contrat d`abonnement à l`eau

SERVICE DE DISTRIBUTION DE L’EAU POTABLE
Tarnos – Boucau – Ondres – Saint Martin de Seignanx
DEMANDE DE CONTRAT
Notice d’utilisation
Remplir les deux exemplaires en complétant les informations demandées
Choisissez une mise en eau dans les 48 h (demande d’exécution anticipée) ou à
l’expiration de la période de rétractation (16 jours) en cochant la case
correspondante page 3 ou 5 du contrat
Renvoyer les deux exemplaires complétés et signés au SIAEP :
- soit par courrier : 5 rue de la Grangette 40220 Tarnos
- soit par mail : [email protected]
Conformément au règlement de service, l’utilisation du service de distribution de l’eau ne
peut se faire qu’après signature d’un contrat d’abonnement. A défaut, le branchement pourra
être fermé, les frais d’ouverture d’un branchement étant de 75,01 € TTC.
PLUS D’INFORMATIONS :
SIAEP 05 59 20 95 05 – [email protected]
SYNDICAT
INTERCOMMUNAL
D’ADDUCTION
D’EAU
POTABLE
Mairie de Tarnos
40220 TARNOS
Agence technique :
5 Rue de la Grangette
40220 TARNOS
Tél. 05 59 20 95 05
Fax 05 59 57 76 47
[email protected]
www.siaep-eau.fr
CONTRAT D’ABONNEMENT AU SERVICE DE DISTRIBUTION D’EAU POTABLE
Exemplaire à retourner au SIAEP
Numéro de contrat :………………………….…….
N° Série Compteur :……………………….……….…….
A renseigner impérativement :
Date d’arrivée (état des lieux):
…………………………………………………………………..
Index compteur à l’arrivée :……………………………
Nota :
La relève se fait par vos soins
(chiffres sur fond noir)
ENTRE :
Le Syndicat Intercommunal d’Adduction d’Eau Potable de Tarnos – Boucau – Ondres – Saint
Martin de Seignanx (SIAEP) Siège social : Hôtel de Ville 40220 Tarnos - N° SIRET : 256 400 326 00029 – CODE APE : 3600Z
Agence technique : 5 impasse de la Grangette – 40220 Tarnos
Tél : 05 59 20 95 05 – Fax : 05 59 57 76 47 - Mail : [email protected] – Site Internet : www.siaep-eau.fr
Le SIAEP est un syndicat intercommunal à vocation unique qui a pour mission l’alimentation en eau
potable sur les communes de Tarnos, Boucau, Ondres et Saint Martin de Seignanx.
Dénommé ci-après le SIAEP ou service de l’eau.
ET :
A compléter si vous êtes un particulier :
A cocher :
Mme
M
Mme & M
Nom et Prénom :
…………………………………………………………………..
Date de Naissance :………………......................
A compléter si vous représentez une société :
SARL
SA
EURL
SCI
autres
Dénomination :……………………………………………
……………………………………………..…………………
Nom et Prénom du Gérant :
……………………………………..……………………………
Co-titulaire : Nom et Prénom :
…………………………………………………………..………
Date de Naissance : …….…………....................
N° SIRET : (joindre Extrait KBis)
…………………………..………………………………………
Téléphone fixe : …../..…/..…/..…/…..…
Téléphone fixe : …../..…/..…/..…/…..…
Téléphone portable :...…/..…/..…/..…/…..…
Téléphone portable :...…/..…/..…/..…/…..…
Courriel.…………………….……@…………………..…
Courriel.…………………….……@…………………..…
Nombre d’occupants : ………..…….personnes
Dénommé ci-après l’abonné.
SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
Agissant en qualité de (cocher la case correspondante)
PROPRIETAIRE
LOCATAIRE – Merci de compléter le Nom et adresse du propriétaire :
………………………………………………………………………..…..……………
………………………………………………………………………..…………………
CP :………………..…..… Ville :……….…………..……………..……………
Adresse du branchement :
A cocher :
Résidence principale
-
Résidence secondaire -
Usage locatif
……………………….……………………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
CP :………………….……………Ville :……………………………………………………………………………………………..…
A cocher :
Usage domestique
-
Usage artisanal
-
Usage industriel
Adresse de facturation (si différente de l’adresse du branchement) :
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
CP :………………………………Ville :………………………………………………………………………………………………..…
La relève de votre compteur est effectuée une fois par an.
Vous recevrez 2 factures dans l’année, une facture estimée puis une facture réelle qui régularisera
l’estimation.
MODES DE PAIEMENT
Prélèvement automatique mensuel ou semestriel.
Modalités de mise en place : veuillez-vous rendre à l’agence avec un RIB pour signer une
autorisation de prélèvement.
Autres modes de paiement : TIP, chèque bancaire, espèces, CB ou paiement en ligne à
réception de la facture semestrielle.
Pour les bénéficiaires de la CMU-Complémentaire ou de l’ACS :
Je souhaite souscrire au tarif social :
OUI
NON
Joindre la copie de l’attestation
N° de Sécurité Sociale :……………………………………………….
Version 2 décembre 2015
Exemplaire à retourner au SIAEP
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SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
Je soussigné(e), Mme, M, (NOM et Prénom) abonné du présent contrat :
................................................................................................................................................
- Reconnais avoir reçu et pris connaissance du contenu du présent document et de ses
pièces jointes.
- M’engage à me conformer aux tarifs et à toutes les prescriptions du règlement du
Service de l’Eau du SIAEP, dont j’ai été informé.
- Déclare en avoir pris connaissance et en accepter toutes les clauses sans exception, ni
restriction notamment acquitter régulièrement toutes les sommes dues par moi au
Service.
- Autorise l’accès libre à ma propriété pour les interventions courantes1
DEMANDE D’EXECUTION ANTICIPEE DU SERVICE (cocher votre choix) :
je sollicite par la présente l’exécution anticipée du service et reconnais que cette
commande vaut obligation de paiement
OU
je souhaite attendre l’expiration du délai de rétractation, soit 14 jours avant l’exécution du
service (mise en eau du branchement).
Le : .......................... à ....................................................................
Signature du demandeur : (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
L’Abonné,
Le SIAEP,
Il est convenu qu’un abonnement au SIAEP est souscrit par l’abonné dans les conditions définies par
le présent contrat pour la desserte de l’immeuble ci-dessus indiqué.
PIECES JOINTES AU CONTRAT :
1. Règlement du Service de l’Eau en vigueur à la date du contrat
2. Tarifs en vigueur à la date du contrat
3. Formulaire de rétractation
Vous pouvez retrouver toutes les informations concernant le SIAEP, les tarifs et votre contrat, sur
www.siaep-eau.fr (votre Identifiant Internet est votre numéro de contrat)
Les renseignements ci-dessus, qui font l’objet d’un traitement informatisé, sont indispensables à toute fourniture d’eau et sont strictement
réservés aux besoins du Service. Tout abonné bénéficie du droit d’accès et de rectification prévu par la Loi du 6 Janvier 1978 relative à
l’Informatique, aux fichiers et aux Libertés.
1
A rayer en cas de refus
Version 2 décembre 2015
Exemplaire à retourner au SIAEP
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CONTRAT D’ABONNEMENT AU SERVICE DE DISTRIBUTION D’EAU POTABLE
Exemplaire à conserver par l’abonné
Numéro de contrat :………………………….…….
N° Série Compteur :……………………….……….…….
A renseigner impérativement :
Date d’arrivée (état des lieux):
…………………………………………………………………..
Index compteur à l’arrivée :……………………………
Nota :
La relève se fait par vos soins
(chiffres sur fond noir)
ENTRE :
Le Syndicat Intercommunal d’Adduction d’Eau Potable de Tarnos – Boucau – Ondres – Saint
Martin de Seignanx (SIAEP) Siège social : Hôtel de Ville 40220 Tarnos - N° SIRET : 256 400 326 00029 – CODE APE : 3600Z
Agence technique : 5 impasse de la Grangette – 40220 Tarnos
Tél : 05 59 20 95 05 – Fax : 05 59 57 76 47 - Mail : [email protected] – Site Internet : www.siaep-eau.fr
Le SIAEP est un syndicat intercommunal à vocation unique qui a pour mission l’alimentation en eau
potable sur les communes de Tarnos, Boucau, Ondres et Saint Martin de Seignanx.
Dénommé ci-après le SIAEP ou service de l’eau.
ET :
A compléter si vous êtes un particulier :
A cocher :
Mme
M
Mme & M
Nom et Prénom :
…………………………………………………………………..
Date de Naissance :………………......................
A compléter si vous représentez une société :
SARL
SA
EURL
SCI
autres
Dénomination :……………………………………………
……………………………………………..…………………
Nom et Prénom du Gérant :
……………………………………..……………………………
Co-titulaire : Nom et Prénom :
…………………………………………………………..………
Date de Naissance : …….…………....................
Téléphone fixe : …../..…/..…/..…/…..…
Téléphone portable :...…/..…/..…/..…/…..…
Courriel.…………………….……@…………………..…
Nombre d’occupants : ………..…….personnes
Dénommé ci-après l’abonné.
N° SIRET : (joindre Extrait KBis)
…………………………..………………………………………
Téléphone fixe : …../..…/..…/..…/…..…
Téléphone portable : ..…/..…/..…/..…/…..…
Courriel.…………………….……@…………………..…
SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
Agissant en qualité de (cocher la case correspondante)
PROPRIETAIRE
LOCATAIRE – Merci de compléter le Nom et adresse du propriétaire :
………………………………………………………………………..…..……………
………………………………………………………………………..…………………
CP :…………..…..…… Ville :……….………….……………..…………………
Adresse du branchement :
A cocher :
Résidence principale
-
Résidence secondaire -
Usage locatif
……………………….……………………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
CP :………………….……………Ville :……………………………………………………………………………………………..…
A cocher :
Usage domestique
-
Usage artisanal
-
Usage industriel
Adresse de facturation (si différente de l’adresse du branchement) :
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
CP :………………………………Ville :………………………………………………………………………………………………..…
La relève de votre compteur est effectuée une fois par an.
Vous recevrez 2 factures dans l’année, une facture estimée puis une facture réelle qui régularisera
l’estimation.
MODES DE PAIEMENT
Prélèvement automatique mensuel ou semestriel.
Modalités de mise en place : veuillez-vous rendre à l’agence avec un RIB pour signer une
autorisation de prélèvement.
Autres modes de paiement : TIP, chèque bancaire, espèces, CB ou paiement en ligne à
réception de la facture semestrielle.
Pour les bénéficiaires de la CMU-Complémentaire ou de l’ACS :
Je souhaite souscrire au tarif social :
OUI
NON
Joindre la copie de l’attestation
N° de Sécurité Sociale :……………………………………………….
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Exemplaire à conserver par l’abonné
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SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
INFORMATIONS PRÉCONTRACTUELLES
ARTICLE 1 - CARACTÉRISTIQUES ESSENTIELLES DU SERVICE
Le SIAEP a pour mission la distribution d’eau potable conformément aux exigences du code de la santé publique.
Le service comprend également les relations avec le consommateur telles que l’information, la gestion des
demandes ou encore la facturation.
ARTICLE 2 - TARIFS DU SERVICE
L’ensemble des tarifs courants du service sont repris dans la fiche jointe au présent contrat.
2.1 - ABONNEMENT AU SERVICE :
Les tarifs des parts fixes et proportionnelles du SIAEP (distribution de l’eau potable) sont délibérés et votés au
minimum chaque fin d’année par le Comité Syndical.
Les redevances Agence de l’Eau sont fixées annuellement par le Conseil d’Administration de l’Agence de l’Eau
Adour Garonne, la redevance prélèvement de la ressource étant ajustée annuellement par délibération du
Comité Syndical du SIAEP.
Les tarifs peuvent être modifiés de manière unilatérale par délibération de l’assemblée délibérante.
La facture d’eau se compose :
- d’une part fixe comprenant l’entretien et l’amélioration des ouvrages, des réseaux et des compteurs,
- d’une part variable proportionnelle à la consommation relative à la distribution de l’eau,
- d’une part variable proportionnelle à la consommation relative à la production de l’eau,
- des redevances Agence de l’Eau : prélèvement de la ressource et lutte contre la pollution.
Nota : Pour les usagers des communes de Boucau et Saint Martin de Seignanx redevables de l’assainissement
collectif, la facturation de l’assainissement (part fixe , part variable et redevance Modernisation des réseaux de
l’Agence de l’Eau Adour Garonne), les tarifs sont délibérés et votés par les collectivités en charge de
l’assainissement soit :
- pour Boucau : l’Agglomération Côte Basque Adour,
- pour Saint Martin de Seignanx : le conseil municipal de la commune de Saint Martin de Seignanx.
Le tarif appliqué est revu selon les modalités conventionnellement établies entre le SIAEP et la collectivité. Toute
question relative au service de l’assainissement doit être adressée directement au service concerné.
2.2 PRESTATIONS ET TRAVAUX :
Les tarifs et leurs éventuelles actualisations sont fixés par délibération du Comité Syndical. Ils peuvent être
modifiés de manière unilatérale par délibération de l’assemblée délibérante et sont disponibles sur simple
demande auprès des services du SIAEP.
Dans le cas de travaux sur commande, le prix des travaux figure dans l’estimation financière soumise pour accord
avant tout début d’exécution. Tout dépassement fera l’objet d’une estimation complémentaire soumise pour
accord. À défaut d’acceptation, seules les dépenses acceptées effectivement engagées seront facturées.
ARTICLE 3 : REGLEMENT DU SERVICE D’EAU POTABLE
Le service de distribution d’eau potable est régi par un règlement du service de l’eau potable dont un exemplaire
est remis à l’abonné avant la signature du contrat. Celui-ci s’engage à se conformer au dit règlement sans
préjudice des voies de recours de droit commun.
Le règlement du service de l’eau potable définit les conditions générales et particulières d’exécution du contrat.
Une copie supplémentaire peut être remise sur simple demande auprès des services du SIAEP.
Il peut être modifié à tout moment par délibération du Comité Syndical de façon unilatérale. Les modifications
seront portées à la connaissance de l’abonné et seront réputées acceptées par le paiement de la première
facture suivant la fourniture de l’information.
ARTICLE 4 : DELAI D’EXECUTION DU SERVICE
Toute personne souhaitant bénéficier des prestations fournies par le service de l’eau doit être abonnée au
service : l’usager devra signer un contrat d’abonnement au SIAEP avant tout accès au service. A défaut, le SIAEP
procédera à la fermeture du branchement.
Dans le cas de branchement en service, le SIAEP est tenu de fournir de l'eau à tout abonné remplissant les
conditions énoncées au règlement de service, à la fin du délai de rétraction ou dans un délai maximal de 8 jours
ouvrés suivant la signature du contrat d’abonnement.
En cas de fermeture du branchement, des frais d’ouverture du compteur seront facturés sur la première facture.
Le montant de la prestation est indiqué sur la fiche Tarifs jointe au présent contrat.
Version 2 décembre 2015
Exemplaire à conserver par l’abonné
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SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
ARTICLE 5 : GARANTIE DU SERVICE
Le SIAEP est tenu de l’ensemble des garanties légales et en particulier, conformément à l’article L.133-3 du code
de la consommation :
- de la garantie de conformité, applicable en cas de défaut de conformité existant au jour de l’acquisition,
dont la mise en œuvre est limitée à 2 ans à partir du jour de prise de possession du produit,
- de la garantie relative aux défauts de la chose vendue, conformément à la règlementation en vigueur
notamment en matière de vices cachés ou du fait des produits défectueux.
Toute demande de mise en œuvre des garanties précitées doit se faire par écrit au SIAEP.
ARTICLE 6 : RESPECT DE L’ENVIRONNEMENT
L’eau est un bien précieux de notre environnement. L’abonné par la signature du contrat s’engage à avoir une
consommation sobre et respectueuse de la préservation de l’environnement.
ARTICLE 7 : PROCEDURE DE MEDIATION
Tout litige doit être formalisé par écrit (lettre ou mail) par l’abonné.
La Commission Consultative des Services Publics Locaux du SIAEP est l’instance de médiation du syndicat.
Tout usager ou ayant droit du service peut saisir la CCSPL par écrit en cas de différend au cours de l’exécution du
contrat. La commission se réunit au minimum deux fois par an et examine dans ce cadre les demandes de
médiation.
ARTICLE 8 : CONDITIONS DE RESILIATION DU SERVICE
Conformément au règlement de service, le contrat est renouvelé à date anniversaire par tacite reconduction.
La résiliation du contrat peut intervenir :
- lors d’un transfert d’abonnement : l’abonné présente sa demande de transfert d’abonnement
conjointement avec le tiers repreneur du même branchement. Dans ce cas, un nouveau contrat
d’abonnement est établi et la résiliation de l’abonnement est effectuée sans frais.
La continuité de la fourniture de l’eau est alors assurée. L’abonné et son successeur indiquent, avec leur
demande de transfert d’abonnement, le relevé contradictoire de l’’index de consommation du compteur
faute de quoi la demande ne pourra être acceptée.
- Sur demande expresse de l’abonné : La demande de résiliation doit être adressée au SIAEP par écrit
(courrier, fax ou mail) auprès du SIAEP ou lors d’une visite à l’agence du syndicat au plus tard cinq jours
avant la date effective de résiliation.
- Sur décision du SIAEP en cas de non-respect du règlement de service.
La facture d’arrêt de compte sera établie à la date de demande expresse de transfert d’abonnement ou de
résiliation à partir du relevé de la consommation d’eau transmis par l’usager ou relevé par le SIAEP en cas de
fermeture du branchement.
Quel que soit le motif de la résiliation d’abonnement, l’abonné doit payer la part fixe du tarif pour la durée
d’abonnement jusqu’à la résiliation du contrat, ainsi que la partie du tarif correspondant au volume d’eau
consommé.
Nota : Le décès de l’abonné n’emporte pas résiliation de l’abonnement qui est automatiquement transmis à ces
héritiers.
Le contrat reste la propriété de l’abonné tant que celui-ci n’a pas demandé sa résiliation.
ARTICLE 9 : DROIT DE RETRACTATION
Le droit de rétractation est réservé aux seuls consommateurs tels que définis par l’article L225-3 DU Code de
l’action sociale et des familles.
Pour les contrats non professionnels conclus hors établissement ou à distance, l’usager bénéficie d’un droit de
rétractation de 14 jours à compter de la conclusion du contrat.
L’usager qui souhaite exercer son droit de rétractation alors que l’exécution du contrat a commencé, à sa
demande pendant le délai de rétractation, sera tenu au paiement des montants correspondants au service fourni
jusqu’à la communication de sa décision de se rétracter du contrat.
Pour exercer le droit de rétractation, l’usager devra renvoyer au SIAEP, avant l’expiration du délai de rétractation,
par courrier ou mail soit le formulaire de rétractation joint au présent contrat soit une lettre dénuée d’ambiguïté
notifiant sa décision de rétractation en indiquant, son nom, son adresse géographique son numéro du contrat et,
lorsqu’ils sont disponibles, son numéro de téléphone, son adresse électronique.
L’usager peut également demander l’exécution anticipée du service avant expiration du délai de rétractation en
complétant l’attestation ci-dessous.
Le SIAEP se verra dans l’obligation de fermer le branchement et d’imputer les frais d’ouverture à l’usager entrant,
si l’exécution anticipée du service n’est pas demandée.
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SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
Je soussigné(e), Mme, M, (NOM et Prénom) abonné du présent contrat :
................................................................................................................................................
- Reconnais avoir reçu et pris connaissance du contenu du présent document valant
commande avec obligation de paiement et de ses pièces jointes.
- M’engage à me conformer aux tarifs et à toutes les prescriptions du règlement du
Service de l’Eau du SIAEP, dont j’ai été informé.
- Déclare en avoir pris connaissance et en accepter toutes les clauses sans exception, ni
restriction notamment acquitter régulièrement toutes les sommes dues par moi au
Service.
- Autorise l’accès libre à ma propriété pour les interventions courantes1
DEMANDE D’EXECUTION ANTICIPEE DU SERVICE (cocher votre choix) :
je sollicite par la présente l’exécution anticipée du service et reconnais que cette
commande vaut obligation de paiement
OU
je souhaite attendre l’expiration du délai de rétractation, soit 14 jours avant l’exécution du
service (mise en eau du branchement),
Le : .......................... à ....................................................................
Signature du demandeur : (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
L’Abonné,
Le SIAEP,
Il est convenu qu’un abonnement au SIAEP est souscrit par l’abonné dans les conditions définies par
le présent contrat pour la desserte de l’immeuble ci-dessus indiqué.
PIECES JOINTES AU CONTRAT :
1. Règlement du Service de l’Eau en vigueur à la date du contrat
2. Tarifs en vigueur à la date du contrat
3. Formulaire de rétractation
Vous pouvez retrouver toutes les informations concernant le SIAEP, les tarifs et votre contrat, sur
www.siaep-eau.fr (votre Identifiant Internet est votre numéro de contrat)
Les renseignements ci-dessus, qui font l’objet d’un traitement informatisé, sont indispensables à toute fourniture d’eau et sont strictement
réservés aux besoins du Service. Tout abonné bénéficie du droit d’accès et de rectification prévu par la Loi du 6 Janvier 1978 relative à
l’Informatique, aux fichiers et aux Libertés.
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A rayer en cas de refus
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SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
TARIFS au 1/4/2016*
Facturation du service de l'Eau*
Délibération du 02/12/2015
SIAEP - Distribution de l'EAU (Toutes communes)
Unité
Montant HT
Taux TVA
Montant TTC
Part fixe Distribution
€ / an
27,00
5,5 %
28,49
Part variable Distribution
Part variable Production
€ / m3
€ / m3
0,5494
0,3824
5,5 %
5,5 %
0,5796
0,4034
Taux TVA
Montant TTC
Redevance Agence de l'Eau Adour Garonne
Unité
Montant HT
Prélèvement de la ressource
€ / m3
0,050
5,5 %
0,053
Lutte contre la pollution
€ / m3
0,315
5,5 %
0,332
Facturation du service Assainissement
Pour le compte de l'Agglomération Côte Basque Adour (Commune de Boucau)
Unité
Montant HT
Taux TVA
Montant TTC
Part fixe Assainissement Agglomération
€ / an
9,370
10%
10,31
Part variable Assainissement Agglomération
€ / m3
1,8807
10%
2,0688
Pour le compte de la Régie Assainissement de la Commune de Saint Martin de Seignanx
Unité
Montant HT
Taux TVA
Part fixe Assainissement Commune
€ / an
77,17
10%
Part variable Assainissement Commune
€ / m3
1,97
10%
Montant TTC
84,89
2,1670
Redevance Agence de l'Eau Adour Garonne
Unité
Modernisation des réseaux
Montant HT
€ / m3
0,240
Unité
u
Montant HT
5,00
Taux TVA
10%
Montant TTC
0,264
Prestations diverses**
Délibération du 16/12/2014
Duplicata de facture
Taux TVA
10%
Montant TTC
5,50
Frais d’ouverture du branchement
f
68,19
10%
75,01
Utilisation du service sans abonnement
f
500,00
10%
550,00
Relève exceptionnelle d'index à la demande de
l'abonné
f
46,91
10%
51,60
Déplacement pour intervention urgente du lundi
au vendredi de 8h à 17h
f
93,82
10%
103,20
Déplacement pour intervention urgente du lundi
au vendredi de 17h à 8h
f
134,74
10%
148,21
Déplacement pour intervention urgente samedi,
dimanche et jours fériés
f
154,71
10%
170,18
* La facture référence 120 m3 est consultable sur le site du SIAEP www.siaep-eau.fr
** Le bordereau complet des tarifs des prestations facturables est disponible sur simple demande
auprès du SIAEP ou sur www.siaep-eau.fr
Version 2 décembre 2015
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SIAEP Tarnos – Boucau – Ondres - Saint Martin de Seignanx
Contrat n°
LORS DE VOTRE DEPART : N’oubliez pas d’informer le SIAEP !
Sans déclaration express de votre part, le contrat restera à votre nom et les factures vous
incomberont.
Cette résiliation d’abonnement est sans aucun frais, il suffit de transmettre les informations cidessous à l’agence du SIAEP ou par internet en remplissant le formulaire de résiliation sur
www.siaep-eau.fr
Je souhaite clôturer le contrat n°………………………………………
Adresse du logement de départ :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Date de départ : ………………………… Index compteur départ : …………………………
Ma nouvelle adresse : ……………………………………………………………………..…………..…
…………………………………………………………………………………………………..………..…………
Le : .......................... à ..........................................................
L’Abonné,
Mme
M
Mme & M
FORMULAIRE DE RETRACTATION
Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du
contrat au plus tard 14 jours après la date de signature du contrat.
Le droit de rétractation est réservé aux seuls consommateurs tels que définis par l’article L225-3 DU
Code de l’action sociale et des familles.
A l’attention de
M. le Président du SYNDICAT INTERCOMMUNAL D’ADDUCTION D'EAU POTABLE DE TARNOS – BOUCAU
– ONDRES – SAINT MARTIN DE SEIGNANX (SIAEP)
5 impasse de la Grangette – 40220 Tarnos
Je, soussigné, M, Mme…………………….…………………………………………………………………………………………
Demeurant ……………………………………………………………………….………………………………………………………
CP :……………………………………………Ville :………………………………………………………………………………………
vous notifie par la présente ma rétractation du contrat n°….…………………………………………
de fourniture d’eau potable, que j’ai envoyé et signé le ….../…..../201…….,
conformément à l’article L 121-20 du Code de la consommation.
Le : .............................. à .........................................................................
Signature du demandeur :
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