Référentiel juridique sur le fonctionnement et la tarification des

Transcription

Référentiel
Juridique
sur le fonctionnement
et la tarification
des Etablissements Hébergeant
des Personnes Agées Dépendantes
PREAMBULE
Ce guide a été créé en 2002 à l’initiative d’un groupe de travail piloté par la Caisse
Régionale d’Assurance Maladie [CRAM] d’Aquitaine et composé des représentants de la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie [CPAM] de Bayonne, la CPAM des Landes, la CPAM
de Béarn et de la Soule, du Service Médical de l’Assurance Maladie, de la Caisse
Régionale des Artisans et Commerçants d’Aquitaine, de la Caisse de la Mutualité Sociale
Agricole et de l’Union Régionale des Caisses de l’Assurance Maladie d’Aquitaine.
Désormais appelé « Référentiel juridique sur le fonctionnement et la tarification des
Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes », ce document
présente, de manière synthétique, les dispositions contenues dans les textes (lois,
décrets, arrêtés, circulaires ministérielles/CNSA) sur des thèmes clés de la réforme
des EHPAD, sous forme de fiches thématiques.
Depuis sa création, la CRAM Aquitaine actualise le référentiel afin de tenir compte des
évolutions de la réglementation.
Ce document est consultable et téléchargeable sur le site de la CRAM Aquitaine :
www.cram-aquitaine.fr
Version n° 5 : Sept. 2009
Référentiel juridique sur le fonctionnement
et la tarification des EHPAD
Sept. 2009
Sommaire
Fiche n°1 :
Glossaire des abréviations
page 1
Fiche n°2 :
Glossaire des notions clés
page 3
Fiche n°3 :
Le champ d’application de la réglementation relative aux EHPAD
page 7
Fiche n°4 :
La procédure d’autorisation des EHPAD
page 10
Fiche n°5 :
La convention pluriannuelle tripartite : dispositions générales
page 13
Annexe 1 : Le cahier des charges de la convention tripartite
: le référentiel qualité sur la prise en charge des personnes
âgées dépendantes en EHPAD
page 14
Annexe 2 : La définition des objectifs conventionnels à 5 ans
page 18
Fiche n°6 :
L’évaluation de la dépendance des résidents
page 20
Fiche n°7 :
L’évaluation des besoins en soins médicaux et techniques :
l’utilisation de l’outil PATHOS
page 22
Fiche n°8 :
Le médecin coordonnateur
page 24
Fiche n°9 :
La tarification ternaire des établissements ayant signé
une convention tripartite : hébergement, dépendance et soins
page 27
Annexe 1 :
La répartition des charges de personnel entre
les 3 sections d’imputation tarifaire
CRAM Aquitaine / DRSM / CPAM / RSI Aquitaine / ARAMSA / URCAM Aquitaine
page 30
Fiche n°10 : Les prestations comprises dans le forfait soins des EHPAD
page 31
Annexe 1 :
Les listes des dispositifs médicaux compris dans le forfait soins
page 34
Annexe 2 :
Les prestations de soins non comprises dans le forfait soins
page 35
Fiche n°11 : La tarification des soins et le calcul du forfait soins des EHPAD
page 36
Fiche n°12 : La tarification des établissements n’ayant pas signé
de convention tripartite
page 38
Fiche n°13 : La tarification des petites unités de vie et des structures
d’accueil de jour autonomes
page 40
Fiche n°14 : La médicalisation et la tarification des logements-foyers
page 43
Fiche n°15 : L’Allocation Personnalisée à l’Autonomie dans les établissements
accueillant des personnes âgées dépendantes
page 46
Fiche n°16 : Le rôle et les actions des caisses locales d’Assurance Maladie
page 48
ANNEXE :
Les modifications fiche par fiche
Propos préliminaires
page 52
Tableaux de mise à jour par fiche
page 54
Fiche n°1
Sept. 2009
Glossaire des abréviations
Sigle
Libellé
AGGIR
Autonomie Gérontologique et Groupes Iso-Ressources
AMP
Aide Médico-Psychologique
ANGELE
APA
Application Nationale de Gestion des Enveloppes Liées aux Etablissements
accueillant des PAD
Application Nationale pour Guider une Evaluation Labellisée de la Qualité
pour les Usagers des Etablissements
Allocation Personnalisée d'Autonomie
APL
Allocation Personnalisée au Logement
ARH
Agence Régionale d’Hospitalisation
ASH
Agent de Service Hospitalier
ASQ
Aide Soignant Qualifié
CASF
Code de l’Action Sociale et des Familles
CDCM
Commission Départementale de Coordination Médicale
CNAMTS
Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CNSA
Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie
COPIL
COmité de PILotage de la Réforme
CPOM
Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
CRA
Commission de Recours Amiable
CRAM
Caisse Régionale d’Assurance Maladie
CREDOC
Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de vie
CROS
Comité Régional de l’Organisation Sanitaire
CROSMS
Comité Régional de l’Organisation Sociale et Médico-Sociale
CSP
Code de la Santé Publique
CSS
Code de la Sécurité Sociale
DDASS
Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DGF
Dotation Globale de Financement
DGS
Dotation Globale de Soins
DM
Dispositifs Médicaux
DMP
Dossier Médical Personnel
DOMINIC
DOtation MINimale de Convergence
DRASS
Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DRSM
Direction Régionale du Service Médical (de l’Assurance Maladie)
ANGELIQUE
Fiche 1 – p. 1
Page 1
Sigle
Libellé
EHPAD
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées (sous-entendu : non
dépendantes)
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
EPS
Etablissement Public de Santé
ERNEST
ETP
Echantillon Représentatif
Tarification
Equivalent Temps Plein
FSC
Forfaits de Soins Courants
GALAAD
Gérontologie Approche Logistique pour une Aide à l’Analyse et à la Décision
GCS
Groupement de Coopération Sanitaire
GIR
Groupe Iso-Ressource
GMP
Gir Moyen Pondéré
GMPS
Gir Moyen Pondéré Soins
IDE
Infirmier Diplômé d’Etat
LF
Logement-Foyer
LFSS
Loi de Financement de la Sécurité Sociale
LPP
Liste des Produits et Prestations (remboursables par l’Assurance Maladie)
MARTHE
MISP
Mission ministérielle d'Appui à la
l'HEbergement des personnes âgées
Médecin Inspecteur de Santé Publique
MR
Maison de Retraite
PAD
Personnes Agées Dépendantes
PH
Praticien Hospitalier
PMP
Pathos Moyen Pondéré
PRIAC
PSD
PRogramme Interdépartemental d’ACcompagnement des handicaps et de la
perte d’autonomie
Prestation Spécifique Dépendance
PUI
Pharmacie à Usage Intérieur
PUV
Petites Unités de Vie
SC
Soins Courants
SCM
Section de Cure Médicale
SMAM
Service Médical de l’Assurance Maladie
SMTI
Soins Médicaux et Techniques Importants
SSIAD
Service de Soins Infirmiers A Domicile
SSR
Soins de Suite et de Réadaptation
TASS
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale
TITSS
Tribunal Interrégional de la Tarification Sanitaire et Sociale
URCAM
Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
USLD
Unité de Soins de Longue Durée
EHPA
Fiche 1 – p.2
National
d’Etablissements
Réforme
de
pour
la
Simuler
Tarification
la
de
Page 2
Fiche n°2
Sept. 2009
Glossaire des notions clés
Notion
Description
« Accueil organisé pour une durée limitée, le cas échéant sur un mode
séquentiel, avec ou sans hébergement, y compris en accueil de jour » (article
D 312-8 CASF). Ainsi, la notion d’accueil temporaire recouvre l’hébergement
temporaire et l’accueil de jour.
ACCUEIL
TEMPORAIRE
Ce type d’accueil peut s’effectuer dans des places rattachées à un EHPAD ou en
structures autonomes.
« L'accueil temporaire vise, selon les cas :
- à organiser pour les personnes âgées, des périodes de répit ou des périodes
de transition entre deux prises en charge, des réponses à une interruption
momentanée de prise en charge ou à une modification ponctuelle de leurs
besoins, ou à une situation d'urgence,
- à organiser pour l'entourage, des périodes de répit ou à relayer, en cas de
besoin, les aidants familiaux, bénévoles ou professionnels, assurant
habituellement l'accompagnement ou la prise en charge » (article D 312-8 CASF).
AGGIR (grille)
Grille nationale d'évaluation de la perte d'autonomie
ANGELE
Ancienne application informatique utilisée par les DDASS pour le suivi de la
réforme sur le versant Assurance Maladie (remplacée par le logiciel
« SAISEHPAD »)
ANGELIQUE
Guide d'auto-évaluation des EHPAD élaboré par le ministère
Cet outil permet de se positionner en terme de points forts / points faibles par
rapport au référentiel qualité défini dans le cahier des charges de la réforme.
CDCM
Instance chargée notamment de veiller à la bonne organisation des classements
des résidents par niveau de dépendance et de leur validation
CNSA
A la fois, une « caisse » chargée de financer les aides individuelles et
collectives en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes
handicapées et une « agence » d’appui technique
Mise en place en mai 2005, elle rassemble l’essentiel des moyens financiers de
l’État et de l’Assurance Maladie consacrés à l’autonomie des personnes âgées et
handicapées.
Elle est notamment chargée de répartir les crédits de l’Assurance Maladie en
matière d’offre collective, en prenant en compte l’ensemble des besoins des
personnes âgées et personnes handicapées.
Avec les services de l’Etat au niveau local, la CNSA identifie les priorités dans
ce domaine. Elle arrête ensuite pour chaque département, sur la base d’une
analyse régionale des besoins, le montant des dotations annuelles destinées aux
établissements et services médico-sociaux, accueillant ou accompagnant des
personnes âgées et des personnes handicapées.
Fiche 2 – p.1
Page 3
Notion
Description
CLAPET ANTIRETOUR
Effet lié au passage des anciennes règles de tarification des soins (avant la
réforme) aux nouvelles règles de tarification ternaire
Il y a « clapet anti-retour » quand le forfait global de soins alloué à
l’établissement avant le conventionnement est supérieur à la dotation de soins
calculée en tarification ternaire.
L’établissement a le droit de conserver la différence qui représente le
montant du clapet, à charge pour lui de l’affecter à des charges de soins d’ici le
terme de la convention.
Les modalités du rééquilibrage entre la dotation et les charges réelles en soins
(résorption du CLAPET) doivent être négociées dans le cadre de la convention.
COMMISSION
DEPARTEMENTALE
DE SUIVI DE LA
REFORME
Instance de concertation composée de représentants des établissements, des
autorités de tarification et de l’Assurance Maladie
CROSMS
Instance de concertation chargée notamment de rendre un avis motivé sur les
projets de création, de transformation et d'extension importante (plus de 30%
de la capacité initialement autorisée ou plus de 15 lits et places) des
établissements et services sociaux et médico-sociaux
Cet avis est préalable à la décision de l'autorité compétente pour délivrer les
autorisations.
COPIL (COmité de
PILotage)
Instance informelle mise en place dans certains départements pour le suivi de
la réforme
DOMINIC
Abandon de la référence à la DOtation soins MINimale de Convergence
« DOMINIC » à compter de 2008
Les circulaires ministérielles et CNSA avaient fixé un niveau plancher de
ressources d’Assurance Maladie : la DOMINIC, et un niveau plafond de
ressources, variable en fonction de la capacité de l’EHPAD : entre la DOMINIC
+ 35 % (60 lits et plus) et la DOMINIC + 60 % (25 lits et moins).
Formule de calcul de la DOMINIC = (GMP + coefficient de soins*) x valeur en
euros** x nb. de résidents
*Le coefficient de soins variait en fonction de l’existence d’une PUI au sein de
l’établissement et du GMP de l’EHPAD
**La valeur en euros dépendait de l’option tarifaire (partielle ou globale)
EFFET MECANIQUE
Effet lié au passage des anciennes règles de tarification des soins (avant la
réforme) aux nouvelles règles en tarification ternaire
Il y a « effet mécanique » quand le forfait global de soins alloué à
l’établissement avant le conventionnement est inférieur à la dotation soins
minimale calculée en tarification ternaire.
L’Assurance Maladie finance la différence dès le premier exercice de la
convention.
ERNEST
Fiche 2 – p.2
Estimation nationale des dépenses de soins de ville remboursées aux personnes
âgées hébergées intégrées dans les dotations des établissements, afin de
mesurer l’impact de la réforme de la tarification des EHPAD (réalisée sur les
premières années de la réforme)
Page 4
Sigle
Libellé
GALAAD
Logiciel utilisé pour l’évaluation du niveau de dépendance
GIR
Groupes de niveau de dépendance répartis en 6 niveaux (GIR 1 à 6) : le GIR 1
regroupant les résidents les plus dépendants, le GIR 6 les plus autonomes
GIRAGE
Evaluation du niveau de dépendance des résidents d’un établissement
permettant le classement des résidents par niveau de dépendance (par GIR)
GMP
Niveau moyen de dépendance des résidents dans un établissement
GMPS
Unité de valeur utilisée dans le calcul du forfait soins plafond
LOGEMENTS
FOYERS
Etablissement
dépendantes
privilégiant
l’hébergement
des
personnes
faiblement
Ce sont souvent des petites structures peu médicalisées qui accueillent dans
des conditions proches du domicile.
« Etablissement destiné au logement collectif à titre de résidence principale de
personnes dans des immeubles comportant à la fois des locaux privatifs
meublés ou non et des locaux communs affectés à la vie collective » (article L 6331 du code de la construction et de l’habitation).
OPERATION
SINCERITE DES
COMPTES
Opération préalable au conventionnement pour les USLD et maisons de retraite
rattachées à des établissements de santé, visant à s’assurer de la bonne
affectation des charges et des recettes entre le budget principal et les
budgets annexes
OPTION
TARIFAIRE
PARTIELLE ou
GLOBALE
Option tarifaire qui détermine les prestations prises en charge par l’Assurance
Maladie dans le budget soins de l’EHPAD (libre choix de l’établissement)
PATHOS
Logiciel utilisé pour l’évaluation des besoins en soins d’un établissement c’est-àdire du niveau de soins médicaux et techniques requis par l’état de santé des
résidents
PETITES UNITES
DE VIE
Structures de moins de 25 places prenant en charge des personnes âgées
dépendantes en hébergement permanent, temporaire ou en accueil de jour
Ces structures sont considérés comme des substituts de domicile.
PMP
Niveau moyen des soins médicaux et techniques nécessaires, établi à partir du
logiciel PATHOS
PRIAC
Outil de programmation pluriannuel, actualisé annuellement, dressant les
priorités de financement, pour la part des crédits administrés par l’Etat, en
matière de créations, extensions ou transformations des établissements et des
services d’accompagnement pour les personnes âgées et les personnes
handicapées
SAISEHPAD
Outil de suivi des conventions tripartites alimenté par les DDASS
Ce logiciel sert notamment à la construction et au suivi de la campagne
budgétaire.
Fiche 2 – p.3
Page 5
Sigle
Libellé
SECTION DE CURE
MEDICALE
Avant la réforme, une fraction de la capacité des maisons de retraite pouvait
être affectée à « l’hébergement et à la surveillance médicale des pensionnaires
qui ont perdu la capacité d’effectuer seuls les actes ordinaires de la vie ou sont
atteints d’une affection somatique ou psychique stabilisée qui nécessite un
traitement d’entretien et une surveillance médicale ainsi que des soins
paramédicaux » (décret n°77-1289 du 22 novembre 1997).
Les prestations fournies au titre de la SCM étaient assurées soit par du
personnel propre à l’établissement, soit par appel à du personnel extérieur.
Les maisons de retraite avec SCM étaient dites « médicalisées » et
bénéficiaient d’un « forfait de SCM » financé par l’Assurance Maladie, pour les
dépenses afférentes aux soins dispensés dans la section de cure médicale.
La notion de section de cure médicale a été supprimée par la LFSS pour 2008.
SOINS COURANTS
Avant la réforme, les prestations de soins offertes par les maisons de retraite
au titre des soins courants étaient considérées comme les mêmes que celles qui
pouvaient être dispensées aux personnes âgées à domicile. Elles ne leur
conféraient pas le caractère d’établissement « médicalisé ».
Ces prestations, assurées soit par des professionnels libéraux qui intervenaient
à l’acte, soit par du personnel salarié de l’établissement, étaient financées par
un « forfait de soins courants » pris en charge par l’Assurance Maladie.
STRATES
Classement des établissements relevant de la réforme suivant leur statut
juridique et leur niveau de médicalisation :
Strate 1 : MR rattachée à un hôpital public avec SCM
Strate 2 : MR non rattachée à un hôpital public avec SCM
Strate 3 : MR avec SCM privée
Strate 4 : MR sans SCM, publique ou privée à but non lucratif
Strate 5 : MR sans SCM privée à caractère commercial
Strate 6 : LF habilité à l’aide sociale
Strate 7 : LF non habilité à l’aide sociale
Strate 8 : Services de soins de longue durée
TARIFEHPAD
Logiciel utilisé pour la tarification ternaire des EHPAD
TERNAIRE
(tarification)
Ventilation des charges et des produits d’un établissement suivant 3 sections
d’imputation tarifaire : hébergement, dépendance et soins
TITSS
Juridiction administrative spécialisée
Le tribunal de la tarification statue sur les litiges relatifs à la détermination
des tarifs applicables aux établissements et services sanitaires, sociaux et
médico-sociaux.
USLD
Unités ayant pour objet de dispenser des soins de longue durée, avec
hébergement
Les USLD ont été récemment redéfinies ainsi : « Unités accueillant et prenant
en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une
polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de
décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie. Les
situations cliniques susmentionnées requièrent un suivi médical rapproché, des
actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière
continue et l’accès à un plateau technique minimum » (arrêté du 12 mai 2006 relatif au
référentiel destiné à la réalisation des coupes transversales dans les USLD).
Fiche 2 – p.4
Page 6
Fiche n°3
Sept. 2009
Le champ d’application de la réglementation
relative aux EHPAD
Le principe
Les catégories d’établissements :
La réglementation relative aux Etablissements
Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes
s’applique aux :
-
La signature d’une convention tripartite
par les établissements dont le GMP est
supérieur à 300
Ces établissements, qui disposent d’un GMP
supérieur à 300, ont l’obligation :
-
établissements de santé dispensant des
soins de longue durée (USLD),
Ces établissements doivent accueillir un nombre
de personnes âgées de 60 ans et plus
dépendantes dans une proportion supérieure à
un seuil.
L’autorisation préalable :
Ces établissements doivent être régulièrement
autorisés pour l’ensemble de leur capacité
d’hébergement à dispenser des soins aux assurés
sociaux.
Par conséquent, avant d’entrer dans la réforme,
les
établissements
déjà
existants
non
médicalisés ou partiellement médicalisés, doivent
régulariser leur autorisation.
Cf. Fiche n° 4
sur la procédure
d’autorisation
Fiche 3 – p.1
pluriannuelle
Les obligations résultant de la signature de
la convention tripartite :
Les établissements signataires d’une convention
tripartite, :
-
mettent en œuvre une tarification ternaire,
Cf. Fiche n° 9,
sur la tarification
ternaire
Ce seuil correspond à un niveau de dépendance
moyen, appelé GIR Moyen Pondéré (GMP).
Cf. Fiche n° 6
sur l’évaluation de
la dépendance
convention
Cf. Fiche n° 5 et
ses annexes 1 et 2,
sur la convention
tripartite
quel que soit leur statut juridique (public, privé,
à but lucratif ou non) ou leur appellation,
La population cible
une
au plus tard, le 31 décembre 2007.
établissements médico-sociaux,
et quels que soient les modes d’hébergement
proposés (hébergement permanent, temporaire
ou en accueil de jour),
de signer,
tripartite,
-
s’engagent à respecter les recommandations
visant à garantir la qualité de la prise en
charge des personnes âgées dépendantes,
contenues dans le cahier des charges de la
convention tripartite, établi par arrêté
ministériel,
Cf. annexe 1,
Fiche n° 5
sur la convention
tripartite
et à recruter un médecin coordonnateur,
acteur central de l’organisation des soins au
sein de l’établissement.
Cf. Fiche n° 8,
sur le médecin
coordonnateur
Page 7
Sont concernés :
CAS PARTICULIER
Le CPOM se substitue à la convention
tripartite des EHPAD et USLD dépassant
un certain seuil d’activité
Par dérogation, les établissements gérés par une
même personne morale, atteignant ensemble un
seuil, en raison tant de leur taille que des
produits de leur tarification, font l’objet d’un
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Ce seuil sera défini par arrêté ministériel.
Le CPOM se substitue alors aux conventions
tripartites signées par les établissements
concernés, ou, plus exactement, en tient lieu.
les structures d’une capacité inférieure à
25 places, appelées aussi « petites unités de
vie » et les structures d’accueil de jour
autonomes
Cf. Fiche n° 13,
sur la tarification des
PUV et accueil de
jour autonomes
les logements-foyers, pour tout ou partie de
leur capacité, et si le nombre de personnes
âgées hébergées les plus dépendantes
(classées en GIR 1 et 2), ne dépasse pas 10 %
de la capacité de la structure.
Cf. Fiche n° 14,
sur la médicalisation
et la tarification des
LF
Il comporte notamment des objectifs de qualité
de prise en charge à atteindre.
Les établissements
inférieur à 300 :
dont
le
GMP
est
Les établissements dont le niveau moyen de
dépendance est en dessous de ce seuil, ne sont
pas tenus de signer de convention tripartite et
n’entrent pas dans le champ d’application de la
réglementation relative aux EHPAD.
Cf. Fiche n° 12,
sur la tarification
des établissements
non conventionnés
Les modalités de la prise en charge médicale des
résidents doivent être précisées dans le
règlement de fonctionnement.
Les SSIAD peuvent, sur prescription médicale,
assurer des prestations de soins infirmiers
auprès des personnes âgées hébergées dans ces
établissements.
Les dérogations
Les établissements
supérieur à 300
dont
le
GMP
est
Certains EHPAD, bien qu’ ayant un GMP
supérieur à 300, peuvent choisir de déroger à
l’obligation de signer une convention tripartite.
Ils disposent d’un droit d’option entre le régime
de droit commun et un régime dérogatoire.
Fiche 3 – p.2
Lorsque ces établissements optent pour le
régime dérogatoire :
-
ils ne signent pas de convention tripartite
mais doivent néanmoins répondre à des
critères de fonctionnement, notamment de
qualité, définis par un cahier des charges
fixé par arrêté ministériel,
-
ils bénéficient de règles de tarification
particulières,
-
ils n’ont pas l’obligation de se doter d’un
médecin coordonnateur.
S’ils choisissent de signer une convention
tripartite, le régime de droit commun s’applique.
Les logements-foyers dont le GMP est
inférieur à 300
Les logements-foyers, s’ils sont autorisés à
dispenser des soins aux assurés sociaux (c’està-dire disposant d’une section de cure médicale),
et bien qu’ayant un GMP inférieur à 300,
doivent, s’ils souhaitent conserver leurs forfaits
de soins, signer une convention tripartite :
-
partielle, portant uniquement sur la capacité
d’accueil correspondant à l’hébergement des
résidents dont le niveau de dépendance
emporte classement dans les groupes
GIR 1 à 4, s’ils accueillent moins de 10 % de
résidents classées en GIR 1 et 2,
Page 8
-
ou pour la totalité de leur capacité, s’ils
accueillent plus de 10 % de résidents
classées en GIR 1 et 2.
Cf. Fiche n° 14,
LF
Textes de référence :
• Article L 313-12 CASF (texte pivot)
• Articles
D 313-15 et D 313-16
(définition des seuils : GMP/capacité)
CASF
Etablissements avec GMP inférieur à 300 :
• Article D 232-22 CASF (modalités de prise en
charge médicale)
Le régime transitoire des établissements en
attente de conventionnement (EHPAD en
devenir)
• Article
Il s’agit des établissements qui ont l’obligation de
passer une convention tripartite, mais qui n’ont
pas respecté le délai fixé au 31 décembre
2007 par la loi.
•
D 312-1 CASF
(intervention
de
SSIAD)
Etablissements en attente de conventionnement :
Arrêté du 14 avril 2008 fixant les modalités
de calcul du forfait global de soins et les
objectifs minimaux à atteindre par les
établissements en attente de conventionnement
Dans l’attente de la signature de la convention
tripartite,
-
ces établissement appliquent la tarification
ternaire ; toutefois, si la tarification de
l’hébergement et celle de la dépendance
suivent les règles droit commun, les
modalités de tarification des soins sont
spécifiques.
Cf. Fiche n° 12,
sur la tarification
des établissements
non conventionnés
-
des objectifs minimaux sont inscrits dans
l’arrêté de tarification :
mise en œuvre
fonctionnement,
rédaction du livret d’accueil et du
contrat de séjour,
mise en place d’un conseil de la vie
sociale,
le cas échéant, présence d’un médecin
coordonnateur,
constitution d’un dossier permettant de
recueillir l’avis du CROSMS nécessaire
à la délivrance de l’autorisation de
dispenser des soins aux assurés sociaux.
Fiche 3 – p.3
du
règlement
de
Page 9
Fiche n°4
Sept. 2009
La procédure d’autorisation des EHPAD
Avant la réforme du fonctionnement et de la
tarification des établissements hébergeant des
personnes âgées dépendantes, mise en place en
1999, les maisons de retraite et les logementsfoyers étaient :
-
soit non médicalisés,
Les établissements dits « non médicalisés »
disposaient d’une autorisation au titre de
l’hébergement mais n’avaient pas d’autorisation
de dispenser des soins aux assurés sociaux.
-
La répartition des compétences décisionnelles en
matière d’autorisation suit la répartition des
compétences en matière tarifaire.
Ainsi, pour les EHPAD, l’autorisation est délivrée
conjointement par :
-
le Préfet du département,
-
et le Président du Conseil Général.
L’autorisation est valable sous réserve :
-
du résultat d’une visite de conformité aux
conditions techniques minimales d’organisation
et de fonctionnement
-
et de la conclusion
tripartite par l’EHPAD.
soit partiellement médicalisés,
Les établissements dits « médicalisés » étaient
doté d’une section de cure médicale, pour une
fraction de la capacité d’hébergement de
l’établissement. Le nombre de places de SCM
était fixé par le Préfet.
A ce titre, ils bénéficiaient d’une autorisation
de dispenser des soins aux assurés sociaux
correspondant à la capacité de la SCM.
Cf. Glossaire,
« soins courants »
et « SCM »
La réforme a pour conséquence de médicaliser la
totalité des places des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.
Désormais, les EHPAD doivent donc être
autorisés pour l’ensemble de leur capacité
d’hébergement à dispenser des soins aux
assurés sociaux.
La procédure d’autorisation préalable à la
création d’un EHPAD (procédure de droit
commun)
Les autorités compétentes pour délivrer les
autorisations
Fiche 4 – p.1
de
la
convention
Elle vaut autorisation de dispenser
prestations
prises
en
charge
par
organismes de sécurité sociale.
des
les
L’examen de la demande d’autorisation
La demande d’autorisation présentée par le
gestionnaire de l’établissement doit être
accompagnée d’un dossier dont le contenu est
défini réglementairement.
Avant de se prononcer sur cette demande, les
autorités compétentes pour délivrer l’autorisation recueillent l’avis du CROSMS.
Le champ d’application de la procédure de
droit commun :
Elle s’applique :
-
aux structures existantes n’étant
régulièrement autorisées au titre
l’hébergement,
-
à tous les EHPAD nouvellement créés depuis
le 1er janvier 2001 ,
-
aux établissements hébergeant des personnes
âgées non dépendantes récemment créés qui
souhaitent devenir EHPAD en raison de
l’augmentation de leur GMP (supérieur à 300).
pas
de
Page 10
CAS PARTICULIER
La transformation de places de soins de longue
durée en places d’EHPAD médico-social dans le
cadre du processus de partition des USLD
La répartition des capacités des USLD entre le
secteur sanitaire et le secteur médico-social est
fixée par arrêté conjoint du directeur de l’ARH
et du Préfet de département.
Elle entraîne la transformation en tout ou partie
de l’activité de soins de longue durée en place
d’EHPAD médico-social.
Cet arrêté vaut de plein droit autorisation de
création de places d’EHPAD médico-social
(sans que l’établissement ait besoin de présenter
une demande d’autorisation).
Les
aménagements
de
la
procédure
d’autorisation
pour
les
établissements
existants, régulièrement autorisés au titre de
l’hébergement
Afin de ne pas retarder la mise en œuvre de la
nouvelle tarification dans les structures
existantes, la procédure de droit commun a été
aménagée pour régulariser leur autorisation (pas
d’avis du CROSMS et/ou formalisme simplifié).
Concernant les
établissements
existants,
régulièrement
autorisés
au
titre
de
l’hébergement avant le 1er janvier 2001,
non médicalisés ou partiellement médicalisés :
Hypothèse 1 : Ils bénéficient d’une autorisation
de dispenser des soins pour une partie de leur
capacité
Ils sont autorisés à dispenser des soins aux
assurés sociaux pour la totalité de leur
capacité d’hébergement dès la conclusion de
la convention tripartite pluriannuelle.
Hypothèse 2 : Ils ne bénéficient pas d’une
autorisation de dispenser des soins
L’avis du CROSMS est nécessaire à la
délivrance de cette autorisation.
Concernant les petites unités de vie, qui
bénéficient d’une autorisation délivrée par le
Président du Conseil Général au titre de
l’hébergement :
Hypothèse 1 : Elles ont opté pour le forfait
journalier de soins :
L’avis du CROSMS n’est pas nécessaire pour
l’octroi de l’autorisation de dispenser des
soins.
Le courrier envoyé par l’établissement, informant
le Préfet de département qu’elle opte pour le
forfait soins, est considéré comme une demande
d’autorisation.
Hypothèse 2 : Elles ont recours à un SSIAD
Elles ne sont pas tenues d’obtenir une
autorisation de dispenser les soins.
Par ailleurs, les interventions de ces services ne
donnent pas lieu à une autorisation spécifique de
places pour les SSIAD.
Procédure de droit commun :
•
Articles L 313-1 à L 313-9 et R 313-1 à
R 313-10 CASF
•
Circulaire interministérielle n° 2008/54 du
15 février 2008 relative à la campagne
budgétaire pour l’année 2008
Aménagements de la procédure :
•
Article L 313-12, IV CASF
•
Article 46 de la LFSS pour 2006 modifié
(transformation des places d’USLD en places
d’EHPAD)
•
Arrêté du 6 juin 2002 relatif au contenu du
dossier justificatif simplifié
•
Circulaire DGAS n° 2006-217 du 17 mai 2006
relative aux modalités de médicalisation et
de tarification des soins dans les EHPAD
d’une capacité inférieure à 25 places
autorisées
Néanmoins, le formalisme est allégé : le CROSMS
se prononce au vu d’un dossier simplifié dont le
contenu a été défini réglementairement.
Fiche 4 – p.2
Page 11
Fiche 4 – p.3
Etablissement existant mais non
régulièrement autorisé au titre
de l’hébergement
ou Etablissement créé après le
1er janvier 2001
= PROCEDURE DROIT COMMUN
- Sollicitation
d’une
autorisation
auprès du Préfet et du Président du
Conseil Général du département
- Dossier
justificatif
complet
comportant
les
pièces
et
informations nécessaires
- Avis du CROSMS
- Arrêté d’autorisation conjoint avant
la signature de la convention
tripartite
Etablissement déjà existant, régulièrement autorisé au titre de l’hébergement
Etablissement existant,
autorisé au titre de l’hébergement avant le 1er janvier 2001,
signataire d’une convention tripartite
Etablissement
partiellement médicalisé
(avec SCM)
- Pas d’avis
CROSMS
préalable
du
- Autorisation de dispenser
les soins tacite, à compter
de la signature de la
convention tripartite
Etablissement non médicalisé
(sans SCM)
- Sollicitation d’une autorisation auprès
du Préfet du département
- Dossier justificatif simplifié
- Avis du CROSMS
- Arrêté d’autorisation conjoint de
dispenser les soins avant la signature
de la convention tripartite
Petite unité de vie
(moins de 25 lits) autorisée
au titre de l’hébergement
et ayant opté pour
le forfait journalier de
soins
- Courrier de l’établissement
précisant l’option retenue vaut
demande d’autorisation auprès
du Préfet de département
- Pas
d’avis
CROSMS
préalable
du
- Arrêté préfectoral d’autorisation de dispenser les soins
aux assurés sociaux
Pour les établissements n’ayant pas encore
er
signés de convention tripartite au 1
janvier 2008, la tarification s’applique
d’office sans formalités. C’est dans le
cadre de la préparation et de la signature
de la convention tripartite que sera
formellement sollicitée l’autorisation de
dispenser des soins aux assurés sociaux,
soumise à l’avis du CROSMS.
Page 12
(Cf. Circulaire interministérielle n° 2008/54 du 15
février 2008 relative à la campagne budgétaire pour
l’année 2008)
Fiche n°5
Sept. 2009
La convention pluriannuelle tripartite :
dispositions générales
Les établissements entrant dans le champ
d’application de la réglementation des EHPAD
doivent signer une convention pluriannuelle
tripartite.
Cf. Fiche n° 3
sur le champ de la
réglementation
Les parties à la convention
Les conditions de modification
Des avenants annuels peuvent être conclu de
manière :
-
à concilier, au mieux, le caractère pluriannuel
de la convention avec le principe d’annualité
budgétaire,
-
et à prendre en compte le changement
éventuel d’option tarifaire et les aléas
pouvant survenir au titre du fonctionnement
de l’établissement.
Les trois signataires de la convention sont :
-
le représentant légal de l’établissement,
-
le Président du Conseil Général,
Les conditions de résiliation
-
l’autorité
tarifaire
compétente
pour
l’Assurance Maladie (le Préfet pour les
établissements médico-sociaux hébergeant
des personnes âgées dépendantes et le
directeur de l’ARH pour les USLD).
La convention doit impérativement prévoir les
conditions de résiliation par un ou plusieurs
contractants.
Les objectifs de la convention
Cette convention doit principalement :
-
Définir les conditions de fonctionnement de
l’établissement :
La résiliation doit s’effectuer par lettre
recommandée avec accusé de réception adressée
aux autres signataires de la convention. Elle ne
prend effet qu’à échéance d’un délai de deux
mois à compter de l’envoi de la lettre
recommandée.
L’évaluation de la convention
sur le plan financier,
-
par rapport à la qualité de la prise en
charge des personnes et des soins
dispensés.
Elle peut être annuelle ou réalisée, au moins, à la
date de renouvellement de la convention
pluriannuelle.
Définir
les
objectifs
d’évolution
l’établissement et les modalités de
évaluation.
Elle donne lieu à la production d’un rapport
formalisé.
de
son
La durée de la convention
La convention est fixée pour une durée de cinq
ans à compter de sa date d’effet.
Fiche 5 – p.1
•
Article L 313-12, I du CASF
•
Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du
cahier des charges de la convention
pluriannuelle (annexe I)
Page 13
Fiche n°5
Sept. 2009
Annexe 1
Le cahier des charges de la convention tripartite
: le référentiel qualité sur la prise en charge
des personnes âgées dépendantes en EHPAD
Les recommandations visant à garantir la qualité
de la prise en charge des personnes âgées
dépendantes, contenues dans le cahier des
charges de la convention pluriannuelle, ne
constituent pas à proprement parler des normes
de fonctionnement.
Participation aux activités mises en place
en fonction des souhaits des résidents
Elles servent de base de négociation dans le
cadre de la convention tripartite et laissent une
marge d’interprétation et d’adaptation liée à la
spécificité de chaque établissement.
Structurées autour de cinq thématiques, ces
recommandations ont été renforcées par :
-
-
des conditions techniques minimales de
fonctionnement relatives à l’obligation de
disposer d’une pièce rafraîchie et de se doter
d’un plan d’organisation à mettre en œuvre en
cas de crise sanitaire ou climatique,
et des dispositions spécifiques sur les soins
palliatifs.
INDICATEURS
Prise en charge adaptée à l’état de santé
du résident
INDICATEURS
La stimulation des fonctions
résidents
présentant
une
intellectuelle :
La qualité de vie des résidents
Respect du rythme de vie et maintien des
repères
INDICATEURS
Les repas :
Fiche 5 [A 1] – p.1
cognitives des
détérioration
Mise en place d’un projet personnalisé pour
chaque résident concerné
Ateliers et activités spécifiques
Temps de toilette et d’habillage
La prise en charge de l’incontinence :
Qualité nutritive
Temps suffisant pour permettre aux résidents de
s’alimenter de façon autonome
Respect des habitudes antérieures
Amplitude horaire entre le dîner et le petit
déjeuner inférieure à 12 heures
Modalités d’organisation de l’animation (activités
à date fixe ou variable, sur la base du volontariat
ou imposées, personnel affecté …)
Participation
à
la
vie
quotidienne
de
l’établissement (confection des repas, vaisselle)
Mise en place d’ateliers au sein de la structure
(ateliers
créatifs,
pédagogiques,
à
visée
thérapeutique, activités physiques…)
Organisation
de
sorties
à
l’extérieur
(promenades, sorties au marché, au cinéma, avec
la famille, des bénévoles…)
Nombre de toilettes
Accompagnement
aux
toilettes
et / ou
rééducation
Modalités de recours aux systèmes absorbants et
nombre de personnes en bénéficiant
La prévention et le traitement de la douleur :
Modalités de prise en charge (traitement,
évaluation)
Formation du personnel sur ce thème
Page 14
INDICATEURS (suite)
Pour les autres établissements :
Le traitement des escarres :
Nombre de résidents atteints d’escarres
Nombre de résidents grabataires
Nombre et cause de ces escarres
Nature des traitements mis en œuvre
Concernant les soins palliatifs :
-
-
le cas échéant, identification des services au
sein desquels sont dispensés des soins
palliatifs,
définition, pour chacun d’entre eux, du
nombre de référents en soins palliatifs qu’il
convient de former ainsi que du nombre de
lits qui doivent être identifiés comme des lits
de soins palliatifs.
Concernant
les
espaces
collectifs :
Organisation de ces espaces pour favoriser les
liens sociaux et améliorer le confort des
résidents :
-
Espaces de vie collective : lieux de
restauration, de repos et de rencontre,
d’activités et d’animation,
-
Espaces de circulation (halls, couloirs,
ascenseurs…) et signalétique adaptés.
Le cas échéant, espaces de déambulation
pour les personnes âgées démentes.
INDICATEURS
La prise en charge de la fin de vie
Modalités de prise en charge
Nombre de décès par an dans l’institution
Nombre de personnes en fin de vie transférées
dans une autre structure
Formation du personnel sur ce thème
Adaptation des espaces architecturaux afin
qu’ils constituent un lieu de vie pour les
personnes dépendantes (permettant à la fois
de préserver leur intimité et le maintien du
lien social dans la structure et avec leur
famille) et un lieu de prévention et de soins.
Concernant les espaces privatifs : Possibilité
pour les résidents de personnaliser leur lieu de
vie et recevoir leurs proches.
Les chambres à deux lits doivent représenter 5 à
10 % de la capacité totale en chambres.
Les chambres occupées par plus
personnes doivent être supprimées.
de
16 à 20 m² pour un logement individuel
22 à 25 m² lorsqu’il s’agit d’un logement à 2 lits
20 à 22 m² lorsqu’il s’agit d’un logement avec
kitchenette
Concernant les espaces spécifiques :
-
Espaces de soins médicaux et paramédicaux : salle de soins, cabinet médical,
salle de kinésithérapie,
-
Espaces
etc…).
de
soins
esthétiques (coiffure,
Concernant l’accessibilité : Application des
normes relatives à l’accessibilité aux personnes
handicapées.
Concernant la sécurité : production du dernier
procès-verbal de la commission de sécurité
incendie, prévention des chutes, organisation de
la sécurité des biens.
Concernant
l’hygiène : Application de
réglementation en vigueur concernant
restauration collective et l’hôtellerie.
la
la
deux
Le rafraîchissement des locaux
SUPERFICIE MINIMUM DES ESPACES PRIVATIFS
Ils comprennent toujours un cabinet de toilette
(douche, lavabo, sanitaire) et le cas échéant, une
kitchenette.
Pour les établissements neufs ou ayant bénéficié
d’une rénovation importante :
18 à 22 m² pour un logement individuel
30 à 35 m² pour un logement à deux lits
Fiche 5 [A 1] – p.2
A minima, installation d’une zone de repli ou
d’un espace d’accueil, c’est-à-dire d’un local
susceptible
d’accueillir
les
résidents,
éventuellement par roulement, afin de les
protéger des conséquences d’un épisode
caniculaire.
Cette pièce doit être équipée d’un système
fixe de rafraîchissement de l’air.
Page 15
D’une superficie de 100 m² environ, elle
pourra accueillir entre 15 et 50 personnes,
selon si elles sont assises ou alitées.
Réalisation d’un bilan thermique et d’une
étude permettant d’apprécier la nécessité et
les modalités d’une climatisation plus
poussée.
La qualité des relations avec les résidents et
leur proches
Mise en œuvre du conseil de la vie sociale et
diffusion de l’information sur sa composition
et son fonctionnement.
Désignation de référents médicaux
administratifs pour les familles.
et
Définition de procédures permettant :
- dès l’admission et pendant le séjour,
d’informer le résident et sa famille sur les
conditions d’hébergement et de prise en
charge,
- lors du décès, de garantir la dignité de la
personne (accompagnement du mourant,
respect des convictions religieuses),
- de recueillir des avis et attentes des
résidents et de leur famille, et d’échanger
des informations entre les familles et le
personnel.
Sont réalisés et remis aux résidents : un
livret
d’accueil,
un
règlement
de
fonctionnement, un contrat de séjour.
Mise en place d’un lieu de rencontre pour le
résident et sa famille.
Participation des familles et/ou de l’entourage
à certaines activités.
Définition des modalités d’un éventuel
accompagnement psychologique des familles.
La qualité des personnels
Définition de l’organisation générale du
travail, du rôle de chacun des personnels dans
un souci d’amélioration des conditions de
travail.
Fiche 5 [A 1] – p.3
Existence
d’un
médecin
compétent en gérontologie.
coordonnateur
Cf. Fiche n° 8,
sur le médecin
coordonnateur
Existence d’une IDE référente constituant
une personne ressource pour le personnel
soignant de l’établissement.
Mise en œuvre d’un programme de formation
(formations
qualifiantes
et
formations
continues) pour l’ensemble du personnel.
Développement du soutien psychologique du
personnel (recours au secteur psychiatrique
ou intervention d’un psychologue exerçant au
sein de l’établissement).
INDICATEURS
% de personnel qualifié et de personnel pour
lequel le poste correspond à la qualification
% de personnel ayant bénéficié d’une formation
continue et thèmes retenus
Ancienneté du personnel et % de personnel en
contrats précaires ou en intérim
Taux d’absentéisme
Modalités d’intervention du personnel libéral
(fréquence, conditions…)
Recours à la sous-traitance
L’inscription de l’établissement dans un réseau
gérontologique
comportant
des
soins
coordonnés
Mise en œuvre d’une convention avec un
établissement de santé public ou privé au
titre de la continuité des soins.
Développement des complémentarités avec les
acteurs sociaux et médico-sociaux locaux.
Coopération avec les équipes de sectorisation
psychiatrique.
Promotion des actions de soutien à domicile
(accueil de jour, de nuit, accueil de week-end,
l’hébergement temporaire).
Page 16
• Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du
Cas particulier : les petites unités de vie
signataires d’une convention tripartite
Cf. Fiche n° 13,
sur la tarification des
PUV et accueils de
jour autonomes
pluriannuelle (Annexes I, II, III), modifié et
complété par l’arrêté du 13 août 2004,
• Articles D 312-160 et D 312-161 CASF (plan
en cas de crise sanitaire ou climatique et
aménagement d’une pièce rafraîchie),
• Arrêté du 8 août 2005 modifiant l’arrêté du 7
Les petites unités de vie qui ont choisi de signer
une convention tripartite doivent respecter
l’ensemble de ces recommandations, avec
cependant deux exceptions.
Elles n’ont pas l’obligation :
-
-
d’aménager une pièce d’un système fixe de
climatisation. Elles peuvent utiliser des
appareils mobiles autonomes placés dans la
pièce ou le local à rafraîchir,
de se doter d’un médecin coordonnateur.
juillet 2005 fixant le cahier des charges du
plan d’organisation à mettre en œuvre en cas
de crise sanitaire et climatique et les
conditions d’installation d’un système de
rafraîchissement
de
l’air
dans
les
établissements mentionnés à l’article L 313-12
CASF,
• Articles
L 313-12, I et D 311-38 CASF
(contenu de la convention pluriannuelle et du
projet d’établissement en matière de soins
palliatifs)
L’ensemble de ces éléments et les objectifs
définis dans la convention doivent également
être contenus dans le projet d’établissement qui
comprend la formalisation :
-
-
d’un projet de vie dans lequel pourra être
intégré
un
projet
architectural
et
un projet d’animation,
d’un projet de soins élaboré par l’équipe
soignante et le médecin coordonnateur.
En outre, le projet d’établissement
obligatoirement comporter :
-
doit
un plan détaillant les modalités d’organisation
à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire
ou climatique, conforme à un cahier des
charges,
-
les actions de coopération nécessaire à la
réalisation du projet de soins palliatifs, le cas
échéant dans le cadre de réseaux sociaux et
médico-sociaux coordonnés,
-
et dans le cadre du projet de soins, la
définition des mesures propres à assurer les
soins palliatifs que l’état des personnes
accueillies requiert, y compris les plans de
formation spécifique des personnels.
Fiche 5 [A 1] – p.4
Textes de référence concernant certains
documents et instances visés par le cahier des
charges :
• Articles L 311-4 et L 311-7 CASF (documents
conclu ou remis aux résidents)
• Article
L 311-8
CASF
(projet
d’établis-
sement)
• Articles
R 311-33
à
R 311-37
(règlement de fonctionnement)
CASF
• Articles L 311-6, D 311-3 et D 311-32-1 CASF
(conseil de la vie sociale et autres formes de
participation)
• Article D 311 CASF (contrat de séjour ou
document individuel de prise en charge)
• Circulaire DGAS n° 2004-138 du 24 mars
2004 relative à la mise en place du livret
d’accueil
Page 17
Fiche n°5
Sept. 2009
Annexe 2
La définition des objectifs conventionnels à 5 ans
Dans le cadre de la négociation de la convention
tripartite initiale (ou de son renouvellement),
l’établissement doit définir les objectifs à
mettre en œuvre. Le cahier des charges de la
réforme précise la procédure à suivre.
1ère étape : L’évaluation de la situation de
l’établissement
SUPPORTS MIS A DISPOSITION
par le ministère pour évaluer l’atteinte des objectifs
de la première convention tripartite* :
un protocole d’évaluation (trame de questionnement
lors d’une rencontre avec l’établissement),
une grille de suivi et d’analyse des conventions
tripartites échues.
* Annexe 2 de la circulaire ministérielle / CNSA n°2006-447
Les principales données à prendre en compte
pour caractériser la situation initiale sont :
-
les caractéristiques de l’autorisation et les
modalités de prises en charge développées,
-
les données d’activité,
-
les données budgétaires,
-
le tableau des effectifs,
-
l’évaluation des actes et prescriptions des
professionnels libéraux intervenant le cas
échéant dans la structure,
-
les données relatives à l’état de dépendance
des personnes âgées : répartition par GIR et
GMP.
Ces données doivent être relevées sur les
3 derniers exercices connus.
Un auto-diagnostic doit également être réalisé
sur l’ensemble des données permettant à
l’établissement de se positionner en terme de
points forts / points faibles par rapport au
référentiel qualité défini dans le cahier des
charges.
SUPPORT ELABORE PAR LE MINISTERE
pour effectuer ce DIAGNOSTIC :
la grille d’auto-évaluation ANGELIQUE
Fiche 5 [A 2] – p.1
du 17 octobre 2006.
A partir de ces constats, des objectifs d’évolution
peuvent être dégagés pour améliorer les points
faibles et développer le cas échéant les points
forts ou encore planifier les différents projets
susceptibles d’être mis en œuvre sur la durée de la
convention.
2ème étape : La formalisation des perspectives
d’évolution à 5 ans au travers de différents
documents
Les objectifs mis en évidence lors de l’étape
précédente sont repris dans les documents
suivants :
-
la définition du projet d’établissement (projet
de vie / projet de soins) qui reprend les
éléments « qualité » du référentiel,
-
l’option tarifaire choisie,
-
le tableau d’évolution des effectifs à 5 ans,
répartis par section tarifaire,
-
le plan pluriannuel de formation des personnels,
-
le plan pluriannuel des investissements
immobiliers et mobiliers, les modalités de
financement et, le cas échéant, le schéma
d’évolution architectural de l’établissement,
Page 18
-
-
la description des modalités d’inscription de
l’établissement
dans
un
réseau
gérontologique et de soins coordonnés,
l’échéancier financier prévisionnel sur 5 ans
de la mise en œuvre de la convention.
3ème étape : La
conventionnels
validation
des
DEMARCHE OPERATIONNELLE DE
CONVENTIONNEMENT
NB : Cette démarche peut varier d’un département à
l’autre
L’établissement doit formuler une demande de
conventionnement
auprès
des
autorités
compétentes en joignant un dossier d’instruction.
Ce dossier comporte le diagnostic de la situation
actuelle de l’établissement, ainsi que tous les autres
documents mentionnés dans la 2ème étape. Un projet
de convention doit également être transmis en
complétant la convention type qui a été mise en
œuvre dans chaque département par les autorités
compétentes.
Généralement, une visite de l’établissement est
effectuée par les autorités compétentes pour
réaliser une évaluation médico-administrative de la
structure et permettre ainsi de valider ou de
modifier les objectifs à inscrire dans la convention.
Cette dernière étape peut être réalisée lors du
Comité de Pilotage, instance regroupant des
représentants administratifs et médicaux du
Conseil Général, de la DDASS et de l’Assurance
Maladie.
La
convention
est
ensuite
finalisée
par
l’établissement au regard des observations
formulées par les autorités compétentes.
objectifs
La DDASS est chargée de l’instruction des
dossiers pour l’ensemble des établissements
accueillant des personnes âgées dépendantes et
de la négociation des objectifs conventionnels
avec l’établissement.
Les conventions qui comportent un volet
financier, précisant pour la durée de la
convention les modalités de fixation annuelle de
la tarification, sont soumises, avant signature, à
l'avis préalable de la Caisse Régionale
d'Assurance Maladie.
Il en va de même des avenants qui introduisent
ou modifient ce volet financier.
LA COMMISSION DEPARTEMENTALE DE SUIVI
DE LA REFORME :
Elle est composée de :
2 personnes du Conseil Général,
2 personnes des services déconcentrés de l’Etat
(DDASS),
2 personnes représentant l’Assurance Maladie
(un représentant de la CRAM et un médecinconseil),
•
6 personnes représentant chaque catégorie
d’établissements, proposées par les Fédérations
et désignées par le Préfet.
Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du
•
Circulaire
DHOS
n° 58/2001
du
26 janvier 2001 relative à la campagne
budgétaire des établissements et services
sanitaires et médico-sociaux pour personnes
âgées mettant en place les commissions
départementales de suivi
•
Article R 314-41 CASF (avis préalable de la
CRAM sur le volet financier du projet de
convention tripartite)
Cette instance a un rôle d’information et de
concertation.
Fiche 5 [A 2] – p.2
Page 19
Fiche n°6
Sept. 2009
L’évaluation de la dépendance
des résidents
Le girage : la classification des résidents
dans les six groupes iso-ressources
La convention tripartite précise la périodicité de
la révision de ce classement. Elle est au moins
annuelle.
L’évaluation de la perte d’autonomie est réalisée
à partir d’une grille nationale, dite grille
AGGIR.
CAS PARTICULIER
Le classement des résidents
en Logements-foyers
Cette grille définit 6 groupes de niveau de
dépendance, appelés Groupes Iso-Ressouces.
SIX GROUPES ISO-RESSOURCES (GIR)
GIR 1 : déments grabataires
GIR 2 : grabataires
déambulants
lucides
ou
déments
GIR 3 : personnes lucides mais dépendantes au
niveau locomoteur
GIR 4 : aides ponctuelles aux repas et lors des
transferts
GIR 5 : aides à la toilette, au ménage, aux
repas (aides ménagères)
GIR 6 : autonomie dans les actes quotidiens
Le classement des résidents selon leur niveau
de dépendance est effectué par l’équipe
médico-sociale de chaque établissement sous
la responsabilité du médecin coordonnateur.
Les résidents de moins de 60 ans ne font pas
l’objet de cette classification.
Le classement selon leur niveau de dépendance des
résidents des logements-foyers non conventionnés ou partiellement conventionnés (pour les
résidents non couverts par la convention), est
réalisé par une équipe médico-sociale composée
d’au moins un médecin et un travailleur social.
Le classement est communiqué, à leur demande, au
Préfet et au Président du Conseil Général.
Sa révision est opérée tous les ans.
Les modalités de contrôle et de validation
du classement réalisé par les EHPAD
Le classement est transmis pour contrôle et
validation à un médecin appartenant à l’équipe
médico-sociale du Conseil Général et à un praticien
conseil de la caisse pivot d’Assurance Maladie.
2 cas de figure :
-
EHPAD n'ayant pas
validation récente :
fait
l'objet
d'une
La procédure à suivre s'effectue en deux temps :
GIR MOYEN PONDERE (GMP)
•
1ère étape : Réalisation d'un premier contrôle
de cohérence du codage effectué : un taux
d'erreur supérieur à 1 % entraîne la
vérification du classement par GIR de
l'ensemble des résidents,
•
2me étape : Validation sur la base d'un
échantillon issu d'un tirage aléatoire et
représentant 10 % des résidents, et à tout le
moins 20 résidents, dudit établissement.
Le classement des résidents dans chacun des
GIR donne lieu à une cotation en points.
Le total des points dans les différents groupes
divisé par le nombre de personnes hébergées
permet d’obtenir une valeur correspondant à
la dépendance moyenne des personnes
accueillies dans l’EHPAD.
Fiche 6 – p.1
Page 20
Un taux d'erreur constaté sur les variables,
dites discriminantes, de la grille AGGIR
supérieur à 5 % entraîne une vérification
exhaustive du degré de dépendance des
résidents de l'établissement.
-
EHPAD
ayant
fait
l'objet
d'une
validation datant de moins d'un an :
Lorsque le classement a fait l’objet d’une
validation datant de moins d’un an et si le GMP
de l’établissement a varié de moins de 5 %, les
données sont automatiquement validées sans
nouveau contrôle.
Elle définit les modalités de contrôle et de
validation a posteriori et intervient en cas de
désaccord sur le girage d’un établissement.
Elle transmet chaque année les classements
validés sous forme anonymisée :
-
avant le 30 octobre, aux autorités
tarifaires et aux services médicaux des
caisses
d’Assurance
Maladie
du
département,
-
avant le 30 novembre, au ministère et au
service médical de la CNAMTS.
En cas de désaccord sur la validation entre les
deux médecins précités, la commission
départementale de coordination médicale
détermine le classement définitif à retenir.
Lorsqu’un EHPAD conteste le classement ainsi
retenu, il peut introduire un recours devant le
tribunal interrégional de la tarification
sanitaire et sociale.
La
commission
départementale
coordination médicale (CDCM)
de
Sa composition
Elle regroupe dans chaque département :
-
un médecin inspecteur de santé publique
(DDASS ou DRASS),
-
un médecin du Conseil Général,
-
un médecin-conseil de l’un des trois
principaux régimes d’Assurance Maladie
représentés dans le département.
Son rôle
Elle veille à la bonne organisation des
opérations de classement, et notamment :
-
à la formation des équipes médicosociales et du médecin coordonnateur à
l’utilisation de la grille AGGIR,
-
au respect de l’actualisation du girage
par l’établissement, au cours du 1er
janvier au 30 septembre de l’année.
Fiche 6 – p.2
• Article L 314-9 CASF
• Articles R 314-170, R 314-171, R 314-189 CASF
• Décret n°2008-821 du 21 août 2008 relatif au
guide de remplissage de la grille nationale
AGGIR
• Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du
cahier des charges
de
la
convention
• Arrêté du 26 avril 1999 relatif aux modalités
d’organisation et de fonctionnement de la
commission départementale de coordination
médicale,
et son annexe relative aux modalités de
contrôle et de validation a posteriori des
propositions du classement faites par les
établissements
• Article D 313-15-4 CASF (classement des
résidents des logements-foyers non conventionnés ou partiellement conventionnés)
Page 21
Fiche n°7
Sept. 2009
L’évaluation des besoins en soins médicaux et techniques :
l’utilisation de l’outil PATHOS
L’outil d’analyse PATHOS a pour objectif
d’évaluer les soins médicaux et techniques
nécessaires pour répondre aux besoins liés à
l’ensemble des états pathologiques que
présente une personne âgée à un moment donné.
L’OUTIL PATHOS
Ce logiciel permet :
d’identifier, sur une liste préétablie de 50 états
pathologiques, tous ceux dont souffre la
personne âgée au moment de l’évaluation,
de qualifier chaque état pathologique par « un
profil de soins » sélectionné au sein de 12
profils possibles, synthétisant la gravité et le
niveau technique ainsi que le type de soins
nécessaires à la prise en charge de l’état
pathologique,
Le référentiel définissant les caractéristiques
des patients relevant de soins de longue durée
Le processus de partition vise à redimensionner les
USLD en adéquation avec la prise en charge
sanitaire, à partir d’analyses transversales de la
population accueillie.
Ces analyses transversales sont réalisées à l’aide
d’un référentiel prenant en compte les données
issues du logiciel PATHOS.
Le référentiel comporte des données d’ordre
médical et des informations relatives à l’organisation de la structure, regroupées sous 4 rubriques :
-
des données d’identification de l’USLD,
-
des pré-requis sur la continuité des soins et la
surveillance,
-
des indicateurs en profil des soins requis, issus
du logiciel PATHOS,
et ainsi de disposer d’indicateurs sur :
les postes de soins nécessaires, en mettant en
évidence les ressources qui font le plus défaut
dans l’établissement(ex : besoins de temps de
psychiatre, de kinésithérapeute…)
dont l’indicateur central est le taux de patients
qui requièrent des soins médicaux et techniques
importants (SMTI)
la fréquence et la lourdeur des « profils de
soins » rencontrés au sein d’une structure ;
Cf. notion de SMTI (infra)
LES SOINS MEDICAUX ET TECHNIQUES
IMPORTANTS (SMTI)
Cet outil est utilisé pour :
-
la répartition des capacités d’accueil et
des crédits d’USLD entre le secteur
sanitaire et le secteur médico-social.
L’objectif est de recentrer les Soins de Longue
Durée vers une prise en charge sanitaire des
patients nécessitant une surveillance médicale
continue et des soins importants.
-
le calcul du forfait soins des EHPAD.
L’objectif
niveau de
le niveau
requis par
Fiche 7 – p.1
est de mettre en adéquation le
ressources Assurance Maladie avec
de soins médicaux et techniques
les résidents de l’EHPAD.
Il s’agit d’un indicateur global, qui regroupe les
« profils de soins » les plus lourds.
Il s’exprime en pourcentage de patients présents
dans la structure.
Ex. : 10 % de SMTI indique que 10 % des patients de la
structure relèvent d’une prise en charge de type
sanitaire c’est-à-dire requerrant une permanence
infirmière et une surveillance médicale rapprochée pluri
hebdomadaire.
-
un indicateur de fréquence des épisodes de
décompensation des patients.
Page 22
L’évaluation des besoins en soins requis pour
la tarification des EHPAD
Le processus d’allocation des ressources
d’Assurance Maladie pour les EHPAD est
désormais fondé sur un principe de convergence
tarifaire basée sur le caractère comparable du
niveau de dépendance moyen (évalué à partir de
la grille AGGIR), et du besoin en soins médicotechniques (mesuré par l’outil PATHOS) de
leurs résidents.
La tarification des soins s’appuie sur une
nouvelle unité de compte : le Gir Moyen
Pondéré Soins [GMPS] agrégeant le GMP et le
« Pathos Moyen Pondéré » de l’établissement.
Cf. Fiche n° 11
sur le calcul du
forfait « soins »
Des formations à l’utilisation de l’outil PATHOS
sont organisées par la DRASS auprès de :
-
l’ensemble des médecins coordonnateurs des
EHPAD,
-
les MISP des DDASS,
-
le cas échéant, les médecins des Conseils
Généraux.
La validation des coupes PATHOS
La coupe PATHOS est transmise pour contrôle et
validation au médecin-conseil de l’Assurance
Maladie.
Des visites sur site sont organisées pour réaliser
des contrôles de cohérence.
En cas de désaccord entre le médecin-conseil et le
médecin coordonnateur de l’établissement, la
CDCM détermine le PMP de l’établissement.
Sur la CDCM,
cf. Fiche n° 6 sur
l’évaluation de la
dépendance
Le PMP est établi à partir de l’analyse
transversale des besoins en soins requis des
résidents de l’EHPAD, issue de l’outil PATHOS.
PATHOS MOYEN PONDERE (PMP)
Il permet de déterminer pour un EHPAD le
niveau moyen des soins médicaux et techniques
nécessaires.
L’analyse transversale des besoins en soins
requis, appelée « coupe PATHOS », donne lieu a
une cotation en points permettant d’obtenir le
« Pathos Moyen Pondéré » de l’établissement.
Redéfinition des soins de longue durée :
•
Article 46 de la LFSS pour 2006 modifié
•
Arrêté du 12 mai 2006 relatif au référentiel
destiné à la réalisation de coupes transversales dans les USLD
•
Circulaire DHOS/DGAS n° 2006-212 du
15 mai 2006 relative à la mise en œuvre de
l’article 46 de la LFSS pour 2006 concernant
les USLD, complétée par les circulaire n°2007193 du 10 mai 2007 et n°2008-340 du
17 novembre 2008
A titre indicatif, la valeur de cet indicateur est
comprise entre :
-
50 et 200 en EHPAD médico-social
-
150 et 400 en USLD
Seuls les établissements dont la coupe
PATHOS a été validée par le service médical de
l’Assurance Maladie peuvent bénéficier des
nouvelles modalités de calcul du forfait soins.
Réalisation/Validation des coupes PATHOS :
•
Arrêté du 4 juin 2007 relatif aux indicateurs
nationaux de référence et à leur prise en
compte dans le cadre de la tarification des
besoins en soins requis dans certains EHPAD
•
Circulaire interministérielle du 15 février
2008 relative à la campagne budgétaire pour
l’année 2008 dans les établissements et
services médico-sociaux accueillant des
personnes âgées (annexe)
La réalisation des coupes PATHOS
Avec le support technique des médecinsconseils de la Direction Régionale du Service
Médical, la coupe transversale PATHOS est
réalisée par le médecin coordonnateur de
l’établissement.
Fiche 7 – p.2
Page 23
Fiche n°8
Sept. 2009
Le médecin coordonnateur
Les établissements entrant dans le champ de la
réglementation relative aux EHPAD,
Cf. Fiche n° 3
sur le champ de la
réglementation
ont l’obligation de se doter d’un médecin
coordonnateur dans un délai de 6 mois à
compter de la signature de la convention
tripartite.
Les missions
Le médecin coordonnateur ne peut être le
directeur de l’établissement.
Il exerce ses missions sous la responsabilité et
l’autorité administratives du responsable de
l’EHPAD.
Il rédige le projet général de soins s’intégrant
dans le projet d’établissement, avec le concours
de l’équipe soignante. Il coordonne et évalue sa
mise en œuvre.
Dans le cadre de l’évaluation de la prise en
charge et de la qualité des soins :
Il donne un avis sur les admissions des
personnes à accueillir en veillant notamment
à la compatibilité de leur état de santé
avec
les
capacités
de
soins
de
l’établissement.
Il évalue et valide l’état de dépendance des
résidents.
Cf. Fiche n° 6,
la dépendance
Il réalise l’analyse transversale des besoins
en soins requis.
Cf. Fiche n° 7, sur
l’évaluation des
besoins en soins
Il élabore un dossier type de soins.
Fiche 8 – p.1
Il a accès au dossier médical personnel du
résident sous réserve de l’accord de celui-ci
ou de son représentant légal.
Il veille à l’application des bonnes pratiques
gériatriques, y compris en cas de risques
sanitaires exceptionnels, formule toute
recommandation utile dans ce domaine et
contribue à l’évaluation de la qualité des
soins.
Il identifie les risques éventuels pour la
santé publique et veille à la mise en œuvre de
toutes mesures utiles à la prévention, la
surveillance et la prise en charge de ces
risques.
Il établit un rapport annuel d’activité
médicale retraçant notamment les modalités
de prise en charge des soins et l’évolution de
l’état de dépendance des résidents.
A l’égard des professionnels
intervenant dans l’établissement :
de
santé
Il
organise
la
coordination
des
professionnels
de
santé
salariés
et
libéraux exerçant au sein de l’EHPAD et
les réunit au moins une fois par an.
Le cas échéant, il informe le responsable de
l’établissement des difficultés liées au
dispositif de permanence des soins.
Il contribue auprès des professionnels de
santé exerçant dans l’EHPAD à la bonne
adaptation aux impératifs gériatriques des
prescriptions des médicaments et des
produits et prestations inscrits sur la LPP.
A cette fin, il élabore une liste, par classe
pharmaco-thérapeutique, des médicaments
à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des
résidents, et le cas échéant avec le
pharmacien gérant la PUI de l’EHPAD ou le
pharmacien d’officine ayant passé une
convention avec l’établissement.
Page 24
Il contribue à la mise en œuvre d’une
politique de formation et participe aux
actions d’information.
Le recrutement
Temps de présence minimum
du médecin coordonnateur
pour sa fonction de coordination
Dans le cadre des actions de coopération :
Il donne un avis sur le contenu et participe à
la mise en œuvre de la ou des conventions
conclues entre l’EHPAD et les établissements
de santé au titre de la continuité des soins.
EHPAD
concernés
Il donne un avis sur le contenu et la mise en
place dans l’établissement d’une organisation
adaptée en cas de risques exceptionnels.
Il collabore à la mise en œuvre de réseaux
gérontologiques coordonnés, d’autres formes
de coordination et de réseaux de santé.
Il est associé à l’élaboration et à la mise en
œuvre des contrats conclu par les URCAM
avec des réseaux de professionnels de santé
conventionnés exerçant à titre libéral dans
une aire géographique définie.
-
EHPAD renouvelant leur
convention tripartite
-
EHPAD avec un GMP égal ou
supérieur à 800
Capacité autorisée de
l’établissement
ETP
comprise entre 25 et 44 places
0,20
0,30
0,40
égale ou supérieure à 100 places
0,50
L’établissement médico-social hébergeant des
personnes âgées peut recruter des médecins
hospitaliers selon les modalités prévues dans les
statuts :
Personnels médicaux
hospitaliers
concernés
Personnels titulaires
Praticiens Hospitaliers
à temps Plein
Personnels temporaires
Praticiens
exerçant à
temps partiel
Peuvent exercer leurs fonctions dans un :
- EHPAD géré par un EPS
- EHPAD public autonome
(articles R 6152-1 et R 6152-201 CSP)
Peuvent être
EHPAD privé
Dispositions
statutaires
détachés
auprès
d’un
Praticiens
contractuels à temps
plein ou temps partiel
Assistants des
hôpitaux
Peuvent être recrutés à temps plein ou
à temps partiel dans un :
- EHPAD géré par un EPS
- EHPAD public autonome
Peuvent exercer dans
un EHPAD privé à but
non lucratif dans le
cadre de leur activité
d’intérêt
général
à
raison de deux demijournées par semaine
Ne peuvent
EHPAD privé
pas
exercer
dans
un
(article R°6152-30 CSP)
Fiche 8 – p.2
Page 25
La rémunération
La rémunération du médecin coordonnateur varie
en fonction de la forme juridique de
l’établissement (public ou privé) et du temps de
présence du praticien.
Dans un EHPAD public,
Les médecins coordonnateurs disposent d’un
délai de 3 ans pour remplir ces conditions de
qualification :
-
à compter la date de publication du décret,
pour ceux qui exerçaient leur fonctions à
cette même date (soit : jusqu’au 28 mai
2008),
-
à compter de la date de leur embauche, pour
les médecins coordonnateurs recrutés dans
un délai de 6 ans suivant la date de
publication du décret (soit : entre le 29 mai
2005 et le 29 mai 2011).
par référence, selon les cas, soit à la
rémunération d’un praticien attaché ou d’un
praticien hospitalier, soit à celle d’un médecin
territorial hors classe.
Dans un EHPAD privé,
par référence à une convention collective agréée.
Si la convention collective n’est pas agréée ou en
l’absence
de
convention
collective,
la
rémunération supérieure à celle qu’aurait eu le
médecin coordonnateur dans le cadre de cette
convention n’est pas opposable à l’autorité de
tarification compétente.
•
Article L 313-12, V CASF
•
Articles D 312-156 à D 312-159 CASF
•
Décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à
la qualification, aux missions et au mode de
rémunération du médecin coordonnateur
exerçant dans un EHPAD (articles 2 et 3 :
dispositifs transitoires)
•
Arrêté du 16 août 2005 fixant le programme
de l’attestation de formation de médecin
coordonnateur exerçant dans un EHPAD
•
Article L 161-36-2-1 CSS relatif à l’accès du
médecin coordonnateur au DMP
•
Arrêté du 4 juin 2007 relatif aux indicateurs
besoins en soins requis dans certains
établissements relevant du I de l’article
L 313-12 CASF
•
Articles R 6152-1 à R 6152-711 CSP portant
statuts des praticiens hospitaliers
•
Décret n° 92-851 du 28 août 1992 modifié,
portant statut particulier du cadre d’emplois
des médecins territoriaux
La compétence
Le médecin coordonnateur doit être titulaire d’un
des diplômes suivants :
-
un
diplôme
d’études
complémentaires de gériatrie,
-
une capacité de gérontologie,
-
un
diplôme
d’université
coordonnateur d’EHPAD.
spécialisées
de
médecin
A défaut, le médecin doit disposer d’une
attestation de formation continue délivrée par
des organismes formateurs agréés par le Conseil
national de la formation médicale continue des
médecins libéraux et le Conseil national de la
formation continue des médecins salariés non
hospitaliers.
Cette attestation est délivrée à l’issue d’une
formation conforme à un programme pédagogique
fixé par arrêté des ministres chargés de la santé
et des personnes âgées.
Fiche 8 – p.3
Page 26
Fiche n°9
Sept. 2009
La tarification ternaire des établissements
ayant signé une convention tripartite :
hébergement, dépendance et soins
La tarification ternaire de droit commun
résulte de la signature de la convention
tripartite.
Le budget de l’établissement est présenté en
trois sections tarifaires indépendantes quant à
leurs charges et leurs produits.
La tarification de l’hébergement
Un tarif journalier « hébergement » moyen
est défini.
Il est calculé en divisant les charges nettes de
la section hébergement par le nombre de
journées
prévisionnelles
des
personnes
hébergées dans l’établissement.
Le gestionnaire de l’établissement peut
moduler ce tarif en fonction notamment :
Selon le dispositif à venir au 1er janvier 2010,
les tarifs journaliers fixés par le Président du
Conseil Général seront opposables aux seuls
bénéficiaires de l’aide sociale accueillis dans les
EHPAD totalement ou partiellement habilités.
Pour les établissements non habilités à l’aide
sociale départementale, ou pour la partie non
habilitée, le prix de journée d’hébergement est
fixé par le gestionnaire de l’établissement dans le
cadre du contrat de séjour.
Ce tarif contractuel ne peut évoluer que dans la
limite d’un pourcentage fixé par arrêté ministériel.
CHARGES RELEVANT DE LA SECTION
HEBERGEMENT
Les charges d’exploitation à caractère hôtelier
et d’administration générale
Les charges relatives à l’emploi de personnel
assurant l’accueil, l’animation de la vie sociale,
l’entretien, la restauration et l’administration
générale conformément au tableau en annexe 1
-
du nombre de lits par chambre,
-
des chambres pour couples dont l’un des
membres n’est pas dépendant,
-
de la localisation et du confort de la
chambre,
-
de la non-utilisation du service de
restauration et/ou de blanchisserie de
l’établissement
Les amortissements de biens meubles (autres
que le matériel médical ou dépendance) et
immeubles
Les dotations aux provisions, les charges
financières et exceptionnelles
-
de l’accueil temporaire ou de jour.
Ce tarif est à la charge de la personne âgée
sauf si elle est bénéficiaire de l’aide sociale.
Pour les établissements habilités à l’aide
sociale
départementale
ou,
en
cas
d’habilitation partielle, pour la partie
habilitée, le Président du Conseil Général
arrête les tarifs ainsi modulés, dans le cadre
d’une convention d’aide sociale.
Fiche 9 – p.1
La tarification de la dépendance
Trois tarifs journaliers dépendance sont définis
suivant 3 groupes GIR (mutualisation des GIR deux
par deux) :
-
un tarif pour les résidents en GIR 1 et 2
-
-
Page 27
Les charges relatives à cette section tarifaire
sont réparties suivant le poids en points GIR de
chaque groupe.
la DGF est requalifiée en « forfait global de
soins ».
Les tarifs sont arrêtés par le Président du
Conseil Général.
Pour l’accueil de jour (places rattachées à
l’EHPAD, ne faisant pas l’objet d’un budget
annexe ou spécifique) :
le tarif correspond à celui du groupe GIR de la
personne concernée minoré d’un taux fixé par le
Président du Conseil Général.
Tous les résidents sont redevables du tarif
applicable aux GIR 5/6. Les résidents en GIR 1
à 4 peuvent bénéficier d’une aide dans le cadre
de l’APA.
Une dotation
globale afférente à la
dépendance, prenant en compte le niveau de
perte d’autonomie moyen, peut être versée à
l’établissement.
Cf. Fiche n° 11
sur le calcul du
forfait « soins »
Toutefois, trois tarifs journaliers soins sont
définis pour les non-assurés sociaux :
-
-
-
Les charges relatives à cette section tarifaire
sont réparties suivant chaque groupe GIR en
distinguant :
-
les dépenses relatives à la rémunération des
ASQ et AMP, équivalent à la quote-part
ASQ/AMP (1)
-
les autres dépenses de soins (2).
(1)
Le coût des ASQ/AMP est ventilé en
fonction du poids en points GIR de chaque
groupe considérant que ces dépenses sont
directement liées au niveau de dépendance des
résidents.
cette dotation, désormais appelée « forfait
global relatif à la dépendance » sera versée
systématiquement au titre de l’APA en
établissement.
(2)
Les autres charges de soins, incluant
notamment la rémunération des IDE et du
médecin
coordonnateur
sont
réparties
uniformément sur chaque groupe GIR (clé de
répartition = journées prévisionnelles).
Cf. Fiche n° 15,
sur l’APA en
EHPAD
DEPENDANCE
Les fournitures et prestations liées à la
dépendance,
Les charges relatives à l’emploi de
personnel assurant l’aide et le soutien aux
PAD conformément au tableau en annexe 1
L’amortissement du matériel et de mobiliers
permettant la prise en charge de la
dépendance ou la prévention de son
aggravation
Le montant de la dotation globale et les tarifs
sont arrêtés par le Préfet du département, ou le
directeur de l’ARH pour les USLD.
SOINS
Les charges relatives aux prestations de
services à caractère médical, au petit matériel
médical et aux fournitures médicales (dans les
conditions décrites dans la Fiche n° 10)
Les charges relatives à l’emploi de personnel
assurant les soins (selon la répartition tableau
en Annexe 1)
L’amortissement
(Cf. Fiche n° 10)
La tarification des soins
Les charges afférentes aux soins sont
financées par l’Assurance Maladie par une
dotation globale de financement.
Fiche 9 – p.2
du
matériel
médical
Page 28
SOINS (suite)
Pour ces résidents :
-
Les frais de transports entre le domicile et
l’établissement
pour
les
personnes
bénéficiant d’un accueil de jour (dans les
condition définies infra)
La compensation des frais financiers liés
aux investissements immobiliers (pour
certains EHPAD, si certaines conditions
d’ordre budgétaire et financier sont
remplies, et sous réserve de l’accord de
l’autorité tarifaire compétente dans la
limite des crédits notifiés à cet effet)
Pour l’accueil de jour (places rattachées à
l’EHPAD, ne faisant pas l’objet d’un budget
annexe ou spécifique) :
-
les tarifs journaliers sont minorés d’un
pourcentage fixé par arrêté ministériel,
-
un forfait journalier, applicable au nombre
de places autorisées, couvre les frais de
transports. Ce forfait est déterminé dans la
limite d’un plafond fixé annuellement par
arrêté ministériel.
Pour bénéficier de la prise en charge, le
gestionnaire de l’EHPAD doit justifier de
modalités d’organisation des transports
adaptées aux besoins des personnes
accueillies.
Pour l’accueil de
jour autonome,
Cf. Fiche n° 13
(= charges nettes des sections hébergement
et dépendance / total des journées annuelles
prévisionnelles de l’ensemble des résidents de
l’EHPAD).
-
le forfait journalier de soins est équivalent à
un tarif journalier soins moyen
(= charges nettes de la section soins / total
des journées annuelles prévisionnelles de
l’ensemble des résidents de l’EHPAD).
Les dépenses de soins correspondantes sont
prises en compte pour le calcul de la dotation
globale versée par l’Assurance Maladie.
•
Article L 314-2 CASF, dans sa rédaction à
venir au 1er janvier 2010
•
Articles R 314-158 à R 314-193 CASF
(modalités particulières de financement des
EHPAD),
•
Article R 314-207 CASF (prise en charge par
l’Assurance Maladie des frais de transport des
personnes bénéficiant d’un accueil de jour dans
les EHPAD)
•
Article 86 de la loi n°2006-1640 du
21 décembre 2006 de financement de
la sécurité sociale pour 2007 et articles
D 314-205 et D 314-206 CASF (modalités et
les conditions de prise en charge par
l’Assurance Maladie des intérêts d’emprunts
contractés
pour
des
investissements
immobiliers)
•
Annexe 3-1 CASF (éléments et modes de calcul
des tarifs journaliers)
REGLES TARIFAIRES APPLICABLES AUX
RESIDENTS DE MOINS DE 60 ANS
le prix de journée hébergement correspond à
un
tarif
journalier
hébergement
et
dépendance moyen
Les personnes de moins de 60 ans ne font pas
l’objet d’un girage.
Par
conséquent,
les
tarifs
journaliers
« dépendance » et « soins » déterminés en
fonction des groupes GIR ne leur sont pas
applicables.
Cf. Fiche n° 6,
sur l’évaluation
de la dépendance
Fiche 9 – p.3
Page 29
Fiche n°9
Sept. 2009
Annexe 1
La répartition des charges de personnel entre les 3 sections
d’imputation tarifaire
PERSONNEL
HEBERG.
Direction,
administration
100%
DEP.
SOINS
-
Restauration,
services
généraux
100%
Animation,
service social
100%
ASH, agents de
services
70%
30%
Psychologue
100%
ASQ – AMP
30%
70%
100%
Auxiliaires
médicaux
100%
Pharmacien,
préparateur en
pharmacie
100%
Médecin
100%
Remarques :
concernant les ASQ et AMP :
Ces postes sont financés à 70 % sur les soins et
30 % sur la dépendance dès lors que ce
personnel est diplômé ou en cours de formation
dans un centre agréé, et uniquement lorsqu’il
exerce effectivement les fonctions qui sont
attachées à ces professions.
≠ Les personnels, ni diplômés, ni sélectionnés
dans une école, faisant fonction d’aidessoignants s’imputent à 70 % sur l’hébergement
et à 30 % sur la dépendance, comme celles des
agents de service.
De même, les charges d’une aide-soignante
qualifiée détachée à temps plein sur des
fonctions d’animation, seront imputées à la
section tarifaire « hébergement ».
Fiche 9 [A 1] – p.1
concernant les auxiliaires médicaux :
Les postes de psychomotriciens, d’orthophonistes,
d’ergothérapeutes, de kinésithérapeutes, de
pédicures-podologues, dès lors que ceux-ci sont
diplômés d’Etat, sont financés par la section
« soins ».
IDE
-
Si une ASQ partage son activité entre l’animation
et les soins, la répartition des charges financières
sera réalisée au prorata des différentes activités.
≠ La rémunération des diététiciens est imputée
sur la section tarifaire « hébergement » car ils ne
sont pas soumis à une prescription préalable d’un
médecin, ils ne prescrivent pas d’actes
remboursables, et exercent leur métier dans
d’autres champs que celui du sanitaire ou du
médico-social
(restauration
scolaire,
d’entreprise…).
-
concernant les agents de service :
Ils sont pris en compte à 30 % sur le budget
« dépendance » dès lors qu’ils interviennent auprès
du résident.
Ainsi, parmi le personnel de cuisine, il convient de
distinguer les agents travaillant uniquement en
cuisine à la préparation des repas et à l’hygiène
des locaux de ceux qui sont affectés au service
des repas. Seuls, ces derniers peuvent être
imputés sur le budget « dépendance ».
Par ailleurs, les ouvriers d’entretien, même s’ils
ont la qualification d’agents de service, relèvent
des services généraux, et donc, de la section
tarifaire « hébergement ».
•
Article R 314-164 CASF
•
Circulaire DGAS/DHOS n° 2001 /241 du
29 mai 2001 relative à la mise en œuvre du
décret n° 99-316 du 26 avril 1999 modifié
Page 30
Fiche n°10
Sept. 2009
Les prestations comprises
dans le forfait soins des EHPAD
La nature des prestations de soins prises en
compte dans le forfait soins varie en fonction :
-
de l’option tarifaire choisie par l’EHPAD,
-
de l’existence ou non d’une pharmacie à
usage intérieur.
Les dépenses incluses dans le forfait soins sont
financées par l’Assurance Maladie, sous forme de
dotation globale versée à l’établissement.
Cf. Fiche n° 16,
sur le rôle des
caisses locales
d’Assurance Maladie
LES PRESTATIONS COMPRISES EN FONCTION
DE L’OPTION TARIFAIRE CHOISIE PAR L’EHPAD
OPTION PARTIELLE
OPTION GLOBALE
Rémunération du médecin coordonnateur et des
médecins salariés
Rémunération du médecin coordonnateur et
des médecins salariés
Rémunération des infirmiers salariés et autres
auxiliaires médicaux salariés
Rémunération des infirmiers salariés
autres auxiliaires médicaux salariés
Rémunération des infirmiers libéraux
70 % des rémunérations des ASQ et AMP
70 % des rémunérations des ASQ et AMP
Rémunération
libéraux
Rémunération
libéraux
Examens de biologie et de radiologie, autres
que ceux nécessitant un recours à des
équipements lourds
et
Rémunération des infirmiers libéraux
des
médecins
des
auxiliaires
généralistes
médicaux
LES DISPOSITIFS MEDICAUX ET LES MEDICAMENTS
Les dispositifs médicaux
Aujourd’hui, l’intégration des médicaments et
des dispositifs médicaux dans le forfait soins ne
dépend plus de l’option tarifaire choisie par
l’établissement (partielle ou globale) mais de
l’existence ou non d’une PUI dans l’EHPAD.
Fiche 10 – p.1
A l’origine, certains dispositifs médicaux
étaient intégrés dans le tarif soins quel que
soit l’option tarifaire retenue (partielle ou
globale), dont la liste (petit matériel médical et
fournitures
médicales ;
matériel
médical
amortissable) était fixée par arrêté ministériel
en 1999, et complétée en 2001.
Page 31
A compter du 5 mars 2002, les dispositifs
médicaux inscrits à la LPP ont été exclus des
charges prises en compte par le tarif soins
(partiel et global) pour les EHPAD ne disposant
pas de PUI (ou, depuis 2006, n’étant pas
membres d’un GCS gérant une PUI).
A contrario, tous les dispositifs médicaux
inscrits à la LPP sont depuis lors financés par
le forfait soins pour les EHPAD avec PUI (ou
étant membres d’un GCS gérant une PUI).
Depuis le 1er août 2008, certains dispositifs
médicaux, dont la liste a été fixée par arrêté
ministériel ont été réintégrés dans le tarif soins
des EHPAD sans PUI.
Cf. Annexe 1
Les médicaments
Dans un premier temps, les dépenses de
médicaments étaient incluses dans le seul tarif
soins « global » (en 1999), puis ont été intégrées dans le tarif soins « partiel » (en 2001).
Depuis le 5 mars 2002, les médicaments sont
exclus des charges prises en compte par le tarif
soins (partiel et global) pour les EHPAD ne
disposant pas de PUI (ou, depuis 2006, n’étant
pas membres d’un GCS gérant une PUI).
Les dépenses de médicaments restent couvertes
par le forfait soins des EHPAD avec PUI (ou
membres d’un GCS gérant une PUI).
L’exclusion
du
forfait
médicaments les plus coûteux
soins
des
Certaines
spécialités
pharmaceutiques,
bénéficiant d’une autorisation de mise sur le
marché et dispensées aux résidents, pourront
être pris en charge par l’Assurance Maladie dans
les conditions de droit commun en sus des
prestations de soins financées par le forfait
soins.
La liste des spécialités pharmaceutiques
« en sus »
doit être fixée par arrêté ministériel
En l’état actuel de la réglementation,
sont intégrés
dans le forfait soins
de l’établissement (oui/non) :
sans PUI (*) avec PUI (**)
Médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques
remboursables aux assurés sociaux mentionnée à l’article L 162-17 CSS
NON (***)
oui
oui
oui
oui
oui
NON
oui
oui
(hors médicaments réservés à l’usage hospitalier)
Dispositifs médicaux inscrits dans la liste du petit matériel
médical, des fournitures médicales et du matériel médical
amortissable, annexée à l’arrêté ministériel du 30 mai 2008
(Cf. Fiche 10 - annexe 1)
Dispositifs médicaux
inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables
mentionnée à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale [LPP]
- en sus de ceux inscrits dans la liste annexée à l’arrêté ministériel
du 30 mai 2008
EHPAD
(Etablissement médico-social)
USLD
(*) ou n’étant pas membre d’un Groupement de Coopération Sanitaire gérant une PUI
(**) ou étant membre d’un GCS gérant une PUI
(***) sauf cas exceptionnels : - EHPAD ayant signé une convention tripartite avant le 5 mars 2002 et pour lesquels les
médicaments n’ont pas été exclus du forfait soins (soit par un avenant soit lors du renouvellement de la convention
tripartite)
- EHPAD entrant dans le champ des expérimentations menées jusqu’en 2011
Fiche 10 – p.2
Page 32
La réintégration des médicaments, à titre
expérimental, dans le forfait soins des
EHPAD sans PUI
Une convention type doit être définie par
arrêté ministériel
A compter du 1er janvier 2009, la réintégration
des médicaments dans le forfait soins des
EHPAD sans PUI fera l’objet d’expérimentations,
pour une période n’excédant pas deux ans.
Les résidents ou leurs représentants légaux
conservent néanmoins la faculté de demander que
leur approvisionnement soit assuré par un
pharmacien de leur choix.
Un rapport d’évaluation de ces expérimentations
devra être remis au Parlement par le
Gouvernement avant le 1er octobre 2010.
En fonction du bilan présenté, l’intégration des
dépenses de médicaments dans le forfait soins
sera généralisée à tous les EHPAD au plus tard
le 1er janvier 2011.
La fourniture des médicaments par les
pharmaciens d’officine dans les EHPAD
sans PUI (ou n’étant pas membres d’un GCS
gérant une PUI)
Les établissements doivent conclure avec un ou
plusieurs pharmaciens titulaires d’officine, une
ou des conventions relatives à la fourniture en
médicaments des résidents.
Ces conventions précisent les conditions
destinées à garantir la qualité et la sécurité de la
dispensation pharmaceutique ainsi que le bon
usage des médicaments en lien avec le médecin
coordonnateur.
•
Articles R 314-162, R 314-164,
R 314-167, R 314-168 CASF
•
Arrêté du 26 avril 1999 relatif à la
composition du tarif journalier afférent aux
soins, modifié par les arrêtés du 4 mai 2001,
du 30 mai 2008, et du 5 juin 2009
•
Article L 314-8 CASF (concernant les
médicaments et les dispositifs médicaux)
•
Article L 5126-6-1 CSP (concernant les
conventions conclues par certains EHPAD
avec les pharmacies d’officines pour la
fourniture des médicaments)
•
Circulaire DGAS/DSS/CNSA n°2009-195 du
6 août 2009 relative à l’application de
l’article 64 de la LFSS : expérimentation de
la réintégration des médicaments dans les
dotations soins des EHPAD ne disposant pas
de PUI
La ou les conventions désignent un pharmacien
d'officine référent pour l'établissement.
Ce pharmacien concourt à la bonne gestion et au
bon usage des médicaments destinés aux
résidents.
Il collabore également, avec les médecins
traitants, à l'élaboration, par le médecin
coordonnateur, de la liste des médicaments à
utiliser préférentiellement dans chaque classe
pharmaco-thérapeutique.
Les conventions sont transmises par les
établissements
à
l’autorité
administrative
compétente ainsi qu’à la CPAM dont ils relèvent.
Les pharmaciens les transmettent au Conseil de
l’Ordre compétent.
Fiche 10 – p.3
Page 33
Fiche n°10
Sept. 2009
Annexe 1
Les listes des dispositifs médicaux
compris dans le forfait soins
Ces listes sont applicables à compter du 1er août
2008.
I-Petit matériel et fournitures médicales :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abaisse-langue (sauf si le matériel est compris
dans la rémunération de l’acte)
Accessoires pour électrocardiogramme (sauf si le
matériel est compris dans la rémunération de
l’acte)
Crachoir
Doigtier (sauf si le matériel est compris dans la
rémunération de l’acte)
Fil à sutures (sauf si le matériel est compris dans
la rémunération de l’acte)
Gant stérile (sauf si le matériel est compris dans
la rémunération de l’acte)
Garrot (sauf si le matériel est compris dans la
rémunération de l’acte)
Masque
Bande de crêpe et de contention
Articles pour pansements
Dispositif médical pour autocontrôle (urine, sang).
Nutriment pour supplémentation orale et
nutriment pour supplémentation entérale
Sondes naso-gastriques ou naso-entérale
Dispositif médical pour incontinence urinaire à
l’exclusion des stomies
Sonde vésicale pour hétérosondage intermittent
Seringue et aiguille (sauf si le matériel est
compris dans la rémunération de l’acte)
II - Matériel médical amortissable :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Les dispositifs médicaux pré-cités et inscrits en
outre sur la LPP doivent respecter les
spécifications techniques prévues, le cas
échéant, par ladite liste.
•
•
•
Texte de référence :
•
•
•
•
•
Annexe de l’arrêté du 26 avril 1999,
remplacée par celle de l’arrêté du
30 mai 2008
Armoire de pharmacie
Aspirateur à mucosité
Chariot de soins et/ou de préparation de
médicaments
Container pour stockage des déchets médicaux
Electrocardiographe
Matériel nécessaire pour sutures et pansements
tel que pince de Péan, pince Kocher, ciseaux
Matériel lié au fonctionnement d’une pharmacie à
usage intérieur, lorsqu’elle existe, nécessaire à
l’exercice des missions définies à l’article L 595-2
du CSP
Pèse-personne ou chaise-balance
Pompe pour nutrition entérale
Négatoscope
Otoscope
Stérilisateur
Stéthoscope et tensiomètre y compris les
tensiomètres électriques
Table d’examen
Thermomètre électronique
Appareil générateur d’aérosol et nébuliseur
associé
Appareil de mesure pour glycémie
Matériels de perfusion périphérique et leurs
accessoires (pied à sérum, potence, panier de
perfusion)
Béquille et canne anglaise
Déambulateur
Fauteuil roulant à pousser ou manuel non affecté à
un résident particulier pour un handicap
particulier
Siège pouvant être adapté sur un châssis à
roulettes
Lit médical et accessoires
Soulève-malade mécanique ou électrique
Matelas simple, matelas ou surmatelas d’aide à la
prévention
d’escarres
et
accessoires
de
protection du matelas ou surmatelas
Compresseur pour surmatelas pneumatique à
pression alternée
Coussin d’aide à la prévention d’escarres
Chaise percée avec accoudoirs
Appareil de verticalisation
Fiche 10 [A 1] – p.1 CRAM Aquitaine / DRSM / CPAM / RSI Aquitaine / ARAMSA / URCAM Aquitaine
Page 34
Fiche n°10
Sept. 2009
Annexe 2
Les prestations de soins
non comprises dans le forfait soins
Certaines prestations de soins sont, par
principe, exclues du forfait soins, quelle que
soit l’option tarifaire choisie par l’EHPAD.
De plus, certaines prestations de soins ne sont pas
prises en compte dans le forfait soins en fonction :
-
de l’option tarifaire choisie par l’EHPAD :
PRESTATIONS NON COMPRISES
DANS LE FORFAIT SOINS
QUELLE QUE SOIT L’OPTION TARIFAIRE
•
•
Soins, avec ou sans hébergement, en court
séjour ou en SSR, y compris au sein des
structures d’alternatives à l’hospitalisation
Séjours et interventions de services de
suppléance aux insuffisants rénaux et
respiratoires chroniques
•
Interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de
psychiatrie générale
•
Soins dentaires (conservateurs, chirurgicaux, prothèses) en établissement de
santé ou en cabinet de ville
•
Examens médicaux nécessitant le recours à
des équipements matériels lourds ne
nécessitant pas d’hospitalisation
•
•
Honoraires
libéraux
des
médecins
spécialistes
Transports sanitaires
•
Article R 314-168 CASF (liste des prestations de soins exclues du forfait soins)
•
Arrêté du 26 avril 1999 relatif à la
composition du tarif journalier afférent
aux soins modifié par les arrêtés du 4 mai
2001, du 30 mai 2008, et du 5 juin 2009
•
Article L 314-8 CASF (concernant les
médicaments et les dispositifs médicaux)
Rémunération des médecins
généralistes libéraux
Prestations des auxiliaires
médicaux libéraux
(sauf prestations des IDE)
Examens de biologie et
radiologie autres que ceux
nécessitant un équipement
lourd
-
Tarif
Partiel
Tarif
Global
non
compris
compris
non
compris
compris
non
compris
compris
de l’existence ou non d’une PUI :
Sans
PUI
Avec
PUI
Médicaments
non
compris
compris
Dispositifs médicaux non
inscrits sur la liste en
annexe 1
non
compris
compris
cf. Fiche n° 10,
sur les prestations
comprises dans le
forfait soins
Les prestations de soins qui ne sont pas financées
par le biais du forfait soins des établissements
restent néanmoins à la charge des régimes
obligatoires de base de l’Assurance Maladie dans
les conditions de droit commun.
Fiche 10 [A 2] – p.1 CRAM Aquitaine / DRSM / CPAM / RSI Aquitaine / ARAMSA / URCAM Aquitaine
Page 35
Fiche n°11
Sept. 2009
et le calcul du forfait soins des EHPAD
Désormais, le processus d’allocation des
ressources d’Assurance Maladie pour les
établissements hébergeant des personnes
âgées dépendantes, ayant conclu une convention
tripartite, se caractérise par un dispositif :
Les établissements prioritairement ciblés sont
ceux :
-
de convergence tarifaire basée sur le
caractère comparable :
du niveau de dépendance moyen (évalué
à partir de la grille AGGIR),
du besoin en soins médico-techniques
(mesuré par le référentiel PATHOS),
des populations accueillies dans les EHPAD,
-
de tarification plafond.
Cette tarification, dite « à la ressource »,
établie sur ces seuls critères, a vocation à se
substituer à la tarification fondée sur les coûts
historiques des établissements.
Elle répond ainsi à un objectif de réduction des
inégalités de ressources entre établissements
accueillant une population comparable.
Elle est applicable aux EHPAD et aux USLD.
Sa mise en œuvre est néanmoins progressive.
-
procédant
au
renouvellement
convention tripartite,
de
leur
-
ayant un GMP supérieur à 800,
-
ayant opté ou optant pour le tarif global.
Pour bénéficier de la « tarification au GMPS », ces
établissements doivent disposer d’une coupe
PATHOS validée par le service médical de
l’Assurance Maladie.
Les modalités de calcul des forfaits plafonds
La formule de calcul des forfaits plafonds est
unique pour l’ensemble des EHPAD, qu’ils soient
éligibles ou non à une tarification au GMPS :
CALCUL DES FORFAITS PLAFONDS
(Tarifs partiel et global)
Formule de calcul =
[(GMP + (PMP x coefficient) = nb de points GMPS]
x valeur annuelle du point GMPS en euros
x [capacité exploitée = nombre de résidents]
Le coefficient est de 2,59.
Les règles de tarification basées sur le
GMPS intégrant l’évaluation des soins requis
La tarification
nouvelle unité
Pondéré Soins
l’établissement
PATHOS.
des soins est fondée sur une
de compte : le Gir Moyen
[GMPS] agrégeant le GMP de
et le PMP issu de la coupe
Cf. Fiches n°6 et n°7,
sur l’évaluation de la
dépendance et des
besoins en soins
Fiche 11 – p.1
La valeur du PMP correspond :
-
à la cotation en points réalisée à partir de la
coupe PATHOS, lorsque celle-ci a été validée par le
SMAM [établissement appliquant la tarification au
GMPS],
-
au PMP moyen constaté au niveau national pour
l’année n-1, en l’absence de coupe PATHOS validée
par le SMAM [établissement non éligible à la
tarification au GMPS]
La valeur du point GMPS en euros (qui constitue une
valeur plafond) varie en fonction :
-
de l’option tarifaire,
-
de l’existence ou non d’une PUI au sein de
l’établissement
Page 36
Valeurs du point GMPS et du PMP moyen
national permettant de calculer des tarifs
soins plafond à la place pour 2009 :
Pour les EHPAD « médico-sociaux » bénéficiant de
la tarification au GMPS (issue de la coupe PATHOS
validée par le SMAM) :
Tarif partiel sans PUI : 9,36 € x (GMP + [PMP x 2,59])
Tarif partiel avec PUI : 9,89 € x (GMP + [PMP x 2,59])
Tarif global sans PUI : 12,18 € x (GMP + [PMP x 2,59])
Tarif global avec PUI : 12,83 € x (GMP + [PMP x 2,59])
La valeur du point intègre la rémunération en année pleine des
dispositifs médicaux pour les EHPAD sans PUI (circulaire
n° 2009-51 du 13 février 2009 relative à la campagne
budgétaire 2009)
Pour les EHPAD « médico-sociaux » ne bénéficiant
pas encore de la tarification au GMPS,
le PMP moyen national est de 168
(circulaire n° 2009-51 du 13 février 2009 relative à la
campagne budgétaire 2009)
Pour les USLD après partition de leur capacité
(issue de la coupe PATHOS validée par le SMAM)
Valeur unique : 12,83 € x (GMP + [PMP x 2,59])
Le
processus
de
convergence
des
établissements vers les forfaits plafonds
La prise en compte du tarif soins plafond pour
l’allocation des ressources aux EHPAD diffère
selon que ces établissements disposent :
-
de moyens
plafond
actuellement
inférieurs
au
L’ajustement de leurs ressources par rapport
au forfait plafond dépend du mode de
tarification auquel ils sont soumis (tarification
au GMPS ou non).
-
de moyens déjà supérieurs au plafond
La réduction progressive de leurs ressources au
niveau du forfait plafond est mise en œuvre à
l’égard de tous les établissements, qu’ils
bénéficient d’une tarification au GMPS ou non.
Le caractère opposable du montant des
forfaits plafonds pour les seuls établissements soumis à la tarification au GMPS
Les établissements soumis à la tarification au
GMPS bénéficient de l’attribution de moyens
nouveaux à due concurrence dudit plafond.
Fiche 11 – p.2
L’allocation de ces crédits ne peut être contestée
par les autorités de tarification.
Pour les autres établissements, le montant du
forfait plafond, calculé avec le PMP moyen
national, a une valeur indicative.
Il permet d’apprécier la situation budgétaire de
l’EHPAD au regard du plafond mais n’entraîne pas
l’allocation automatique de moyens nouveaux.
La mise en œuvre de la convergence
tarifaire pour tous les établissements dont
le forfait soins excède la valeur plafond
opposable
Le principe est qu’aucun crédit d’Assurance
Maladie ne peut être attribué au delà de cette
norme de financement plafond.
Les établissements dont le forfait soins dépasse
déjà le plafond, quel que soit leur mode de
tarification actuel (tarification au GMPS ou non),
entrent dans un processus de convergence.
Entre 2010 et 2016, le forfait soins de ces EHPAD
sera diminué, chaque année, jusqu’à résorption
totale, à l’issue de la période, de l’écart par
rapport au forfait plafond.
L’échéancier peut être aménagé en concertation
avec l’autorité de tarification. Celui-ci est alors
intégré à la convention tripartite, le cas échéant,
par voie d’avenant.
• Articles L 314-2 (dans sa version en vigueur à
compter du 1er janvier 2010), L 314-3 et
L 314-9, alinéa 1, CASF
• Article L 174-6 CSS
• Arrêté du 4 juin 2007 relatif aux indicateurs
besoins en soins requis dans certains EHPAD
• Arrêté du 26 février 2009, modifié par arrêté
du 24 avril 2009, fixant les règles de calcul des
tarifs plafonds et de mise en œuvre de la
convergence tarifaire applicable aux EHPAD
• Arrêté du 17 mars 2009 fixant les modalités de
calcul et les règles de modulation des tarifs
plafonds et de mise en œuvre de la convergence
tarifaire applicable aux USLD
Page 37
Fiche n°12
Sept. 2009
La tarification des établissements
n’ayant pas signé de convention tripartite
La tarification des établissements dans
l’attente du conventionnement : Dispositif
transitoire
Ainsi, les EHPAD « retardataires » perçoivent,
jusqu’à la date d’effet de la convention
tripartite :
au titre de l’hébergement :
Il s’agit des établissements qui ont l’obligation de
passer une convention tripartite mais qui n’ont
pas respecté le délai fixé par la loi.
Les établissements, dont le GMP est supérieur
à 300, devaient, au plus tard le 31 décembre
2007, avoir signé une convention tripartite
Cf. Fiche n° 3,
sur le champ de la
réglementation
sauf ceux pour lesquels la loi a prévu un droit
d’option avec un régime dérogatoire :
-
les structures d’une capacité inférieure à 25
places,
-
les accueils de jour autonomes,
-
les logements-foyers.
Cf. Fiche n° 13,
sur la tarification
des PUV, et Fiche
n° 14 sur les LF
Dans l’attente de la signature de la convention
tripartite nécessaire à l’application de la
tarification
ternaire,
des
modalités
de
tarification transitoires ont été mises en place.
Les
principes
de
tarification
retenus
reproduisent le découpage en trois sections
tarifaires (hébergement, dépendance, soins).
Les tarifs « hébergement » et « dépendance »
suivent les règles du droit commun des EHPAD.
En revanche, la détermination du montant du
forfait afférent aux soins est dérogatoire.
Des tarifs journaliers afférents à l’hébergement
fixés par le Président du Conseil Général dans les
établissements habilités à l’aide sociale.
au titre de la dépendance :
Des tarifs journaliers afférents à la dépendance
dont les montants sont fixés par le Président du
Conseil Général.
Les résidents
établissement.
bénéficient
de
l’APA
en
au titre des soins :
A compter du 1er janvier 2008, un dispositif de
tarification d’office s’applique :
-
pour les EHPAD n’ayant pas l’autorisation de
dispenser des soins aux assurés sociaux (et ne
bénéficiant pas à ce titre de forfaits de
SCM),
Cf. Fiche n° 4,
sur la procédure
d’autorisation
un forfait global de soins est fixé d’autorité
par arrêté préfectoral sur la base d’une
équation tarifaire prenant en compte leur
GMP et leur capacité installée.
CALCUL DU MONTANT MAXIMUM DU
FORFAIT SOINS
Formule de calcul =
Tarif soins à la place fixé par arrêté
ministériel (en euros) [9,64 € (source : arrêté du
14 avril 2008)]
x GMP de la structure
x capacité installée [= nombre de résidents]
Cf. Fiche n° 9,
sur la tarification
ternaire
Fiche 12 – p.1
+ forfait à la place au titre de la réintégration des
dispositifs médicaux
Page 38
-
pour les EHPAD autorisés à dispenser des
soins aux assurés sociaux (disposant d’une
SCM, et bénéficiant à ce titre de forfaits de
SCM),
Cf. Fiche n° 4
sur la procédure
d’autorisation
le forfait global de soins est fixé par
arrêté préfectoral en retenant la solution la
plus avantageuse entre l’application de la
formule de calcul décrite supra et le maintien
de la dotation soins allouée pour 2007.
CHARGES AFFERENTES AUX SOINS
Le maintien, le cas échéant, des anciens
forfaits de soins courants
Les logements-foyers dont le GMP est inférieur
à 300 non autorisés à dispenser des soins aux
assurés sociaux (ne disposant pas de SCM) mais
bénéficiant de forfaits de soins courants,
conservent le montant des FSC alloués au titre
de l’exercice 2007, dans la limite des dépenses
effectives correspondant aux rémunérations,
taxes et charges afférentes de leurs personnels
de soins salariés : infirmiers, aides-soignants,
médecins et autres auxiliaires médicaux.
Les FSC sont revalorisés annuellement dans la
limite du taux de reconduction des moyens des
établissements médico-sociaux pour personnes
âgées financés par l’Assurance Maladie.
la rémunération et charges sociales et
fiscales du médecin coordonnateur (s’il est
recruté) et aux médecins salariés
fiscales des infirmiers salariés et auxiliaires
médicaux salariés
le paiement des prestations des IDE libéraux
70 % de la rémunération et des charges
sociales et fiscales des ASQ et des AMP
Pour les autres établissements dont le GMP est
inférieur à 300, le maintien, le cas échéant, des
anciens FSC n’est justifié que pour le
financement d’un poste à temps partiel
d'infirmière soignante (les aides soignantes
étant prises en charge à 100 % sur la dépendance
Cf. tarification de la dépendance des PUV).
les fournitures médicales et le matériel
médical (cf. listes, Fiche n° 10 annexe 2)
S’il s’agit d’une infirmière directrice, son poste
relève des charges afférentes à l’hébergement.
-
Pour les USLD, le forfait global de soins
correspond à celui attribué pour 2007.
Dispositif transitoire :
La tarification des établissements dont le GMP
est inférieur à 300
Les établissements ayant un GMP inférieur à
300 ne sont pas tenus de passer une convention
tripartite et n’entrent pas dans le champ
d’application de la tarification ternaire de droit
commun.
Cf. Fiche n° 3
sur le champ de la
réglementation
A l’exception des logements-foyers, ces établissements appliquent en matière de dépendance la
tarification des petites unités de vie.
Cf. Fiche n° 13
sur la tarification
des PUV
Les résidents des LF bénéficient de l’APA à
domicile selon les modalités de droit commun.
Fiche 12 – p.2
•
Article L 313-12, I CASF
•
Article R 314-192 CASF
•
Arrêté du 14 avril 2008 fixant les modalités
de calcul du forfait global de soins et les
objectifs minimaux à atteindre
•
Circulaire interministérielle du 15 février
2008 relative à la campagne budgétaire pour
l’année 2008 dans les EHPAD
•
Circulaire DHOS n°2009-78 du 17 mars 2009
relative à la campagne tarifaire 2009 des
établissements de santé
Etablissements avec GMP inférieur à 300 :
•
Article L 313-12, I ter CASF (concernant la
tarification spécifique des logements-foyers)
•
Article D 232-22 CASF (concernant
tarification de la dépendance)
•
Note d’information DGAS n° 2007-162 du 19
avril 2007 relative aux réponses apportées
aux conseils généraux en matière de
tarification (point 3)
la
Page 39
Fiche n°13
Sept. 2009
La tarification des petites unités de vie
et des structures d’accueil de jour autonomes
Les établissements assurant l’hébergement de
personnes âgées dépendantes ayant :
-
une capacité inférieure à 25 places,
-
et un GMP supérieur à 300,
peuvent déroger à l’obligation de signer une
convention tripartite.
Cf. Fiche n° 3,
sur le champ de la
réglementation
Dans ce cas, ils bénéficient de règles de
tarification particulières.
Les petites unités de vie qui n’ont pas opté pour
la convention tripartite, disposent de deux
options :
Option 1 : L’établissement bénéficie d’un
forfait journalier de soins pour rémunérer
des infirmiers.
Dans ce cas, il doit être autorisé à dispenser
des soins aux assurés sociaux.
Un forfait annuel global des soins est calculé en
multipliant le montant du forfait journalier de
soins par le nombre prévisionnel de journées qui
est au plus égal à 365 fois la capacité autorisée.
Option 2 : En l’absence de personnel soignant
salarié, la structure peut avoir recours à un
SSIAD.
Le SSIAD est rémunéré pour les prestations
assurées auprès des résidents de la structure par
le biais de sa dotation globale.
Le dispositif de l’allocation
personnalisée
d’autonomie à domicile s’applique (selon des
modalités spécifiques). En effet, les personnes
âgées hébergées dans une structure de moins de
25 lits sont considérées comme résidant à
domicile.
Un plan d’aide individuel est élaboré pour chaque
résident par une équipe médico-sociale.
Ce plan d’aide prend en compte les charges de
l’établissement afférentes à la dépendance, ainsi
que les interventions supplémentaires qui sont
nécessaires au résident concerné et qui ne sont
pas assurées par l’établissement.
fiscales des infirmiers salariés
le paiement des prestations des infirmiers
libéraux
Ce forfait est fixé par le Préfet de
département, après avis de la CRAM, dans la
limite d’un plafond fixé annuellement par arrêté
ministériel.
les rémunérations et charges sociales et
fiscales des ASQ, des AMP, des auxiliaires de
vie, des auxiliaires de gériatrie, des
psychologues, des maîtresse de maison
30 % des rémunérations et charges sociales et
fiscales des ASH et des veilleurs de nuit
les couches, alèses et produits absorbants
Fiche 13 – p.1
CHARGES AFFERENTES A LA DEPENDANCE
Page 40
A partir de ces charges, et en prenant en
compte le niveau de dépendance de chaque
résident de l’établissement, sont calculés des
tarifs dépendance pour les GIR 1-2 et 3-4.
Leurs montants sont précisés dans le plan
d’aide.
Le résident s’acquitte auprès de la structure du
tarif journalier afférent à la dépendance qui lui
est applicable.
La tarification de l’hébergement
l’accompagnement à la vie sociale
et
de
Un
tarif
journalier
« hébergement
accompagnement à la vie sociale » est fixé.
et
Pour les établissements habilités à recevoir
des bénéficiaires de l’aide sociale, ce tarif
est déterminé par la soustraction des charges
brutes d’exploitation :
-
du montant du forfait annuel global des
soins,
-
du montant des remboursements des
prestations d’aide à l’autonomie assurés par
l’établissement dans le cadre du plan d’aide,
-
de tous les autres produits d’exploitation, à
l’exception de ceux relatifs à l’hébergement
et à l’accompagnement de la vie sociale
et l’incorporation, le cas échéant, des résultats
des exercices antérieurs arrêtés par le
Président du Conseil Général.
Les modalités de calcul du forfait journalier de
soins applicables à ces structures ont néanmoins
été adaptées, en élargissant le périmètre des
charges pris en compte par l’Assurance Maladie.
Le forfait journalier de soins intègre, en outre,
une partie :
-
des charges d’ASQ et d’AMP,
-
du forfait journalier de frais de transport.
la rémunération et charges sociales et fiscales
des infirmiers salariés
le paiement des prestations des infirmiers
libéraux
70 % de la rémunération et des charges
sociales et fiscales des ASQ et des AMP
70 % du
transport
forfait
journalier
de
frais
de
Ce forfait est fixé par le Préfet de département,
après avis de la CRAM, dans la limite d’un plafond
fixé annuellement par arrêté ministériel.
Le montant plafond du forfait journalier de
transport est fixé par arrêté ministériel.
Pour bénéficier de la prise en charge de forfait, le
gestionnaire de l’EHPAD doit justifier de
modalités d’organisation des transports adaptées
aux besoins des personnes accueillies.
LES STRUCTURES D’ACCUEIL DE JOUR
AUTONOMES (= non rattachées juridiquement
à un EHPAD)
Le forfait annuel global des soins est calculé en
multipliant le montant du forfait journalier de
soins par le nombre prévisionnel de journées qui
est au plus égal à 300 fois la capacité autorisée.
Les accueils de jour autonomes disposent du
même droit d’option que les petites unités de
vie.
Corrélativement à celui du forfait soins, le
périmètre des charges prises en compte par
l’allocation personnalisée à l’autonomie est
modifié :
Ainsi, s’ils
convention
autonomes
journalier
SSIAD.
Fiche 13 – p.2
ne choisissent pas de signer une
tripartite, les accueils de jour
peuvent opter pour un forfait
de soins ou avoir recours à un
-
en diminuant les charges d’ASQ et d’AMP,
-
en intégrant une partie du forfait journalier de
frais de transport.
Page 41
CHARGES AFFERENTES A LA DEPENDANCE
les rémunérations et charges sociales et
fiscales,
des
auxiliaires
de
vie,
des
auxiliaires
de
gériatrie,
des
psychologues, des maîtresse de maison
30 % des rémunérations et charges sociales
et fiscales des ASQ et AMP, des ASH et
des veilleurs de nuit
30 % du forfait journalier de frais de
transport
les couches, alèses et produits absorbants
Le mode de calcul des tarifs dépendance
reste identique à celui des petites unité de vie.
•
Article L 313-12, II CASF
•
Articles D 313-16 à D 313-24 CASF
•
Article L 232-5 CASF (APA à domicile
applicable aux personnes hébergées dans les
petites unités de vie)
•
Articles D 232-20 et D 232-21 CASF
(tarification de la dépendance pour les petites
unités de vie)
•
Circulaire DGAS n° 2006-217 du 17 mai 2006
relative aux modalités de médicalisation et de
tarification des soins dans les EHPAD d’une
capacité inférieure à 25 places autorisées
Dispositions spécifiques aux structures autonomes
d’accueil de jour :
•
•
Les structures de moins de 25 lits autorisées
au 19 février 2006 devaient informer par
lettre avec avis de réception, au plus tard le
19 mai 2006, le Préfet de département et le
Président du Conseil Général, des modalités de
tarification pour lesquelles elles ont opté.
Articles D 313-20 et D 232-21, I°b) CASF
Article D 312-9 CASF (modalités de prise en
charge des frais de transports)
Cette option est alors arrêtée pour une
durée de cinq ans.
Fiche 13 – p.3
Page 42
Fiche n° 14
Sept. 2009
La médicalisation et la tarification
des logements-foyers
Conformément au principe de la réglementation
relative aux établissements hébergeant des
personnes âgées dépendantes,
Cf. Fiche n° 3,
sur le champ de la
réglementation
-
Cf. Fiche n° 4,
sur la procédure
d’autorisation
les logements-foyers ne bénéficiant pas de
l’autorisation de dispenser des soins aux
assurés sociaux (c’est-à-dire ne disposant pas
de SCM), dont le GMP est inférieur à 300,
sont exclus de plein droit du champ de
conventionnement.
Néanmoins, afin qu’ils puissent conserver, le
cas échéant, leurs financements Assurance
Maladie antérieurs (anciens forfaits de soins
courants),
des
dispositions
tarifaires
spécifiques leurs sont applicables.
Cf. Fiche n° 12,
sur la tarification
des établissements
non conventionnés
-
les logements-foyers autorisés à dispenser
des soins aux assurés sociaux (au titre de leur
SCM), dont le GMP est supérieur à 300,
ont l’obligation de signer la convention
tripartite.
Ils appliquent alors la réglementation de
droit commun relative aux EHPAD.
Des dispositifs optionnels, dérogatoires aux
règles du conventionnement tripartite, ont été
néanmoins été prévus.
Les régimes dérogatoires
Les logements-foyers peuvent déroger de
manière totale ou partielle au conventionnement :
-
selon qu’ils sont autorisés, ou non, à dispenser
des soins aux assurés sociaux (c’est-à-dire
s’ils disposent ou non d’une SCM),
-
et dans la mesure où le nombre des personnes
âgées les plus dépendantes, hébergées dans la
structure, ne dépasse pas un certain seuil.
Les logements-foyers ne bénéficiant pas de
l’autorisation de dispenser des soins aux assurés
sociaux au 31 décembre 2005 (ne disposant pas
de SCM), dont le GMP est supérieur à 300,
peuvent choisir de :
-
déroger à leur obligation de signer une
convention tripartite,
-
ou recourir à un conventionnement partiel
portant sur la capacité d’accueil des résidents
dépendants relevant des GIR 1 à 4,
dès lors qu’ils n’accueillent pas plus de 10 % de
résidents relevant des GIR 1 et 2.
Ils devaient informer par lettre avec avis de
réception, au plus tard le 11 novembre 2007, le
Préfet et le Président du Conseil Général, des
modalités de tarification pour lesquelles ils ont
opté. Cette option devait prendre effet au plus
tard le 1er janvier 2008.
Les logements-foyers autorisés à dispenser des
soins aux assurés sociaux au 31 décembre 2007,
quel que soit leur GMP actuel, peuvent :
-
recourir à un conventionnement partiel
portant sur la capacité d’accueil des résidents
dépendants relevant des GIR 1 à 4,
dès lors qu’ils n’accueillent pas plus de 10 % de
résidents relevant des GIR 1 et 2.
Fiche 14 – p.1
Page 43
Les conditions d’admission de nouveaux
résidents et de relogement des résidents
devenus dépendants
A compter du 11 mai 2007, les établissements qui
ont fait le choix de déroger au conventionnement
ou, lorsqu’ils sont conventionnés partiellement,
pour la capacité d’accueil non couverte par la
convention tripartite, ne peuvent plus admettre
de nouveaux résidents relevant des GIR 1 à 4.
Capacité
« conventionnée »
Admission de personnes
classées dans les GIR 1 à 4
Capacité « non
conventionnée »
Admission de personnes
classées dans les GIR 5 et 6
Les personnes âgées admises postérieurement au
11 mai 2007 dont le niveau de dépendance évolue
vers les GIR 1 à 3 sont orientées vers un EHPAD
ou une petite unité de vie dans le délai d’un an.
Les conditions architecturales
En cas de conventionnement partiel, la capacité
soumise à convention tripartite doit être
séparée (installée dans un bâtiment distinct ou
dans un corps de bâtiment ou dans les locaux
constitués en unités de vie autonomes).
Les normes de sécurité incendie applicables au
logements-foyers différent en fonction du
niveau de GMP et du nombre de personnes âgées
les plus dépendantes :
-
-
les établissements ayant un GMP inférieur ou
égal à 300 et moins de 10 % de résidents
classés en GIR 1 et 2 relèvent de la
réglementation habitation,
les établissements ayant un GMP supérieur à
300 ou plus de 10 % de résidents classés en
GIR 1 et 2 relèvent de la réglementation
sécurité incendie des établissements recevant
du public type « J ».
Les logements-foyers, ayant opté pour le
régime dérogatoire (non conventionnement ou
convention partiel), bénéficient de règles de
tarification particulières pour la capacité non
couverte par la convention tripartite.
Les modalités de tarification de droit commun
s’appliquent pour la partie conventionnée.
Fiche 14 – p.2
Les logements-foyers n’étant pas autorisés
à dispenser des soins (ne disposant pas de
SCM), dont le GMP est supérieur à 300
Les
logements-foyers
disposant
d’anciens
forfaits de soins courants conservent le montant
de ces forfaits au delà du 1er janvier 2008 à due
proportion des résidents non couverts par la
convention tripartite.
Leur dotation soins est maintenue dans la limite
des dépenses effectives correspondant aux
charges de leurs personnels de soins salariés
(rémunérations, charges sociales et fiscales) :
infirmiers, aides-soignants, médecins et autres
auxiliaires médicaux.
Par ailleurs, les logements-foyers non autorisés à
dispenser des soins peuvent avoir recours, sur
prescription médicale, à l’intervention de SSIAD
pour les résidents non couverts par la convention
tripartite.
Les logements-foyers autorisés à dispenser
des soins (disposant pas d’une SCM), dont le
GMP est supérieur à 300
En cas de conventionnement partiel, les
logements-foyers peuvent cumuler le montant de
leur anciens forfaits soins (FSC et/ou forfaits
de section de cure médicale) avec la dotation
déterminée par application de la formule de
calcul applicable aux EHPAD sur la partie
conventionnée.
Cf. Fiche n° 11,
sur le calcul du
forfait soins
Les résidents hébergés dans la capacité d’accueil
non couverte par la convention bénéficient, le cas
échéant, de l’allocation
personnalisée
à
l’autonomie à domicile selon les modalités de
droit commun.
Cette allocation, versée directement aux résidents, est affectée à la couverture des dépenses
de toute nature relevant du plan d’aide élaboré
par une équipe médico-sociale.
Page 44
•
Article L 313-12, I bis et I ter CASF
•
Articles D 313-15-1 à D 313-15-4 CASF
•
Article D 312-1 CASF
SSIAD)
•
Décret n°2007-793 du 9 mai 2007 modifié,
relatif aux modalités de médicalisation et de
tarification des établissements mentionnés
au I bis de l’article L313-12 du CASF
(articles 2 et 3)
•
Note d’information DGAS n° 2008-103 du
26 mars 2008 relative aux nouvelles
modalités de médicalisation et de tarification
des logements-foyers ainsi qu’aux nouvelles
règles applicables en matière de sécurité
incendie de ces structures
Catégorie de logements-foyers
GMP supérieur à 300
- de 10 % de GIR 1-2 sans SCM
(intervention
de
Modalités de médicalisation
2 options : dérogation ou
conventionnement partiel
Réglementation sécurité incendie
Etablissement recevant du public
(Type J)
Maintien des FSC pour les
établissements qui dérogent et pour la
capacité d’accueil non conventionnée
+ de 10 % de GIR 1-2 sans SCM
Conventionnement tripartite EHPAD
sur toute la capacité d’accueil
(Type J)
Possibilité de conventionnement partiel
(Type J)
+ de 10 % de GIR 1-2 avec SCM
sur toute la capacité d’accueil
(Type J)
GMP inférieur à 300
Pas d’obligation de conventionnement
Habitation
- de 10 % de GIR 1-2 sans SCM
Maintien des FSC
Pas d’obligation de conventionnement
+ de 10 % de GIR 1-2 sans SCM
Maintien des FSC
- de 10 % de GIR 1-2 avec SCM
(Type J)
ou Habitation pendant 3 ans, si choix
d’accueil de personnes en GIR 5-6
uniquement et réduction à – 10 % de
GIR 1-2 pendant la période
- de 10 % de GIR 1-2 avec SCM
+ de 10 % de GIR 1-2 avec SCM
Conventionnement partiel pour
conserver les crédits de SCM
Habitation
sur toute la capacité d’accueil pour
conserver les crédits de SCM
(Type J)
Source : Annexe 1 de la note d’information ministérielle n°2008-103 du 26 mars 2008 relative aux nouvelles modalités de
médicalisation et de tarification des logements-foyers ainsi qu’aux nouvelles règles applicables en matière de sécurité incendie dans
ces structures (sauf la dernière ligne qui a été ajoutée au tableau)
Fiche 14 – p.3
Page 45
Fiche n° 15
Sept. 2009
L’Allocation Personnalisée à l’Autonomie dans les établissements
accueillant des personnes âgées dépendantes
Depuis le 1er janvier 2002, l’Allocation
Personnalisée d’Autonomie s’est substituée à la
Prestation Spécifique Dépendance.
Les structures concernées
L’APA en établissement concerne les structures
hébergeant des personnes âgées dépendantes
avec un GMP supérieur à 300 et une capacité de
25 lits et plus.
Dans les petites unités de vie (moins de 25 lits)
ou des établissements ayant un GMP inférieur
à 300, considérés comme des substituts du
domicile, les résidents relèvent du dispositif de
l’APA à domicile.
En outre, le montant de l’APA varie en fonction :
-
du classement du résident dans l’un des GIR,
-
des tarifs dépendance de l’établissement pour
les différents GIR,
-
des ressources du résident.
Les conditions d’accès à l’APA
La personne âgée doit, pour bénéficier de l’APA,
remplir trois conditions cumulatives :
Les charges susceptibles d’être prises en
compte dans le plan d’aide élaboré dans ce
cadre sont néanmoins adaptées.
Cf. Fiche n° 13,
sur la tarification
des PUV
Les résidents de logements-foyers qui ont opté
pour un régime dérogatoire bénéficient du
régime de l’APA à domicile de droit commun.
Cf. Fiche n° 14,
LF
Le montant de l’APA en établissement :
un financement partiel des dépenses liées à
la dépendance
L’APA en établissement permet de financer en
partie le « tarif dépendance » de la structure
d’accueil.
Un « ticket modérateur » (équivalent au tarif
applicable aux GIR 5/6) est laissé à la charge
des résidents quel que soit leur degré
d’autonomie et leurs ressources.
Fiche 15 – p.1
Condition d’âge
Personnes âgées de
60 ans et plus
Condition de
résidence
Résidence stable et
régulière en France
Condition de perte
d’autonomie
Personnes classées dans les
GIR 1 à 4
La procédure d’attribution
Le retrait du dossier s’effectue auprès :
-
du directeur de la structure d’accueil,
-
des services du département,
-
de certains organismes (organismes de Sécurité Sociale, de services d’aides à domicile
agréés, centres communaux d’action sociale…).
Le dépôt du dossier s’effectue auprès du
Président du Conseil Général du département
du domicile du bénéficiaire.
Celui-ci dispose d’un délai de 10 jours pour en
accuser réception. Cet accusé mentionne la date
d’enregistrement du dossier de demande complet.
La date d’enregistrement correspond à la date
d’ouverture de droits.
L’instruction de la demande :
Outre les vérifications administratives, une
évaluation du degré d’autonomie du demandeur
Page 46
est réalisée par une équipe médico-sociale de la
structure sous la responsabilité du médecin
coordonnateur ou, à défaut, d’un médecin
conventionné.
-
Cette évaluation est ensuite validée.
Le règlement de cette dotation est effectué par
acomptes mensuels, versés le 20ème jour du mois,
correspondant au douzième de son montant.
Cf. Fiche n° 6,
la dépendance
La décision d’attribution :
La décision est prise par le Président du Conseil
Général, sur proposition d’une commission qu’il
préside,
composée
principalement
de
représentants du département
et des
organismes de sécurité sociale.
Délai de notification de la décision :
2 mois à compter de la date de dépôt du
dossier de demande complet.
A défaut de notification dans ce délai, l’APA
est réputée accordée pour un montant
forfaitaire à compter de la date du dépôt du
dossier de demande complet jusqu’à la
notification de la décision expresse.
Recours :
- amiable devant la commission précitée
- ou contentieux devant la commission
départementale d’aide sociale dans un
délai de 2 mois suivant la notification.
L’APA peut être versée à la structure sous la
forme d’une dotation globale qui prend en
compte le niveau de perte d’autonomie moyen
des résidents de l’établissement.
Cette dotation globale prend en compte l’évolution
du GMP dès lors que ce dernier connaît, par
rapport à l’année précédente, une augmentation
supérieure à 19 points. Par contre, une baisse du
GMP résultant « de l’amélioration de la situation
des
personnes
depuis
leur
entrée dans
l’établissement » n’affecte pas le montant de la
dotation globale.
Selon le dispositif à venir au 1er janvier 2010, l’APA
en établissement sera obligatoirement versée à
l’EHPAD sous forme d’un « forfait global relatif à
la dépendance » prenant en compte le niveau de
dépendance moyen des résidents.
Suspension du
établissement :
versement
de
l’APA
en
Le Président du Conseil Général peut suspendre (à
compter du 31ème jour) le versement de l’APA
lorsque son bénéficiaire est hospitalisé dans un
établissement de santé pour recevoir des soins de
courte durée ou des soins de SSR.
LA TRANSITION AVEC LA PRESTATION
Le versement de l’APA en établissement
Le premier versement intervient le mois qui suit
la décision d’attribution. Celui-ci comprend
également, à titre rétroactif, le montant de
l’APA due à compter de la date d’ouverture des
droits (c’est-à-dire la date d’enregistrement du
dossier de demande complet).
SPECIFIQUE DEPENDANCE
Les titulaires de la PSD bénéficient d’une garantie des
droits acquis au titre de cette prestation.
Si le calcul de l’APA aboutit à un montant inférieur à
celui dont ils bénéficiaient au titre de la PSD, une
allocation différentielle, versée par le département,
porte l’APA à hauteur de la prestation précédente.
Trois modalités de versement :
L’allocation est versée à son bénéficiaire.
Elle est mandatée par le département au
plus tard le 10 du mois.
•
Article L 314-2 CASF dans sa rédaction à
venir au 1er janvier 2010
Elle est versée directement à l’établissement, après accord du bénéficiaire.
•
Articles L 232-1 à L 232-28 et R 232-1 à
R 232-61 CASF
Le montant est révisé périodiquement dans un
délai déterminé en fonction de l’état du bénéficiaire, ou révisé, à tout moment, à sa demande
ou à celle du Président du Conseil Général si sa
situation personnelle (au vu de laquelle la
décision d’attribution a été prise) est modifiée.
•
Article R 314-184 CASF et l’annexe 3-7 CASF
(calcul de la dotation budgétaire globale
afférente à la dépendance)
•
Arrêté du 4 juin 2007 pris pour l’application de
l’article R 314-184 CASF
-
-
Fiche 15 – p.2
Page 47
Fiche n°16
Sept. 2009
Le rôle et les actions des caisses locales
Le versement de la dotation globale de soins
à l’EHPAD par la caisse pivot
Le suivi des dépenses couvertes par le forfait
soins
L’identification de la caisse pivot
Afin d’assurer un suivi de la consommation
médicale et de l’activité des professionnels de
santé libéraux pris en charge par le forfait soins :
En principe, la caisse pivot est la caisse
primaire
d’Assurance
Maladie
dans
la
circonscription de laquelle est implanté
l’établissement.
Toutefois, lorsque le nombre de bénéficiaires
d’un régime d’Assurance Maladie autre que le
régime général est le plus élevé, l’organisme
territorialement compétent de ce régime peut
demander à être caisse pivot.
Les EHPAD, y compris ceux dans l’attente
d’un conventionnement, ont l’obligation de
transmettre à la caisse pivot :
•
le premier jour ouvrable de chaque semestre,
la liste des résidents ayant été hébergés
pendant le semestre écoulé, comportant :
a) les nom, prénom
b) le numéro d’inscription au répertoire
national d’identification de l’assuré
Les modalités de versement de la
dotation globale de soins (requalifiée,
c) le nom de l’organisme de prise en charge
assorti du numéro du centre de paiement
selon le dispositif à venir au 1er janvier
2010, de « forfait global de soins »)
d) la date d’entrée dans l’établissement
Le montant des dotations de soins des
établissements est fixé par arrêté préfectoral
(ou du DARH), adressé à la caisse pivot dont
relève l’établissement.
La caisse pivot verse le forfait chaque mois par
douzième pour le compte de l’ensemble des
régimes d’Assurance Maladie qui ont des
ressortissants pris en charge dans les
établissements concernés.
La répartition des dépenses entre les régimes
s’effectue au niveau national, au sein d’une
commission de répartition, sur la base :
•
d’un tableau indiquant le nombre de
pensionnaires pris en charge par chaque
régime au premier jour du trimestre,
transmis dans les premiers jours de chaque
trimestre civil par l’établissement à la
caisse pivot.
Fiche 16 – p.1
e) le cas échéant, la date de sortie,
en précisant la raison sociale de l’EHPAD et
son numéro FINESS.
Les organismes d’Assurance Maladie, autres que la
caisse pivot, peuvent être destinataires de cette
liste sur demande.
•
chaque
mois, un bordereau de suivi
mentionnant l’option tarifaire et comportant
pour le mois écoulé :
a) le montant des rémunérations versées
mensuellement aux professionnels libéraux
(par catégorie professionnelle),
b) le montant mensuel de la consommation des
médicaments,
c) le montant mensuel de la consommation des
résidents au titre des dispositifs
médicaux,
montants qui sont intégrés dans le tarif
afférent aux soins.
Page 48
Un bordereau mensuel « type » a été élaboré au
niveau national. Il doit être envoyé à la caisse
pivot par voie électronique ou, à défaut, sur
support électronique, la première semaine
suivant le mois sur lequel portent les
informations transmises.
En cas de contestation, la CRA de la caisse pivot
est compétente. Les sommes réclamées ne peuvent
être soustraites du forfait soins tant que la CRA
ne s’est pas prononcée. Il en est de même en cas
de saisine, dans un second temps, du TASS.
Le délai de prescription de l’action
les Logements-foyers ayant opté pour un
conventionnement partiel, doivent fournir
à la caisse pivot :
•
chaque année, la liste des personnes âgées
dont le niveau de dépendance emporte
classement dans un groupe GIR 1 à 4,
comportant :
a) les nom, prénom
b) le numéro d’inscription au répertoire
national d’identification de l’assuré
c) le nom de l’organisme de prise en charge
assorti du numéro du centre de
paiement
La récupération auprès des EHPAD des
prestations indûment remboursées en sus du
forfait soins
Lorsqu’une caisse d’Assurance Maladie constate
qu’elle a pris en charge à titre individuel, pour
un résident d’un EHPAD ou d’une USLD
(y compris lorsqu’il bénéficie de la dispense
d’avance des frais) des prestations d’Assurance
Maladie couvertes par le forfait soins (selon
l’option tarifaire) de l’établissement, une
procédure de recouvrement spécifique est
mise en œuvre par la caisse pivot à
l’encontre de cet établissement.
La procédure de récupération des indus
Préalablement à la notification, l’établissement
est invité à présenter ses observations sur les
sommes indûment prises en charge dans le délai
d’un mois.
En l’absence de contestation dans le délai de
deux mois suivant la notification, la caisse pivot
déduit les sommes remboursées à tort des
versements ultérieurs alloués au titre du
forfait soins.
Celle-ci les reverse ensuite aux différentes
caisses d’affiliation des assurés concernés, au
plus tard dans les trois mois qui suivent la date
de leur récupération.
Fiche 16 – p.2
Le délai de prescription est de trois ans à partir
de la date du paiement à la personne. Ce délai est
interrompu par la notification adressée par la
caisse pivot à l’établissement.
Cette nouvelle procédure est applicable aux
notifications de payer les sommes en cause,
envoyées à compter du 19 décembre 2008.
Le mise en œuvre de sanctions à l’égard des
EHPAD en cas de manquements à leurs
obligations
Les infractions ou
d’être sanctionnées
omissions
susceptibles
•
Facturations individuelles répétées d’actes,
prestations et produits déjà couverts par le
forfait soins (selon l’option tarifaire) de
l’EHPAD (1),
•
Dans le cadre des activités de contrôle d’un
organisme local d’Assurance Maladie ou du
service médical : refus d’accès à une
information ; absence de réponse ou réponse
fausse, incomplète ou abusivement tardive à
une
demande
de
pièce
justificative,
d’information, d’accès à une information ou à
une convocation ; non transmission de la liste
semestrielle des résidents (2),
•
Non respect des formalités administratives (3)
relatives à :
la transmission de la liste semestrielle des
résidents dès lors qu’elle n’a pas été
effectuée dans les 15 jours suivant la
relance du directeur de l’organisme local
compétent (en dehors des actions de
contrôle),
la transmission du tableau trimestriel
destiné à la répartir la dotation soins
entre les différents régimes,
l'obligation d'établir une demande de
prise en charge auprès de l’organisme
compétent, lorsque la personne âgée ne
justifie pas de sa qualité d’assuré social
ou de celle d’ayant droit,
Page 49
•
Manquements commis par le personnel
salarié de l’EHPAD (identiques à ceux
pouvant être reprochés aux professionnels
de santé libéraux, fournisseurs et
prestataires de services et laboratoires de
biologie médicale) (4).
Le barème des pénalités
Leur montant est déterminé en fonction de la
gravité des faits reprochés :
-
-
soit
proportionnellement
aux
sommes
indûment présentées au remboursement ou
indûment prise en charge par un organisme
d’Assurance Maladie,
soit, à défaut de sommes déterminées ou
clairement déterminables, forfaitairement,
La procédure contradictoire
Lorsque des faits de même nature ont causé un
préjudice
à
plusieurs
organismes
locaux
d’Assurance Maladie, l’un d’entre eux peut être
mandaté pour mener l’ensemble de la procédure.
Le directeur de la caisse locale concernée notifie
les faits reprochés à l’établissement et en informe
simultanément le DRASS.
L’EHPAD mis en cause dispose d’un délai d’un mois
pour présenter ses observations (orales ou
écrites).
A l’expiration de ce délai, le directeur :
-
décide de ne pas poursuivre et en informe
l’établissement dans les meilleurs délais,
-
notifie à l’établissement, dans un délai de 15
jours, un avertissement,
-
saisit, dans un délai de 15 jours, la commission
composée et constituée au sein du conseil ou du
conseil d’administration de l’organisme local
d’Assurance Maladie. Des représentants des
EHPAD y participent.
dans la limite d’un plafond.
Pour les EHPAD, les pénalités sont fixées, en
fonction des cas d’infractions, à un montant
maximum égal à :
Infractions
Montant maximum des
pénalités
Double financement
des prestations
(1)
50 % des sommes indues
Entrave aux
contrôles des
caisses locales (2)
Deux fois le plafond (mensuel)
de la sécurité sociale
Non respect des
formalités
administratives (3)
Une fois le plafond (mensuel)
de la sécurité sociale
Manquements
commis par les
salariés (4)
En fonction des faits
reprochés :
50 % des sommes indues ;
moitié du plafond mensuel de la
sécurité sociale ou une fois ce
plafond
Certaines peines peuvent être cumulées.
Lorsqu’un même fait ou un même comportement
peut relever simultanément de plusieurs
infractions, seule la pénalité la plus élevée est
encourue.
Le montant de ces pénalités est doublé en cas
de récidive dans les trois ans.
Si les faits reprochés relèvent d’un cas de
fraude caractérisée, la sanction est aggravée
(jusqu’à 200 % des sommes indues, et 300 % en
cas de fraude en bande organisée ; 4 fois le
plafond mensuel de la sécurité sociale).
Fiche 16 – p.3
Après audition du directeur de la caisse locale,
accompagné le cas échéant par un médecin-conseil,
et éventuellement, de la personne en cause, cette
commission apprécie la matérialité et la gravité
des faits reprochés, la responsabilité de la
personne et le montant de la pénalité ou de
chacune des pénalités susceptibles d’être
appliquées.
Elle adresse un avis motivé dans le délai de deux
mois à compter de sa saisine, prolongé d’un mois
maximum si elle estime que des compléments
d’information sont nécessaires. Si elle ne s’est pas
prononcée dans le délai imparti, l’avis est réputé
rendu.
Après avis de la commission, le directeur peut soit
décider d’abandonner la procédure soit adresser à
l’établissement une décision motivée de pénalité
financière dans le délai d’un mois.
Ce dernier dispose d’un délai d’un mois pour payer
à partir de la réception de la notification.
Si l’EHPAD ne règle pas la pénalité dans ce délai, le
directeur envoie une mise en demeure de payer
mentionnant l’existence d’un nouveau délai d’un
mois. Lorsque la mise en demeure est restée sans
effet, le directeur peut délivrer une contrainte.
En cas de fraude, le directeur peut prononcer une
pénalité sans solliciter l’avis de la commission.
Page 50
Les pénalités financières sont mises en œuvre
selon ce dispositif pour des faits postérieurs à
la date de publication du décret d’application,
soit le 21 août 2009.
Modalités de versement de la DGF par la caisse
pivot et répartition inter-régimes :
•
Articles R 174-9 à R 174-16 CSS
•
Articles D 174-2 à D 174-8 CSS
Suivi des dépenses couvertes par le forfait
soins :
•
Article R 314-169 CASF (transmission de la
liste semestrielle et du bordereau mensuel)
•
Arrêté du 9 juillet 2003 concernant le suivi
de la consommation médicale et de l’activité
des professionnels de santé dans les
établissements hébergeant des personnes
âgées dépendantes
•
Arrêté du 14 avril 2008 fixant les
modalités de calcul du forfait global de
soins et les objectifs minimaux à atteindre
par les établissements mentionnés au 6° du
I de l’article L 312-1 du CASF n’ayant pas
souscrit la convention pluriannuelle prévue
au I de l’article L 313-12 du même code
(article 5)
•
Article D 313-15-2 CASF (transmission de
la liste des résidents par les LF ayant choisi
le conventionnement partiel)
Recouvrement des indus :
•
Article L 133-4-4 CSS
•
Article D 133-4-1 CSS (modalités
reversement des sommes récupérées)
•
Circulaire ministérielle n°2009-75 du
12 mars 2009 relatives aux modalités
d’application de l’article L 133-4-4 CSS
de
Pénalités financières :
•
Articles L 162-1-14 et R 147-1 à R 147-5
CSS (dispositions générales)
•
Articles R 147-10 et R 147-10-1
(dispositions relatives aux EHPAD)
•
Articles R 147-11 à R 147-12-3 (dispositions
particulières en cas de fraude)
Fiche 16 – p.4
CSS
Page 51
Sept. 2009
ANNEXE
Tableaux de mise à jour :
les modifications fiche par fiche
Propos préliminaires :
Depuis la mise en place de la réforme, la réglementation relative aux EHPAD est en constante évolution et
a fait l’objet de nombreux textes. A cet égard, deux processus méritent d’être soulignés :
•
Dans le cadre du processus de codification des lois et règlements, ces textes ont été
progressivement codifiés dans le Code de l’Action Sociale et des Familles, abrogeant ainsi les
textes originaires.
En rassemblant et en ordonnant, dans un même document, les textes en vigueur, la codification facilite
l’accessibilité aux règles de droit et leur lisibilité.
Certains textes insèrent directement des dispositions dans le code. Par exemple :
-
la loi n°2001-647 du 20 juillet 2001 « relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des
personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie »,
-
la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 « rénovant l’action sociale et médico-sociale » a introduit l’article
L 313-12 dans le CASF, texte de référence sur le conventionnement et la tarification des EHPAD,
-
le décret n° 2005-118 du 10 février 2005 « relatif aux modalités de médicalisation et de tarification
des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux dans les établissements mentionnés au II
de l’article L 313-12 du CASF ».
D’autres procèdent, a posteriori, à une codification :
-
Le décret n° 2004-1136 du 21 octobre 2004 « relatif au code de l’action sociale et des familles », a
notamment codifié les dispositions :
des décrets n° 2001-1084 à 2001-1087 du 20 novembre 2001 portant application de la
loi n°2001-647 du 20 juillet 2001 précitée,
du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 modifié, relatif aux modalités de tarification et
de financement des EHPAD, ainsi que ses annexes,
Annexe
Désormais, pour chaque fiche, dès lors que les dispositions applicables sont codifiées, il ne sera plus
fait mention des textes originaires dans les encarts grisés : « Textes de référence». Seuls les
numéros des articles des codes seront indiqués.
page 52
•
Par ailleurs, certaines notions et principes fondamentaux de la réforme, fixés à l’origine par des
dispositions réglementaires ou des circulaires (sans portée réglementaire), ont été consacrés par le
législateur, leur donnant ainsi une base légale et leur conférant par là même une « valeur
supérieure ».
Peuvent être cités en exemple :
-
-
la présence du médecin coordonnateur en EHPAD et la définition de certaines de ses missions :
La loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007
donne une base légale à la présence du médecin coordonnateur dans les EHPAD jusqu’alors
définie par des textes réglementaires : désormais, l’article L 313-12, V CASF prévoit
expressément : « le personnel des établissements mentionnés au I comprend un médecin
coordonnateur dont les missions sont définies par décret » ;
Le décret n° 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de
rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un EHPAD confère un statut
réglementaire au médecin coordonnateur. Il se substitue à l’annexe II de l’arrêté du 26 avril
1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention tripartite ;
Une des missions du médecin coordonnateur, déjà visée à l’échelon réglementaire, est consacrée
au niveau législatif par la loi n°2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité
sociale pour 2009 : celle-ci complète le V de l’article L 313-12 CASF par des dispositions visant
à rappeler le rôle du médecin coordonnateur auprès des professionnels de santé libéraux
intervenant en EHPAD.
la tarification ternaire et les règles de calcul du forfait soins (principe de tarification basée sur le
niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents et principe de
forfaits plafonds)
-
les modalités de prise en charge financière des dispositifs médicaux et des médicaments par les
EHPAD :
-
Initialement définies par le décret n°99-316 du 26 avril 1999 modifié, elles ont été redéfinies
par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé qui a inséré un nouvel alinéa à l’article L 314-8 du CASF, puis modifiées par
plusieurs lois de financement de la sécurité sociale successives (lois n°2005-1579 du 19
décembre 2005, n° 2006-1640 du 21 décembre 2006, n°2008-1330 du 17 décembre 2008).
le respect du périmètre du forfait soins :
Annexe
Cf. remarques sur « la nature des modifications » de la fiche n°9 « La tarification ternaire des
établissements ayant signé une convention tripartite » (page 60 de cette annexe) et de la fiche
n° 11 « Les modalités de tarification des soins et de calcul du forfait soins des EHPAD », (pages
63 et suivantes de cette annexe)
Par l’introduction d’un dispositif législatif spécifique de recouvrement des sommes remboursées
à tort par l’Assurance Maladie (double paiement liée à la prise en charge individuelle de
prestations financées par le forfait soins de l’établissement), la loi n°2008-1330 du
17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 confère une base légale aux
actions des caisses d’Assurance Maladie et conforte l’obligation, pour les établissements
hébergeant des personnes âgées dépendantes, de respecter les dispositions réglementaires
définissant les prestations de soins comprises dans le forfait soins (décret n°99-316 du 26
avril 1999 modifié recodifié à l’article R 314-167 CASF et par l’arrêté du 26 avril 1999 relatif à
la composition du tarif journalier afférent aux soins modifié)
page 53
Référentiel juridique sur le fonctionnement et la tarification des EHPAD
FICHE
Modifiée
Sommaire
oui
/ non
Nature des modifications et remarques
-
Date de mise à jour : Sept. 2009
-
Les numéros de pages du référentiel sont intégrés au sommaire en raison de la nouvelle pagination des fiches : en pied
de page : n° la page de la fiche (à gauche), n° de page dans le référentiel (à droite)
-
Les intitulés de certaines fiches ont été adaptés
-
La fiche n°10 devient la fiche n°12, les anciennes fiches n°11 et n°12 deviennent respectivement n°10 et n°11, la nouvelle
fiche n°14 est intégrée et modifie, en cascade, le numéro des deux fiches suivantes
Ajout de 13 abréviations :
Fiche n°1 :
Glossaire des
abréviations
oui
/ non
-
APL : Allocation Personnalisée au Logement
-
CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
-
CPOM : Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
-
CRA : Commission de Recours Amiable
-
CROS : Comité Régional de l’Organisation Sanitaire
-
DRSM : Direction Régionale du Service Médical, en lieu et place de ERSM : Echelon Régional du Service Médical
-
EHPA : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées (sous entendu : non dépendantes)
-
ETP : Equivalent Temps Plein
-
FSC : Forfaits de Soins Courants
-
PUV : Petites Unités de Vie
-
DGF : Dotation Globale de Financement
-
TASS : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale
-
TITSS : Tribunal Interrégional de la Tarification Sanitaire et Sociale
Actualisation de certaines notions et ajout de 7 notions :
Fiche n°2 :
Glossaire des
notions clés
oui
Annexe
Sept. 2009
/ non
-
Accueil temporaire
-
CROSMS
-
DOMINIC
-
Petites Unités de Vie
-
Section de Cure Médicale
-
Soins courants
-
TITSS
page 54
FICHE
Modifiée
Fiche n°3 :
Sept. 2009
Cette fiche est étoffée afin de devenir une fiche « pivot » du référentiel : elle permet ainsi d’avoir une vision d’ensemble
de la réglementation relative aux EHPAD. Elle contient de nombreux renvois aux autres fiches.
Le champ
d’application de la
réglementation
relative aux EHPAD
RQ sur les catégories d’établissements entrant dans le champ de la réglementation : La procédure de répartition des
capacités d’accueil et des crédits prévus à l’article 46 de la LFSS pour 2006, modifié par l’article 84 de la LFSS pour 2007,
concernant les USLD n’a pas d’impact sur leur conventionnement et sur leur tarification ternaire. Ces structures restent
concernées par la réglementation relative aux EHPAD.
D’ailleurs, la circulaire n°2006-212 du 15 mai 2006 relative à la mise en œuvre de l’article 46 de la LFSS pour 2006,
complétée par les circulaire n°2007-193 du 10 mai 2007 et n°2008-340 du 17 novembre 2008, rappellent que les USLD
restent soumises à l’obligation de conventionnement au même titre que les établissements médico-sociaux accueillant des
personnes âgées dépendantes. Ces circulaires ajoutent que « les règles de financement avec trois sections tarifaires [soins,
dépendance , hébergement] demeurent applicables aux USLD redéfinies » et que « le mécanisme d’abondement pour les
USLD redéfinies et les EHPAD médico-sociaux est identique [allocation budgétaire déterminée sur la base du GMPS] ».
oui
/ non
-
Ajout d’un encart sur la signature d’un CPOM en lieu et place de la convention tripartite.
RQ : L’article 124 de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 « portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires » généralise la conclusion de contrats d'objectifs et de moyens dans les établissements médico-sociaux
(visés à l’article L 313-11 CASF) en l’étendant aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.
La loi introduit à l’article L 313-12 CASF une dérogation à l’obligation de signer une convention tripartite. Ainsi, les EHPAD
et les unités de soins de longue durée (USLD) de « grande taille » (critère qui s’apprécie en prenant en compte un ensemble
d’établissements gérés par une même personne morale) concluent un CPOM, qui se substitue à leurs conventions tripartites.
Le seuil d’activité qui conditionne la signature du CPOM doit être défini par arrêté ministériel (non paru à ce jour).
Annexe
-
Prise en compte des nouvelles dispositions relatives aux logements-foyers dans la partie relative aux régimes
dérogatoires (cf. fiche n°14 sur la médicalisation et la tarification des logements-foyers).
-
Adjonction d’une partie sur les EHPAD en attente de conventionnement, un dispositif transitoire ayant été mis en
place par l’article 69 de la LFSS pour 2008 complétant le I de l’article L 313-12 CASF, pour les établissements qui
n’ont pas respecté le délai imparti pour signer leur convention tripartite (cf. fiche n°12 sur la tarification des
établissements n’ayant pas signé de convention tripartite).
page 55
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Fiche n°3 (suite) :
Dans les références aux textes :
Le champ
d’application de la
réglementation
relative aux EHPAD
-
Mention de l’article L 313-12 CASF et des articles D 313-15 et D 313-16 CASF fixant les seuils (textes
« pivots » sur la réglementation relative aux EHPAD)
-
Ajout de textes, pour certaines de leurs dispositions qui n’ont pas été citées dans d’autres fiches :
Fiche n°4 :
établissements disposant d’un GMP inférieur à 300 (articles D 232-22 CASF et D 312-1 CASF) pour leurs
dispositions sur les modalités de prise en charge des soins et l’intervention de SSIAD
et établissements en attente de conventionnement (arrêté du 14 avril 2008 fixant les modalités de calcul du
forfait global de soins et les objectifs minimaux à atteindre par les établissements en attente de
conventionnement) pour ses dispositions sur les objectifs qualités minimaux à atteindre par ces structures
Refonte de la fiche afin de clarifier le passage entre l’ancien régime des autorisations et le nouveau régime. Un renvoi au
glossaire pour les notions de « section de cure médicale » et de « soins courants » est réalisé. Le paragraphe sur le
procédure d’autorisation de droit commun a été étoffé.
La procédure
d’autorisation des
EHPAD
Intégration d’un encart sur les conséquences des décisions de répartition des capacités d’accueil et des crédits pour les
USLD, prévues à l’article 46 de la LFSS pour 2006, modifié par l’article 84 de la LFSS pour 2007, en matière
d’autorisation.
oui
/ non
Suppression dans le tableau récapitulatif de la référence aux dispositions de la circulaire DHOS n° 2004/415 du 30 août
2004 relative à la campagne budgétaire pour l’année 2004 devenues obsolètes et remplacement par celles de la circulaire
interministérielle n°2008-54 du 15 février 2008 relative à la campagne budgétaire pour l’année 2008 dans les
établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées, qui précise qu’un EHPA souhaitant devenir
EHPAD en raison de l’augmentation de son GMP doit respecter la procédure d’autorisation de droit commun.
Annexe
-
Mention de l’article 46 de la LFSS pour 2006, modifié
-
Mention de la circulaire interministérielle n° 2008/54 du 15 février 2008 relative à la campagne budgétaire pour
l’année 2008
page 56
FICHE
Modifiée
Fiche n°5 :
La convention
pluriannuelle
tripartite
Sept. 2009
Suppression de la date butoir de signature des conventions tripartites du 31 décembre 2007.
oui
/ non
oui
/ non
Suppression des dispositions issues de la circulaire ministérielle/CNSA n° 2006-447 du 17 octobre 2006 relative à la
campagne budgétaire pour l’année 2006 dans les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des
personnes âgées, l’encart sur les supports mis à disposition pour l’évaluation de la convention étant basculé à l’annexe 2 de
la fiche n°5 sur la définition des objectifs conventionnels à 5 ans.
Annexe 1 :
Le cahier des
charges de la
convention
tripartite
Annexe 2 :
La définition des
objectifs conventionnels à 5 ans
RQ : La démarche est identique en cas de renouvellement de convention.
oui
/ non
A titre indicatif, ajout de l’encart sur les supports mis à disposition du ministère à l’évaluation des conventions échues
(annexe 2 de la circulaire ministérielle/CNSA n°2006-447 du 17 octobre 2006 précitée), figurant précédemment à la fiche
n°5 sur la convention pluriannuelle tripartite.
Fiche n°6 :
Précisions apportées notamment sur la grille AGGIR, sur le calcul du GMP, sur les modalités de validation du classement.
L’évaluation de la
dépendance des
résidents
Ajout d’un encart sur un cas particulier : le classement des résidents des logements-foyers non conventionnés ou
partiellement conventionnés, fixé par le décret n°2007-793 du 9 mai 2007 relatif aux modalités de médicalisation et de
tarification des établissements mentionnés au I bis de l’article L313-12 du CASF (article D 313-15-4 CASF).
oui
Annexe
/ non
-
Ajout des articles L 314-9 CASF (modalités d’évaluation de la dépendance) et R 314-171 CASF (calcul du GMP)
-
Mention de l’annexe de l’arrêté du 26 avril 1999, relative aux modalités de contrôle et de validation a posteriori des
propositions du classement faites par les établissements (dont les dispositions sont citées dans le corps de la fiche)
-
Mention du décret n°2008-821 du 21 août 2008 relatif au guide de remplissage de la grille nationale AGGIR, pour
information
-
Suppression de la référence à la circulaire Marthe n°99-578 du 14 octobre 1999 devenue obsolète
-
Ajout de l’article D 313-15-4 CASF
page 57
FICHE
Modifiée
Fiche n°7 :
Sept. 2009
Modification de la fiche afin d’intégrer, notamment, la présentation du processus de partition des capacités d’accueil et
des crédits des USLD prévus à l’article 46 de la LFSS pour 2006, modifié par l’article 84 de la LFSS pour 2007.
L’évaluation des
besoins en soins
médicaux et
techniques :
l’utilisation de
l’outil PATHOS
RQ : La réforme des USLD s’applique à tous les établissements disposant du statut juridique sanitaire d’USLD au moment
de la promulgation de la LFSS pour 2006, qu’ils aient ou non signé une convention tripartite. Le processus de redéfinition a
été étendu sur 3 ans par les dispositions de la LFSS pour 2007. La date butoir pour arrêter la répartition des capacités
d’accueil et des ressources d’Assurance Maladie est fixée au 30 juin 2009. Les arrêtés conjoints (ARH/Préfet de
département) pris pour chaque établissement prennent effet le 1er janvier de l’année suivant leur publication, soit le 1er
janvier 2010 pour les dernières décisions prises en 2009.
Les circulaires DHOS/DGAS n° 2006-212 du 15 mai 2006, n°2007-193 du 10 mai 2007 et n°2008-340 du 17 novembre
2008 relatives à la mise en œuvre de l’article 46 de la LFSS pour 2006 concernant les USLD, précisent la démarche et son
calendrier.
oui
/ non
La répartition s’appuie sur un référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée
prenant en compte les données issues du logiciel PATHOS, fixé par arrêté du 12 mai 2006 « relatif au référentiel destiné à
la réalisation de coupes transversales dans les USLD ».
Annexe
-
Mention de l’arrêté du 12 mai 2006 relatif au référentiel destiné à la réalisation de coupes transversales dans les
USLD
-
Ajout de l’arrêté du 4 juin 2007 relatif aux indicateurs nationaux de référence et à leur prise en compte dans le cadre
de la tarification des besoins en soins requis dans certains EHPAD
-
Mention de la circulaire interministérielle du 15 février 2008 relative à la campagne budgétaire pour l’année 2008 dans
les établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées (annexe sur les formations à
l’utilisation de l’outil PATHOS) en lieu et place de la circulaire DGAS n° 2006/518 du 6 décembre 2006 relative aux
formations à l’utilisation de l’outil PATHOS dans les EHPAD
-
Suppression de la circulaire DHOS/CNSA n° 2006/447 du 17 octobre 2006 relative à la campagne budgétaire pour
l’année 2006 dans les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées
page 58
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Prise en compte du décret n°2007-547 du 11 avril 2007 relatif au temps d’exercice du médecin coordonnateur
exerçant dans un EHPAD, modifiant les articles D 312-156 et D 312-158 CASF, qui :
Fiche n°8 :
Le médecin
coordonnateur
-
remplace le nombre indicatif de vacations de médecin coordonnateur, issu de la circulaire ministérielle n°99-578 du 14
octobre 1999, par un temps de présence minimum obligatoire,
-
confie une nouvelle mission au médecin coordonnateur (veille sanitaire).
et ajout d’une nouvelle mission : l’analyse transversale des besoins en soins requis, sur le fondement de l’arrêté du 4 juin
2007 « relatif aux indicateurs nationaux de référence et à leur prise en compte dans le cadre de la tarification des besoins
en soins requis dans certains établissements relevant du I de l’article L 313-12 CASF ».
oui
/ non
Insertion de 3 renvois : la fiche n°3 sur le champ de la réglementation, la fiche n°6 sur l’évaluation de la dépendance et la
fiche n°7 sur l’évaluation des besoins en soins médicaux et techniques.
RQ : Une des missions du médecin coordonnateur, déjà visée à l’échelon réglementaire, est « consacrée » au niveau législatif
par la LFSS pour 2009 : celle-ci complète le V de l’article L 313-12 CASF par des dispositions visant à rappeler le rôle du
médecin coordonnateur auprès des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD (il veille à la bonne adaptation
aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et de dispositifs médicaux qu’ils établissent, il dresse une
liste indicative des médicaments à utiliser préférentiellement).
-
Mention de l’arrêté du 4 juin 2007 précité
Fiche n°9 :
Prise en compte des dispositions relatives à l’intégration dans les charges relevant de la section soins :
La tarification
ternaire des
établissements
ayant signé une
convention
tripartite :
hébergement,
dépendance & soins
-
Annexe
oui
du forfait journalier de frais de transport pour l’accueil de jour, visée par le décret n°2007-827 du 11 mai 2007
relatif à la prise en charge des frais de transport des personnes bénéficiant d’un accueil de jour dans les EHPAD,
modifiant les articles R 314-161 et R 314-162 CASF et créant l’article R 314-207 du CASF,
/ non
RQ : Seuls les dispositions applicables à l’accueil de jour rattaché à un EHPAD sont décrites dans cette fiche. Pour
celles qui concernent l’accueil de jour autonome, un renvoi est effectué à la fiche n°13 sur les petites unités de vie et
les structures d’accueil de jour autonomes.
page 59
FICHE
Modifiée
Fiche n°9 (suite) :
-
La tarification
ternaire des
établissements
ayant signé une
convention
tripartite :
hébergement,
dépendance & soins
Sept. 2009
des intérêts d’emprunts contractés par certains EHPAD pour des investissements immobiliers, prévue par l’article 86
de la LFSS pour 2007, selon des modalités et dans les conditions fixées par le décret n°2007-1554 du 31 octobre
2007 relatif à la compensation des surcoûts d'exploitation en matière de frais financiers et d'amortissement
dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, insérant les articles D 314-205 et D 314-206 dans le
CASF. Les conditions budgétaires et financières pour en bénéficier ne sont pas explicitées dans la fiche mais les textes
de référence sont mentionnés.
RQ : Selon le nouveau dispositif de tarification des EHPAD consacré à l’article 63 de la LFSS pour 2009, la tarification
ternaire des EHPAD se déclinera, à compter du 1er janvier 2010, en :
un forfait global de soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins médico-techniques
des résidents,
un forfait global relatif à la dépendance prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents,
oui
des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l’hébergement fixés par le Président du Conseil
Général et opposables aux bénéficiaires de l’aide sociale accueillis dans les EHPAD habilités.
/ non
Trois paragraphes (encadrés) ont été intégrés dans la fiche.
Cette décomposition figure désormais à l’article L 314-2 CASF, dans sa nouvelle rédaction issue de l’article 63 de la LFSS
pour 2009 précitée, qui entrera en vigueur au 1er janvier 2010 (cet article se limitait à la fixation des autorités
compétentes pour la tarification). Il s’agit de la consécration législative de la structuration tarifaire des EHPAD, qui
était définie jusqu’à présent par décret (articles R 314-158 et suivants CASF).
-
Mention de l’article L 314-2 CASF, dans sa rédaction en vigueur au 1er janvier 2010, qui définit les nouvelles règles de la
tarification ternaire
-
Ajout de l’article R 314-207 CASF
-
Ajout de l’article 86 de la loi n°2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 et
des articles D 314-205 et D 314-206 CASF
Annexe 1 : La
répartition des
charges de
personnel
Annexe
oui
/ non
page 60
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Fiche n°10 :
Cette fiche antérieurement n°11 devient la fiche n°10.
Les prestations
comprises dans le
forfait soins des
EHPAD
Dans la partie « LES DISPOSITIFS MEDICAUX ET LES MEDICAMENTS » :
-
Présentation des évolutions de la prise en charge financière des dispositifs médicaux et des médicaments depuis
1999.
RQ : Depuis la mise en œuvre de la « réforme » en 1999, les modalités de prise en charge financière des dispositifs
médicaux et des médicaments ont été plusieurs fois modifiées par des dispositions réglementaires et législatives. Cette
évolution marquée par des revirements, faisant parfois apparaître des contradictions entre les textes, suscite des
difficultés d’interprétation des règles applicables.
Cas notamment des DM inclus dans le forfait soins des EHPAD avec PUI : il est déduit de la lecture combinée de l’article
L 314-8 CASF et des dispositions réglementaires, que le forfait soins des EHPAD avec PUI comprend l’ensemble des produits
et prestations inscrits à la LPP (dont les DM listés par l’arrêté ministériel).
oui
-
Prise en compte de l’arrêté du 30 mai 2008 modifiant l’arrêté du 26 avril 1999 et rendant applicable, à compter du
1er août 2008, le financement de certains dispositifs médicaux dans le forfait soins des EHPAD sans PUI (en application
de l’article 48 de la LFSS pour 2006 modifiant l’article L 314-8 CASF).
-
Prise en compte de l’arrêté du 5 juin 2009 modifiant l’arrêté du 26 avril 1999 sur les médicaments pour les EHPAD
avec PUI.
/ non
RQ : Les médicaments étaient inscrits dans les charges comprises dans le tarif journalier afférent aux soins (tarif
partiel ou global, sans distinction entre l’existence d’une PUI ou non) dans l’arrêté du 26 avril 1999. L’arrêté modificatif
du 30 mai 2008 avait purement et simplement supprimé l’alinéa correspondant. L’arrêté du 5 juin 2009 réintègre les
médicaments dans le tarif partiel et global pour les EHPAD avec PUI, en application de l’article L 314-8 CASF.
Annexe
-
Intégration des nouvelles dispositions insérées à l’article L 314-8 du CASF par l’article 64 de la LFSS pour 2009
(expérimentations relatives aux dépenses de médicaments et à leur prise en charge ; liste des spécialités
pharmaceutiques prises en charge en sus). La circulaire du 6 août 2009 de lancement de l’expérimentation est citée
dans les textes de référence sans être détaillée dans le corps de la fiche.
-
Ajout d’un paragraphe sur la désignation d’un pharmacien d’officine référent, prévue à l’article 64 de la LFSS pour
2009 (dispositions intégrées à l’article L 5126-6-1 du CSP).
-
Modification du tableau synthétisant les règles applicables en l’état actuel de la réglementation.
page 61
FICHE
Modifiée
Fiche n°10
(suite) :
Les prestations
comprises dans le
forfait soins des
EHPAD
oui
-
Mention de l’arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins modifié par l’arrêté
du 4 mai 2001, puis par l’arrêté du 30 mai 2008, et enfin par l’arrêté du 5 juin 2009
-
Renvoi à la circulaire DGAS/DSS/CNSA n°2009-195 du 6 août 2009 relative à l’application de l’article 64 de la LFSS :
expérimentation de la réintégration des médicaments dans les dotations soins des EHPAD ne disposant pas de PUI
/ non
Annexe 1 : Les
listes des
dispositifs
médicaux
compris dans le
forfait soins
Sept. 2009
Prise en compte de l’arrêté du 30 mai 2008 fixant la liste du petit matériel médical et des fournitures médicales et la
liste du matériel médical amortissable compris dans le tarif journalier afférent aux soins mentionné à l'article R 314-161
CASF en application des articles L 314-8 et R 314-162 du même code, modifiant l’arrêté du 26 avril 1999.
oui
/ non
= Remplacement des anciennes listes par les nouvelles, applicables à compter du 1er août 2008.
- Mention de l’annexe de l’arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins,
remplacée par celle de l’arrêté du 30 mai 2008
Annexe 2 :
Modification de la présentation de la fiche afin de la rendre plus explicite.
Les
prestations de
soins non
comprises dans
le forfait soins
oui
/ non
RQ : La liste « négative » des prestations de soins exclues par principe des tarifs soins des EHPAD, fixée à l’article
R 314-168 CASF, vise notamment les transports sanitaires. A noter que, depuis le décret n°2007-827 du 11 mai 2007
précité (modifiant les articles R 314-161 et R 314-162 CASF et créant l’article R 314-207 du CASF), un forfait journalier
spécifique pour l’accueil de jour en EHPAD couvre les frais de transport dans la mesure où le gestionnaire de
l’établissement définit des modalités d’organisation de ces transports adaptées aux besoins des personnes accueillies
(cf. fiche n°9 sur la tarification ternaire des EHPAD).
- Ajout, pour mémoire, de l’arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins modifié
par l’arrêté du 4 mai 2001, puis par l’arrêté du 30 mai 2008, et enfin par l’arrêté du 5 juin 2009
- et de l’article L 314-8 CASF
Annexe
page 62
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Fiche n°11 :
Cette fiche antérieurement n°12 devient n°11.
Les modalités de
tarification des
soins et de calcul
du forfait soins des
EHPAD
Refonte de la fiche afin de prendre en compte les nouvelles modalités de tarification des EHPAD. L’ancien mode de calcul
des forfaits soins (DOMINIC) n’est plus décrit dans la fiche. Pour mémoire, la notion de DOMINIC est explicitée dans la
fiche n°2 « glossaire ».
RQ : Les modalités de calcul de la dotation « soins » ont fortement évolué depuis la mise en place de la réforme.
Deux évolutions majeures sont intervenues : conférer une base légale aux règles tarifaires et instaurer un nouveau mode
de calcul du forfait soins.
Jusqu’en 2007, les modalités de fixation de la dotation allouée par l’Assurance Maladie aux EHPAD étaient encadrées
par des instructions ministérielles annuelles. Celles-ci établissaient des règles tarifaires qui n’étaient pas prévues par la loi
et ses décrets d’application (notamment la fixation d’une dotation plafond).
Le Conseil d’Etat, dans un arrêt du 16 juin 2008, a censuré ces dispositions (annulation d’une partie de la circulaire relative à
la campagne budgétaire 2007 pour les EHPAD) en rappelant qu’en vertu du respect de la hiérarchie des normes, le ministère
oui
/ non
ne pouvait édicter de normes juridiques nouvelles par le biais de circulaires.
Dans la mouvance de cette jurisprudence, les nouvelles règles de calcul du forfait soins ont été inscrites dans la loi dès 2007
et leurs modalités d’application sont désormais fixées par voie réglementaire.
La nouvelle tarification s’articule autour de deux mécanismes :
Le principe de tarification basée sur le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médicotechniques des résidents
La circulaire DHOS/CNSA n°2006-447 du 17 octobre 2006 relative à la campagne budgétaire pour l’année 2006 a introduit
l’outil PATHOS dans le calcul de la dotation soins des EHPAD renouvelant leur convention tripartite, ceux dont le GMP est
égal ou supérieur à 800, et ceux ayant opté ou optant pour le tarif global.
L’article 56 de la loi n°2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable, qui complète l’article L 314-9
CASF, donne une base légale à l’utilisation de l’outil PATHOS comme instrument de modulation des forfaits soins des
EHPAD. Le II de ce même article précise qu’à compter de l’année 2007, l’utilisation de cet outil s’applique aux
établissements renouvelant la convention tripartite et les établissements dont la valeur du GMP est égale ou supérieure à
800 points.
Annexe
page 63
FICHE
Modifiée
Fiche n°11
(suite) :
Sept. 2009
Ces dispositions sont complétées par l’arrêté du 4 juin 2007 « relatif aux indicateurs nationaux de référence et à leur
prise en compte dans le cadre de la tarification des besoins en soins requis dans certains établissements relevant du I de
l’article L 313-12 du code de l’action sociale et des familles » qui précise les composantes de la nouvelle unité de compte,
Les modalités de
tarification des
soins et de calcul
EHPAD
le « GMPS », utilisée pour le calcul du forfait soins.
A compter de 2008, l’ancien mode de calcul de la dotation des EHPAD, faisant référence à la DOMINIC, basé sur la seule
évaluation de la dépendance (GMP) est abandonné.
Le principe de tarifs plafonds et le processus de convergence tarifaire
L’article 69 de la LFSS pour 2008, puis l’article 63 de la LFSS pour 2009, ont donné une base légale aux tarifs plafonds et
à la convergence tarifaire pour les EHPAD en complétant l’article L 314-3 CASF. Celui-ci précise que, dans « l’objectif de
réduction des inégalités dans l’allocation des ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories »,
« le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calcul
oui
/ non
desdits plafonds pour les différentes catégories d’établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que les règles permettant
de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds ».
L’article 53, IX de la LFSS pour 2009 insère un alinéa à l’article L 174-6 CSS, étendant le même principe aux USLD.
Les règles de modulation des tarifs plafonds et de convergence tarifaires ont été fixées par l’arrêté du 26 février 2009
(pour les EHPAD médico-sociaux), modifié par l’arrêté du 24 avril 2009, et l’arrêté du 17 mars 2009 (pour les USLD).
La circulaire interministérielle n°2009-51 du 13 février 2009 relative aux « orientations de l’exercice 2009 pour la
campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées et des personnes
handicapées » rappelle ces principes et apporte certaines précisions (notamment : le PMP moyen national correspondant à la
moyenne des coupes PATHOS réalisées en 2007 et 2008 égal à 168 ; l’intégration en année pleine des dispositifs médicaux
pour les EHPAD sans PUI, y compris pour les places d’hébergement temporaire ; un dispositif d’actualisation du GMPS au
delà d’une variation de 50 points : il est tenu compte de cette variation du GMPS au cours de l’exercice suivant celui au cours
duquel cette variation est constatée).
Annexe
page 64
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Fiche n°11
(suite) :
Enfin, les 2 mécanismes de cette nouvelle tarification sont repris par la LFSS pour 2009 dans un article spécifique relatif
Les modalités de
tarification des
soins et de calcul
EHPAD
L’article L 314-2 CASF, dans sa nouvelle rédaction issue de l’article 63 de la LFSS pour 2009, qui entrera en vigueur au
1er janvier 2010 précise que « les établissements et services mentionnés au I de l'article L. 313-12 sont financés [EHPAD
et USLD ayant signé une convention tripartite] par » :
« 1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-
aux EHPAD (dont l’entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2010) :
techniques des résidents, déterminé par arrêté de l'autorité compétente de l'Etat en application d'un barème et de
règles de calcul fixés, d'une part, par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et des personnes âgées, en
application du II de l'article L. 314-3 et, d'autre part, par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité
sociale, pris en application du troisième alinéa de l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale ».
oui
/ non
Annexe
-
Articles L 314-2 (dans sa version en vigueur à compter du 1er janvier 2010), L 314-3 et L 314-9 CASF, alinéa 1
-
Article L 174-6 CSS (principe de tarifs plafonds et de règles de convergence pour les USLD)
-
Arrêté du 4 juin 2007 relatif aux indicateurs nationaux de référence et à leur prise en compte dans le cadre de la
tarification des besoins en soins requis dans certains établissements relevant du I de l’article L 313-12 du CASF
-
Arrêté du 26 février 2009 fixant les règles de calcul des tarifs plafonds et de mise en œuvre de la convergence
tarifaire […] applicable aux EHPAD ayant conclu une convention tripartite […], modifié par arrêté du 24 avril 2009
-
Arrêté du 17 mars 2009 fixant les modalités de calcul et les règles de modulation des tarifs plafonds et de mise en
œuvre de la convergence tarifaire […] applicable aux USLD
page 65
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Cette fiche antérieurement n°10 devient n°12, se plaçant après les fiches sur la tarification de droit commun et avant les
fiches relatives aux dispositifs tarifaires dérogatoires.
Fiche n°12 :
La tarification des
établissements
n’ayant pas signé de
convention
tripartite
Cette fiche vise les établissements en attente de conventionnement et ceux disposant d’un GMP inférieur à 300 :
Tarification transitoire pour les EHPAD n’ayant pas respecté l’obligation de signer une convention avant le 31
décembre 2007.
RQ : Le législateur n’a pas souhaité repousser une nouvelle fois la date butoir de signature des conventions tripartites : il a
décidé de maintenir la date butoir au 31 décembre 2007 et mettre en place un dispositif incitatif pour accélérer les
conventionnements restants. En effet, les établissements dont les prestations de soins étaient jusqu’alors prises en charge
sur les soins de ville se voient fixer une enveloppe contrainte et fermée, dont le mode de calcul est moins favorable que
celui applicable à un EHPAD (pour le financement de prestations équivalentes à celles financées pour un EHPAD sans PUI en
tarif partiel). Pour ceux qui bénéficiaient déjà d’une dotation de soins, son montant 2007 est figé jusqu’à la signature de la
convention tripartite, sans possibilité de revalorisation.
oui
/ non
Le dispositif transitoire de détermination du forfait global de soins, prévu par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001
relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie
modifiée par la loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 (article 5) est abrogé et remplacé par les dispositions de l’article
69 de la LFSS pour 2008 complétant le I de l’article L 313-12 CASF.
Les conditions d’application de ce dispositif ont été précisées dans :
- un arrêté ministériel du 14 avril 2008 fixant les modalités de calcul du forfait global de soins et les objectifs minimaux
à atteindre par les établissements mentionnés aux 6° du I de l’article L 312-1 du CASF n’ayant pas souscrit la
convention pluriannuelle prévue au I de l’article L 313-12 du même code,
-
et une circulaire interministérielle du 15 février 2008 relative à la campagne budgétaire pour l’année 2008 dans les
établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées,
-
l’arrêté du 14 avril 2008 précité ne s’appliquant qu’aux établissements médico-sociaux hébergeant des personnes âgées
dépendantes, les USLD font l’objet d’une instruction spécifique par le biais de la circulaire DHOS n°2009-78 du
17 mars 2009 relative à la campagne tarifaire 2009 des établissements de santé.
Intégration d’un paragraphe sur la tarification applicable aux établissements hébergeant des personnes âgées non
dépendantes (GMP inférieur à 300) qui n’ont pas l’obligation de signer une convention tripartite.
Les dispositions de tarification spécifiques aux logements-foyers, disposant d’un GMP inférieur à 300 et n’étant pas
autorisés à dispenser les soins aux assurés sociaux (c’est-à-dire ne disposant pas de SCM et de forfaits de SCM
afférents) introduites, par l’article 69 de la LFSS pour 2008, au I Ter de l’article L 313-12 du CASF y sont précisées.
Annexe
page 66
FICHE
Modifiée
Fiche n°12
(suite):
Sept. 2009
Pour la tarification des soins des autres établissements (EHPA), il est fait référence à la note d’information DGAS
n° 2007-162 du 19 avril 2007 relative aux réponses apportées aux conseils généraux en matière de tarification des
établissements et services relevant de leur compétence exclusive ou mixte (point 3 : la tarification de la dépendance dans
les établissements pour personnes âgées ayant un GMP inférieur à 300).
La tarification des
établissements
n’ayant pas signé de
convention
tripartite
Pour la tarification de la dépendance (hors logements-foyers), un renvoi aux règles applicables aux petites unités de vie est
réalisé.
oui
/ non
- Mention du I de l’article L 313-12 CASF (en lieu et place de l’article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001
précitée, modifiée par la loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002) et du I ter (concernant la tarification des soins pour
les logements-foyers non autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux avec un GMP inférieur à 300)
- Mention des circulaires du 15 février 2008 et du 17 mars 2009 ; de l’arrêté du 14 avril 2008 précités
- Ajout de l’article D 232-22 CASF concernant la tarification de la dépendance des établissements avec un GMP inférieur
à 300
- Rappel de la note d’information DGAS n° 2007-162 du 19 avril 2007 précitée
Fiche n°13 :
Mise en relief de la tarification des accueils de jour autonomes qui bénéficient des mêmes règles dérogatoires que les
petites unités de vie (avec des adaptations liées à la spécificité de cet accueil : répartition différente des charges entre
les soins et la dépendance, intégration des frais de transport).
La tarification des
petites unités de
vie et des
structures d’accueil
de jour autonomes
oui
/ non
Dans la partie : « LES STRUCTURES D’ACCUEIL DE JOUR AUTONOMES » :
- ajout des dispositions relatives à l’intégration du forfait journalier de frais de transport pour l’accueil de jour dans les
dépenses couvertes par le forfait soins et par les tarifs dépendance, introduites par le décret 2007-661 du 30 avril
2007 portant modification de certaines dispositions du CASF relatives à l’accueil de jour.
Renvoi à la fiche n°3 sur le champ de la réglementation en lieu et place des renvois aux fiches n°5 sur la convention
tripartite et n°9 sur la tarification ternaire.
Annexe
-
Mention spécifique des articles D 313-20, D 232-21, I°b) CASF, sur les structures autonomes d’accueil de jour
-
et de l’article D 312-9 CASF concernant les modalités de prise en charge des frais de transports pour les structures
autonomes d’accueil de jour
page 67
FICHE
Modifiée
Fiche n°14 :
Sept. 2009
Création d’une fiche spécifique afin de prendre en compte les nouvelles modalités de médicalisation et de tarification
des logements-foyers :
La médicalisation
et la tarification
des logementsfoyers
-
prévue à l’article 48 de la LFSS pour 2006 (dispositions intégrées à l’article L 313-12, I bis CASF) concernant les
logements-foyers ne bénéficiant pas de l’autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, et dont le GMP
est supérieur à 300,
-
et l’article 69-VII de la LFSS pour 2008 (dispositions intégrées à l’article L 313-12, I ter CASF) concernant les
logements-foyers bénéficiant de l’autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et les logements-foyers ne
bénéficiant pas de l’autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, et dont le GMP est inférieur à 300.
Le décret n°2007-793 du 9 mai 2007 relatif aux modalités de médicalisation et de tarification des établissements
mentionnés au I bis de l’article L313-12 du CASF (insérant dans le CASF les articles D 313-15-1 à D 313-15-4) pris en
application de l’article 48 de la LFSS pour 2006 a été modifié par le décret n°2008-1195 du 17 novembre 2008 portant
diverses dispositions relatives certains établissements médico-sociaux afin de prendre en compte les dispositions de
l’article 69 de la LFSS pour 2008.
oui
/ non
-
Le tableau synthétique est extrait de la note d’information ministérielle n°2008-103 du 26 mars 2008 relative aux
nouvelles modalités de médicalisation et de tarification des logements-foyers ainsi qu’aux nouvelles règles applicables
en matière de sécurité incendie dans ces structures explicite le dispositif. La dernière ligne du tableau a néanmoins été
ajoutée afin que tous les cas de figure apparaissent dans le tableau.
Annexe
-
Articles L 313-12, I bis et I ter, D 313-15-1 à D 313-15-4 CASF
-
Mention de l’article D 312-1 CASF relatif à l’intervention de SSIAD dans les établissements mentionnés au I bis de
l’article L 313-12 CASF
-
Mention du décret n°2007- 793 du 9 mai 2007 modifié, relatif aux modalités de médicalisation et de tarification des
établissements mentionnés au I bis de l’article L313-12 du CASF, les dispositions des articles 2 et 3 n’étant pas
codifiées
-
Indication de la note d’information DGAS n° 2008-103 du 26 mars 2008 relative aux nouvelles modalités de
médicalisation et de tarification des logements-foyers ainsi qu’aux nouvelles règles applicables en matière de sécurité
incendie de ces structures
page 68
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Fiche n°15 :
L’APA dans les
établissements
accueillant des
personnes âgées
dépendantes
Modification de la partie relative aux « structures concernées » pour intégrer les dispositions sur les logements-foyers et
insertion d’un renvoi à la fiche n° 14 sur la médicalisation et la tarification des logements-foyers.
Dans la partie « le versement de l’APA en établissement » : des précisions ont été apportées sur les modalités de
révision du montant de l’APA :
oui
/ non
-
lorsqu’elle est versée à titre individuel,
-
et lorsqu’elle elle versée sous forme de dotation globale à l’EHPAD : intégration des dispositions de l’arrêté du
4 juin 2007 « pris pour l’application de l’article R 314-184 du CASF » qui fixe le seuil d’évolution du GMP à partir duquel
la dotation globale afférente à la dépendance doit être révisée (19 points d’augmentation). Afin de ne pas pénaliser les
actions des établissements en faveur de l’amélioration de l’autonomie de leurs résidents, l’arrêté prévoit qu’une baisse
du GMP résultant « de l’amélioration de la situation des personnes depuis leur entrée dans l’établissement » n’est pas
prise en compte dans le calcul.
RQ : L’article 63 de la LFSS pour 2009 modifie les modalités de versement par les départements de l’APA en établissement
[modifications apportées aux articles L314-2, L 232-8 et L 232-15 CASF]. Toutefois, ces dispositions n’entreront en
application qu’à compter du 1er janvier 2010.
Selon la réglementation aujourd’hui en vigueur, l’APA en établissement peut être versée selon 3 modalités (décrites dans la
fiche).
A partir du 1er janvier 2010, l’APA en établissement sera obligatoirement versée à l’EHPAD sous forme d’un « forfait global
relatif à la dépendance » en fonction du niveau moyen de la perte d’autonomie des résidents de l’EHPAD. Les personnes
hébergées en EHPAD ne pourront plus percevoir directement la prestation.
Ce dispositif généralise le versement d’une dotation globale à l’EHPAD, qui à l’origine était prévu à titre expérimental sur la
base du volontariat, et qui, en pratique, était devenu la règle.
Un paragraphe (encadré) en ce sens est intégré dans la fiche.
Annexe
-
Mention de l’article L 314-2 CASF dans sa rédaction à venir au 1er janvier 2010 (forfait global relatif à la dépendance),
-
Ajout de l’arrêté du 4 juin 2007 pris pour l’application de l’article R 314-184 du CASF
page 69
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Fiche n°16 :
Le rôle et les
actions des caisses
locales d’Assurance
Maladie
Restructuration et élargissement du champ de la fiche afin d’intégrer les différentes actions des organismes locaux
d’Assurance Maladie :
-
Le paiement des dépenses de soins (versement de la dotation globale de soins aux EHPAD par la caisse pivot) ,
-
Le suivi des dépenses par le biais de la liste semestrielle des résidents et le bordereau mensuel de la consommation
médicale et de l’activité des professionnels de santé libéraux,
-
Les actions « contentieuses » :
Le recouvrement des indus : l’article 62 de la LFSS pour 2009, qui introduit l’article L 133-4-4 CSS, confère une base
légale aux actions de recouvrement d’indus par les caisses d’Assurance Maladie à l’encontre des EHPAD.
Jusqu’à présent, l’action des caisses était fondée sur les dispositions du code civil qui ont une portée générale (articles 1235,
1376 et 1382 du code civil).
oui
/ non
Un décret d’application n°2009-549 du 15 mai 2009 ajoute un article D 133-4-1 CSS concernant les modalités de
reversement des sommes aux différents organismes d’Assurance Maladie concernés.
Une circulaire ministérielle n°2009-75 du 12 mars 2009 précise les modalités d’application de l’article L 133-4-4 CSS.
La mise en œuvre des pénalités financières à l’encontre des EHPAD, qui est possible depuis la réécriture de l’article
L 162-1-14 CSS par la LFSS pour 2009 (notamment en élargissant l’application du dispositif à l’inobservation des règles
du CASF) et la publication des dispositions réglementaires d’application.
RQ : Les décrets d’application de l’article L 162-1-14 CSS ont été publiés en deux temps :
- Le décret n°2008-1527 du 30 décembre 2008 relatif aux pénalités financières a été pris en application de l’article
L 162-1-14 CSS dans sa rédaction antérieure à la LFSS pour 2009. Seules les infractions au code de la sécurité sociale
étaient visées.
- Le décret n° 2009-982 du 20 août 2009 relatif aux pénalités financières prévues à l’article L 162-1-14 du CSS et
à diverses mesures intéressant la lutte contre la fraude a été pris en application de l’article L 162-1-14 CSS dans sa nouvelle
rédaction.
Ce décret procède à une réécriture complète des dispositions réglementaires du CSS (articles R 147-1 à R 147-13 CSS).
Concernant les infractions ou omissions susceptibles de faire l’objet de pénalités financières à l’égard des EHPAD, ce décret
reprend une partie des dispositions du décret du 30 décembre 2008 et les complète.
Annexe
page 70
FICHE
Modifiée
Sept. 2009
Fiche n°16
(suite) :
Conformément au II de l’article 115 de la LFSS pour 2009, l’article L 162-1-14 CSS dans sa nouvelle rédaction s’applique aux
faits commis postérieurement à la date de publication de son décret d’application (soit le 21 août 2009).
Le rôle et les
actions des caisses
locales d’Assurance
Maladie
La procédure des pénalités financières est très détaillée dans le CSS. Les principaux éléments sont présentés dans la fiche.
Dans les référence aux textes :
oui
-
Ajout de l’article 5 de l’arrêté du 14 avril 2008 fixant les modalités de calcul du forfait global de soins et les objectifs
minimaux à atteindre par les établissements mentionnés au 6° du I de l’article L 312-1 du CASF n’ayant pas souscrit la
convention pluriannuelle prévue au I de l’article L 313-12 du même code (obligation de transmettre les bordereaux
semestriels pour les établissements en attente de conventionnement)
-
Ajout de l’article D 313-15-2 introduit par le décret n°2007-793 du 9 mai 2007 relatif aux modalités de médicalisation
et de tarification des établissements mentionnés au I bis de l’article L313-12 du CASF (transmission de la liste des
résidents par les LF ayant choisi le conventionnement partiel)
-
Mention des textes précités relatifs au recouvrement des indus et aux pénalités financières
/ non
Rédaction : Sylvie DUCOURNEAU/CRAM Aquitaine
Annexe
page 71

Référentiel juridique sur le fonctionnement et la tarification des

Transcription

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