Fragebogen für Interessenten

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Polen Help 24
Persönliche
ersönliche Lebens Hilfe PLH24hebi
SP.zo.o. Poznan / GmbH_Aachen____
I. Auftraggeber (Kontaktperson)Vormund
Mandataire (personne de contact) Tuteur (tutrice) Name
Nom:
………………………………………………………………
Anschrift mit PLZ
Adresse avec code postal
Vorname
Prénom:…………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
Telefon: ………………………………………………………………
Handy:
………………………………………………………………………….
Fax: ……………………………………………………………………
E-Mail: ……………………………………………………………………………
II. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person Renseignements sur la personne pendre en charge Name: ………………………………………………………………
Vorname: ………………………………………………………………………
Anschrift mit PLZ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon: ………………………………………………………………
Geb. Datum: ……………………………
Pflegestufe
Größe
Niveau de soins
Taille
Handy:
………………………………………………………………………….
………………………………
□ keine aucun
□1
Gewicht
Poids ……………………………………
□2
□3
□ Härtefall difficile
III. Gesundheitszustand:
□ Alzheimer □ MS-Patient sclérose- en plaque
□ Parkinson □ Demenz □ Diabetes
□ Schlaganfall attaque cérébrale
□ Inkontinenz incontinence □ Dauerkatheter cathéter permanent
□ Bluthochdruck hypertension
□ Schwerhörigkeit surdité □ Tumor tumeur
□ Dekubitus (Druckgeschwür) escarres □ Herz-Kreislauferkrankung maladies cardio-vasculaires
□ künstlicher Darmausgang anus artificiel
□ sonstige Krankheiten, bitte beschreiben autres maladies spécifiées :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Beweglichkeit Mobilité
Körperlicher Zustand
Geistiger Zustand
Etat physique :
Etat mental :
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□
voll
□
□
complète
gut
klar
□
clair
□
eingeschränkt
limitée
□ bettlägerig alité
□ schlecht □ sehr schlecht
□ apathisch □ teilnahmslos □ verwirrt confus
leidlich
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Hörvermögen
Sprachvermögen
Sehvermögen
□
□
□
Audition
Langage :
Vision
□
□
□
ungestört
ungestört
ungestört
□
□
□
eingeschränkt
eingeschränkt
eingeschränkt
taub
sourd
stumm
blind
muet
aveugle
Welche Hilfsmittel werden benötigt Quel matériel est nécessaire ?
□ Rollstuhl Chaise roulante □ Rollator déambulateur □ Toilettenstuhl chaise percée
□ Badewannenlift siège de bain élévateur
□ Sonstige Autres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt
□ ja Oui
Un autre prestataire a déjà été mandaté ?
□ nein non
Soll die ambulante Pflege fortgeführt oder beauftragt werden?
□ ja
□ nein
IV. Soziale Situation Situation sociale Angehörige
□
□
□
Proches:
□
wohnen in der Nähe
wohnen weit entfernt
wohnen im selben Haushalt
habitent sous le même toit
habitent dans les environs
habitent très loin
kommen zu Besuch, wie oft
viennent en visite, combien de fois: ……………………………………………………………
Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend
La personne à prendre en charge vit-elle seule ?
□ ja
□ nein
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
Si non, combien de personnes habitent dans le ménage
…………..
Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden
prendre en charge ?
□ ja
Existe-t-il une autre personne du ménage à
□ nein
Falls ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfülle
Dans l’affirmatif veuillez remplir un autre
questionnaire n.
V. Gewünschte Leistungen Services souhaités
1. Hauswirtschaftliche Versorgung
Tâches ménagères :
□ Grundreinigung nach Ankunft nötig Nettoyage complet nécessaire à l’arrivée
Gartenarbeiten travaux de jardinage simple
□ kochen für Cuisiner pour ………… Personen □ saubermachen nettoyage □
□ leichte
einkaufen
courses
□ waschen lessive
□ bügeln repassage
□ sonstige Arbeiten Autres travaux : …………………………………………………………………………………………………………………
Henri Billet PLH24hebi SP.zo.o. & GmbH
Tel/Fax: +32.87.75 75 69 & GSM:+32.488 673 952 BRD +49.157.720 73 531
Büro: 52068 Aachen Tempelhofer Str.21 Email: plh24hebi @ yahoo.de www.plh24.de
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2. Betreuung Encadrement
□ Spazierengehen Promenades □ Hilfe beim Essen und Trinken aide pour boire et manger
□ Körperpflege soins corporels □ Hilfe beim Ankleiden aide à l’habillage
□ Windeln wechseln Langer □ aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftsspiele) encadrement
ludique
□ leichte pflegerische Tätigkeiten Activité légère de soins
:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
andere (bitte genau beschreiben) Autres (à spécifier) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nachtruhe
□
Repos nocturne :
gelegentlich gestört
□
ungestört
calme et paisible
dérangé occasionnellement
Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig
□
erheblich gestört
souvent dérangé
Un travail nocturne régulier nécessaire ?
□ ja
□ nein
VI. Angaben zum Haushalt Données du ménage
□ Wohnung Appartement □ Haus maison qm …………… □ mit Garten avec jardin
□ ja □ nein Wenn ja, welche Si oui, lesquels : ………………………
Haustiere Animaux domestiques:
□ Stadt Ville, ca. ……………………………… Einwohner nombre d’habitants
□ Dorf Village, nächste größere Stadt ville la plus proche ……………………., entfernt distance ………… km
VII. Ihre Wünsche bezüglich des Personals Vos désirs concernant le personnel Gewünschte Sprachkenntnisse Langue souhaitée :……………………………………………….
□ auch ohne Kenntnisse der deutschen /französischen Sprache
Aussi sans connaissance de l’allemand/francais
□ einfache Anweisungen sollen verstanden werden Des consignes simples doivent être comprises
□ einfache Unterhaltung auf D/F soll möglich sein Une conversation simple en a/f doit être possible
□ nur sehr gute Deutschkenntnisse /F Seulement de très bonnes connaissances de la langue a/f
□ 20-25 □ 25-30 □ 30-40 □ 40-50 □ 50-60 □ egal
Führerschein erforderlich Permis de conduire exigé :
□ ja □nein
Alter
Âge :
Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes
Début estimé de la prestation : …………………………………………………………
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes (in Monaten)
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Durée estimée de la prestation (en mois) : ………………….
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Freizeit (nach Absprache) Loisirs (avec accord préalable) : □ Stundenweise (mind. 2-3 Stunden täglich) À l’heure (minimum 2‐3/h par jour) □ ein freier Tag pro Woche Une journée libre par semaine □ zwei halbe Tage pro Woche 2 demi-jours libres par semaine
□ ein freies Wochenende pro Monat Un week-end libre par mois
□ Urlaub bei Langzeitbetreuung Congé lors d’une prestation prolongée
Laut Persönlicher Absprache vor Ort mit Familie
Suivant arrangement sur place avec la famille
:………….
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige
oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen. Je certifie que
les renseignements donnés sont complets et exacts. Des renseignements incomplets ou
incorrects peuvent induire des frais supplémentaires ou la résiliation du contrat.
Ort
Lieu ……………………………………………………
Unterschrift
Datum
Date ………………………………………..
Signature ……………………………………….
Henri Billet PLH24hebi SP.zo.o. & GmbH
Tel/Fax: +32.87.75 75 69 & GSM:+32.488 673 952 BRD +49.157.720 73 531
Büro: 52068 Aachen Tempelhofer Str.21 Email: plh24hebi @ yahoo.de www.plh24.de
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