Dossier Inscription CQP ALS JSJO SUD 2015 2016

DOSSIER D’INSCRIPTION Formation 2015/2016
Certificat de Qualification Professionnelle Animateur Loisir Sportif
Option Jeux Sportifs et Jeux d’opposition
Nom………………………………..…………………. Prénom……………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………..…………………………………
Code Postal……………………………... Ville……………………………………………………….….
Téléphone ……………………….…Email………………………………….@…………………………
Téléphone portable………………………………………………………………………………………
Date de naissance………………………Lieu de naissance………………………….………
Situation familiale………………………………………………………………………………….………
Numéro sécurité sociale ……………………………………………………………………………...
Situation actuelle…………………………………………………………………………………………..
Pour les demandeurs d’emploi :
Mission Locale, Pôle-Emploi, Cap-Emploi dont vous dépendez :
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Nom de votre conseiller : …………………………………………………………………….
Percevez-vous des allocations :
Si oui : - lesquelles (Pôle emploi, RSA …)…………………………………………………
- jusqu’à quelle date : ……………………………………………………………….
Autres structures dont vous dépendez :…………………………………………………….
Pour les salariés :
Nom de la structure : …………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
Tel : ……………………………………………………………………………………………..
Nom du responsable : ………………………………………………………………………..
Type de contrat : ………………………………………………………………………………
Poste, fonction : ……………………………………………………………………………….
Sites MPS en Aquitaine :
Artigues-Près Bordeaux - Bordeaux- Libournais
Médoc - Bassin d’Arcachon - Sud Gironde
Lot-et-Garonne - Dordogne
Cap Emploi 24
FORMATION
Diplômes scolaires, universitaires, professionnels, fédéraux, autres
SPORT PRATIQUES
Année d’obtention
NIVEAU
Dossier d’inscription à retourner à l’adresse du siège de l’organisme de formation :
MPS Aquitaine Secteur Sport Animation
24 avenue de Virecourt 33 370 ARTIGUES-près-BORDEAUX
Documents à joindre à la demande d’inscription :
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Diplôme de premiers secours obligatoire : AFPS ou PSC1
Le certificat médical ci-joint complété et signé par votre médecin (- de 3 mois)
Attestation de participation à la JAPD (Journée d’appel de préparation à la défense, en
vigueur depuis 1999)
Un extrait de casier judiciaire N° 3 (- de 3 mois)
Photocopie recto et verso de la Carte Nationale d’Identité en cours de validité
1 photo d’identité
12 timbres autocollants au tarif « lettre verte » en vigueur
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Photocopies des diplômes
(Non restitués, même si vous n’êtes pas admis en formation)
EXPERIENCES D’ENCADREMENT OU D’ANIMATION SPORTIVE
PROFESSIONNELLE OU BENEVOLE
Dates
Fonctions occupées
Nom de la structure
Activités encadrées
Je soussigné(e), M…………………………………….….., candidat(e) à la formation CQP
JSJO, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés dans mon
dossier.
Date et signature du candidat(e) :
Développez
les
motivations
et
l’objectif
que
professionnellement à travers ce parcours de formation
vous
poursuivez
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