tableau IV: Réalisation de la stratégie ACD par les CPEV dans la préfecture pendant la phase GAVI (De 2005 à 2007) Il en ressort qu’en 2003, un an après le début de l’appui de GAVI au programme, les indicateurs de la préfecture sanitaire ne cessent de s’améliorer. La couverture vaccinale s’est nettement améliorée pendant la période de l’appui de GAVI par rapport à la période antérieure .Elle est passée de 30% à plus de 80 % entre 2003 et 2006, plus spécifiquement celle de DTC3 est passée de 27 % à 92,44 % , le taux d’abandon en DTC a chuté de 48% à 9,65% et enfin, le nombre des centres PEV qui ont franchi le cap de 80% de couverture est passé de 9 à 17 centres .En dehors de la couverture vaccinale, l’étude a montré que : • La stratégie « ACD » a démarré pendant l’appui de GAVI avec un taux de réalisation variant entre 40 à 80 % ; • Le système de collecte des données n’est pas trop performant mais meilleur par rapport à la période d’avant l’appui de GAVI ; • Le système d’assurance de la qualité des données introduit pendant la période de l’appui de GAVI a eu un score satisfaisant : Le facteur de vérification obtenu est de 87,4 pour le DTC3 et l’indice de qualité est à 88%. Tableau V : Affectation du fonds GAVI par rubrique et par année en FCFA Tableau VI : Financement des activités du PEV par la communauté, l’Etat et les Partenaires par Année en FCFA LISTE DES GRAPHIQUES Graphique 1 : l’indice de qualité de la PS MP au 1er semestre 2007 Graphique 2 :L’indice de qualité de la PS MP au 2 ème semestre 2007 Graphique 3 : Données de précision en DTC3 en 2007 de la PS MP Graphique 4 : Données de précision en DTC3 des centres PEV en 2007 Graphique 5 : Données de précision en VAR en 2007 de la PS MP Par ailleurs, les fonds GAVI ont permis de financer les activités de stratégies avancée et mobile, la formation des responsables PEV, les réunions de monitoring, l’achat du pétrole pour les réfrigérateurs et congélateurs, l’achat des consommables (mèches et verres), l’entretien des moyens roulants (véhicules de supervision et moto des centres PEV). Grâce à la spécificité des fonds GAVI caractérisée par la souplesse et l’autonomie dans leur gestion au niveau du pays, ceci aura permis de financer certaines activités qui n’étaient jamais financées par l’Etat ou par les partenaires traditionnels tel que l’entretien du matériel roulant. Ainsi, il ressort de cette étude que l’atteinte des objectifs de 80% en terme de couverture dépend finalement d’un financement conséquent. L’appui de GAVI, ajouté à ceux des partenaires traditionnels ont été très déterminant dans l’amélioration des performances du PEV dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko. En conséquence pour pérenniser les acquis, il serait souhaitable de poursuivre le partenariat jusqu'à l’indépendance vaccinale. Graphique 6: Données de précision en VAR des centres PEV en 2007 Graphique 7: Evolution de la couverture vaccinale en BCG de la PSMP de 2001 à 2007 Graphique 8 : Evolution de la CV en VPO3 de 2001 à 2007 dans la PS MP Graphique 9 : Evolution de la CV en DTC3 de la PS MP de 2001 à 2007 Graphique 10 : Evolution de la CV en VAR de la PS MP de 2001 à 2007 Graphique 11 : Evolution de la CV en VAA de 2001 à 2007 dans la PS MP Graphique 12 : Evolution de la CV en VAT2+ de 2001 à 2007 dans la PS M Graphique 13 : Evolution du taux abandon DTC-DTC3 de la PS MP de 2001 à 2007 Graphique 14 : Evolution du taux d’abandon BCG-VAR de la PS MP de 2001 à 2007 Graphique 15 : Affectation des fonds GAVI par rubrique à la PS MP de 2003 à 2007 Graphique 16 : Part des Fonds GAVI par rapport en l’ensemble du financement de la vaccination de 2003 à 2007 en FCFA LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : tableaux de couverture vaccinale Annexe 2 : Questionnaire 1 Annexe 3 : Questionnaire 2 sur l’auto évaluation de la qualité des données 5 6 SOMMAIRE INTRODUCTION Les maladies évitables par la vaccination restent l’une des causes majeures de morbidité, d’incapacité et de mortalité dans la Région africaine. La rougeole et le tétanos néonatal en particulier sont à l’origine des 11,4 millions de décès que l’on enregistre chaque année chez les enfants de moins de cinq ans [20]. Les autres cas de mortalité infantile sont dus à la pneumonie, la diarrhée, le paludisme et la sous-alimentation, qui sont étroitement liés à la pauvreté et aux conditions socioéconomiques difficiles qui prédominent aujourd’hui. INTRODUCTION I GENERALITES 1.1 Le PEV 1.1.1 Historique En effet, la couverture vaccinale, proportion d’individus vaccinés au sein de la population cible par un antigène donné, est l’un des indicateurs les plus importants d’un programme de vaccination. En République centrafricaine(RCA), le Programme Elargi de Vaccination(PEV) est créé en 1979 et intégré dans le Plan National de Développement Sanitaire(PNDS) comme composante clé des Soins de Santé Primaires. 1.1.2 Objectifs mondiaux 1.1.3 Axes stratégiques 1.2 Présentation du soutien GAVI 1.2.1 Acronyme La RCA a voulu donc à travers le PEV, qu’en tout temps et en toute période garantir une meilleure survie à ses enfants afin de réduire le risque de contracter les maladies évitables par la vaccination. C’est dans ce contexte que le Gouvernement a élaboré, adopté et mis en œuvre avec l’appui de ses partenaires au développement le Plan d’Opération pour le Développement Accéléré du PEV (PODAPEV) 1986 –1990. Ceci a permis de vacciner un peu plus de 75% des enfants de moins d’un an contre les maladies cibles du PEV [2]. Parallèlement à cette augmentation de la couverture vaccinale, on notait une baisse du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (212 ‰ d’après RGPH 1988 contre 157 ‰ en 1995 selon EDS 1994/95), ce qui a permis à la RCA d’obtenir la médaille d’or qui lui a été décernée par l’UNICEF, lors du sommet mondial de l’enfance tenu à NewYork en 1987. 1.2.2 Objectifs stratégiques de GAVI 1.2.3. Domaine de soutien de GAVI 1.2.3.1. Conditions d’obtention du soutien 1.2.3.2. Les critères 1.2.4 Exigences en matière de gestion 1.2.5 Suivi du soutien 1.2.6. Directives pour l’utilisation des fonds GAVI en République Centrafricaine II METHODOLOGIE 2.1 Type d’étude Malheureusement à partir de 1996, la couverture vaccinale va connaître une baisse progressive pour atteindre moins de 50% pour tous les antigènes jusqu’en 2001. Cette situation avait amené le Gouvernement et ses partenaires (OMS et UNICEF) à procéder à une revue externe du PEV en 2002 dont les résultats ont permis, d’une part, de doter la RCA d’un plan pluriannuel 2003 – 2007, et d’autre part, de bénéficier de l’appui de l’Alliance Mondiale pour la Vaccination et les Vaccins (GAVI) à partir de 2003. C’est ainsi que la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko comme les autres préfectures sanitaires du pays, a eu à bénéficier de l’appui de GAVI. Ces fonds ont été orientés dans le financement des activités de vaccination afin d’augmenter la performance du PEV. D’autre part, la fin de la phase I de l’appui de GAVI en 2005 motive une analyse des actions mises en œuvre pour sauvegarder les acquis et améliorer le système. Quel est donc l’effet de l’appui de GAVI ? . La revue de la littérature révèle qu’il ya relativement peu de travaux consacrés à l’analyse de l’effet de l’appui de GAVI sur la performance du PEV en Afrique et moins encore en Centrafrique. C’est dans ce cadre que s’inscrit la présente étude en République Centrafricaine plus particulièrement dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko. Pour ce fait, nos analyses ont porté sur la situation avant et pendant la phase GAVI sur cette performance. 2.2 Cadre opérationnel de l’étude 2.2.1. Infrastructures routières 2.2.2. Organisation 2.2.3. Structures sanitaires 2.2.4. Ressources humaines 2.3. Période d’étude 2.4 .Population d’étude 2.5 Technique de collecte des données 2.6 Traitement et analyse des données 2.7. Difficultés rencontrées III. RESULTATS IV DISCUSSIONS V. CONCLUSION VI. RECOMMANDATIONS BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Hypothèse de recherche La présente recherche se fonde sur l’hypothèse selon laquelle l’appui de GAVI est susceptible d’améliorer la performance du PEV. 7 8 OBJECTIFS Au plus tard en 2015(selon le cas) : • Pour réaliser cette étude, nous nous sommes fixés les objectifs suivants : 2.1 OBJECTIF GENERAL • Analyser l’effet de l’appui de GAVI sur la performance du PEV dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko 2.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES • • • • • • • • Apprécier la mise en œuvre de l’approche « ACD » pendant l’appui de GAVI ; Décrire la coordination des activités et la méthode de collecte des données ; Décrire le système d’assurance de la qualité des données de la vaccination ; Comparer la couverture vaccinale avant et pendant GAVI ; Décrire la méthode de gestion des fonds GAVI ; Déterminer la part de l’appui de GAVI dans le financement des activités de vaccination ; • • I.GENERALITES Maintenir la couverture vaccinale. La couverture vaccinale instaurée en 2010 conformément à l’objectif fixé aura été maintenue. Réduire la morbidité et la mortalité. A l’échelle mondiale, la morbidité et la mortalité infanto –juvéniles dues aux maladies à prévention vaccinale auront diminué de deux tiers au moins par rapport aux taux de 2000. Garantir l’accès aux vaccins et leur qualité. Toutes les personnes pouvant prétendre aux vaccinations prévues par les programmes nationaux auront été vaccinées au moyen de vaccins de qualité garantie et conformément aux calendriers nationaux en vigueur. Adopter de nouveaux vaccins. Dans les cinq ans suivant leur adoption dans les programmes nationaux, les nouveaux vaccins auront été administrés à toute la population pouvant y prétendre. Disposer de moyens de surveillance et de suivi suffisants. Tous les pays se seront dotés à tous les niveaux des moyens de surveiller les maladies à prévention vaccinale en se fondant sur l’identification des cas, avec confirmation en laboratoire si nécessaire, afin de mesurer la couverture vaccinale avec exactitude et de faire bon usage des données ainsi obtenues. 1.1. LE PEV 1.1.3. Les axes stratégiques : 1.1.1. Historique et résultats : Immense réussite scientifique, la vaccination a permis d’éradiquer la variole, de réduire considérablement la morbidité et la mortalité par diphtérie, coqueluche et tétanos, et l’on est en passe, grâce à elle, d’éradiquer la poliomyélite [15]. La stratégie mondiale définit 4 grands axes et 24 stratégies : • L’axe stratégique 1 : « Protéger davantage de personnes dans un monde qui change» regroupe les principales stratégies permettant de mettre les services de vaccination à la portée d’un plus grand nombre de personnes, en particulier les personnes difficiles à atteindre et celles qui peuvent prétendre aux vaccins nouvellement adoptés. • L’axe stratégique 2 : « Adopter de nouveaux vaccins et de nouvelles technologies » répond à un double impératif, celui de promouvoir la mise au point de vaccins et de technologie hautement prioritaires et de permettre aux pays de prendre des décisions et des dispositions concernant leur adoption. • L’axe stratégique 3 : « Intégrer la vaccination, les interventions sanitaires apparentées et la surveillance au sein des systèmes de santé »met l’accent sur la façon dont la vaccination contribue à renforcer le système de santé tout entier en développant les ressources humaines, en améliorant la logistique et en attirant des ressources financières. Le but est d’associer la vaccination à d’autres interventions salvatrices afin de réduire plus rapidement la mortalité infanto-juvénile. Les stratégies qui s’articulent autour de cet axe visent aussi à améliorer la surveillance des maladies et le suivi des programmes dans le but de renforcer les programmes de vaccination mais aussi l’ensemble du système de santé et d’inclure la vaccination dans les plans de préparation aux situations d’urgence et dans les opérations menées lors de crises humanitaires complexes. ; • L’axe stratégique 4 : « Vacciner dans un monde interdépendant » repose sur le principe qu’un accès équitable aux vaccins et au financement et l’égalité d’accès à l’information sont dans l’intérêt de tous les pays. Les stratégies qui s’articulent autour de cet axe visent à faire prendre conscience, pour mieux y parer, des conséquences qu’ont dans tous les pays, les problèmes et événements mondiaux sur l’approvisionnement en vaccins, le financement, la collaboration des partenaires, la communication et la préparation aux épidémies. Chaque axe stratégique fait l’objet d’un bref exposé des connaissance actuelles , de l’expérience acquise et des principaux enjeux, suivi de l’énoncé des buts concrets, stratégies et principales mesures à envisager dans les plans stratégiques nationaux. Les stratégies préconisées définissent ainsi un cadre de planification et de budgétisation aux niveaux national, institutionnel et local. Elles sont destinées en outre à servir de cadre à l’appui des partenaires. L’idée est d’indiquer ce qu’il convient de faire et comment y parvenir, les pays restant libres de choisir leur stratégies en fonction de leurs moyens, de leurs priorités et des ressources dont ils pensent pouvoir disposer. Depuis sa création en 1974, le Programme Elargi de Vaccination (PEV) donne des orientations et fait des recommandations aux autorités nationales sur la façon de concevoir, mettre en place et gérer efficacement les services de vaccination pour administrer les vaccins indispensables. Dans les années 80, l’action menée partout dans le monde pour instaurer la vaccination universelle des enfants s’est traduite par la création de systèmes nationaux de vaccination et une hausse rapide de couverture vaccinale. Le PEV a été recommandée par la 40ème Assemblée Mondiale pour la Santé par sa résolution AMS 29.63.et intégré dans le système national de développement sanitaire comme composante clé des Soins de Santé Primaire. Aussi, la déclaration du sommet mondial pour l’enfant, demande aux états signataires qu’en tout temps et toute période, de garantir une meilleure survie à l’enfant afin de réduire le risque de contracter les maladies évitables par la vaccination [12]. Les services de vaccination doivent être assurés en continu puisqu’il nait chaque année plus de 100 millions d’enfants, qui tous ont besoin d’être vaccinés. De plus, du fait de la mondialisation, la communauté internationale a tout intérêt à ce que les vaccins existant soient largement utilisés et de nouveaux vaccins rapidement mis au point contre les maladies émergentes. Grâce aux services de vaccination solides que de nombreux pays ont mis en place ces dernières années, plus de 70% de la population mondiale visée est aujourd’hui vacciné. 1.1.2. Objectifs mondiaux de la décennie (GIVS): Entre 2006 et 2015, tous ceux qui interviennent dans la vaccination et la mise au point de produits apparentés doivent s’employer à réduire la morbidité et la mortalité en atteignant les objectifs suivants [16] : Au plus tard en 2010 (selon les cas): • Accroitre la couverture vaccinale. Les pays auront instauré une couverture vaccinale d’au moins 90 % au niveau national et d’au moins 80% dans toutes les circonscriptions ou entités administratives équivalentes. • Réduire la morbidité et mortalité rougeoleuse. A l’échelle mondiale, la mortalité par rougeole aura diminué de 90% par rapport au taux de 2000. 9 10 1.2. PRESENTATION GENERALE DU SOUTIEN DE GAVI 3. Éléments permettant de s’assurer que le soutien demandé à GAVI est complètement synchronisé avec les procédures de planification et de budgétisation nationales. 4. Existence d’un plan pluriannuel global pour la vaccination, synchronisé avec le plan stratégique pour le secteur de la santé, couvrant les aspects suivants : 1.2.1. Acronyme GAVI : • Global Alliance for Vaccines and Immunization • En français : Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination Initiée par la fondation GATES en juillet 1999 à seattle aux USA, le lancement a eu lieu lors du forum Economique mondial en Janvier 2000 à Davos en Suisse. L’alliance est composée des partenaires traditionnels et des nouveaux partenaires (partenariats du secteur public et privé) qui partagent en commun [3]: • Une Analyse de la situation • Une Vision • Une série d’objectifs stratégiques L’alliance renferme des Etats en développement et industrialisés, les Agences des Nations Unies (OMS, UNICEF), les banques de développement (groupe Banque mondiale, BAD, Asian B), les industries pharmaceutiques et biomédicales, les instituts techniques de santé publique (US CDC), les fondations (Bill and Melinda Gates, Rockefeller, Mérieux, UN Foundation…),les ONG(Fédération des professionnels de santé…) et les institutions de recherche (Institut Pasteur, Universités…) • une analyse de situation du programme de vaccination ; • des analyses rigoureuses des coûts et financements présents et futurs du programme ; • un plan de réduction des pertes vaccinales et des taux d’abandon, et une stratégie d’amélioration de la sécurité des vaccinations. 5. Un compte-rendu satisfaisant sur l’utilisation du soutien de GAVI dans le rapport annuel de situation (condition de la poursuite du soutien). 1.2.3.1.3. Les critères spécifiques d’évaluation pour l’approbation des demandes de soutien des pays : En plus des 5 critères ci- dessus Critères spécifiques d’évaluation pour l’approbation des demandes de soutien des pays Service de vaccination : 1.2.2. Objectifs stratégiques de GAVI • • • • • • Améliorer l’accès aux services de vaccination fonctionnels et pérennes ; Etendre l’utilisation des vaccins surs, utiles, coût –efficacité ; - Hépatite B, Haemophilus influanzae b et fièvre jaune Soutenir les initiatives nationales et internationales ; - Eradication (poliomyélite) élimination (tétanos) contrôle (rougeole) des maladies à prévention vaccinales ; Accélérer développement et introduction des nouveaux vaccins (Rotavirus, pneumocoque et méningocoques A) ; Accélérer la recherche et le développement ; - Vaccins prioritaires des PED (VIH/SIDA, paludisme tuberculose) Faire de la couverture vaccinale - Un Indicateur central de performance des systèmes de santé - Une Clé de voûte pour concevoir et apprécier l’aide internationale Objectifs annuels d’augmentation du nombre d’enfants destinés à recevoir les trois doses du vaccin DTC. • Un plan visant à élargir l’accès à la vaccination. Sécurité des injections : • Soutien de GAVI approuvé pour une autre catégorie de soutien. • Plan d’action visant à améliorer la sécurité des injections et la gestion sans risque des déchets pointus et tranchants. Vaccins nouveaux ou sous –utilisés : • La couverture vaccinale nationale pour les trois doses du DTC doit être supérieure à 50% (sauf dans le cas du vaccin contre la fièvre jaune). • Acceptation du financement conjoint du vaccin par le gouvernement dès le début du soutien. • Accord en vue de la réalisation d’évaluations régulières concernant la gestion des vaccins. • Plan et budget pour l’introduction du nouveau vaccin ; • Raisons de l’introduction des nouveaux vaccins. • Activités préparatoires et budget pour l’introduction des nouveaux vaccins. Renforcement de système de santé Capacité du système à assurer la vaccination ; Durée sur 3 à 5 ans selon le Plan Pluri -Annuel Complet(PPAC) ou encore appelé plan PluriAnnuel Global de Vaccination(PPAGV) en fonction du Cadre de Dépense à Moyen Terme(CDMT) et du Document Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté(DSRP) Organisations de la société civile Soutien pour renforcer la coordination et la représentation des organisations de la société civile (OSC) dans tous les pays remplissant des conditions requises ; Soutien pour aider les OSC à mettre en œuvre la proposition pour un soutien au renforcement du système de santé ou du Plan Pluri Annuel Global • • 1.2.3. Le soutien disponible auprès de GAVI alliance s’effectue dans les domaines suivants : • • • • • • soutien aux services de vaccination ; soutien à la sécurité des injections ; soutien aux vaccins nouveaux ou sous-utilisés ; soutien au renforcement de système de santé Soutien aux organisations de la société civile • • 1.2.3.1. Conditions d’obtention d’un soutien 1.2.4. Exigences en matière de gestion 1.2.3.1.1. Conditions générales Seuls les gouvernements nationaux peuvent présenter des demandes. Les pays doivent remplir les conditions pour bénéficier du soutien de GAVI, c’est-à dire que leur Revenu National Brut(RNB) par habitant de 2003 devait être égal ou inférieur à $US 1000. Les pays doivent expliquer dans leurs propositions comment ils envisagent de planifier et de gérer les fonds SSV, la manière dont les fonds seront détenus, qui autorisera le déblocage des fonds et fournir également une brève description des systèmes de gestion financière. Dans les pays qui n'ont pas d’approche sectorielle (SWAp) pour le secteur de la santé (ou d'organisme national de coordination du secteur de la santé), la question de l’établissement des priorités en matière d’utilisation des fonds sera généralement abordée au sein du CCI A (les comptesrendus devront alors être annexés au rapport annuel de situation) et les fonds seront gérés par le biais d'un compte bancaire tenu par le gouvernement. Dans les pays qui ont une approche sectorielle ou un mécanisme/comité équivalent, l'utilisation des fonds peut être étudiée par ce groupe au niveau sectoriel, qui sera chargé de la coordination des fonds. 1.2.3.1.2 Critères généraux d’évaluation pour l’approbation des demandes de soutien des pays : 1. Comité de coordination inter agences (CCIA) opérationnel. 2. Demande présentée par le ministère de la santé et entérinée par le ministère des finances et l’organisme national de coordination compétent. 11 12 1.2.5. Suivi du SSV 1.2.6.2.2. Procédures de conservation et de décaissement des fonds 1.2.5.1. Rapport annuel de situation Pour ce qui concerne le financement GAVI, les différentes requêtes établies pour le financement des activités doivent être obligatoirement validées par la signature du Président du comité Technique d’Appui au PEV. Ces requêtes sont ensuite transmises au Ministre de la santé Publique et de la Population, Président du Comité de Coordination Inter Agences pour la décision de financement. Les Fonds sont logés à l‘ECOBANK dans le compte n° 360.630.164 01 B. Le chéquier et le journal de caisse où sont enregistrées les entrées et les dépenses sont détenus par l’adjoint administratif à la Direction de la Médecine Préventive et de la Lutte contre la Maladie (DMPM). Après avis favorable du Ministre de la santé Publique et de la Population, Président du Comité de Coordination Inter Agences (CCIA), un chèque est libellé pour être signé par les co-signataires autorisés Le chèque établi par l’Adjoint Administratif, pour toutes dépenses doit revêtir deux signatures conjointes selon l’une des combinaisons suivantes L’obtention de toute forme de soutien de GAVI est subordonnée à la réception par l’Alliance de rapports annuels de situation satisfaisants. Il incombe au gouvernement de remettre à GAVI ces rapports annuels de situation, entérinés par le CCIA. Tous les rapports annuels de situation seront examinés par le Comité d’examen indépendant. La présentation des rapports annuels de situation doit être réalisée en conformité avec les procédures de planification et d’établissement de compte-rendu existantes dans les pays. Les rapports doivent contenir des informations sur les progrès réalisés en matière de mise en œuvre du soutien de GAVI quel qu’il soit dans l’ensemble du pays, ainsi que des données sur les taux de couverture vaccinale. Chaque année, des primes fondées sur les résultats sont octroyées aux pays afin de les récompenser pour avoir vacciné un nombre élevé d’enfants comparé à l’année précédente. Cette prime s’élève à 20 USD par enfant supplémentaire vacciné. 1.2.5.2. Contrôle des fonds de GAVI Lorsque GAVI apporte des fonds au pays plutôt qu’un soutien en nature, l’organisation de contrôles financiers doit être clairement définie. GAVI demande en principe que les contrôles s’insèrent dans les systèmes existants de contrôle des comptes du gouvernement ; toutefois, GAVI peut demander un contrôle ponctuel si l’utilisation des fonds lui paraît préoccupante ou si les pays ne rendent pas compte en temps voulu de l’utilisation des fonds. Titulaire /titulaire : Le Ministre de la santé et le représentant de l’OMS Titulaire /suppléant : • Le Ministre de la santé et un premier Délégué du Représentant de l’OMS OU • Le Ministre de la santé et un deuxième Délégué du Représentant de l’OMS OU • Le Représentant de l’OMS et Le Secrétaire Général de la santé ; 1.2.5.3. Contrôle de la qualité des données sur la vaccination (CQD) GAVI demande généralement qu’il y ait une vérification externe des systèmes d’établissement de rapports utilisés pour déclarer le nombre d’enfants vaccinés avec les trois doses du DTC. La date de cette vérification indépendante sera fixée en concertation avec le gouvernement et une équipe d’audit externe examinera les rapports des districts et des établissements de santé dans un échantillon de districts, conformément à la procédure habituelle de l’OMS pour les CQD. Le CQD a été mis au point par l’OMS pour évaluer la qualité du système d’information sanitaire des pays et pour vérifier l’exactitude des données administratives déclarées. Le rapport de CQD sera communiqué au Secrétariat de GAVI par la société d'audit engagée. Tous les pays continuant à bénéficier de fonds SSV sont tenus de réaliser un second CQD une année après l’approbation d’un nouveau SSV, ou quatre ans après le dernier CQD satisfaisant. Le but de ce système est de permettre aux pays de déterminer les améliorations possibles dans la gestion du système d’information et également de rassurer GAVI et les autres intervenants sur l’exactitude des données. Suppléant/suppléant • Le Secrétaire Général de la santé et un premier Délégué du Représentant de l’OMS OU • Le Secrétaire Général de la santé et un deuxième Délégué du Représentant de l’OMS OU • Le Directeur Général de la santé et un premier Délégué du Représentant de l’OMS Ou • Le Directeur Général de la santé et un deuxième Délégué du Représentant de l’OMS Les achats sont payés 50% à la commande et 50% à la livraison. Il est dressé un procès verbal visé par l’Adjoint Administratif de la Direction de la Médecine Préventive et lutte contre la Maladie, le chef de Service du PEV et le magasinier du PEV. 1.2.6. La mise en œuvre de l’appui de GAVI en République Centrafricaine 1.2.6.2.3. Mécanisme de contrôle et de suivi La République Centrafricaine a soumis à l’alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccination sa première requête en 2002 en vue de bénéficier de l’introduction du nouveau vaccin dans le Programme Elargi de Vaccination. Les conditions nécessaires étant réunies, le pays a pu bénéficier des fonds en 2003 lors de la phase I. Pendant la phase II en 2006, une seconde soumission a été acceptée au guichet du renforcement du système de santé. Le comité Technique d’Appui au PEV (CTAPEV) produira des rapports trimestriels sur l’état d’exécution technique et financière. Ces rapports seront soumis au CCIA pour appréciation. Des contrôles internes de gestion seront effectués par l’inspecteur central des services de santé ou l’inspection centrale des finances. Un audit externe annuel sera réalisé à la fin de chaque exercice ; 1.2.6.3. Au niveau périphérique : 1.2.6.1. Directives pour l’utilisation des Fonds GAVI en République Centrafricaine Les ressources financières allouées par la Direction du PEV sont déchargés par le Chef de section administration et gestion de la préfecture sanitaire et logées au Crédit Mutuel Centrafricain (CMCA).Ces fonds seront dépensés selon les procédures suivantes : • Elaboration d’un micro plan validé par l’Equipe Cadre de la préfecture; • Signature de l’ordre de décaissement par le Médecin Chef de la préfecture sanitaire ; • Retrait au CMCA: sur signature conjointe du Chef de la Préfecture Sanitaire et du Chef de Section Administration et Gestion; • Enregistrement dans le Journal de caisse de la préfecture de la préfecture sanitaire • Décharge au bénéficiaire; • Réalisation des activités; • Production des justificatifs qui seront transmis après vérification et approbation à la direction du PEV. En vue de préserver les règles de transparences, les normes comptables dans la gestion des fonds alloués par GAVI à la République Centrafricaine pour le renforcement des services de vaccination, les directives ci-après doivent être scrupuleusement observées. 1.2.6.2 Au niveau central : 1.2.6.2.1. Elaboration des plans d’action Pour la mise en œuvre du plan pluriannuel du Programme Elargi de vaccination, le service PEV élabore des plans d’action annuels. Chaque plan d’action annuel est accompagné d’un budget de mise en œuvre, faisant ressortir clairement les contributions des différents partenaires y compris celles du gouvernement. 13 14 II. METHODOLOGIE 2.2.3. Structures sanitaires 2.1 Type d’étude La Préfecture Sanitaire de L’Ombella M’poko dispose de 69 formations Sanitaires (FOSA), toutes catégories confondues dans lesquelles les soins curatifs, préventifs et promotionnels sont dispensés aux communautés. Ces FOSA sont réparties de manière suivante : • 00 Hôpital Préfectoral ; • 24 Centres de santé ; • 40 Postes de Santé. Il s’agit d’une étude rétrospective de l’effet de l’appui de GAVI sur la performance du PEV. 2.2 Cadre opérationnel de l’étude Notre cadre d’étude est la Préfecture Sanitaire de l’Ombella M’poko 2.2.3.1. Formations Sanitaires privées • 4 Dispensaires Privés ; • 1 Poste de santé privé. La Préfecture Sanitaire de l’Ombella M’poko est l’une des deux préfectures constituant la Région sanitaire N°1.Elle est située au Centre sud de la R épublique Centrafricaine. Elle est limitée : • Au Nord par les Préfectures Sanitaires de l’Ouham et Ouham Pendé ; • Au Sud par les préfectures sanitaires de la Lobaye et la République Démocratique du Congo ; • A l’Est par la préfecture sanitaire de la kémo ; • Et à l’Ouest par les préfectures de la Nana Mambéré et Mambéré Kadéi. Son chef lieu se situe dans la sous préfecture de Bimbo, faubourgs de Bangui la capitale. Il existe aussi des zones excentriques isolées, à savoir le secteur fleuve (amont et aval) et le secteur forêt d’accès difficiles pendant la saison pluvieuse. La population totale en 2009 est estimée à 399.770 Habitants [sources : projection du Bureau Central de Recensement (BCR) de l’année 2003] sur une superficie de Superficie : 31.835 Km² soit 9 habitants au Km² et un taux d’accroissement annuel de 2,5%. Sur le plan administratif, la préfecture de l’Ombella M’poko compte 6 Sous Préfectures (Bimbo, Damara, Bogangolo, Boali, Bossembélé et Yaloké) et 09 communes dont une est une commune d’élevage, et enfin environs 400 villages. 2.2.3.2. Centres PEV Parmi les 69 FOSA de la préfecture, 24 sont des centres PEV et assurent donc la vaccination des enfants cibles du programme. 2.2.4. Ressources humaines Le personnel de santé toutes catégories confondues qui intervient dans les activités de soins curatifs, préventifs et promotionnels des systèmes de santé dans la Préfecture de l’Ombella M’poko se repartit comme suit : • 6 Médecins • 2 Techniciens Supérieur de Santé • 3 Techniciens Supérieur de Laboratoire • 1 Technicien Supérieur en Anesthésie Réanimation • 18 Infirmiers Diplômés d’Etat • 24 Sage Femmes Diplômées d’Etat • 5 Assistants d’Assainissement Diplômés d’Etat • 16 Assistants de Santé • 15 Assistantes Accoucheuses • 13 Assistants d’Hygiènes • 11 Aides - soignants • 5 Aide sociales • 82 Agents de Santé Communautaires • 53 Matrones Accoucheuses • 9 Secrétaires • 7 Chauffeurs • 12 Garçons/filles de salle • 15 Veilleurs 2.2.1Infrastructures routières : La préfecture est traversée par trois grandes voies routières avec 3 routes bitumées chacune sur au moins cent kilomètres, des pistes rurales dont quelques unes sont impraticables, notamment l’axe Bimbo Sakaï, Bimbo M’boko, secteur forêt, Batayanga et Pindao, et d’autres difficilement praticables. Enfin il existe la voie fluviale sur l’Oubangui. 2.2.2. Organisation L’organisation du système de santé en République centrafricaine est du type pyramidal avec trois niveaux : central, intermédiaire et périphérique ou opérationnel. La Préfecture Sanitaire est l’unité opérationnelle de l’organisation sanitaire. Elle Correspond à la circonscription administrative d’une Préfecture. L’Equipe Cadre de la Préfecture Sanitaire est chargée de planifier, mettre en œuvre, coordonner et suivre les activités de la Préfecture Sanitaire conformément aux directives régionales. Elle est responsable de l’utilisation de toutes les ressources humaines, matérielles et financières de la Préfecture Sanitaire. La Préfecture Sanitaire est placée sous la responsabilité d’un Médecin Chef de Préfecture Sanitaire. Et Le Bureau de Santé de la Préfecture ou l’Equipe Cadre de la Préfecture Sanitaire comprend trois sections : - Une Section Soins et Supervision ; - 2.3 Période d’étude Nous avons utilisé les données de la période allant de Janvier 2003 à Décembre 2007 comparativement avec celles de 2001 à 2002. 3.4 Population d’étude Elle est constituée de Centres PEV de la Préfecture Sanitaire de l’Ombella M’poko avant et pendant la Phase GAVI. Une Section Planification et Programmation ; - Une Section Administration et Gestion. L’équipe de la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko est composé de 12 personnes. 3.5 Technique d’enquête Basée sur la revue documentaire. Pour cela, nous avons eu à recenser au niveau de la Préfecture Sanitaire de l’Ombella M’poko, de la Direction Régionale de Santé N°1 et de la Direction du PEV, les différents rapports sur les données de la vaccination et les documents comptables de financement des activités pendant la phase GAVI. Deux questionnaires ont été utilisés. Le premier prend en compte les informations sur la démographie, les formations sanitaires et les centres PEV, la stratégie ACD et les données de la couverture vaccinale. Pour le second, nous avons utilisé les outils des indices de qualité du système comportant une fiche sur la précision des données et une autre fiche sur la qualité des données (CQD). 15 16 Ces outils (carnet de bord) à chaque niveau ont été utilisés pour la collecte des données. Les données vaccinales et de gestion de stocks ont été recomptées et enregistrées dans le carnet de bord puis dans un outil Excel permettant le calcul des indices de qualité et le facteur de vérification. 3.4. Application de l’ACD pendant la phase GAVI dans la préfecture: 2.6 Traitement et Analyse des données Tableau IV: Réalisation de la stratégie ACD par les CPEV dans la préfecture pendant la phase GAVI (De 2005 à 2007) Les informations ont été collectées à l’aide d’un questionnaire. Le traitement a été manuel. Les graphiques et tableaux ont été réalisés avec le logiciel EXCEL. Composantes 2.7. Difficultés rencontrées Le système d’archivage et les outils de collecte des données utilisés n’ ont pas permis de collecter certaines informations. Il est par exemple difficile de retrouvé les enfants vaccinés par sexe et par stratégie vaccinale dans les fiches de rapport mensuel. Et les documents archivés de 1990 à 2000 ont été pillés lors des successifs troubles militaro-politique qu’a connu le pays. Stratégies avancées Supervisions Réunions Monitoring Réunions de coordination Prévues Réalisées 4420 60 10 20 2618 31 4 16 Taux réalisation 59,23% 51,6 % 40 % 80 % III. RESULTATS 3.5. Le système d’assurance de la qualité des données 3.1. Données démographiques : Tableau I : Population totale de la Préfecture sanitaire et cible du PEV de 2001 à 2007 Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 POPULATION 339.076 347.896 356.815 365.737 374.880 377.421 384.704 NCE VVTE 11.867 12.176 12.488 12.800 13.121 13.210 13.465 NRS SURVVT 10.307 10.576 10.847 11.118 11.396 11.474 11.695 Qualité des données PS OMBELLA M'POKO 1er Semestre 2007 10,00 Sécurité vaccinale 8,00 6,00 Monitoring et utilisation 4,00 Tableau II : répartition des formations sanitaires par centre PEV et par stratégie Vaccinale. EFFECTIF 69 24 24 6 L’indice de qualité est à 77% • Les composantes de la connaissance et l’enregistrement sont bien maîtrisées. • La planification, le monitoring, la supervision, la sécurité vaccinale et la gestion des vaccins sont des composantes où il reste des efforts à déployer. Planification/inf odem 3.2. Données sur les formations sanitaires(FOSA) FOSA Nombre de FOSA Nombre des CPEV Nombre des CPEV en SA Nombre des CPEV en SM • 2,00 L'enregistreme nt - Connaissance % Rapportage/arc hivage 100 25 Gestion des vaccins /CDF Supervision 3.3. Collecte des données : Tableau III : Complétude des rapports des CPEV de la préfecture sanitaire par année Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Rapports attendus 160 172 180 170 196 209 208 Rapports parvenus 139 137 118 150 172 200 202 Taux de promptitude Taux de complétude 44,73% 40,62% 56,43% 58,56% 6145% 68,39% 59,67% 86 ,87 % 79,65 % 65,55 % 96,23 % 98 ,75 % 100 % 98,11 % Graphique 1 : l’indice de qualité de la PS MP au 1 semestre 2007 17 er 18 Graphique 3 : Données de précision en DTC3 en 2007 de la PS Ombella M’poko. Qualité des données PS OMBELLA M'POKO 2ème Semestre 2007 • L’indice de qualité est à 88% • Les composantes de planification, de la gestion des vaccins, du rapportage et l’enregistrement sont bien maîtrisées. Planification/info dem 10,00 Sécurité 8,00 vaccinale 6,00 4,00 2,00 L'enregistrement - 2500 2000 Monitoring et utilisation • Le e monitoring, la connaissance, la supervision et la sécurité vaccin vaccinale sont des composantes où il reste des efforts à déployer. FV : 87% Discordance : 13% 1500 Connaissance 1000 Rapportage/arch ivage Gestion des vaccins /CDF 500 Supervision 0 CS BIMBO Graphique 2 :L’indice L’indice de qualité de la PS MP au 2 eme semestre 2007 CS DAMARA CS BOALI CS BOSSEMBELE Régistre de vaccination Fiche de pointage Rapports CS retrouvés au district Courbe de suivi des CV Graphique 4 : Données de précision en DTC3 des centres PEV en 2007. La précision des données DTC3<1 par source VAR<1 par source 9 000 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 - 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Total CSI (Rapport Total CSI (Rapport Masque de saisie CSI) Synthèse) (informatisé) Total CSI (Rapport Total CSI (Rapport CSI) Synthèse) PS OMBELLA M'POKO Masque de saisie (informatisé) PS OMBELLA M'POKO 19 20 Graphique 5 : Données de précision en VAR en 2007 de la PS Ombella M’poko Nombre d’enfants vaccinés par le VPO3 2000 VPO3 1800 90 1600 80 1400 70 1200 60 1000 50 FV : 83% Discordance :17% 800 40 VPO3 30 600 20 400 10 200 0 Nombre d’enfants le DTC3 2001 2002 vaccinés 2003 par 2004 2005 0 CS BIMBO 2006 2007 CS DAMARA Graphique 8 : Evolution de la CV Nombre d’enfants vaccinés paren le VPO3 DTC3 de 2001 à 2007 dans la PS MP Régistre de vaccination Fiche de pointage Rapports CS retrouvés au district Courbe de suivi des CV Graphique 6: Données de précision en VAR des centres PEV en 2007. 3.6. 6. Données sur le nombre d’enfants vaccinés et les couvertures vaccinales (CV) par antigènes et par année 92 DTC3 Nombre d’enfants vaccinés par le BCG 66 27 39 27 17 35 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Graphique 9 : Evolution de la CV en DTC3 de la PS MP de 2001 à 2007 80 60 90 40 20 61 42 74 87 Nombre d’enfants vaccinés par la VAR BCG 64 36 120 0 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 80 60 VAR 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Graphique 7:: Evolution de la couverture vaccinale en BCG de la PSMP de 2001 à 2007 Graphique 10 : Evolution de la CV en VAR de la PS MP de 2001 à 2007 21 22 Nombre d’enfants vaccinés par le VAA 3.7.. Données sur les taux d’abandon par année Taux d’abandon DTC1-DTC3 90 60 80 70 50 48 60 50 40 89 40 74 40 39 37 VAA 34 30 30 20 32 10 38 TX ABAND DTC 47 40 20 25 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 11 9 0 Graphique 11 : Evolution de la CV en VAA de 2001 à 2007 dans la PS MP 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Graphique 13 : Evolution du taux abandon DTC DTC-DTC3 DTC3 de la PS MP de 2001 à 2007 Nombre de femmes vaccinées par la VAT2+ Taux d’abandon BCG-VAR VAT2+ 35 50 30 45 40 25 35 20 30 25 47 15 20 10 15 28 10 5 TX ABAND BCG-VAR VAR VAT2+ 15 7 18 5 15 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 -5 Graphique 14 : Evolution du taux d’abandon BCG BCG-VAR VAR de la PS MP de 2001 à 2007 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Graphique 12 : Evolution de la CV en VAT2+ de 2001 à 2007 dans la PS Ombella M’Poko 23 24 3.8.. Données sur le financement du fonds GAVI Tableau V : Affectation du fonds GAVI par rubrique et par année en FCFA Fournitures injection Maintenance et frais généraux Formations Stratégies avancées Réunions de coordination Supervisions Equipement de la CDF Multiplication supports collecte TOTAL 2003 0 2004 0 2005 0 2006 159.440 2007 0 TOTAL 159.440 1.053.000 585.535 0 907.000 2.720.180 5.265.715 0 1.004.500 0 1.004.500 0 0 2.205.600 1.004.500 1.786.405 740.000 3.992.005 3.753500 0 0 0 1.880.755 1.880.755 0 640.000 450.000 F 0 0 0 811.000 0 900.000 .000 889.165 2.161.000 1.529.165 281.030 0 0 570.150 362.005 1.213.185 2.978.530 2.040.035 0 5.657.690 9.278.510 19.954.765 Communautaire 26% 11% Etat Partenaires GAVI Graphique 16 : Part des Fonds GAVI par rapport en l’ensemble du financement de la vaccination de 2003 à 2007 en FCFA Fournitures injections 6% 5% 78% 1% 8% 2% 15% Maintenance et frais généraux formations stratégie avancée 9% Réunions coord 20% 19% supervisions Equipement CDF Multiplication supports Graphique 15 : Affectation des fonds GAVI par rubrique à la PS MP de 2003 à 2007 Tableau VI : Financement des activités du PEV par la communauté, l’Etat et les Partenaires par Année en FCFA Année 2003 2004 2005 2006 2007 TOTAL Communautaire 498.575 548.720 680.965 721.320 820.280 3.269.860 Budget de l’Etat 1.435.500 1.002.000 1.879.305 994.570 1.657.430 6.968.805 Budget des partenaires 7.445.875 40.758.395 25.541.215 15.300.335 17.711395 106.757.215 25 26 IV. DISCUSSIONS Ce résultat montre que des efforts restent à faire car aucune composante n’a été réalisée au delà de 80%. Même si ce résultat pourrait justifier en partie la bonne performance réalisée au niveau de la couverture vaccinale en 2006, qui malheureusement n’a pu être maintenu en 2007 en raison de la grève du personnel qui a duré un trimestre et de la rupture en carburant (pétrole, Gasoil et super). D’autre part, les activités de communication en faveur du PEV ont été diversement réalisées par les centres PEV mais les rapports exploités ne nous permettent pas de mesurer le taux de réalisation. Notre objectif étant d’analyser l’effet des fonds GAVI sur la performance du PEV dans la Préfecture sanitaire de L’Ombella M’poko, nos analyses vont porter sur les aspects suivants : La qualité et la validité des résultats ; La vérification des hypothèses de recherche et l’atteinte des objectifs de l’étude qui sont : • La mise en œuvre de l’approche « ACD » pendant l’initiative GAVI ; • La description de la coordination des activités et du système de collecte des données ; • L’appréciation du système d’assurance de la qualité des données de la vaccination ; • La comparaison de la couverture vaccinale avant et pendant GAVI ; • La description de la méthode de gestion des fonds GAVI ; 4.2.2 Le système de collecte des données. La préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko dispose de 24 centres PEV où se mènent les activités de vaccination. Rapportage : À la fin du mois, les responsables des centres de vaccination compilent leurs données dans un canevas mensuel standard qu’ils envoient au niveau de la préfecture sanitaire. Et parallèlement une copie doit être adressée à la base de la sous préfecture où dépend le centre. La préfecture sanitaire à son tour compile ces données et les envoient à la Région Sanitaire et au niveau central et un résumé trimestriel est envoyé au bureau national du Système National d’Information Sanitaire (SNIS). La date limite de réception des rapports des centres de santé est fixée au 5 du mois et celle de la préfecture sanitaire au niveau central au 15 du mois suivant. Les données radiophoniques sont utilisées pour pallier aux difficultés d’acheminement et problèmes de promptitude. Les Centres de vaccination peuvent modifier et mettre à jour leurs données rapportées par voie radiophoniques. Cependant, il n’y a pas de procédures claires d’enregistrement et dates limites de mise a jour des données au niveau central. La comparaison des résultats avec ceux d’autres études 4.1 La qualité et la validité des résultats ; L’utilisation d’un questionnaire pour la collecte des données au niveau de la Préfecture sanitaire suivi de l’exploitation des supports de collectes des données archivés à la base de la Région Sanitaire N°1 et au service de gestion des données de la Direction nationale du PEV, ont permis de décrire le système puis de calculer des indicateurs pour apprécier la performance du PEV. Le choix de la Préfecture sanitaire de L’Ombella M’poko comme cadre d’étude se justifie par le fait qu’elle a une expérience dans la mise en œuvre de l’appui de GAVI. D’autre part, la fin de la phase I de l’appui de GAVI en 2005 motive une analyse des actions mises en œuvre pour sauvegarder les acquis et améliorer le système. Ceci étant, les résultats présentés concernent la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko ; par conséquent ils ne peuvent être extrapolés à d’autres Préfectures sanitaires de la Région sanitaires N°1 ou de la Centrafrique. L’extension de l’étude à au moins trois Préfectures sanitaires peut permettre une comparaison des résultats en vue de tirer des conclusions plus larges. 4.2.3. Traitement des données : le responsable PEV préfectoral qui est chargé de la réception et du traitement de tous les rapports puis de l’acheminement de la synthèse à la Région Sanitaire et au niveau central. Au niveau central, les données vaccinales sont présentement traitées par le service de suivi et de gestion des données à la direction du programme Elargi de vaccination. Le partage des données, et la mise à jour ne sont pas encore réglementés entre les deux niveaux. Il n’y a pas aussi de réseau de partage d’information établi. Peut être source de biais : Le Médecin Chef de la Préfecture sanitaire responsable de l’étude est encore en fonction dans la Région ; ceci peut être source de biais. L'utilisation des données administratives pour estimer la couverture présente des avantages ; la méthode utilise des chiffres qui sont déjà collectés régulièrement et les données peuvent faire remarquer les problèmes dans la prestation de services. Mais les estimations de couverture basées sur les données administratives peuvent être biaisées lorsque la taille de la population cible n'est pas juste ou, de manière plus courante, lorsque les comptes rendus sur le nombre de doses administrées sont incomplets ; Cela peut mener à une surestimation ou à une sous estimation de la couverture. 4.2 VERIFICATION DES HYPOTHESES, ATTEINTE DES OBJECTIFS ET COMPARAISON DES RESULTATS Dans notre étude, le taux de promptitude bien qu’améliorée pendant l’appui de GAVI (de 44% en 2001 avant l’appui de GAVI à 68 % en 2006) reste encore en deçà de l’objectif de 80% jusqu’en 2006. Plusieurs facteurs expliquent cette contreperformance entre autres l’absence de radio de communication dans toute la préfecture, la lenteur des responsables des centres PEV dans la rédaction des rapports et parfois c’est la rupture de support de collecte qui a été corrigée avec l’appui de GAVI. Au Niger, la promptitude des rapports des districts est presque la même que celle observée dans l’Ombella M’poko : de 50% en 2003 et 67% en 2005[13]. Notre étude a également montré que la complétude est meilleure que la promptitude dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko. Le taux de complétude des rapports varie de 65,55% en 2003 à 97,11% en 2007.De manière générale, ce résultat montre que le système de collecte des données n’est pas encore performant. 4.2.1. La mise en œuvre de la stratégie ACD. 4.2.4. Les réunions de coordination Pour parvenir à un accès durable et équitable à des services de vaccination de bonne qualité et accélérer les progrès vers l’objectif 80/80, les partenaires de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination ont proposée en 2002 une nouvelle approche appelée « Atteindre chaque district » ; [13]. Dans la préfecture Sanitaire de l’Ombella M’poko, avant l’appui de GAVI, il n’existait pas la stratégie ACD ; la composante stratégie itinérante était appliquée dans les centres PEV où les comités de gestions appuyaient financièrement les activités planifiées, mais pas à un rythme régulier et soutenu. La stratégie ACD a démarré effectivement en 2005 dans tous les centres de vaccination c'est-à-dire pendant l’appui de GAVI et ceci après une formation de tous les responsables PEV et la révision des outils de collecte des données, de supervision et du monitoring. Toutes les préfectures sanitaires doivent faire figurer dans leur plan d’action cette nouvelle stratégie. Et nous avons observé que parmi les composantes mises en œuvre dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko. La stratégie avancée a été réalisée dans plus de la moitié des cas (59%) et la supervision formative dans 51% des cas. La réunion de coordination a lieu une fois par trimestre de manière rotative dans les deux préfectures de la Région sanitaire N°1. Cette réunion regroupe tous les responsables des centres PEV, les responsables des formations sanitaires au niveau sous préfectoral, les membres de l’Equipe Cadre de la Région et des deux préfectures sanitaires. Sont également conviés, le Directeur du PEV et le chef de service de suivi et gestion des données à la Direction Nationale, les points focaux PEV de l’OMS et UNICEF. L’objectif de la réunion est : • D’évaluer la performance du système de la surveillance active intégrée des maladies et du PEV de routine du trimestre passé ; • D’évaluer les recommandations de la dernière réunion de coordination ; • De valider le plan d’action du trimestre suivant. Avant et pendant l’appui de GAVI, cette réunion a toujours été financée par l’OMS y compris les activités de surveillance active intégrée des maladies. Nous avons souhaité élargir cette réunion à tous les responsables PEV avec l’appui des fonds GAVI, mais la Direction du PEV n’a pas encore répondu favorablement à cette demande jusqu’à maintenant. Par contre, en 2007, les fonds GAVI ont 27 28 permis d’organiser deux réunions semestrielles de monitoring au niveau préfectoral regroupant tous les responsables des centres PEV afin d’harmoniser les données collectées. 4.2.5.2. Rapportage et Enregistrement : Il a été constaté une uniformité des formulaires des rapports au niveau de la préfecture sanitaire. Ces supports ont été multipliés grâce à l’appui de GAVI et disponibilisés dans tous les centres PEV. Le registre des stocks (vaccins, seringues et les autres consommables) était à jour et il existe un tableau de bord d’enregistrement des dates de réception des rapports des Centres de vaccination. Mais bien avant l’appui de GAVI, l’improvisation des Centres de vaccination en outils de gestions et d’enregistrement de vaccination ont pallie au manque d’approvisionnements en outils standardises par la préfecture sanitaire. Ceci a conduit a des différents types de format de registre et de cahiers ou fiches de pointage utilisés par différents centres de vaccination. 4.2.5. Le système d’assurance de la qualité des données de la vaccination Malgré l’importance que revêt ce système d’assurance de la qualité des données, avant l’appui de GAVI, le contrôle de la qualité des données du PEV ne se fait que lors des Audits externes ceci par manque de formation et par absence d’outils de collecte validé et disponible au niveau du pays. C’est ainsi qu’en 2007, avec le soutien des fonds GAVI, tous les Médecins Chef préfectoraux et les responsables PEV ont été formés à l’utilisation de ces outils de Contrôle de la Qualité des Données(CQD). 4.2.5.3. Archivage : La saisie et l’archivage des données ne sont pas efficacement faits dans la préfecture sanitaire. Les données du PEV sont archivées soit chez le Médecin chef, soit chez le responsable PEV, soit chez le Point focal de surveillance (surtout pour les années antérieures à 2003 c’est à dire avant la période de soutien par des fonds GAVI). Une amélioration progressive a été notée pendant la période l’appui par GAVI car toutes les données sont maintenant archivées et gérées par le responsable PEV. La République centrafricaine a finalement validé et adopté en 2007 le CQD qui comporte 8 volets : 1) Planification/information démographique, 2) Monitorage /Utilisation, 3) Connaissance, 4) Gestion des vaccins et chaines de froid, 5) Supervision, 6) Rapportage et archivage, 7) Enregistrement et enfin 8) Sécurité vaccinale. Le facteur de vérification calculé à partir de données recomptées de DTC3<1 constitue l’indicateur de base d’appui GAVI [21]. Dans notre étude, un des aspects principaux de la précision des données est la discordance des données en DTC3 trouvées dans tous les centres de vaccination mesurée par le facteur de vérification. Le facteur de vérification (FV) est le ratio des doses de DTC3<1 recomptée au niveau des centres de santé à celles notifiées au niveau des échelons immédiatement supérieurs. Dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko, il a résulté du recomptage à partir des cahiers de pointage et/ou des registres de vaccination et les chiffres dans les rapports de synthèse mensuels au niveau de la préfecture sanitaire. Le facteur de vérification obtenu est de 87,4 pour le DTC3 en 2007. Etant donné que les indices de qualités du système n’ont été introduits que pendant l’appui de GAVI, plus précisément en 2007, il est donc difficile de discuter de la qualité des données de la préfecture sanitaire avant GAVI. 4.2.5.4. Monitorage et Evaluation : Il a été constate une insuffisance de monitorage des indicateurs de performance et une insuffisance de supervision des Centres de vaccination dans la période avant GAVI. Et ce manquement a été corrigé en partie pendant le soutien GAVI où les rapports de supervisions sont disponibles. Signalons cependant qu’en 2004, lors des Audits externes sur le contrôle de la qualité des données du pays, le facteur de vérification était à 82,6 au niveau national pour le DTC3. Le résultat obtenu dans la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko de 87,4 en 2007 malgré la discordance des données au niveau de la préfecture sanitaire s’avère de la pondération de sous rapportage dans les Centres de vaccination à couverture vaccinales élevées (Boali, Damara, et Yaloké) avec le sur rapportage dans les Centres de vaccination à couverture vaccinales faibles (Bimbo et Bossembélé). Cette discordance est également relevée au niveau des fiches de pointages et les registres de vaccination. Le plus souvent, l’agent oublie de transcrire les données des fiches de pointages dans le registre après les séances de vaccination et à la fin du mois, il fait la synthèse à partir des fiches de pointage. Il a été constaté une cohérence entre les données des rapports mensuels au niveau des centres de vaccination, le niveau sous préfectoral avec celui de la préfecture sanitaire retrouvés au service de suivi et des gestions des données à la direction du Programme Elargi de Vaccination. 4.2.5.6. Sécurité vaccinale 4.2.5.1. Le Contrôle de la Qualité des Données (CQD) 4.2.6. La comparaison de la couverture vaccinale avant et pendant GAVI Le Contrôle de la Qualité des Données a été mise au point par GAVI pour évaluer la qualité du système d’information sanitaire d’un pays et vérifier l’exactitude des données administratives notifiées [21]. Le CQD est réalisé pendant la première ou la deuxième année du financement dans les pays bénéficiant du soutien de GAVI. En Centrafrique, de même que pour la précision, le CQD n’a jamais été utilisé avant l’appui GAVI au niveau de la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko en audit interne pour les mêmes raisons évoquées ci-haut. Dans notre étude, l’indice de qualité est à 77% au premier semestre 2007 et à 88% au second semestre. En 2004, lors des Audits externes sur le contrôle de la qualité des données du pays, l’indice était à 55 % au niveau national. Ce résultat est le tout premier indice de la préfecture observé en audit interne après la validation de l’outil. Avec un gain d’environ 10 points sur le premier semestre et un écart d’au moins 30 points par rapport au score du niveau national, cela montre qu’il y a eu des améliorations pendant le soutien GAVI. Ceci étant, pour cette rubrique, nos discussions vont concerner les différentes composantes du CQD ci dessous : La couverture vaccinale est un indicateur clé du PEV. Avant la phase GAVI en 2001, lorsqu’on observe la couverture vaccinale pour tous les antigènes, la tendance de la courbe est décroissante partout en 2002 (de 40% à 16%) avant de remonter en 2003 .Par contre, la couverture en VAT2+ a une allure légèrement croissante de 7% en 2001 à 9% en 2002.Les crises militaro-politiques de 2001 à 2002 ont eu un impact négatif sur la couverture vaccinale. La situation d’urgence, l’instabilité et l’insécurité qui ont régné dans la moitié du pays ont entravé fortement la mise en place d’activités régulières de vaccination. L’autre problème est la pénurie des fonds pour financer les activités de la vaccination de routine. A cela s’ajoute aussi la pénurie de personnel sanitaire capable de mettre en œuvre les activités de vaccination au niveau de la préfecture sanitaire. 4.2.5.5. Planification et informations Démographiques Les données démographiques (populations cibles) prélevées des directives nationales sont utilisées au niveau de la préfecture sanitaire. Les données sont calculées au niveau des districts, sont traduits en ressources de gestion pour le monitorage et le calcul des objectifs et performance. Ces données sont également exploitées pour la planification des différentes stratégies, des commandes de vaccins et matériels de vaccination. Cette pratique n’a pas changé avant et pendant l’appui de GAVI. La sécurité des vaccins dans la préfecture de l’Ombella M’poko comme dans le pays en général est assurée par l’utilisation des seringues autobloquants, des boîtes réceptacles, et le suivi des procédures de vaccination. Tous les Centres de vaccination sont approvisionnés en seringues autobloquants, des boîtes de réceptacles, et des accumulateurs de froid. Ce système mis en place en 1999 a été renforcé pendant l’appui de GAVI où on a noté l’absence de rupture de stock de ces intrants. Cependant il a été constaté des ruptures prolongées de consommables des réfrigérateurs (brûleurs et mèches) qui heureusement n’ont eu des effets sur la qualité des vaccins. Par ailleurs dans le cadre de la sécurité vaccinale, tout cas de manifestations adverses post immunisation (MAPI) doit être notifié et investigué pour en découvrir la cause et y apporter une correction. En Centrafrique, il n’y a pas de document de procédures mais il existe des directives nationales pour le rapportage et le suivi des MAPI. Avec la relance du PEV par des efforts intensifiés dans le renforcement des systèmes et la mobilisation des communautés en 2003, et le début de l’appui GAVI, on a noté une augmentation progressive de la couverture vaccinale et ipso facto une baisse du taux d’abandon. 29 30 Depuis 2003, les indicateurs de la préfecture sanitaire ne cessent de s’améliorer. La couverture vaccinale passe de 30% en 2003 à plus de 80 % en 2006, celle de DTC3 passe de 27 % en 2003 pour atteindre 92,44 % en 2006 , le taux d’abandon en DTC passe de 48% en 2003 à 9,65% en 2006 et le nombre des centres de vaccination qui ont franchi le cap de 80% passe de 9 à 17 . Cette performance qui a été retrouvée au niveau du pays a valu l’obtention du prix de l’excellence de HARWARD décerné à la République Centrafricaine en 2006 par TFI, d’autre part, cette situation a permis l’introduction du vaccin pentavalent dans le pays en Septembre 2008 et le pays a été approuvé pour l’introduction du vaccin contre le pneumocoque (PCV10) en 2010. Nous pensons que le retour à la stabilité après ces troubles qu’a connu le pays, l’appui subséquent des ONG tant nationales qu’internationales dans le pays en période post conflit, le dévouement des agents vaccinateurs ajouté bien entendu à l’appui de GAVI, ont été des facteurs clés de cette performance. Les résultats obtenus sont presque identiques à ceux des provinces de Mahajanga et Toamasina à Madagascar où la couverture vaccinale a chuté en dessous de 40% en 2002 pendant les crises politiques et économiques. Puis remonte progressivement en 2003 avec le soutien GAVI [10]. Ce résultat a été obtenu aussi au NIGER. Avec la relance du PEV en 2002 et le début de l’appui GAVI, la couverture vaccinale passe de 52% en 2003 à 62 % en 2004, le taux d’abandon passe de 32 % en 2003 à 18 % en 2004.[14] ; Au Mali, de 1999 à 2002 ,il y a eu une augmentation de la couverture vaccinale quelque soit l’antigène (DTC3 de 38% en 1999 à 66% en 2002) avec l’appui des fonds GAVI[19]. En outre, nous avons observé que le budget de l’état n’a pas augmenté pendant la période de soutien GAVI. Plusieurs raisons ont été évoquées, entre autres le manque de suivi de la ligne budgétaire alloué par le gestionnaire du Ministère de la santé, les difficultés de décaissements au niveau du trésor public. Cependant, chaque année, le montant alloué est en hausse dans le budget de l’état. Et si l’état ne réagit pas promptement aux nouvelles donnes, il se posera un problème de pérennisation des acquis à la fin de l’appui de GAVI. Mais fort heureusement, depuis septembre 2009, la République Centrafricaine a atteint le point d’achèvement des PPTE, ce qui a pour conséquence l’annulation de toutes ses dettes ; cela présente une opportunité pour le Gouvernement de réorienter ses dépenses vers les secteurs prioritaires qui sont la santé et l’éducation et enfin dans un avenir très proche, permettre au pays d’arriver à l’indépendance vaccinale. Par ailleurs, les autres partenaires du PEV, ont financé les activités de vaccination supplémentaires (Journées Nationales ou locales de vaccination), la stratégie « ACD », les réunions de coordination, l’achat des vaccins, une partie des consommables. En effet, vue les résultats enregistrés suite à l’estimation faite par le secrétariat GAVI, 48 pays ayant bénéficiés du soutien aux services de vaccination, ont vue leur couverture vaccinale augmentée ; l’exemple de Burkina Faso qui a reçu en 2001 et 2002 le soutien GAVI et par la suite à vue une élévation du nombre d’enfants vaccinés en DTC3 [5], il en est de même pour le Libéria dans la même période. 4.2.2.5. Le financement GAVI Le financement de GAVI qui ne représentait que 15% de l’ensemble des financements de la vaccination, a contribué à améliorer la performance du PEV de la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko. Cependant, les fonds sont alloués le plus souvent tardivement et les activités sont financées de manières irrégulières, il faut attendre quelques semaines ou quelques mois pour recevoir la tranche suivante. En 2005, aucune activité n’a été financée. La lenteur dans les procédures de virement des fonds au niveau du secrétariat de GAVI a été évoquée comme principale raison. Mais une fois alloués, ces fonds ont été orientés dans le financement des activités de stratégies avancée et mobile, la formation des responsables PEV, les réunions de monitoring, l’achat du pétrole pour les réfrigérateurs et congélateurs, l’achat des consommables (mèches et verres), l’entretien des moyens roulants (véhicules de supervision et motos des centres PEV) etc. Au Mali, ces fonds ont permis en 2001[19]: • D’améliorer le système d’information sanitaire et à acheter des ordinateurs au niveau du District ; • D’acheter des équipements de transport : voitures, scooters, motos et bateaux à moteur ; • De payer les activités de proximité de vaccination, il s’agissait en effet de financer les micro planifications soumis au district et • De former le personnel… Rappelons que la RCA était divisée en zones post conflits ou zones d’urgence et zones hors conflit. Et chaque partenaire dispose d’une zone d’intervention où il oriente son financement. La Direction du PEV joue alors le rôle de coordination. C’est ainsi que les fonds GAVI ont permis de financer l’achat du pétrole en plus des autres intrants dans les zones non couvertes et celles non appuyées par L’UNICEF. L’OMS étant co-signataire du chèque de l’appui de GAVI, il n’a pas eu de chevauchement de financement des activités si non une complémentarité remarquable et ce d’autant que toutes les décisions sont prises lors des réunions de CCIA où les partenaires habituels sont parties prenantes. Il est important de souligner qu’avant et pendant l’appui de GAVI, tous les financements des activités de vaccination octroyés par les partenaires passent par la direction du PEV avant d’arriver au niveau opérationnel. 31 32 V. CONCLUSION VI. RECOMMANDATIONS Au terme de cette étude, nous pouvons affirmer de façon globale que l’appui de GAVI a contribué à améliorer la performance du PEV de la préfecture sanitaire de l’Ombella M’poko, ceci malgré le fait que ce financement ne représente que 15% des ressources financières obtenues pendant la période concernée. Les résultats obtenus montrent que : • La stratégie « ACD » a démarré pendant l’appui de GAVI avec un taux de réalisation variant entre 40 à 80 % ; • Le système de collecte des données n’est pas trop performant mais meilleur par rapport à la période d’avant l’appui de GAVI ; • Le système d’assurance de la qualité des données introduit pendant la période de l’appui de GAVI a eu un score satisfaisant : Le facteur de vérification obtenu est de 87,4 pour le DTC3 et l’indice de qualité est à 88%. La couverture vaccinale s’est nettement améliorée pendant la période de l’appui de GAVI, ce qui a permis l’introduction du vaccin pentavalent dans le pays en Septembre 2008 et le pays a été approuvé pour l’introduction du vaccin contre le pneumocoque (PCV10) en 2010. Au terme de cette étude, nous formulons les suggestions suivantes 6.1. Au Gouvernement : • • • Alléger au niveau du Trésor public les procédures de décaissement des fonds alloués au PEV ; Respecter les engagements pris dans le cadre de cofinancement en phase II de GAVI;; Octroyer un crédit de fonctionnement aux préfectures sanitaires ; 6.2. A la Direction du PEV • • • • Aussi, l’apport des partenaires dans le financement des activités de la vaccination a augmenté contrairement à celui de l’Etat qui a plutôt diminué. En vue d’assurer la pérennisation des performances acquises par le PEV, il est à espérer que la part de financement de l’Etat va s’accroître progressivement durant la période de stabilité que connait actuellement le pays. Financer de manière régulière la stratégie « ACD » ; Allouer à temps les ressources financières aux préfectures sanitaires ; Renforcer et encourager l’autonomie du service PEV préfectoral en matière de traitement de données, monitorage et évaluation, supervision et rétro information à tous les échelons ; Etablir une procédure de rapportage des cas de MAPI et des centres de référence de traitement de MAPI. 6.3. A la préfecture sanitaire • • • • Quant à l’appui de GAVI, sa spécificité est la souplesse et l’autonomie dans la gestion des fonds au niveau du pays à tel enseigne qu’il permet de financer toutes les activités de vaccination y compris l’entretien du matériel roulant, rubrique qui n’a jamais été financée ni par l’Etat, ni par les partenaires traditionnels. Consolider les acquis de l’appui de GAVI ; Assurer le suivi du plan de réduction du taux d’abandon ; Assurer de manière régulière le contrôle de la qualité des données à chaque niveau ; Doter les centres PEV en outils d’archivage ; 6.4. Au centre de vaccination Aussi satisfaisant qu’ils soient, ces résultats ne doivent pas nous faire oublier que tel n’est pas partout le cas, et qu’un progrès substantiel doit être réalisé afin d’atteindre les objectifs du millénaire. • Enfin, ce travail mérite d’être poursuivi et élargi à d’autres préfectures sanitaires afin de tirer des conclusions représentatives pour tout le pays • Monitorer et évaluer les indicateurs de performance de manière régulière (taux de perte, taux d’abandon, couvertures vaccinales, etc.) avec représentations graphiques ; Etablir des mécanismes d’interactions actives avec la communauté en matière de vaccination. 6.5. Au Secrétariat de GAVI 33 • Accélérer les procédures de décaissement des fonds au niveau du secrétariat afin d’éviter les ruptures dans l’exécution des activités programmées au niveau des préfectures sanitaires; • Mettre en place un mécanisme de dialogue avec les bénéficiaires du niveau opérationnel ; 34 ANNEXES I REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Tableau VI : Nombre d’enfants vaccinés par le BCG et la CV par Année 1. Centrafrique. Rapport sur l’enquête de couverture vaccinale, MSPP, UNICEF, USAID, OMS et OCEAC, Bangui, 1991) 2. Centrafrique. Rapport MSPP/DMPM/SPEV, 2003 3. Document d’évaluation de l’appui GAVI aux services de vaccination 4. Documents électroniques www.izf.com 5. Documents électroniques www.who.int./ publications/en/ 6. GAVI Alliance Manuel des procédures en usage pour les demandes de soutien et le suivi, 2008 7. GAVI Alliance Directives relatives aux propositions des pays en vue d’un soutien : aux services de vaccination, à la sécurité des injections et aux vaccins nouveaux ou sous-utilisés. juillet 2007 8. GRACE C, VIVIKKA M, et al. Evaluation of the GAVI Alliance phase 1Performance (2000-2005) Abt Associates Inc, October 2008 9 .J.L Robinson et Dr J. Stephen Robinson, D’Albon et Malaku Rapport sur le modèle Indonésien Project Concern International 1993 10. Madagascar. Rapport de la situation à GAVI et au fonds mondial pour les vaccins. Avril 2005 11. OMS Evaluation rapide de la surveillance des maladies évitables par la vaccination Ed OMS. Genève 2001 12. OMS Vaccins et vaccination, la situation mondiale Ed OMS UNICEF Genève 1996 13. OMS/AFRO. Mise en œuvre de l’approche atteindre chaque district. Guide pour l’équipe de gestion des districts sanitaires. 06. Février 2004 14. OMS/UNICEF/CDC/USAID/IMMbasics. Résultats de l’évaluation de l’approche « atteindre chaque district » (ACD) en Afrique 2007 15. OMS/AFRO. Stratégies régionales visant à renforcer les programmes de vaccination, 2002 16. OMS/Unicef et partenaire. La vaccination dans le monde : vision et stratégies 2006-2015 (GIVS) 17. OMS Outils d’auto-évaluation de la qualité des données de vaccination. Avril 2005 18. Rolland L. Vaccins et vaccinations Ed. Ellipses Paris 2002 19. TAMOKWE M I Comparaison de la couverture vaccinale avant et après la mise en place de GAVI au Mali de 1999 à 2002 Thèse Méd. BAMAKO ,2005 ; 20. UNICEF La situation des enfants dans le monde Ed : UNICEF, Palais des nations Genève 10, Suisse 2001 21. World Health Organization (WHO). The immunization Data Quality Audit (DQA) procedure WHO/V&B/03.19.WHO:Geneva;2003 Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Nombre enfants 4.938 4.205 6.493 9.476 8.393 11.893 11.704 CV 41,61 % 35,53 % 61,44 % 74 % 63,97 % 90,03 % 86 ,92 % Tableau VII : Nombre d’enfants vaccinés par le VPO3 et par Année Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Nombre enfants 3.271 2.034 3.398 4.932 4.678 9.521 7.085 CV 27,56 % 16,70 % 27,20 % 38,53 % 35,65 % 82,98 % 60 ,58 % Tableau VIII : Nombre d’enfants vaccinés par le DTC3 et par Année Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Nombre enfants 3.253 2.027 3.432 4.954 4.573 10.607 7.677 CV 27,41 % 16,64 % 27,48 % 38,70 % 34,85 % 92,44 % 65,64 % Tableau IX : Nombre d’enfants vaccinés par le VAR et par Année Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Nombre enfants 3.789 3.125 5.067 7.832 6063 11.996 9.059 CV 31,92 % 25,66 % 40 ,57 % 61,18 % 46,21 % 104,55 % 77,46 % Tableau X : Nombre d’enfants vaccinés par le VAA et par Année Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 35 Nombre enfants 3.783 3.028 4.801 5.997 5.256 10.216 8.706 CV 31,87 % 24,86 % 38,44 % 46,85 % 40,06 % 89,04 % 74,44 % 36 ANNEXE II Tableau XI : Nombre de femmes enceintes vaccinés par le VAT2+ et par Année QUESTIONNAIRE Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Nombre FE 1.442 1.193 1.865 4.039 3.430 4.193 7.183 Préfecture sanitaire de : Année : CV 7,08 % 9,79 % 14,68 % 18,41% 15 ,25 % 27,77 % 46,68 % I. AVANT LA PHASE GAVI 1) Population totale : 2) Population cible : • Naissance vivante : • Nourrisson survivant : Tableau XI : Taux d’abandon DTC et par année Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 3) Nombre des formations sanitaires : 4) Nombre des centres PEV : % DTC1-DTC3 39,40 40,02 48 34,6 36,68 9,65 11,03 COLLECTE DES DONNEES : Tableau XII: Taux d’abandon BCG-VAR et par année Année 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % BCG -VAR 23,36 25,68 33 17,31 26 -0,87 10,40 • Existence des outils de collecte des données : • • • • • Disponibilité de support de rapportage : Nombre des rapports d’activités attendus dans l’année : Nombre des rapports d’activités parvenus dans l’année : Nombre de retro informations prévues dans l’année : Nombre de retro informations réalisées QUALITE DES DONNEES : • Nombre de DQS prévus dans l’année : • Nombre de DQS réalisés dans l’année : • Résultats obtenus: SUIVI : • Nombre de supervisions prévues • Nombre de supervisions réalisées : • Nombre de monitoring prévus : • Nombre de monitoring organisés • Nombre des réunions de coordination prévues : • Nombre de réunions de coordination réalisées : 5) Total enfants vaccinés en stratégie avancée: • BCG : • VPO1 : • VPO3 : • DTC1 : • DTC3 : • VAR : • VAA : Total enfants vaccinés en stratégie fixe : • BCG : • VPO1 : • VPO3 : • DTC1 : • DTC3 : • VAR : • VAA : Taux d’abandon 37 38 ANNEXE III : QUESTIONNAIRES AUTO EVALUATION DE LA QUALITE DES DONNEES II. PENDANT LA PHASE GAVI Auto-Evaluation de la Qualité des données République Centrafricaine, 2007 1) Année : 2) Population totale : Région Sanitaire N° Préfecture Sanitai re/Arrondissement……………………… Centre PEV visité :____________________________________________ Date de la visite: __________________ 3) Population cible : • Naissance vivante : • Nourrisson survivant : Question Instructions (Si oui, …) Réponse Oui/Non/N A Poids Planification/informations démographiques : 4) Nombre des formations sanitaires : 5) Nombre des centres PEV : 6) Nombre des centres PEV mettant en œuvre la stratégie ACD : Existe-t-il un plan d’action ou d’un microplan du responsable PEV pour l’année en cours? Le Centre PEV a-t-il une cible par type de stratégie: 2. fixe/avancée/mobile. 1. Vérifier l’existence le plan d’action ou le microplan Vérifier dans le plan d’action, le microplan ou le croquis de l’aire de santé Vérifier l’existence de la carte de l’aire de santé ou d’un croquis de son rayon d’action? Le Centre PEV dispose t-il d’une carte de l’aire de santé ou d’un Eléments de vérification ; limites de l’aire de santé, la localisation des 3. croquis de son rayon? Formations Sanitaires, population par village, population d’accès difficile, stratégie de vaccination pour atteindre tous les enfants et les femmes enceintes? Vérifier : 3,5% pour les naissances vivantes, 3,04% pour les Le mode de calcul utilisé pour l’estimation de la population cible 4. nourrissons survivants et 4% pour les femmes enceintes des enfants de 0-11 mois et des femmes enceintes est-il connu ? pour les naissances Les objectifs des Couvertures Vaccinales sont-ils connus ? 5. Vérifier dans le plan d’action COLLECTE DES DONNEES • Existence des outils de collecte des données : • Disponibilité de support de rapportage : • Nombre des rapports d’activités attendus dans l’année : • Nombre des rapports d’activités parvenus dans l’année : QUALITE DES DONNEES : • Nombre de DQS prévus dans l’année : • Nombre de DQS réalisés dans l’année : • Résultats obtenus: SUIVI : • Nombre de supervisions prévues • Nombre de supervisions réalisées : • Nombre de monitoring prévus : • Nombre de monitoring organisés • Nombre des réunions de coordination prévues : • Nombre de réunions de coordination réalisées : Utilisation/Monitoring des données pour action Une analyse des données du Centre PEV est-elle effectuée 6. périodiquement par l’équipe de la Formation Sanitaire et le CONGES/COGES? Existe-t-il un plan de travail issu des recommandations de 7. l’analyse des données ? 3 3 3 3 3 Vérifiez dans les rapports ou procès verbaux de réunion 3 Si oui, vérifiez le plan de travail des 6 derniers mois. 3 40 6) Total enfants vaccinés en stratégie avancée: • BCG : • VPO1 : • VPO3 : • DTC1 : • DTC3 : • VAR : • VAA : Total enfants vaccinés en stratégie fixe : • BCG : • VPO1 : • VPO3 : • DTC1 : • DTC3 : • VAR : • VAA : Taux d’abandon 39 Question 8. Existe t’il un graphique de suivi de la Couverture Vaccinale ? 9. Le taux d’abandon entre DTC1 et DTC3 est il suivi ? Les recommandations issues des dernières supervisions ont-elles 10. été suivies ? Composante connaissance (calendrier vaccinale et maladies cibles) 11. Quelles sont les maladies cibles du PEV ? 12. Décrire le calendrier vaccinal du PEV 13. Qu’est-ce que la politique du flacon entamé ? Composante gestion de vaccin et chaîne de froid 14. Suit-on les pertes de vaccins du centre de santé ? Les fiches individuelles de gestion de stock de vaccins et 15. consommables de la vaccination pour l’année en cours sont-elles disponibles et à jour ? 16. La périodicité des Commandes est elle respectée? Y a-t-il concordance des quantités de vaccins et autres intrants 17. reprises dans les fiches individuelles de vaccins et le stock physique ? Le Centre PEV dispose –t-il d’un réfrigérateur et de deux portes vaccins et d’au moins 16 accumulateurs de froid? 18. Instructions (Si oui, …) Réponse Oui/Non/N A Poids Si oui, vérifiez le remplissage et la conformité aux normes c.a.d une courbe des doses cumulées administrées Vérifiez le graphique de suivi et les actions correctrices 3 Vérifiez les rapports de supervision et/ou cahier de supervision 3 Citez ces maladies Vérifiez à partir du calendrier affiché ou dans le guide du PEV Vérifiez à partir de deux antigènes (BCG et VAT) 3 3 3 Vérifiez dans le registre/cahier de gestion de vaccin et la fiche de stock Vérifiez la présence des fiches individuelles de gestion des vaccins et consommables de la vaccination Vérifiez si les derniers mouvements de vaccins sont enregistrés Vérifiez la preuve des commandes mensuelle dans la fiche de réapprovisionnement Comptez les doses des vaccins/autres intrants 3 3 3 3 Question D’autres produits en dehors des vaccins et les solvants ne sont 24. pas conservés dans le réfrigérateur? Composante Supervision Formative Avez-vous reçu de la Préfecture Sanitaire au moins une 25. supervision au cours du semestre ? Le Centre PEV dispose-t-il d'un cahier de visite/supervision rempli 26. à chaque supervision avec des recommandations? L'équipe du Centre PEV a-t-elle mis en application les 27. recommandations de la dernière supervision? Composante Rapportage et Archivage Les dates de remplissage et d’envoi des Rapports Mensuels de 28. Doses Administrées au district sont-elles mentionnées et respectées ? Une copie des Rapports Mensuels de Doses Administrées 29. existe-t-elle au Centre PEV ? Existe-il un stock suffisant des outils de gestion (Rapports 30. Mensuels de Doses Administrées, carnet de vaccination, fiches de pointage, registres) ? 20. Les vaccins sont-ils rangés dans le réfrigérateur et selon les règles appropriées ? 21. La maintenance préventive est-elle assurée ? 22. Est ce que le Centre PEV dispose d’une source d’énergie ? Fait-on le suivi des ruptures de stocks de vaccins du Centre 23. PEV ? Vérifiez le contenu du réfrigérateur 3 Vérifiez si les vaccins sont mis dans les compartiments appropriés. Si oui, vérifiez la qualité de la flamme, l’absence de givre, la propreté de la cheminée et le cahier de suivi de la CDF Vérifiez le stock de pétrole, ou l’électricité ou le solaire Vérifiez les fiches de stock et de commande de vaccins 3 Vérifier le l’existence du cahier de visite avec les recommandations spécifiques à chaque visite Vérifier dans le cahier de visite 3 Si oui, vérifiez si la conformité des dates : Au plus tard le 5 du mois suivant pour le remplissage et l’envoi à la Préfecture Sanitaire 3 Si oui, Vérifiez l’existence de la copie 3 Si oui, vérifiez le stock 3 3 Composante Enregistrement 3 Vérifiez si la fiche existe, remplie deux fois par jour et affichée sur le réfrigérateur Vérifiez la fonctionnalité du thermomètre intérieur et extérieur Poids Vérifier le cahier de visite pour la période considérée 31. Les rapports sont-ils classés par ordre chronologique ? Vérifiez l’existence physique de ces matériels Réponse Oui/Non/N A Vérifiez dans les différents classeurs Le Centre PEV utilise-t-il une fiche de pointage pour chaque séance de vaccination ? Les fiches de pointage utilisées précisent-elles la stratégie de 33. vaccination ? Vérifier le pointage des enfants et femmes lors de la dernière séance de vaccination Vérifier sur la fiche de pointage Utilisez-vous des registres d'enregistrement lors des séances de 34. vaccination des enfants? Vérifier l’existence et le remplissage correcte du registre de vaccination 32. La feuille de température existe-t-elle et est-elle correctement 19. tenue et affichée sur le réfrigérateur? Instructions (Si oui, …) 3 3 3 3 3 41 35. L’historique de vaccination d'un enfant peut-il être facilement et rapidement retrouvé dans les registres? 3 3 Une nouvelle dose ne doit pas être enregistrée comme un nouvel enregistrement complet mais inscrite à l’endroit où les doses précédentes sont inscrites. Noter Non si le registre est utilisé comme nouvel enregistrement pour toute vaccination. 3 3 42 Question Instructions (Si oui, …) Réponse Oui/Non/N A Poids Composante sécurité de vaccination (sécurité des injections, destruction des déchets) Existe-t-il dans le réfrigérateur du Centre PEV, des vaccins périmés ou avec PCV virée ou encore le vaccin DTC en risque de 36. congélation ? La quantité de diluant correspond-t-elle à la quantité de vaccins 37. du même fabricant ? 38. Existe-t-il un stock suffisant de réceptacles ? FICHE DE COLLECTE NIVEAU CENTRE DE SANTE Vérifier dans le réfrigérateur. Si un seul flacon viré, périmé ou sans étiquette noter NON Observer le rangement des vaccins dans le réfrigérateur, le DTC estil en danger de congélation Si oui, vérifier dans les fiches de stock, registre et bons de livraison 3 Préfecture sanitaire de: Vérifier le stock physique et les fiches de stock 3 Existe-t-il un système de gestion et d’élimination des déchets au Centre PEV 40. Existe-t-il les outils de surveillance des de MAPI Utilisation des réceptacles, brûlage suivi d’enfouissement ou incinération Vérifier la présence des fiches de notification et investigation 3 3 41. Les cas des MAPI déclarées sont-ils notifiés sur la fiche MAPI Vérifier le nombre des cas des MAPI graves notifiés et investigués 3 39. Existe-t-il un document de politique nationale ou des instructions 42. écrites sur la sécurité des injections ? 43. Les cas des MAPI déclarés sont-ils notifiés sur la fiche MAPI Date: 3 Vérifiez la présence de ces documents 3 Vérifiez le nombre des cas des MAPI graves notifiés et investigués 3 Enfants vaccinés Centres de santé Outils DTC3 JAN FEV MARS AVR MAI JUIN TOTAL VAR JAN FEV MARS AVR MAI JUIN TOTAL Registre de pointage Graphique de suivi Rapport Mensuel d'Activités (RMA) Registre de pointage Graphique de suivi Rapport Mensuel d'Activités (RMA) 43 44