ARH Nord-Pas-de-Calais CAHIER DES CHARGES Soins de Suite

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ARH Nord-Pas-de-Calais CAHIER DES CHARGES Soins de Suite
ARH Nord-Pas-de-Calais
CAHIER DES CHARGES
Soins de Suite ou de Réadaptation
Sommaire
1
2
3
4
5
INTRODUCTION
.......................................................................................................................... 4
1.1
RAPPEL DE LA DEFINITION DES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE OU DE READAPTATION ......... 4
1.1.1
La Médecine Physique et Réadaptation (ou Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle) ................ 4
1.1.2
Les Soins de Suite...................................................................................................................................... 4
1.2
NOUVELLE REGLEMENTATION.................................................................................................................. 5
1.3
ASSAINISSEMENT DE LA CARTE SANITAIRE SUITE A L’ORDONNANCE. ........................................ 6
TEXTES REGLEMENTAIRES .................................................................................... 7
BESOINS NON SATISFAITS
........................................................................................ 8
3.1
EN NEUROLOGIE ............................................................................................................................................ 8
3.2
EN REANIMATION :........................................................................................................................................ 9
3.3
EN MATIERE DE TRAUMATISMES CRANIENS SEVERES....................................................................... 9
3.4
LA PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS ET DES ENFANTS : ......................................................... 10
3.4.1
Les centres de Médecine Physique et Réadaptation (0 à 18 ans) ........................................................ 10
3.4.2
Les services de Soins de Suite................................................................................................................. 10
3.5
SOINS PALLIATIFS ....................................................................................................................................... 12
3.6
DEMENCES ET EVC (VOIR DOCUMENT D’APPLICATION DU S.R.O.S II).......................................... 12
3.7
LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES.................................................................................... 12
3.8
LA MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION ( OU RRF) .................................................................. 13
3.8.1
Centre de réadaptation et rééducation cardiovasculaire..................................................................... 13
3.8.2
Centre de réadaptation et rééducation respiratoire............................................................................. 14
UNITES DE SOINS DE SUITE "LOURDS"
............................................. 16
4.1
TYPOLOGIE DES PATIENTS........................................................................................................................ 16
4.1.1
Lésions cérébrales et/ou encéphalopathies sévères, acquises, sans évolution immédiatement
prévisible, péjorées par l'âge et/ou des états prémorbides liés au terrain cardio-vasculaire, respiratoire, les
conduites addictives.................................................................................................................................................. 16
4.1.2
Maladies dégénératives évoluant vers une dépendance totale, lorsque le maintien à domicile n'est
pas ou plus possible: ............................................................................................................................................... 16
4.1.3
Insuffisances respiratoires devenues dépendantes d'une assistance: ................................................. 16
4.2
CRITERES D'ADMISSION............................................................................................................................. 16
4.3
CRITERES DE SORTIE. ................................................................................................................................. 17
4.4
SITUATION ET ORGANISATION DES SOINS .......................................................................................... 17
OBLIGATIONS DU PROMOTEUR .................................................................... 18
5.1
REPONDRE EN PRIORITE AUX BESOINS NON SATISFAITS ET DEFINIR LE TYPE D’ACTIVITE,
ET DE PATHOLOGIES QUI SERONT PRISES EN CHARGE................................................................................. 18
5.2
ORGANISER L’ENSEMBLE DE LA FILIERE DE SOINS AVEC LES DIFFERENTS PARTENAIRES, . 18
5.3
ORGANISER LA FILIERE D’AVAL, POUR LA REINSERTION DU PATIENT, SON RETOUR A
DOMICILE OU EN STRUCTURE D’HEBERGEMENT TEMPORAIROU D’ACCUEIL DE JOUR OU VERS LES
STRUCTURES MEDICO-SOCIALES ADAPTEES A SON ETAT (MAS, EHPAD,EN LIAISON AVEC LES CLIC
POUR LES PERSONNES AGEES ETC.), .................................................................................................................. 18
5.4
ASSURER L’EDUCATION DU PATIENT EN FONCTION DE LA PATHOLOGIE TRAITEE
(DIETETIQUE, HYGIENE DE VIE ETC…) .............................................................................................................. 18
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6
FICHES D’ADMISSION .................................................................................................... 19
6.1
6.2
6.3
7
8
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION............................... 19
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS ................................................. 22
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENTS ET GERIATRIQUES........ 26
COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE
................................. 29
7.1
DOSSIER ADMINISTRATIF.......................................................................................................................... 29
7.1.1
Auteur de la demande............................................................................................................................. 29
7.1.2
Présentation de l'opération envisagée et de ses motivations................................................................ 29
7.1.3
Engagements du demandeur.................................................................................................................. 29
7.2
DOSSIER DES PERSONNELS ....................................................................................................................... 30
7.2.1
Personnel de Direction............................................................................................................................ 30
7.2.2
Personnel médical ................................................................................................................................... 30
7.2.3
Autres catégories de personnel .............................................................................................................. 30
7.3
DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER...................................................................................................... 30
7.3.1
Dossier technique .................................................................................................................................... 30
7.3.2
Présentation du projet envisagé............................................................................................................. 30
7.3.3
Description des conditions techniques du projet.................................................................................. 30
7.3.4
Etudes préliminaires............................................................................................................................... 30
7.4
DOSSIER FINANCIER ................................................................................................................................... 30
7.4.1
Devis estimatif du coût de l'opération ................................................................................................... 30
7.4.2
Modalités de financement de l'opération .............................................................................................. 30
7.4.3
Estimation de l'activité prévisionnelle................................................................................................... 30
7.4.4
Compte de résultat prévisionnel ............................................................................................................ 30
7.4.5
Délai prévu de mise en œuvre pour répondre aux besoins .................................................................. 30
7.5
DOSSIER RELATIF A L’EVALUATION...................................................................................................... 30
7.5.1
Objectifs proposés par le promoteur : .................................................................................................. 30
7.5.2
Critères d’évaluation mis en place ........................................................................................................ 31
7.5.3
Evaluation des difficultés rencontrées................................................................................................... 31
7.6
DOCUMENTS A FOURNIR ........................................................................................................................... 31
BILAN DES CAPACITES AUTORISEES ET INSTALLEES
32
ARTOIS............................................................................................................................................................................ 32
HAINAUT ........................................................................................................................................................................ 33
LITTORAL....................................................................................................................................................................... 33
METROPOLE .................................................................................................................................................................. 34
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1 INTRODUCTION
1.1 RAPPEL DE LA DEFINITION DES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE OU DE
READAPTATION
Concernant les activités de Soins de Suite ou de Réadaptation et selon l’article L 6111-2 du
Code de la Santé Publique : « les établissements de santé, publics ou privés ont pour objet de
dispenser, avec ou sans hébergement des Soins de Suite ou de Réadaptation, dans le cadre d’un
traitement ou d’une surveillance médicale des malades requerrant des soins continus, dans un but de
réinsertion ».
Les Soins de Suite ou de Réadaptation (Article R 712-2 du Code de la Santé Publique)
comportent deux grands volets d’activité :
1.1.1
La Médecine
Fonctionnelle)
Physique
et
Réadaptation
(ou
Rééducation
et
Réadaptation
La réadaptation est la mise en œuvre de tous les moyens permettant de lutter contre un déficit et
de limiter au maximum les séquelles. Elle repose aussi, au stade des séquelles, sur un apprentissage
d'une nouvelle gestualité et d’une réadaptation avec ou sans recours à un appareillage ou à d'autres
aides techniques.
La réadaptation ou réhabilitation, selon la traduction anglo-saxonne, est une discipline qui a
pour but de coordonner des moyens interdisciplinaires médicaux, paramédicaux, techniques et
sociaux.
Le programme de prise en charge doit être personnalisé et élaboré à partir d'une pathologie,
d’un handicap précis. Les objectifs à atteindre sont de stabiliser ou d’améliorer la capacité
fonctionnelle et ainsi de permettre la réinsertion du patient par la mise en œuvre d'un traitement,
d'un soutien psychologique et d'une éducation appropriés.
Cette prise en charge pluridisciplinaire nécessite un plateau technique et une équipe spécialisée
répondant aux critères de qualité définis.
Les pathologies relevant d'une réadaptation sont nombreuses : les pathologies traumatoorthopédiques (les plus fréquentes), les pathologies rhumatologiques, vasculaires périphériques
(amputation), neurologiques et neurovasculaires ou encore les grands brûlés. Les affections cardiovasculaires et les insuffisances respiratoires chroniques font également l'objet de programmes de
réadaptation et de ré-entrainement à l’effort.
1.1.2
Les Soins de Suite
Les structures de Soins de Suite accueillent des patients nécessitant, au décours d’une affection
aiguë médicale ou chirurgicale la poursuite des soins, du traitement que justifie leur état de santé
dans un but de réinsertion sociale, familiale et professionnelle.
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Les services de Soins de Suite sont diversifiés, ils regroupent plusieurs types d’activités
plus ou moins spécialisées et nécessitant un degré de médicalisation adapté à la pathologie ou
aux pathologies des patients accueillis.
On distingue :
Les Soins de Suite polyvalents (dont les Soins de Suite polyvalents à orientation gériatrique),
Les Soins de Suites spécialisés: soins palliatifs, maladies d’Alzheimer, EVC, activités de postcure principalement axées sur l’alcoologie,
Les Soins de Suite pédiatrie
Les Soins de Suite lourds
1.2 NOUVELLE REGLEMENTATION
L'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du
fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de
services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, est parue au journal officiel du
06/09/2003.
Cette ordonnance renforce la place du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire dans la
planification. Elle prévoit que le SROS III 2005 comportera une annexe précisant les objectifs
quantifiés de l'offre de soins par territoire de santé et par activité de soins. Cette annexe précisera
également les créations et suppressions d'activités de soins et d'équipements. A titre transitoire, le
SROS II est prorogé jusqu'en septembre 2005.
En ce qui concerne la planification, la carte sanitaire et les indices de besoins sont maintenus
jusqu’en 2005, à l'exception des alternatives à l’hospitalisation (structures d'hospitalisation à temps
partiel et structures d'hospitalisation à domicile). Ces dernières sont sorties de l’inventaire de la
carte sanitaire, hormis les structures de chirurgie et/ou d’anesthésie ambulatoire.
Concernant les Soins de Suite ou de Réadaptation (article R712-2 du Code de la Santé
Publique), les alternatives à l’hospitalisation ont été autorisées en tenant compte de l’indice partiel
de RRF ou MPR de 31,4% de l’indice global SSR.
Ce retrait se traduit donc dans notre région par des possibilités de nouvelles autorisations, à
hauteur de 403 lits d’hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation (indice global),
dont 329 lits d’hospitalisation complète en Médecine Physique et de Réadaptation (indice partiel).
Ces modifications justifient l’élaboration du présent cahier des charges qui vise à définir les
besoins à satisfaire prioritairement dans les différents bassins de vie, en hospitalisation complète et
en hospitalisation de jour.
Ce document permettra aux promoteurs de s'inscrire dans la démarche régionale d'adaptation de
l'offre de Soins de Suite ou de Réadaptation aux besoins actuellement non satisfaits, tout en
respectant les modalités de l’article R 712-40 du Code de Santé publique.
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1.3 ASSAINISSEMENT DE LA CARTE SANITAIRE SUITE A L’ORDONNANCE.
Afin de répondre à des besoins de soins en Médecine Physique et Réadaptation, et compte tenu
de la saturation, à l’époque, de l’indice partiel de Réadaptation Fonctionnelle, des autorisations ont
été accordées sur l’indice global de la carte sanitaire des Soins de Suite ou de Réadaptation.
Le déficit important créé dans l’indice partiel par l’ordonnance du 4 septembre 2003 doit être
mis à profit pour régulariser ces situations, ce qui aura pour conséquence de créer de nouvelles
possibilités d’autorisations en Soins de Suite.
Compte tenu de ce qui précède, il appartient aux établissements de santé titulaires de ces
autorisations d’en solliciter la conversion dans l’indice partiel de MPR, conformément à leur
activité, dès la prochaine fenêtre de dépôt.
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2 RAPPEL DES TEXTES APPLICABLES
- Schéma Régional d'Organisation Sanitaire 1994-1999, D.R.A.S.S. Nord-Pas-de-Calais,
avril 1994 (page 100 du SROS II : « au plan organisationnel, les préconisations du schéma
1994-1999 sont connues et maintenues »).
- Schéma Régional d'Organisation Sanitaire 1999-2004, A.R.H. Nord-Pas-de-Calais, juillet
1999
- Document d'application du volet SSR du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire
1999-2004, A.R.H. Nord-Pas-de-Calais, avril 2000.
- Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du
fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de
services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation ( Journal officiel du 6 septembre 2003 ).
- Circulaire DHOS n° 2003-485 du 13 octobre 2003 relative à l'entrée en vigueur de l'ordonnance
n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du
système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou
médico-sociaux soumis à autorisation (Texte non paru au journal officiel).
- Circulaire DH/EO4/97 n°841 du 31 décembre 1997 relative aux orientations en matière
d’organisation des Soins de Suite ou de Réadaptation
- Circulaire DGAS/PHAN/3A/2002/522 du 11 octobre 2002 complétée par la circulaire
DGAS/PHAN/3A/2003/156 du 31 mars 2003
-
Article R. 712 - 40 du Code de la Santé Publique
- Manuel d’accréditation des établissements de santé 2ième version /novembre 2003 (pour les SSR
de la page 101 à 130)
- Circulaire DHOS/DGS/DGAS/n°517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des
accidents vasculaires cérébraux
- Circulaire DHOS/02/DGS/SD5D 2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la
filière de soins en faveur des patients gériatriques.
- Circulaire DGAS/AVIE/2C/2001/224 du 18 mai 2001 relative aux centres locaux d’information
et de coordination (CLIC)
- Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/DHGAS/SD2C/DSS/1A/n°2002-222 du 16 Avril 2002
relative à la mise en œuvre du programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie
d’Alzheimer ou de maladie apparentées.
-
Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/2002-98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des
soins palliatifs et de l’accompagnement, en application de la loi 99-477 du 9 juin 1999, visant à
garantir le droit d’accès aux soins palliatifs.
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3 BESOINS NON SATISFAITS
5 508 lits d’hospitalisation complète autorisés figurent actuellement à la carte sanitaire de Soins
de Suite ou de Réadaptation.
Le 2 juillet 2000 ont été mis en place 24 COTER dont les missions étaient le suivi de la mise en
œuvre du Schéma Régional de l'Organisation sanitaire II et cibler les besoins non satisfaits.
Dans de nombreuses disciplines ont été mis en évidence les problèmes chroniques d’aval des
court séjours jamais résolus pour la majorité d’entre eux. Il s’agit essentiellement de la prise en
charge de malades présentant des pathologies lourdes. A noter que les structures de Soins de Suite
ont les mêmes problèmes d’aval pour toutes les personnes dont le retour à domicile est impossible.
Les problèmes d’aval, de besoins non satisfaits, mis en évidence par les différents COTER sont
en priorité dans les disciplines, pour certaines pathologies ou prise en charge suivantes :
- En neurologie
- En réanimation.
- Les traumatismes crâniens sévères
- La prise en charge spécifique des nouveaux-nés (post néonat) et pédiatrie en général toutes
pathologies confondues
- Les Soins Palliatifs
- Les démences et maladies apparentées dont la maladie d’Alzheimer
- Les EVC
- La prise en charge spécifique des personnes âgées toutes pathologies confondues
- En cardio-vasculaire et en pneumologie la réadaptation fonctionnelle et le ré entraînement
à l'effort
Les dossiers des promoteurs prenant en compte ces types de prise en charge seront
prioritaires.
3.1 EN NEUROLOGIE
Les patients présentant une pathologie neurologique lourde en termes de soins infirmiers et de
dépendance, sont souvent difficilement acceptés dans les services de soins de suite ou de
réadaptation. Il s'agit essentiellement de patients victimes d'un accident vasculaire cérébral ou
présentant une affection neurologique inflammatoire ou dégénérative du système nerveux central.
Cela entraîne des durées de séjour anormalement allongées dans les services de neurologie,
empêchant le service d’accueillir d’autres patients en phase aiguë.
Pour les membres du COTER de neurologie, les besoins sont prédominants pour des services
de Soins de Suite Polyvalents et/ou Gériatriques, l’accueil dans les services de Médecine Physique
et de Réadaptation ne semble pas poser de problèmes majeurs.
En ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux, le groupe régional "AVC" a chiffré le
besoin à 3,8 lits de SSR dédiés à la pathologie neurovasculaire pour un lit d'Unité Neuro Vasculaire
(U.N.V).
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Le Schéma Régional de l'Organisation Sanitaire 1999-2004 avait prévu 2 UNV par bassin de
vie (dispositif opérationnel/organisation territoriale des soins/page 42).
Une partie des besoins en structures d’aval des courts séjours est déjà couverte, la situation
variant selon les bassins de vie ou territoires de santé et les secteurs.
Pour répondre aux besoins non satisfaits, tout en assurant la continuité des soins et prise en
charge il convient d’organiser l’ensemble de la filière de soins en:
- Veillant à obtenir un accueil de ces malades harmonieusement réparti sur le territoire
régional en favorisant le retour du malade dans la structure la plus proche de son domicile;
- veillant à ce que des conventions existent entre services de neurologie et services de SSR,
afin d'assurer une bonne articulation entre les deux secteurs (passages des neurologues dans le
secteur de SSR et de médecins des services de SSR dans le service de neurologie adresseur,
procédures de transfert directement vers le court séjour en cas d’urgence, avec retour ensuite
vers les secteurs de Soins de Suite),
En cas de création de nouvelles structures celles-ci doivent être situées à proximité des services
de neurologie pour favoriser ces échanges.
3.2 EN REANIMATION :
• Patients concernés : les polytraumatisés - les traumatisés crâniens voir ci-dessous point 3.3), la
neurologie vasculaire (voir ci-dessus point 3.1), les maladies neurodégénératives (voir page 11) et
les insuffisants respiratoires chroniques (voir page 13).
•
La filière de soins à la sortie de la réanimation :
Dans un premier temps, dans un service de court séjour en surveillance continue ou soins
intensifs (voir cahier des charges médecine) avec une durée de séjour limitée puis transfert :
- soit dans un service de Médecine Physique et Réadaptation
- soit en Soins de Suite lourds (voir fiche page 13)
- soit en H.A.D (voir cahier des charges HAD) ou retour à domicile
- soit en long séjour
- soit en maisons d'accueil spécialisées ou autres…
• La prise en charge des trachéotomisés (formation du personnel SSR avec accompagnement des
services de court séjour)
•
Anoxie cérébrale (voir volet EVC du SROS II)
3.3 EN MATIERE DE TRAUMATISMES CRANIENS SEVERES
Dans ce domaine, les travaux du réseau régional des traumatisés crâniens du Nord-Pas-deCalais et du COTER SSR ont notamment insisté sur les besoins de structures médicalisées de prise
en charge pour les patients très lourds, après un séjour en Médecine Physique et Réadaptation
(rééducation et réadaptation) ou dès la sortie des services de neurochirurgie et de réanimation.
Pour les patients présentant un Etat Végétatif Chronique (EVC), c'est à dire une absence de
communication durable six mois après le traumatisme crânien, mais aussi pour d’autres pathologies
(anoxie cérébrale), la situation s'est notablement améliorée grâce à la création de 141 lits de Soins
Spécialisés pour EVC dans la région ces dernières années (plus de 100 prévus dans le SROS II).
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Cependant, il reste d'importants problèmes pour l'accueil des patients qui n'ont pas atteint le
délai des six premiers mois.
Il a été estimé que 6 à 8 patients occupent en permanence des lits de réanimation
neurochirurgicale (CHRU de Lille), faute de possibilité rapide de passage en structure de soins de
suite la prise en charge nécessitant des soins lourds.
Des conventions doivent être signées entre les services de court séjour et les soins de suite pour
régler ce problème.
3.4 LA PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS ET DES ENFANTS :
3.4.1
Les centres de Médecine Physique et Réadaptation (0 à 18 ans)
-
Métropole : centre Marc Sautelet (52 lits, 22 places)
Hainaut :
centre LADAPT de Cambrai (25 lits, 14 places)
Littoral :
hôpital maritime de Zuydcoote (10 lits et 15 places)
Institut Calot à Berck (20 lits et 5 places)
Artois :
aucun centre de MPR
-
Les lits de MPR pédiatriques en hospitalisation complète sont estimés, par les membres du
COTER SSR, comme globalement suffisants dans la région malgré l'absence totale de l'offre de
soins en MPR pédiatrique dans le bassin de vie de l'Artois. Cette absence est compensée par la prise
en charge des patients par les centres de MPR existants.
La création, en Médecine Physique et Réadaptation, de places d’hospitalisation de jour dans le
bassin de l’Artois permettrait à l’enfant d’être suivi à proximité de son milieu familial.
Pour répondre à ce besoin de soins il est proposé d’étudier la possibilité d’une prise en charge
en hôpital de jour à partir de structures existantes (adultes) afin d’optimiser les plateaux techniques
lourds et coûteux. Sachant en outre qu’il existe des problèmes de démographie médicale (MPR), et
non médicale principalement les kinésithérapeutes.
3.4.2
Les services de Soins de Suite
•
Métropole
- pouponnière Boucicaut de Roubaix (12 lits ), 0 à 3 ans
- pouponnière de Lille, en cours de restructuration vers le médico-social, n'accepte plus de
nouveaux enfants en sanitaire
•
Littoral : pouponnière la forestière de Baincthun (28 lits ), 0 à 6 ans
•
Artois : le centre de soins "Saint-Exupéry "de Vendin le vieil (96 lits + 12 lits d'EVC ), 0 à 20
ans (ce centre accueille des malades polyhandicapés chroniques pour lesquels il n’existe pas d’autre
structure adaptée)
•
Hainaut : aucun service de Soins de Suite
L'évolution récente des progrès techniques médicaux a permis l’amélioration globale des
pronostics de bon nombre de maladies chroniques (neurologiques, digestives, hémato-oncologiques,
néonatales, pulmonaires..).
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Cette amélioration du pronostic a entraîné l’apparition de séquelles ou de prise en charge
médicalisée prolongée ( ventilation assistée, nutrition entérale ou parentérale, dialyse péritonéale,
antibiothérapie prolongée.).
D’où la nécessité d’une part de structures de Soins de Suite qui pourraient accueillir ces
patients peu nombreux. Il faut insister aussi, compte tenu de l’état de la population de la région, sur
le problème particulier des enfants dont la situation sociale et familiale ne permet pas le retour à
domicile dans des conditions de sécurité et de qualité des soins optimum.
Et d’autre part d’organiser le retour à domicile quand cela est possible par le biais de:
- L’HAD compte tenu des soins médicaux et/ou infirmiers lourds (poly pathologies,
association de plusieurs techniques à domicile..) pourrait être une réponse
- Les Services d’Education Spécialisée et de Soins à Domicile pour enfants, structures
relevant du champ médico-social quand cela est possible
Dans les bassins ou territoire de santé de la Métropole et du littoral, les seuls services de Soins
de Suite sont les pouponnières qui accueillent les enfants de 0 à 6 ans soient 38 lits, pour la région.
On ne tient pas compte du centre de Vendin le Vieil, dans l'Artois qui accueille des enfants
polyhandicapés souvent chroniques et les EVC jusqu'à 18 ans.
Les durées de séjour sont longues et les projets de sorties souvent limités.
Les besoins d’offre de soins concernent :
Les cas lourds de tous âges (hormis les polyhandicapés et les EVC)
Les cas plus légers après 6 ans
Un groupe de praticiens, issu du COTER pédiatrie, a défini les catégories de prise en charge
nécessaires pour répondre aux besoins:
3.4.2.1 Enfants nécessitant des soins de haute technologie
Il s’agit d’enfants ne justifiant plus d'une hospitalisation en réanimation (la seule structure
autorisée pour les enfants est celle du CHRU), ni dans les services de néonatalogie et de pédiatrie
spécialisés. Cela concerne les enfants :
- porteurs de cathéter central
- ventilés instables
- monitorés nécessitant des soins lourds et coûteux
- bénéficiant d'une nutrition parentérale stable mais issus de milieu social défavorisé ne
permettant pas le retour à domicile
Leur prise en charge serait justifiée dans un service de Soins de Suite Lourds qui doit se situer
à proximité du service de réanimation ou spécialisé
3.4.2.2 Enfants nécessitant des soins de technologie moyenne
Il s’agit le plus souvent d’enfants issus de milieu social défavorisé ou de parent incapable de
prendre en charge ce type de soins.
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Ce sont les enfants nécessitant :
- une dialyse péritonéale
- une nutrition entérale avec gastrostomie
ou des enfants ventilés stables ou présentant des pathologies nécessitant une antibiothérapie
lourde.
Leur prise en charge serait justifiée dans un service de Soins de Suite Spécialisé (secteur,
bassin et/ou territoire de santé) à proximité d'un service de pédiatrie d'un CHG avec qui il aurait
passé une convention.
3.4.2.3 Enfants devant bénéficier de soins réguliers
Soins de kinésithérapie, d’antibiothérapie particulière pour des enfants issus de milieu social
défavorisé ne permettant pas la réalisation correcte et en toute sécurité de ces soins à domicile. Ces
prises en charge ne justifient que d’un service de « Soins de Suite Polyvalent de proximité léger » le
temps du traitement puis le retour à domicile ou en structure Médico-Sociale selon les cas.
Dans la région, le nombre de lits de Soins de Suite pédiatriques est nettement insuffisant.
L’offre de soins doit être fonction des problématiques des secteurs (puis des territoires de santé).
Toutefois, il faut privilégier les projets qui répondent simultanément aux différents besoins (cf.
ci-dessus), au minimum une structure référente par bassin de vie.
Les dossiers doivent être élaborés impérativement en collaboration avec les services de
pédiatrie et les services de Soins de Suite ou de Réadaptation existants.
3.5 SOINS PALLIATIFS
Les Unités et/ou lits dédiés entrent dans le champ de la carte sanitaire des Soins de Suite et non
sur celle de Médecine (voir document d’application du S.R.O.S II).
Les pathologies concernées sont :
- les pathologies cancéreuses
- les autres pathologies graves, évolutives mettant en jeu le pronostic vital en phase avancée
ou terminale quelque soit l’âge (enfants, adultes et personnes âgées)
- La prise en charge spécifique des nouveaux-nés (post néonat) et pédiatrie en général toutes
pathologies confondues
3.6 DEMENCES ET EVC (VOIR DOCUMENT D’APPLICATION DU S.R.O.S II)
3.7 LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES
•
•
En Médecine Réadaptation quand son état le permet et en fonction de la pathologie
En soins de Suite pour le cas particulier des démences et maladies apparentées (voir le
document d’application du S.R.O.S II). Concerne pour la région Nord Pas de Calais environ 18 000
patients qui doivent être accueillis dans des unités sécurisées.
•
Les polypathologies entraînant des soins lourds et une dépendance importante rendant difficile
voir impossible le retour à domicile.
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12
3.8 LA MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION ( OU RRF)
Concernant l’activité de MPR, la priorité doit être mise sur la rééducation cardiaque et
respiratoire, ainsi que pour les amputés d’origine vasculaire (se référer au document d’application
du Schéma Régional de l'Organisation Sanitaire II).
3.8.1
Centre de réadaptation et rééducation cardiovasculaire
3.8.1.1 Typologie des patients
Définition
Les objectifs retenus par l’Organisation Mondiale de la Santé sont classiquement définis :
« La réadaptation cardiovasculaire est l’ensemble des activités nécessaires pour influencer
favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure
condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts,
préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté. »
Réadaptation Cardiaque "Post Chirurgicale"
2200 intervention de CCV dans le Nord Pas-de-Calais en 2002
- Suites de pontages aorto-coronaires,
- Suites de Chirurgie Valvulaire,
- Suites de Chirurgie Aortique,
- Suites de Chirurgie artérielle périphérique,
- Suites de Chirurgie des malformations cardiaques,
- Suites de greffe cardiaque,
- Suites de Cardiomyoplastie.
Réadaptation Cardiaque « Médicale »
- Après Syndrome Coronarien aigu stabilisé
- Après Insuffisance cardiaque stabilisée
3.8.1.2 Critères d’admission en hospitalisation complète
Tous les patients d'âge légal supérieur ou égal à 16 ans, et correspondant à la typologie
décrite dans le paragraphe précédent, sont admissibles en Centre de Réadaptation Cardiaque.
NB : Un âge avancé ne saurait être, en soi un critère d'exclusion.
Un handicap physique majeur, associé à la cardiopathie ne saurait être un critère discriminant
automatique d'exclusion.
Par contre, de rares cas de psychopathie aiguë compromettant la sociabilité d'un patient
peuvent représenter une contre-indication à l'admission en RRCV.
La DMS est de 9 à 20 jours en fonction de l’état du patient.
3.8.1.3 Critères de sortie
Evolution vers la stabilisation clinique permettant :
- Soit, le retour en sécurité au domicile pour les patients les plus âgés, après restauration de
l'autonomie nécessaire.
- Soit, le Transfert en Hospitalisation de Jour, proche du domicile du patient, pour
poursuite et développement du ré-entrainement en endurance, débuté au Centre.
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3.8.1.4 Organisation
Filières d’amont
Concernant la prise en charge post opératoire des malades, suite à un séjour en Chirurgie
CardioVasculaire(CCV), le centre de réadaptation et de ré-entrainement à l’effort, doit être situé à
proximité d’une structure comportant un service de CCV.
Une procédure doit être élaborée pour les transferts immédiats en chirurgie cardiaque en cas de
complication aiguë post-opératoire (tamponnade, …), via le SAMU.
Concernant la prise en charge des pathologies « médicales », il y a nécessité de signer des
conventions avec les services de réanimation, de cardiologie et les POSU de cardiologie les plus
proches pour permettre de faire face rapidement à toutes complications pouvant intervenir en cours
de rééducation et ceci afin d’assurer des soins de qualité en toute sécurité.
Filières d'aval
- Organisation du transfert vers le Service d'H.D.J. proche du domicile du patient.
- Mise en place des filières permettant le maintien à domicile (Assistante Sociale, Aide …).
- Organisation du suivi du patient (consultations de suivi, anti-tabac, diabète, etc.).
- Relations avec les services de la Médecine du Travail…
Programme d’activités personnalisé pour une prise en charge globale
•
A l'entrée, un projet de prise en charge individualisé est défini par l'ensemble de l'équipe.
•
Pendant le séjour, l'équipe redéfinit et affine ce programme, en fonction de l'état du patient,
de sa pathologie, de ses attentes, et des constations des intervenants, transmises lors des staffs
inter disciplinaires, et consignées dans le dossier médical du patient
Le programme associe :
- des séances de groupes, de 8 à 10 patients
- des séances individuelles
La programmation d'une Rééducation individualisée, associant un volet de Réadaptation
physique varié, et un volet d’éducation, tenant compte des attentes et des possibilités du patient,
de l'environnement socioprofessionnel et familial, doit garantir un bénéfice à long terme de la
Réadaptation initiée au Centre.
Afin de répondre à un projet sanitaire commun de Santé Publique, les filières d’amont et d’aval
sont nécessaires avec les Centres de Chirurgie Cardiaque, les Centres périphériques de Réadaptation
en Ambulatoire en Hospitalisation de Jour, les Unités de Soins Intensifs, et la Médecine de ville.
3.8.2
Centre de réadaptation et rééducation respiratoire
Voir document d’application du volet Soins de suite ou de réadaptation du SROS II d’avril 2000.
3.8.2.1 Typologie des patients
-
Cancers broncho-pulmonaires et pré et post-opératoire
Broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO)
Insuffisances respiratoires chroniques (IRC)
Autres pathologies pulmonaires en fonction de leur degré de gravité
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3.8.2.2 Critères d’admission en hospitalisation complète
Tous les patients d'âge légal supérieur ou égal à 16 ans, et correspondant à la typologie décrite
dans le paragraphe précédent, sont admissibles en Centre de Réadaptation Respiratoire.
3.8.2.3 Critères de sortie
Evolution vers la stabilisation clinique permettant :
- Soit, le retour en sécurité au domicile pour les patients les plus âgés, après restauration de
l'autonomie nécessaire.
- Soit, le Transfert en Hospitalisation de Jour, proche du domicile du patient, pour
poursuite et développement du ré-entrainement en endurance débuté au Centre.
3.8.2.4 Organisation
Filières d’amont
Il y a nécessité absolue d’organiser par convention des relations étroites entre les différents
services.
Une procédure concernant le retour du malade dans les services de court séjour (pneumologie,
réanimation…) doit être élaborée.
Filières d'aval
- Organisation du transfert vers le Service d'H.D.J. proche du domicile du patient.
- Mise en place des filières permettant le maintien à domicile (Assistante Sociale, Aide …).
- Organisation du suivi du patient (consultations de suivi, anti-tabac, etc.).
- Relations avec les services de la Médecine du Travail…
Programme d’activités personnalisé pour une prise en charge globale
- A l'entrée, un projet de prise en charge individualisé est défini par l'ensemble de l'équipe.
- Pendant le séjour, l'équipe redéfinit et affine ce programme, en fonction de l'état du patient,
de sa pathologie, de ses attentes, et des constations des intervenants, transmises lors des staffs
inter disciplinaires, et consignées dans le dossier médical du patient
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4 UNITES DE SOINS DE SUITE "LOURDS"
Dans ces unités pour répondre aux problèmes d’aval des court séjour, le degré de
médicalisation doit être déterminé en fonction de la pathologie prise en charge et de son projet de
soins.
4.1 TYPOLOGIE DES PATIENTS.
4.1.1 Lésions cérébrales et/ou encéphalopathies sévères, acquises, sans évolution
immédiatement prévisible, péjorées par l'âge et/ou des états prémorbides liés au terrain cardiovasculaire, respiratoire, les conduites addictives...
- AVC les plus graves et/ou d'évolution tardive,
- traumatismes crâniens après tentatives d'éveil et restant très dépendants,
- Encéphalopathies anoxiques après tentatives d'éveil.
4.1.2 Maladies dégénératives évoluant vers une dépendance totale, lorsque le maintien à
domicile n'est pas ou plus possible:
- Scléroses en plaques,
- Scléroses latérales amyotrophiques,
- Syndromes extra-pyramidaux dégénératifs,…
4.1.3 Insuffisances respiratoires devenues dépendantes d'une assistance:
- assistance mécanique permanente ou à temps limité,
- co-morbidité nécessitant une assistance humaine rapprochée ou ne permettant pas à
- court terme un retour à domicile ou un placement.
4.2 CRITERES D'ADMISSION.
•
Typologie correspondant au paragraphe précédent ou toute situation similaire.
•
Age: supérieur ou égal à 16 ans pour les services de soins de suite lourds indifférenciés.
Nécessité d'une concertation avec le service de court séjour adresseur et les structures de soins de
suite gériatriques au-delà, pour les personnes âgées de plus de 60 ans.
•
Dépendance cotée, selon la grille d'autonomie du PMSI SSR, supérieure ou égale à 12/24.
•
Déficiences et incapacités documentées et stabilisées.
•
Patients pour lesquels un projet de rééducation ou de réadaptation n'est pas envisageable
d'emblée.
•
Charge en soins infirmiers importante (soins lourds à très lourds avec, par exemple, présence de
coefficients SIIPS de 10 ou 20).
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4.3 CRITERES DE SORTIE.
1) évolution spontanée permettant :
- le retour à domicile
- le transfert dans une autre unité SSR (en particulier MPR)
2) absence d'évolution dans un délai de 30 jours : orientation vers placement (MAS, Foyer à
double tarification, long séjour, service EVC, autres....)
4.4 SITUATION ET ORGANISATION DES SOINS
1) Le service est situé au sein ou à proximité d'une structure médicale de court séjour. Si cela
n'est pas le cas, il y a nécessité absolue d'organiser par convention des relations très étroites avec les
services de court séjour, notamment par des échanges de praticiens, avec vacations croisées, mais
aussi des procédures de transfert vers le court séjour en cas de décompensation d'une fonction
vitale.
2) Les locaux sont adaptés et équipés, notamment en fluides médicaux (O2 et Vide), en supports
anti-escarres, salle de soins infirmiers, salle de détente pour les patients ou leur famille, douche
accessible aux chariots mobiles,...
3) Stratégie d'isolement prévue pour prendre en compte le problème des patients porteurs de
bactéries multi-résistantes (BMR). Cela concerne essentiellement les malades venant des services
de traumato-orthopédie, de réanimation et du service des brûlés.
4) L'organisation médicale permet une présence médicale constante.
5) L' équipe de soins (Infirmières, Aides Soignantes, ASH) doit être adaptée à la forte dépendance
des patients, à la nécessité de soins lourds (isolement des patients porteurs de BMR, escarres,
ventilation assistée, troubles nutritionnels, dépendance totale,...)
6) Une intervention médicale et paramédicale de rééducation fonctionnelle est possible:
médecin de médecine physique et de réadaptation,
kinésithérapie (travail de prévention orthopédique et de réveil moteur),
ergothérapie (installations au lit, au fauteuil, aides techniques de vie et de
communication, préparation pratique du retour à domicile,
intervention orthophonique et neuropsychologique à la demande,
intervention d'un psychologue pour le soutien des familles et de l'équipe,
vacations de diététicienne, à la demande.
7) Une équipe sociale dont le rôle sera d'étudier avec l'équipe soignante, de proposer et d'organiser
pour chaque patient, soit une réinsertion socio-familiale, soit un projet d'aval au service de SSR.
Importance des prises de contact directes, nécessitant des déplacements, en vue de présenter les
dossiers et d'assurer la jonction avec les structures d'aval, et de placement.
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5 OBLIGATIONS DU PROMOTEUR
5.1 REPONDRE EN PRIORITE AUX BESOINS NON SATISFAITS ET DEFINIR LE
TYPE D’ACTIVITE, ET DE PATHOLOGIES QUI SERONT PRISES EN CHARGE.
Rappelant que les Soins de Suite ou de Réadaptation ont pour but d’assurer des soins dans un
but de réinsertion sociale, familiale et professionnelle.
5.2 ORGANISER L’ENSEMBLE DE LA FILIERE DE SOINS AVEC LES DIFFERENTS
PARTENAIRES,
En mettant en place une articulation entre les services de court séjour et le service de Soins de
Suite ou de Réadaptation.
Cette organisation étant indispensable pour assurer la continuité des soins et la prise en
charge globale du patient
5.3 ORGANISER LA FILIERE D’AVAL, POUR LA REINSERTION DU PATIENT, SON
RETOUR A DOMICILE OU EN STRUCTURE D’HEBERGEMENT TEMPORAIROU
D’ACCUEIL DE JOUR OU VERS LES STRUCTURES MEDICO-SOCIALES ADAPTEES
A SON ETAT (MAS, EHPAD,EN LIAISON AVEC LES CLIC POUR LES PERSONNES
AGEES ETC.),
5.4 ASSURER L’EDUCATION DU PATIENT EN FONCTION DE LA PATHOLOGIE
TRAITEE (DIETETIQUE, HYGIENE DE VIE ETC…)
POUR ATTEINDRE CES OBJECTIFS, il est impératif :
- de développer les collaborations étroites entre les différentes structures (HAD, SSIAD,
aide à domicile, réseau de soins etc.), signer des conventions avec les structures d’amont et
d’aval
- d’intégrer la prise en charge des patients dans une filière spécialisée existante ou à créer
(AVC, Maladie d’Alzheimer, Traumatisés crâniens etc..).
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6 FICHES D’ADMISSION
6.1
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
- VOLET SOCIAL Date de la demande ------------------ Date d’entrée souhaitée -------------------- Date d’hospitalisation initiale ………..
DEMANDEUR
Centre Hospitalier
-----------------------
Service --------------------------------------------
Médecin demandeur
-----------------------
N°--------------------------
¬ N°------------------------ETIQUETTE
SIGMA
COORDONNEES PATIENT / ENTOURAGE
Patient
Nom marital -------------------------------------- née ----------------------------------------
Prénom -----------------------------Sexe ο M
Né(e) le --------------------------------------------- Age -------------------- ans
ο F
Adresse ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ville / Code Postal ---------------------------------------------------------------------N° --------------------------------------------Lien de parenté
Référent familial
N°
Médecin Traitant
Nom ---------------------------------------------------- Commune ----------------------------------
N°-------------------------------
DONNEES SOCIO-ADMINISTRATIVES
Mode de vie
ο Vit seul(e)
ο Avec conjoint
Mesures judiciaires de sauvegarde ο oui
Assuré : Nom------------------------------------------Numéro de Sécurité Sociale :
/
/
/
ο En milieu familial
ο non
/
ο en cours
Prénom------------------------------------------/
/
ο CMU de base
Caisse (adresse) :----------------------------------------------------------------Ouverture des droits : ----------------------------------------------------------Mutuelle : ------------------------------------------------------------------------Aide Médicale Etat : ------------------------------------------------------------Devenir envisagé :
ο En structure collective
ο Complémentaire CMU
Retour à domicile souhaité ο
Si oui, l’entourage familial / amical peut-il assurer ce projet ?
Oui ο
Non ο
Démarches sociales en cours----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de l’Assistant Social
Date
Signature
N°--------------------- ¬ N°------------------ETABLISSEMENTS SOLLICITES :
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DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
VOLET MEDICAL
Etiquette SIGMA
Motif d’admission dans le service et diagnostic associes
Si intervention(s) chirurgicale(s), date et nature du geste
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANTECEDENTS :
Médicaux : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Allergie : (à préciser) : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chirurgicaux :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUITES
POST-OPERATOIRES PREVISIBLES : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TRAITEMENT MEDICAL : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bilan infectieux :
Si le patient est infecté, origine de l’infection :
Si identification de bactéries multi-résistantes :
Germe :
Mesure d’isolement :
urinaire
urinaire
respiratoire
respiratoire
oui
autre
autre
non
En cas d’identification de bactéries multi-résistantes, un prélèvement bactériologique est nécessaire avant tout
transfert. Dans ce cas, joindre à ce dossier le résultat bactériologique et l’antibiogramme ou le faire parvenir lors
de l’admission.
Nom du Médecin : ------------------------------------------------------------------------
Date --------------------- Signature
¬ -------------------------
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DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
- VOLET PARA-MEDICAL Etiquette SIGMA
Poids ................kgs
Soins médicaux et paramédicaux
sondes
- gastrique
- urinaire
Soins
Paramédicaux
perfusion
pansements
___________________
___________________
___________________ PAC
trachéotomie
aspiration
02_-------------------/mn
stomies
_______________
_______________
_______________
escarres
___________________ voie profonde
__________________
matelas anti-escarres
type
__________________
seringue
autopulsée
Autonomie
Troubles de la
vigilance
Comportement
Continence
- urinaire
- anale
Toilette
Alimentation
Déplacement
transfert
agressif
opposant
4
non
non
4
aide complète
4
aide complète
4
- aide complète
4
coma stade II- III
3
coma vigil
2
DTS
3
troubles mineurs ou normal
inconstants
2
1
non
oui
3
aide partielle
3
aide partielle
3
aide humaine
3
oui
non
2
installation
2
installation
2
aide matérielle
2
Souhait de chambre particulière
vigilance normale
1
oui
oui
1
seule
1
seule
1
seule
1
Total =
Hôpital de Jour
Observations sur la prise en charge
.......................................…………………………………………………………………………………………
…………………............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom de l’Infirmier ou Cadre Infirmier
Date
Signature
Il est indispensable que lors de son admission le patient arrive avec un maximum d’informations médicales (dossier
médicale, examens complémentaires, radiographies, scanner….) et des transmissions infirmières de jour afin d’assurer
une continuité des soins.
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6.2
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS
- VOLET SOCIAL Date de la demande ------------------ Date d’entrée souhaitée -------------------- Date d’hospitalisation initiale ………..
DEMANDEUR
Centre Hospitalier
-----------------------
Service --------------------------------------------
Médecin demandeur
-----------------------
N°--------------------------
¬ N°------------------------ETIQUETTE
SIGMA
COORDONNEES PATIENT / ENTOURAGE
Patient
Nom marital -------------------------------------- née ----------------------------------------
Prénom -----------------------------Sexe ο M
Né(e) le --------------------------------------------- Age -------------------- ans
ο F
Adresse ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ville / Code Postal ----------------------------------------------------------------------
N° ---------------------------------------------
Lien de parenté
Référent familial
N°
Médecin Traitant
Nom ---------------------------------------------------- Commune ----------------------------------
N°-------------------------------
DONNEES SOCIO-ADMINISTRATIVES
Mode de vie
ο Vit seul(e)
ο Avec conjoint
Mesures judiciaires de sauvegarde ο oui
Assuré : Nom------------------------------------------Numéro de Sécurité Sociale :
/
/
/
ο En milieu familial
ο non
/
ο En structure collective
ο en cours
Prénom------------------------------------------/
Caisse (adresse) :----------------------------------------------------------------Ouverture des droits : ----------------------------------------------------------Mutuelle : ------------------------------------------------------------------------Aide Médicale Etat : -------------------------------------------------------------
/
ο CMU de base
ο Complémentaire CMU
Retour à domicile souhaité ο
Si oui, l’entourage familial / amical peut-il assurer ce projet ? Oui ο Non ο
Démarches sociales en cours-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Devenir envisagé :
Nom de l’Assistant Social
Date
Signature
N°--------------------- ¬ N°------------------ETABLISSEMENTS SOLLICITES :
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DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS
DOSSIER MEDICAL -
Etiquette SIGMA
Diagnostic principal :
Diagnostics associés :
Histoire de la maladie (date de début, principaux événements, traitements reçus,
etc.) :
Symptômes physiques :
Douleur
Dyspnée
Nausées
Vomissements
F
F
F
F
Constipation
Diarrhées
Occlusion
Fièvre
F
F
F
F
Convulsions
F
Prurit
F
Troubles hémorragiques F
F
F
F
Agitation
Désorientation
Troubles mnésiques
Prostration
Symptômes organo-psychiques :
Anxiété
Insomnie
Dépression
F
F
F
Idées suicidaires
Confusion
Délire
F
F
F
F
Etat clinique du patient :
Poids :
BILAN INFECTIEUX
Si le patient est infecté, origine de l’infection :
F urinaire
F respiratoire
F autre
Si identification de bactéries multirésistantes
F urinaire
F respiratoire
F autre
Germe :
Mesure d’isolement :
F oui
F non
En cas d’identification de bactéries multirésistantes, un prélèvement bactériologique est nécessaire
avant tout transfert. Dans ce cas, joindre à ce dossier le résultat bactériologique et l’antibiogramme
ou le faire parvenir lors de l’admission.
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DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS
Etiquette SIGMA
ASPECTS SUBJECTIFS
Que sait le malade sur sa maladie et/ou son pronostic ?
Que sait la famille sur sa maladie et/ou son pronostic ?
Existence d’un entourage familial ou amical
Problématiques de la famille et de son entourage ?
F
enfant en bas âge
F
autres (merci de préciser) :
Le
conjoint dépendant
F
malade a-t-il été
F oui F non
vu
par
l’équipe
F
mobile
éventuelle
conflit au sein de la famille
de
votre
hôpital ?
Pourquoi demandez-vous une hospitalisation en unité de soins palliatifs ?
Quelles sont les informations données au patient pour expliquer son transfert en soins
palliatifs ?
PROJET SOCIAL
Un retour au domicile est-il souhaité ?
Si retour au domicile, l’entourage familial ou amical peut-il assumer ce projet ?
Nom du Médecin : ---------------------------------------
Date ---------------------
Signature
---------------------------------- ¬ -------------------------
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DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS
- VOLET PARA-MEDICAL Etiquette SIGMA
Poids ................kgs
Soins médicaux et paramédicaux
sondes
- gastrique
- urinaire
Soins
Paramédicaux
perfusion
pansements
___________________
___________________
___________________ PAC
trachéotomie
aspiration
02_-------------------/mn
stomies
_______________
_______________
_______________
escarres
___________________ voie profonde
___________________
___________________
seringue
autopulsée
matelas anti-escarres
type
__________________
Autonomie
Troubles de la
vigilance
Comportement
Continence
- urinaire
- anale
Toilette
Alimentation
Déplacement
transfert
agressif
opposant
4
non
non
4
aide complète
4
aide complète
4
- aide complète
4
coma stade II- III
3
coma vigil
2
DTS
3
troubles mineurs ou normal
inconstants
2
1
non
oui
3
aide partielle
3
aide partielle
3
aide humaine
3
oui
non
2
installation
2
installation
2
aide matérielle
2
Souhait de chambre particulière
vigilance normale
1
oui
oui
1
seule
1
seule
1
seule
1
Total =
Hôpital de Jour
Traitement
.......................................…………………………………………………………………………………………
…………………............................................................................................................................
Nom de l’Infirmier ou Cadre Infirmier
Date
Signature
Il est indispensable que lors de son admission le patient arrive avec un maximum d’informations médicales (dossier
médicale, examens complémentaires, radiographies, scanner….) et des transmissions infirmières de jour afin d’assurer
une continuité des soins.
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6.3
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENTS ET
GERIATRIQUES
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
EN SOINS DE SUITE POLYVALENTS ET GERIATRIQUES
- VOLET SOCIAL Date de la demande ------------------ Date d’entrée souhaitée -------------------- Date d’hospitalisation initiale ………..
DEMANDEUR
Centre Hospitalier
-----------------------
Service --------------------------------------------
Médecin demandeur
-----------------------
N°--------------------------
¬ N°------------------------ETIQUETTE
SIGMA
COORDONNEES PATIENT / ENTOURAGE
Patient
Nom marital -------------------------------------- née ----------------------------------------
Prénom -----------------------------Sexe ο M
Né(e) le --------------------------------------------- Age -------------------- ans
ο F
Adresse ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ville / Code Postal ----------------------------------------------------------------------
N° ---------------------------------------------
Lien de parenté
Référent familial
N°
Médecin Traitant
Nom ---------------------------------------------------- Commune ----------------------------------
N°-------------------------------
DONNEES SOCIO-ADMINISTRATIVES
Mode de vie
ο Vit seul(e)
ο Avec conjoint
Mesures judiciaires de sauvegarde ο oui
Assuré : Nom------------------------------------------Numéro de Sécurité Sociale :
/
/
/
ο En milieu familial
ο non
/
ο en cours
Prénom------------------------------------------/
/
ο CMU de base
Caisse (adresse) :----------------------------------------------------------------Ouverture des droits : ----------------------------------------------------------Mutuelle : ------------------------------------------------------------------------Aide Médicale Etat : ------------------------------------------------------------Devenir envisagé :
ο En structure collective
ο Complémentaire CMU
Retour à domicile souhaité ο
Si oui, l’entourage familial / amical peut-il assurer ce projet ?
Oui ο
Non ο
Démarches sociales en cours-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de l’Assistant Social
Date
Signature
N°--------------------- ¬ N°------------------ETABLISSEMENTS SOLLICITES :
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DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION
EN SOINS DE SUITE POLYVALENT ET GERIATRIQUE
VOLET MEDICAL
ALD : Oui ο
Non ο
Valeur K Opératoire
Etiquette SIGMA
Histoire
de
la
maladie
et
diagnostic
motivant
la
demande
...............................................................................................................................................................................
.........................................………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………..............................................................................................………….
Antécédents principaux et / ou pouvant interférer sur la prise en charge
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..................................…...........................……………………………………..…………………………………
……………………………………...........................................................................................…....................…
………………………………………………………………
Objectifs du séjour
Médicaux.
...............................................................................................................................................................................
..…...................................…....…………………………………………………………………………………
………………………...........................................................................................................................................
..............................................................................................................
Réadaptation–Rééducation
...............................................................……........................................................................................................
.................................................................…........………………………………………………………………
……………………………………………...........................................................................................................
...............................................................................................................
Soins Palliatifs
................……………………………………………………………………..…………………………………
………...................................................................................................................................................................
..........................................................…........……………………………………………
Traitement
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Bilan infectieux
Patient est infecté, origine de l’infection :
urinaire
respiratoire
autre
Si bactérie multi-résistante
Site ………………… Germe ………………………..………
Mesure d’isolement
oui
non
Etat médical :
Nom du Médecin Référent
Stable
Instable
Date
Signature
Un courrier médical et les derniers résultats biologiques dont les prélèvements bactériologiques avec
antibiogramme sont indispensables lors de l’admission du patient.
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12/03/2004
27
DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENT
ET GERIATRIQUE –
- VOLET PARA-MEDICAL Etiquette SIGMA
Poids ................kgs
Soins médicaux et paramédicaux
sondes
- gastrique
- urinaire
Soins
Paramédicaux
trachéotomie
aspiration
02_-------------------/mn
stomies
_______________
_______________
_______________
perfusion
pansements
___________________
___________________
___________________ PAC
escarres
___________________ voie profonde
___________________
___________________
seringue
autopulsée
matelas anti-escarres
type
__________________
Autonomie
Troubles de la
vigilance
Comportement
Continence
- urinaire
- anale
Toilette
Alimentation
Déplacement
transfert
agressif
opposant
4
non
non
4
aide complète
4
aide complète
4
- aide complète
4
coma stade II- III
3
coma vigil
2
vigilance normale
1
DTS
3
troubles mineurs ou normal
inconstants
2
1
non
oui
3
aide partielle
3
aide partielle
3
aide humaine
3
oui
non
2
installation
2
installation
2
aide matérielle
2
oui
oui
1
seule
1
seule
1
seule
1
Total =
Observations sur la prise en charge
.......................................…………………………………………………………………………………………
…………………............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom de l’Infirmier ou Cadre Infirmier
Date
Signature
Une fiche de transmission infirmière est indispensable lors de l’admission.
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12/03/2004
28
7 COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE
7.1 DOSSIER ADMINISTRATIF
7.1.1
Auteur de la demande
7.1.1.1 Désignation de la structure
-
Adresse
Implantation
Environnement
7.1.1.2 Statut juridique de la structure
7.1.1.3 Forme de gestion prévue
7.1.1.4 Présentation de l'Etablissement
7.1.2
Généralités : capacités, activités (données PMSI), équipements, plateaux techniques
Environnement et/ou existant : secteur, territoire de santé
Présentation de l'opération envisagée et de ses motivations
7.1.2.1 Nature et motivations
-
Création, extension, conversion
L’existant dans le secteur, le territoire de santé
Coopérations avec les structures d’amont (court séjour) et d’aval (établissements MédicoSociaux, réseaux, médecine de ville…)
- Le type de prise en charge Catégorie (Soins de Suite et/ou Médecine Physique et
réadaptation) et nombre de lits
7.1.2.2 Référence à la carte sanitaire et au Schéma d'Organisation Sanitaire
7.1.2.3 Réponse aux besoins non satisfaits et lesquels
7.1.2.4 Délai de réalisation
7.1.2.5 Relations établies ou envisagées avec d'autres établissements de santé publics ou privés, ou
encore d'autres partenaires
7.1.3 Engagements du demandeur
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7.2 DOSSIER DES PERSONNELS
7.2.1
Personnel de Direction
7.2.2
Personnel médical
7.2.3
Autres catégories de personnel
7.3 DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER
7.3.1 Dossier technique
7.3.2
Présentation du projet envisagé
7.3.3
Description des conditions techniques du projet
7.3.4
Etudes préliminaires
7.4 DOSSIER FINANCIER
7.4.1
Devis estimatif du coût de l'opération
7.4.2
Modalités de financement de l'opération
7.4.3
Estimation de l'activité prévisionnelle
7.4.4
Compte de résultat prévisionnel
7.4.5
Délai prévu de mise en œuvre pour répondre aux besoins
7.5 DOSSIER RELATIF A L’EVALUATION
7.5.1
-
Objectifs proposés par le promoteur :
Les pathologies prises en charges (protocoles de soins infirmiers et/ou de rééducation,
DMS)
Les réseaux et filières en amont et en aval assurant la continuité des soins et la prise en
charge globale du malade
ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR
12/03/2004
30
7.5.2
Critères d’évaluation mis en place
7.5.2.1 Recueil et traitement des données médicales et administratives :
-
les caractéristiques et l’origine géographique de la clientèle accueillie
Questionnaire de satisfaction du malade
Prise en charge de la douleur
Les données nécessaires à la surveillance des risques iatrogènes et nosocomiaux (par
exemple, BMR)
7.5.2.2 Description du dispositif d’information et de participation des personnels médicaux et non
médicaux impliqués dans la procédure d’évaluation.
7.5.3
Evaluation des difficultés rencontrées
7.6 DOCUMENTS A FOURNIR
-
organisation du service
projet de soins infirmiers
projet de service
procédure de pré-admission
procédure d’accueil et d’admission du patient
convention et/ou coopérations avec les courts séjours (amont)
convention et/ou coopérations avec les réseaux de santé, établissements médico-sociaux
(aval)et pour le cas des personnes âgées les CLIC
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8 BILAN DES CAPACITES AUTORISEES ET
INSTALLEES
Source DRASS du Nord-Pas-de-Calais
Capacités autorisées au 01/01/2003
Capacités installées selon la SAE 2002
LA
HC
ARTOIS
CH Arras
CH Arras (alc)
CH Bapaume
CH Béthune
CH Béthune (SP)
CH Lens
CH Carvin
CH Carvin (alc)
CH Hénin
CH Somain
HL St Pol s/Ternoise
"Hélène Borel" Raimbecourt
"Hélène Borel" EVC
"La roseraie" Bruay
"le surgeon" Bully
CPIJ de Vendin
CPIJ de Vendin (EVC)
CRF Oignies (AHNAC)
Etablissements Lallaing
Poly Riaumont Liévin
Ste Barbe Fouquières (Hopale)
La Manaie Auchel
Unité de Soins de suite Marchiennes
Bon Secours à ARRAS
CPC Auberchicourt (alc)
Poly de l'Artois
Poly du Ternois
TOTAL ARTOIS
SOINS DE SUITE
LA
LI
Li
HJ
HC
HJ
81
21
30
40
9
55
30
20
30
58
20
5
60
60
84
10
0
60
30
35
45
60
30
44
24
24
965
ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR
6
6
52
21
30
40
9
48
30
0
0
58
20
0
60
60
94
0
0
60
13
15
45
60
30
44
0
24
796
RRF
LA
HC
LA
HJ
LI
HC
Li
HJ
44
8
48
4
105
35
84
25
62
64
18
26
39
64
18
26
275
87
235
73
6
6
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32
LA
HC
HAINAUT
CH Avesnes (dont 10 SP)
CH Avesnes (alc)
CH Cambrai
CH Denain
CH Fourmies
CH Le Cateau
CH Le Cateau (alc)
CH Le Quesnoy
CH Le Quesnoy (EVC)
CH St Amand
CH St Amand (EVC)
CH Valenciennes
Hôp. Felleries-Liessies
Hôp. Hautmont
Hôp. Jeumont
"les abeilles" à Briastre
C.A.E.I Cambrai
CRF de Valenciennes
ULS Escaudain
ULS Fresnes s/Escaut
Cl. St Roch Cambrai
Cl. St Roch Cambrai (SP)
Cl. St Roch Cambrai (EVC)
CRF "la rougeville"
TOTAL HAINAUT
LITTORAL
CH Boulogne
CH Boulogne (SP)
CH Calais
CH Calais (alc)
CH Dunkerque (alc)
CH Montreuil
CH ST Omer
CH ST Omer (EVC)
HL Hesdin
HM Zuydcoote
"la presqu'île" Longuenesse (alc)
"les bruyères" Longuenesse (alc)
Groupe Hopale
pouponnière Baincthun
Clinique des Flandres
Clinique des Accacias
Clinique des Accacias (SP)
Clinique les Drags
Hôpital Maritime Berck
TOTAL LITTORAL
37
20
20
63
20
45
15
100
5
62
6
90
198
41
25
70
SOINS DE SUITE
LA
LI
Li
HJ
HC
HJ
9
20
5
5
60
40
28
12
10
967
86
4
49
8
15
40
60
12
20
70
28
8
185
28
30
8
7
65
34
757
ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR
37
20
20
63
20
30
15
95
5
30
0
87
167
21
25
70
5
5
855
90
0
35
0
15
40
46
0
20
55
28
0
185
28
20
8
0
65
34
669
LA
HJ
LI
HC
Li
HJ
42
70
4
10
30
70
0
0
25
0
14
15
25
0
14
15
30
6
30
6
30
197
17
66
30
185
17
52
0
0
0
0
60
40
28
12
10
39
RRF
LA
HC
0
4
4
12/03/2004
12
12
15
0
36
36
110
40
110
40
390
15
390
15
166
729
55
166
714
55
33
LA
HC
METROPOLE
CH Armentières
CH Bailleul
EPSM Bailleul (alzheimer)
CH la Bassée
CH la Bassée (HAD)
CH Comines
CH Haubourdin
CH Haubourdin (SP)
CH Hazebrouck
CH Hazebrouck (alcool)
hôpital charité (CHRU) alc
hôpital Swynghedaw (CHRU)
CSPA Batelier (CHRU)
CH Loos
CH Roubaix
Pouponnière Roubaix
Pouponnière de LILLE
CH Seclin
CH Tourcoing
CH Wasquehal
CH Wattrelos
clair séjour BAILLEUL
Clinique Pont Bertin
CRF M.Sautelet
GHICL
"L'espoir" Hellemmes
Cl . De Villeneuve d'ascq
Cl Val de Lys
Cl. De la Mitterie Lomme
Cl. Du Croisé-Laroche Marcq
Cl. Le Sablier Lille (alcool)
Cl. St Jean Roubaix voir clinique du parc
de Croix
Cl. St Roch à Roncq
Polyclinique de la Louvière
TOTAL METROPOLE
SOINS DE SUITE
LA
LI
Li
HJ
HC
HJ
60
30
15
65
60
30
15
65
26
20
30
10
20
7
14
83
90
40
132
12
43
70
138
60
12
16
30
10
15
7
14
64
80
40
104
12
35
70
116
60
32
20
61
61
75
20
60
33
19
45
20
60
33
19
0
0
1 282
ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR
LI
HC
Li
HJ
20
5
20
5
24
15
24
15
0
13
23
7
45
LA
HJ
26
32
20
23
RRF
LA
HC
1 156
7
33
12/03/2004
13
23
26
14
12
23
26
14
12
52
22
52
22
90
40
40
16
90
40
40
6
15
5
15
5
16
2
16
2
319
131
319
121
34