La subrogation en pratique Le protocole 158 des Accords Collectifs

La subrogation en pratique
Le protocole 158 des Accords Collectifs CHRS, à l’article 7.1.4 3), introduit une obligation de mise en
place de la subrogation des Indemnités Journalières (IJ) de la sécurité sociale et des IJ de prévoyance (a
priori déjà mise en œuvre avec l’organisme assureur) pour les salariés en arrêt de travail (incapacité) et
bénéficiant de l’article 9.2 des Accords Collectifs CHRS (soit comptant « un an de présence dans
l’établissement »1) et du régime de prévoyance conventionnel2.
Le bénéfice des Indemnités journalières de sécurité sociale, par conséquent le bénéfice des IJ de prévoyance
et la mise en œuvre de la subrogation, est conditionné au respect par le salarié des formalités et de
ses obligations en cas d’arrêt maladie. Il apparaît nécessaire de rappeler aux salariés (vous trouverez ciaprès un document de communication leur destination) les conditions attachées au versement des IJ de
sécurité sociale, de prévoyance et de la subrogation :
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1
Prévenir et motiver son absence auprès de son employeur conformément à l’article 3.7 des
Accords CHRS en cas d’absence prévisible et justifier son absence dans les 48h dans les autres
cas. Si cette obligation ne conditionne pas la perception des IJ de sécurité sociale, elle peut
néanmoins être rappelée à cette occasion.
En cas d’arrêt de travail dûment constaté, transmettre les 3 volets du CERFA3 dans les 48h
:
o Les deux premiers volets pour la caisse d’assurance maladie dont il dépend (sauf
télétransmission par le médecin prescripteur de l’arrêt). En cas de non-respect de ce délai
de 48h4, la caisse d’assurance maladie prévient le salarié qu’elle est fondée, en cas de
récidive dans les 24 mois, à réduire les IJSS de 50 %.
o Le troisième volet à l’employeur (même en cas de télétransmission des volets 1 et 2 à
la caisse).
Respecter les horaires de présence au domicile et se soumettre aux éventuelles visites. Ces
deux conditions peuvent entraîner une perte des IJ SS et donc de la subrogation.
La CPAM prévient l’employeur de la suspension des IJ de sécurité sociale :
o Pour non justification médicale de l’arrêt de travail
o Pour une prolongation d’arrêt émanant d’un autre médecin que le prescripteur ou le médecin
traitant (sauf dérogations ou impossibilité)
o Défaut de présentation à une convocation médicale
o Lorsque le service médical de la caisse ne peut pas se prononcer sur la justification d’un
arrêt. Les IJSS sont suspendues jusqu’à obtention des informations manquantes
o Si le salarié exerce une activité (travailler ou sport notamment) non autorisée ou ne respecte
pas les prescriptions du praticien
o Si le salarié quitte son domicile et séjourne en dehors de son département de résidence
sans l’accord préalable de la caisse d’assurance maladie.
Les cas ci-dessus lorsqu’ils sont constatés et signalés par la caisse d’assurance maladie à l’employeur,
dans la mesure où ils entraînent une suspension ou une suppression des IJ de sécurité sociale,
remettent en cause au sens du protocole 158 la subrogation mise en place.
Ne pas exercer d’activité salariée ou sportive (article L 323-6 css et jurisprudence constante de
la Cour de cassation5) pendant cet arrêt de travail.
En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, transmettre les éléments (CERFA « Avis
d’arrêt de travail » de prolongation) sous 48 h. La prolongation ne peut émaner que du médecin
prescripteur de l’arrêt initial ou du médecin traitant ou de son remplaçant (sauf impossibilité dûment
justifiée et dérogation admise comme l’arrêt prescrit par un spécialiste ou lors d’une hospitalisation).
Les accords collectifs CHRS mentionnent à l’article 9.2 « l’établissement » il s’agit ici de la notion d’entreprise
en tant que structure employeur.
2
Chapitre 7 des Accords Collectifs CHRS
3
CERFA « Avis d’arrêt de travail » dont un spécimen est disponible ici :
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3116.pdf
4
La date d’envoi s’apprécie pour la caisse d’assurance maladie à la date de réception moins 4 jours de délai
postal.
5
Arrêt de la Cour de cassation 2ème chambre civile du 9 décembre 2010 n° 09-14.575 et 09-16.140
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Il apparaît nécessaire, pour des raisons d’organisation notamment en cas de remplacement, de
sensibiliser le salarié sur la nécessité pour l’entreprise d’être informée dès que possible de la
prolongation de son arrêt de travail voire en amont de celui-ci.
Reprendre le travail à la fin de l’arrêt en dehors de toute prolongation.
En pratique pour l’employeur, la mise en œuvre de la subrogation nécessite la transmission à la caisse
d’assurance maladie dont dépend le salarié de l’attestation de salaire (CERFA papier ou télétransmission
évoqués ci-dessous) indiquant :
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la mise en œuvre de la subrogation des IJ de sécurité sociale,
la période pendant laquelle cette subrogation s’applique (définie ci-dessous)
les coordonnées bancaires pour que la caisse procède directement au paiement des IJ auprès de lui.
La caisse procède alors au versement tous les 14 jours (terme échu) des IJ de sécurité sociale sur le compte
renseigné. En cas de décision de la caisse d’assurance maladie de suspendre les IJ de sécurité sociale, elle
en informe l’employeur.
La période pendant laquelle s’applique la subrogation et qui sera à renseigner en bas du CERFA6
« Attestation de Salaire pour le paiement des Indemnités journalières »
ou par l’intermédiaire des dispositifs de télétransmission (DSN, EDI machine, EDI posté, EFI et par
l’intermédiaire de www.net-entreprises.fr7) s’apprécie selon la catégorie à laquelle appartient le salarié au
regard de l’article 9.2 des Accords Collectifs CHRS :
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Pour les cadres : 180 premiers jours consécutifs ou non de maintien du salaire net et les 180 jours
suivants consécutifs ou non de maintien du demi-salaire net. Soit un total maximal de 360 jours.
Pour les non cadres : 90 premiers jours consécutifs ou non de maintien du salaire net et les 90
jours suivants consécutifs ou non de maintien du demi-salaire net. Soit un total maximal de 180
jours.
Cette durée maximale est à renseigner sur le CERFA (dont l’extrait est indiqué ci-dessus) ou lors des
télédéclarations et pendant laquelle, sans décision de la caisse concernant le bénéfice des IJ de sécurité
sociale, la subrogation pourra être effective.
Si le salarié reprend le travail, selon le mode de déclaration adopté par l’entreprise, l’employeur en
informe la caisse et le versement des IJ de sécurité sociale s’interrompt. La subrogation s’interrompt
également.
Si la date de maintien de salaire conventionnel est dépassée, la subrogation se termine et c’est le
salarié qui percevra les IJ de sécurité sociale.
6
Disponible ici : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3201.pdf
Pour plus de renseignements : http://www.ameli.fr/employeurs/vos-demarches/attestation-de-salaire/latransmission-de-l-attestation-de-salaire/l-edi-machine-pour-les-tge-et-tiers-declarants.php et
https://www.net-entreprises.fr/html/attestation_salaire_ij.htm
7
En fonction de votre état de santé, votre
médecin vous a prescrit un
arrêt de travail
En cas de
prolongation de
l’arrêt initial, la
même procédure
doit être
respectée pour la
mise en œuvre de
la subrogation
Rappel : en cas
d’absence vous
devez prévenir
votre employeur
et justifier de
celle-ci dans les
48h.
Il vous remet un document « Avis d’arrêt
de travail » contenant 3 volets
Vous avez 48 h pour :
Envoyer ou déposer les Volet 1 et 2
(sauf télétransmission par votre
médecin)
à votre caisse d’assurance maladie
Envoyer le Volet 3
à votre employeur
Votre caisse étudie votre dossier. A l’aide de
l’attestation de salaire fournie par votre
employeur, elle calcule vos indemnités
journalières de sécurité sociale (IJSS).
Votre employeur établit une
attestation de salaire papier
ou par télétransmission.
SUBROGATION
C’est votre employeur qui perçoit les indemnités journalières
versées par la caisse d’assurance maladie.
Votre employeur procède alors au maintien de salaire selon les
montants et la durée prévue dans les Accords CHRS.
Il en est de même pour les indemnités journalières
complémentaires de prévoyance, dont le versement est
conditionné par le versement des IJSS.
Pour info : les IJSS
apparaissent sur
votre bulletin et
intègrent votre
revenu imposable.
Pour bénéficier des IJSS et des indemnités journalières de prévoyance, vous devez impérativement :
- Transmettre les documents évoqués ci-dessus dans les délais y compris si l’arrêt fait l’objet
d’une prolongation.
- Respecter les heures de sortie éventuelles et vous soumettre aux éventuelles visites
(diligentées par la caisse ou votre employeur)
- Ne pas exercer d’activité et respecter les prescriptions du médecin
Non respect des
conditions et
formalités
Décision de la
caisse d'assurance
maladie
suspension des IJSS
Arrêt de la
subrogation
Remboursement
de l'éventuel trop
perçu par vos soins