EPAULE - Instabilité Gléno-Humérale

INSTABILITÉ ANTÉRIEURE DE
L’EPAULE
- Rappels Anatomiques, Clinique,
Traitement adapté au sportif-
Didier FONTES
(Institut Main, Epaule et Sport, Paris)
Quelques questions
•  Lésions anatomiques ?
•  Confirmation diagnostique et degré de
gravité / explorations radiologiques ?
•  Cas particulier du Sportif:
–  Sollicitations sportives causales ou contributives ?
–  Traitement compatible avec la poursuite du sport ?
–  Délais prévisibles et conditions de reprise ?
=> Double challenge pour le sportif et son
Chirurgien !
STABILITE GLENO-HUMERALE
•  ÉLÉMENTS OSSEUX
•  ÉLÉMENTS CAPSULO-LIGAMENTAIRES
•  ÉLÉMENTS NEURO-MUSCULAIRES
Lésions parfois graves mais tolérées dans certains sports
Nécessité
d’unesources
parfaite
synchronisation
pour
permettre
≠ lésions minimes
de dérangements
internes
incompatibles
un geste sportif avec
performant
sans
douleur
ni insécurité
la pratique
d’autres
sports
LESIONS OSSEUSES
• GLENE: rebord antéro-inférieur
Éculement
Fracture
LESIONS OSSEUSES
• Encoche humérale
–  Taux variable
30%→100%
–  Influence taille sur la
stabilité ?
D/R <15% => récidive: 2,3%
(Conso. C; Hardy.PH. Chir Main 2006)
Parfois “remplacée” par une
fracture du tubercule majeur
LÉSIONS LABRO-LIGAMENTAIRES
•  LABRUM ANTERIEUR ET INFERIEUR:
–  ä concavité de la cavité glénoïde + effet cale
–  Amarrage du LGHI
–  Piston visco-élastique (-32 mmHg)
R1 R2 R2 < R1 LÉSIONS LABRO-LIGAMENTAIRES
•  LABRUM ANTERIEUR ET INFERIEUR:
–  ä concavité de la cavité glénoïde
–  Amarrage du LGHI
–  Piston visco-élastique (-32 mmHg)
Effet “ventouse”
STABILITE GLENO-HUMERALE
•  LGHS:
–  ] Stabilité inférieure
•  LGHM:
–  ] Stabilité antérieure
–  Secteur 60°-90° ABD
• LGHI +++:
–  ] Stabilité antérieure
–  Secteur ABD > 90°
LESIONS CAPSULO-LABRALES
:
Désinsertion du labrum antéro-inférieur +/- propagée
– Bankart
– Broca-Hartman
LESIONS CAPSULO-LABRALES
•  LESION DE L’INSERTION HUMERALE DU LGHI
(HAGL lesion : Humeral Avulsion of Gleno-Humeral Ligaments)
À rechercher en l’absence de lésion de Bankart
STABILITE GLENO-HUMERALE
:
–  Coiffe des rotateurs
(Sub-scapularis +++)
• ] Mise en tension capsulaire
–  Deltoïde
–  Muscles péri-scapulaires
Résultante coaptatrice >> Résultante anti-luxation
LESIONS MUSCULAIRES
•  Rupture du sub-scapularis:
–  Rares
–  ä récidives si lésion capsulaire
associée
•  Ruptures du supra +/- infraspinatus:
–  Transfixiantes: 70 % après 60 ans
–  Lésions partielles (PASTA) : 23 % (SFA)
•  Lésions du Long Biceps:
SLAP II (23%) / sports de lancer
LESIONS MUSCULAIRES
•  Rupture du sub-scapularis:
–  Rares
–  ä récidives si lésion capsulaire
associée
•  Ruptures du supra +/- infraspinatus:
–  Transfixiantes: 70 % après 60 ans
–  Lésions partielles (PASTA) : 23 % (SFA)
•  Lésions du Long Biceps:
SLAP II (23%) / sports de lancer
LESIONS MUSCULAIRES
•  Rupture du sub-scapularis:
–  Rares
–  ä récidives si lésion capsulaire
associée
•  Ruptures du supra +/- infraspinatus:
–  Transfixiantes: 70 % après 60 ans
–  Lésions partielles (PASTA) : 23 % (SFA)
•  Lésions du Long Biceps:
SLAP II (23%) / sports de lancer
INSTABILITE GLENO-HUMERALE
:
–  Un défaut du verrou passif de
stabilisation
•  Hamac capsulo-ligamentaire
inférieur
•  Concavité glénoïdo-labrale
antérieure (effet « cale »)
–  Une atteinte du système de
rappel dynamique
•  Coiffe des rotateurs
•  Muscles scapulaires
INSTABILITE GLENO-HUMERALE
:
–  Un défaut du verrou passif de
stabilisation
•  Hamac capsulo-ligamentaire
inférieur
•  Concavité glénoïdo-labrale
antérieure (effet « cale »)
–  Une atteinte du système de
rappel dynamique
•  Coiffe des rotateurs
•  Muscles scapulaires
2 CONTEXTES cliniques classiques
• INSTABILITE AIGUË: 1er EPISODE de Luxation
- Choc direct (chute)
- Mécanisme indirect (armer contré)
• INSTABILITE CHRONIQUE
- Luxations récidivantes
- Subluxations
- Epaule douloureuse et instable
CAT DEVANT UNE 1ère
LUXATION
• Bilan radiographique
• 
• 
• 
• 
Systématique !!!
Face + Lamy ou Garth
Affirme la luxation
Recherche une
fracture associée
(glène +/- humérus)
CAT DEVANT UNE 1ère
LUXATION chez un sportif
• Bilan radiographique post-critique
•  Au décours de
l’épisode d’instabilité
•  Rx Face 3 rot + Profil
de glène
•  IRM sans nécessité
d’injection
CAT DEVANT UNE 1ère
LUXATION chez un sportif
•  Quelle immobilisation ?
= Coude au corps 3 semaines
MAIS:
•  Cicatrisation capsulo-ligamentaire :
6 semaines
•  L’ADD-RI maintient le décollement
antérieur
⇒ Immobilisation en RE (Itoi) ?
Problème de l’observance notamment chez un jeune sportif
CAT DEVANT UNE 1ère
LUXATION chez un sportif
• Rééducation:
–  Articulaire
–  Proprioceptive et
Isocinétique
–  Renforcement des
rotateurs internes
–  Pas de reprise trop
précoce du sport
L’absence de rééducation ä le risque de récidive
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION
chez un sportif
•  Stabilisation arthroscopique?
–  Très discutée après un premier épisode de luxation
Wheeler
Arthroscopy 1989
Arciero
Am J Sports med
1989
Deberardino
Am J Sports Med
2001
Population
Traitement
ortho
Tx récidive
Stabilisation
arthro
Tx récidive
Recul
Complications
Cadets de
l’armé
américaine
N=38
92 %
(35/38)
N=9
22 %
(2/9)
14 mois
?
Athlètes
µ = 20 ans
N=15
80 %
(12/15)
N=21
14 %
(3/21)
21 mois
?
N= 49
12 %
(6/49)
37
Aucune
Jeunes
athlètes
CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION
chez un sportif
•  Peut-on proposer une butée de
première intention ? OUI
–  Devant des lésions osseuses majeures
–  Chez un sportif de haut niveau à
risque élevé (rugby, judo…)
–  En cas d’association à une lésion
sévère du nerf axillaire
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Contexte de survenue ++
–  Distinguer les formes traumatiques
d’éventuelles subluxations
volontaires
–  Terrain d’hyperlaxité multidirectionnelle
–  Formes intermédiaires ou de
passage
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Les manoeuvres d’appréhension:
Contraintes créant une imminence d’instabilité
–  Test de l’armer du bras en ABD RE
–  Relocation test en décubitus dorsal
–  Test d’appréhension inférieure (Itoi)
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Les manoeuvres d’appréhension:
Contraintes créant une imminence d’instabilité
–  Test de l’armer du bras en ABD RE
–  Relocation test en décubitus dorsal
–  Test d’appréhension inférieure (Itoi)
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Les manoeuvres d’appréhension:
Contraintes créant une imminence d’instabilité
–  Test de l’armer du bras en ABD RE
–  Relocation test en décubitus dorsal
–  Test d’appréhension inférieure (Itoi)
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Les tests de Laxité ligamentaire:
Censés refléter de la résistance ligamentaire
–  Sulcus test (sillon bilatéral) / LGHS
–  Test du tiroir antéro-postérieur / LGHM
–  Test de laxité inférieure de Gagey (> 20°,
qualité de l’arrêt) <=> laxité du LGHI
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Les tests de Laxité ligamentaire:
Censés refléter de la résistance ligamentaire
–  Sulcus test (sillon bilatéral) / LGHS
–  Test du tiroir antéro-postérieur / LGHM
–  Test de laxité inférieure de Gagey (> 20°,
qualité de l’arrêt) <=> laxité du LGHI
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Les tests de Laxité ligamentaire:
Censés refléter de la résistance ligamentaire
–  Sulcus test (sillon bilatéral) / LGHS
–  Test du tiroir antéro-postérieur / LGHM
–  Test de laxité inférieure de Gagey (> 20°,
qualité de l’arrêt) <=> laxité du LGHI
Instabilité passée à la chronicité:
L’Examen Clinique
•  Les signes électifs d’hyperlaxité:
Censés refléter du terrain prédisposant
–  Contexte particulier des instabilités
volontaires
–  Associations pathologiques (entorses
de la cheville)
–  Hyper RE de l’épaule > 85°
–  Recurvatum du coude, signe du
pouce, sulcus > 2 cm
Instabilité passée à la chronicité
Informations demandées à l’imagerie
•  Bilan du verrou passif de
stabilisation et de la
concavité glénoïdo-labrale
–  Radio conventionnelle
–  Arthroscanner ++
–  Arthro-IRM
Instabilité passée à la chronicité
Informations demandées à l’imagerie
•  Bilan du système de rappel dynamique
de la Gléno-Humérale
–  Trophicité musculaire
–  Étanchéité de la coiffe des rotateurs
–  Examen neuro-musculaire (EMG, isocin.)
•  IRM ou Arthro-IRM, Arthro-scanner
CONTEXTE CLINIQUE
LESIONS ANATOMIQUES
CHOIX DE LA TECHNIQUE
CHIRURGICALE
NIVEAU D’EXIGENCE SPORTIVE
3 TECHNIQUES Principales
Taux de récidives variable
• Bankart arthroscopique :
6–70%
• Bankart « ciel ouvert » :10%
• Butée (Latarjet-Bristow) :
5%
BANKART À « CIEL OUVERT »
•  Bankart à ciel ouvert:
–  RECIDIVE = 10%
Bankart
–  Section du sub-scapularis
–  Arthrose ?
–  î 10° RE1 & RE2
–  Les systèmes d’ancrage n’ont pas amélioré la fiabilité
Ne nous semble pas adapté à la chirurgie du sportif
Notre Choix : OPERATION DE
LATARJET
–  RECIDIVE = 5%
–  Excision ou médialisation
du labrum
–  Discision du sub-scapularis
–  Butée debout ou couchée
–  Triple verrouillage
–  Solution de reprise des
Bankart
–  î RE2 normalisée en 6 mois
–  « One shot » surgery
Latarjet
Notre Choix : OPERATION DE
LATARJET
–  RECIDIVE = 5%
–  Excision ou médialisation
du labrum
–  Discision du sub-scapularis
–  Butée debout ou couchée
–  Triple verrouillage
–  Solution de reprise des
Bankart
–  î RE2 normalisée en 6 mois
–  « One shot » surgery
Bankart arthroscopique
•  Moins « invasif » et plus anatomique
–  Sub-scapularis et du labrum respectés
•  Permet des gestes associés
–  Retente +/- plicature ligamentaire
–  SLAP lesion, Rupture de coiffe
–  Hill Sachs remplissage ?
•  Possibilité de butée en cas d’échec
Bankart arthroscopique
Lésion de Bankart
SLAP lesion type II
Réinsertion du labrum
BANKART ARTHROSCOPIQUE:
TRAITEMENT Théoriquement DE CHOIX MAIS
RISQUE ELEVÉ D’ECHECS:
IMPORTANCE DE LA SELECTION DES PATIENTS À
MÊME DE BÉNÉFICIER DE CETTE TECHNIQUE
=> Butée coracoïdienne
Type de sport - Niveau
–  Sport avec armé du
bras +/- contré
–  Sports de lancer
–  Sports de contact
–  Niveau
• Loisirs
• Compétition
• Haut niveau
Exigences de Mobilité / Force / Stabilité
Type de sport - Niveau
Classification de DUPLAY
0 = pas de sport
1 = sans risque (athlé, aviron,
escrime, brasse …)
2 = avec contacts (arts martiaux,
cyclisme, moto, foot, rugby...)
3 = avec armer (escalade,
haltérophilie, crawl, papillon,
tennis…)
4 = armer contré (hand, basket,
talonneur, hockey …)
Exigences de Mobilité / Force / Stabilité
Type de sport - Niveau
Score SRI (Sport Related Instability)
3 = Risques de chutes brutales
3 = Armer contré
2 = Armer tenu
2 = Sport de compétition
Coef de multiplication :
Selon la fréquence des gestes à
risque dans la pratique sportive
(1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent)
3e ligne SRI = 3x3x2x3 = 54
Sollicitations SUPRA-NORMALES de certains sports
Type de sport - Niveau
Score SRI (Sport Related Instability)
3 = Risques de chutes brutales
3 = Armer contré
2 = Armer tenu
2 = Sport de compétition
Coef de multiplication :
Selon la fréquence des gestes à
risque dans la pratique sportive
(1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent)
Talon SRI = 2x2x2 = 24
Sollicitations SUPRA-NORMALES de certains sports
SCORE ISIS : Instability Severity Index Score
(Pascal Boileau, JBJS 2007)
SCORE ISIS (Pascal Boileau)
SCORE ISIS (Pascal Boileau)
Protocole de Réathlétisation
0-3e
sem
électrosti
mulation
vélo
d'entraine
ment
3e-6e
sem
course
natation
(brasse)
vélo
(route)
6e-12e
sem
muscu
gym au
sol
football
3e
mois
Rugby sans
oppositions
gym agrès
Judo sans
randoris
3e-6e
mois
Rugby
Judo
Gym
anneaux
VTT
Compétition
Conclusion
•  Opération de LATARJET
Gold standard du traitement de l’instabilité du
sportif car agit sur les deux tableaux de verrou
passif et de rappel dynamique
Latarjet
Arthroscopie
Butée
score SRI ≥ 12
score ISIS ≥ 5
rupture de coiff
e
ou SLAP associée
exploration neur
o
pas de lésion
osseuse
lésion osseuse