L`infirmier face à la douleur en dialyse
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L`infirmier face à la douleur en dialyse
Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de la Timone 2010/2011 L’infirmier face à la douleur en dialyse GOMEZ Marcos-Infirmier D.E DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE Formation de personnels de santé à la prise en charge de la douleur Pr J.C PERAGUT Dr P. ROUSSEL REMERCIEMENTS Je tiens à remercier : Mme Abbate Colette, grande artiste, qui m’a donnée l’autorisation de me servir de son œuvre pour illustrer mon mémoire. Merci infiniment !! Mme Luminy Michelle, qui au-delà de son professionnalisme, m’a été d’un grand secours avec sa gentillesse et sa disponibilité. Mon épouse, Nathalie, pour sa patience à mon égard, et son implication durant cet apprentissage sur la Douleur et la rédaction de ce mémoire. Mmes Orsini Valérie et Ferrandino Julie ainsi que tous les infirmiers de l’ADPC (Karine, Areski, Fred, Geneviève, Nathalie, Marie-Christine, Jean-Pierre, Régine, Julien, Sabine, Guy et Antoine) sans qui, je n’aurai jamais pu élaborer ce mémoire. Merci mille fois !! 1 PREAMBULE Très tôt, au-delà de la banale chute de vélo, de l’empoignade dans la cour d’école, j’ai été confronté à la douleur induite par le soin. Quoi de plus contradictoire que de traiter la douleur en générant une autre douleur !! Et pourtant ! J’ai subi des séries d’injection en intramusculaire pendant des années pour traiter ce que l’on appelait, à l’époque, « une bronchite asthmatiforme ». Le bonbon qui venait récompenser ma docilité et mon courage de petit garçon durant l’injection n’a jamais eu le goût amer qu’ont eu mes échecs, plus tard, en tant que soignant. Malgré tout ce qui peut se lire en matière de psychologie, cette friandise me permettait chaque fois, en compagnie de ma mère, de pouvoir gravir les escaliers de cette villa cossue, de m’allonger sur ce divan au velours rouge, d’attendre une fesse exposée que l’infirmière vienne me faire l’injection et de serrer les dents durant tout le temps que durait cette dernière. Si ce bonbon n’a jamais diminué l’intensité de la douleur, qu’il n’a jamais rendu cette dernière plus acceptable, il m’a permis, à moi, enfant, de poursuivre une thérapie. Aujourd’hui, quand je mange des friandises, je tiens à vous rassurer, lecteurs, je n’éprouve pas de douleur dans mes fesses mais un sentiment de gratitude pour cette infirmière qui tentait comme elle le pouvait de me rendre ces instants moins « douloureux ». Elle s’appelait Mme Carles et c’est à cette « vieille dame », aujourd’hui décédée, que je dédie ce mémoire. 2 SOMMAIRE Présentation………………………………………………………………………………………………………………………………... Page 04 Page 04 1. Mes motivations……………………………………………………………………………………………………… Page 00 2. Généralités……………………………………………………………………………………………………………….…… Page 05 Page Page 00 00 3. Mes constats au sein de l’ADPC……………………………………………………………………………..… Page 10 Page Page 00 00 4. Organisation de l’audit………………………………………………………………………………………………… Page 15 Page Page 00 00 Page 00 Page Page 00 16 Analyse des informations collectées…………………………………………………………………………………… Page 00 Page Page 00 00 Page 16 1. La population infirmière……………………………………………………………………………………………... Page 00 Page Page 17 2. Les infirmiers face à la douleur…………………………………………………………………………….……... Page 00 00 Page 00 Page Page 17 3. Les infirmiers et leurs connaissances concernant la douleur………………………………... Page 00 00 Page 00 Page 00 21 4. Les infirmiers et la formation sur la douleur……………………………………………………………... Page Page 00 5. Les infirmiers et l’évaluation de la douleur……………………………………………………... Page 24 Page Page 00 00 Page 6. Les infirmiers et la traçabilité de la douleur……………………………………………………... Page 00 29 Page 00 Page 00 Page 32 7. Les infirmiers et l’échelle unidimensionnelle « EVA »……………………………………... Page Page 00 00 8. Les infirmiers et l’EMLA…………………………………………………………………………………...Page 34 Page Page 00 00 Page 36 9. Les infirmiers et la procédure Anti-Douleur……………………………………………………………... Page Page 00 00 Page 37 10. Les conclusions……………………………………………………………………………………………………………... Page Page 00 00 Page Page 00 00 Page Page 00 40 Propositions……………………………………………………………………………………………………………………………….…. Page Page 00 00 Page Page 00 Page 00 43 Conclusion……………………………………………………………………………………………………………………………………. Page Page 00 Page 00 00 Page Page 00 45 Bibliographie…………………………………………………………………………………………………………………………….... Page Page 00 00 Page Page 00 Page 00 47 Annexes…………………………………………………………………………………………………………………………………… Page 00 Page 00 Page Résumé………………………………………………………………………………………………………………………..…………….. Page00 64 3 Page Page 00 00 Page 00 Page Page 00 00 Page 00 Page 00 Page 00 Page 00 Page 00 Page Page 00 00 PRESENTATION 1. Mes Motivations : J’ai obtenu mon diplôme d’infirmier en 1992. Durant ma formation, je n’ai pas bénéficié de « module » ou de cours concernant la douleur. Même si nos formateurs ou certains intervenants l’abordaient, rien de bien précis n’en émanait. Fort de cette formation, je me suis retrouvé en service et il a fallu, alors, faire face ! Faire face avec son bagage éducatif, son passif, sa personnalité, ses préjugés, son propre vécu quant à la douleur. Et là, et bien, on est à la « foire à la bidouille » !! Aussi, comme je l’ai déjà mentionné, précédemment, j’ai vécu beaucoup de frustrations. Le sentiment même, d’être un usurpateur, m’a habité, lorsqu’à l’issue d’une série d’antiinflammatoire en injectable, j’ai quitté le monsieur toujours aussi algique qu’au premier jour des soins. Et si l’on regarde ou l’on questionne autour de soi, ses collègues, et bien, le constat est terrible. Entre ceux qui vont « se protéger » derrière la fonction et ceux qui vont minimiser pour être moins « impactés » par la douleur de l’autre, j’ai pu assister à une grande variabilité d’attitudes face à la douleur. Le bilan quant à notre efficacité me semble plutôt contrasté voir médiocre. Ensuite, je me suis retrouvé habité par « Dame Douleur » et elle n’a pas été en reste. Deux accidents de moto m’ont amené à me retrouver de « l’autre coté », c'est-à-dire, celui des patients. Et là, même constat que précédemment ! Ma douleur n’a jamais été évaluée, écoutée, identifiée. Sortit de ces deux « expériences sensorielles et émotionnelles fortement désagréables », je me suis remis en question et me suis mis en quête d’un cursus pouvant m’aider à mieux l’appréhender pour mieux l’affronter. 4 Aujourd’hui, infirmier en exercice à domicile, j’exerce aussi au sein d’une structure de soins dédiée aux insuffisants rénaux chroniques terminaux, c'est-à-dire, un centre d’autodialyse. La douleur, qu’elle soit chronique ou aigüe, y est omniprésente : Les gestes iatrogènes, grands pourvoyeurs de douleurs provoquées et l’état clinique du sujet dialysé sont à l’origine de beaucoup des maux survenant au cours d’une séance de dialyse. Mais avant de poursuivre, voyons quelques généralités concernant l’IRCT (Insuffisance rénale chronique terminale) et la dialyse. 2. Généralités : A)-Qu’est ce que l’insuffisance rénale chronique ? L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un syndrome défini par la baisse du débit de filtration glomérulaire comportant également des anomalies hydro électrolytiques et endocriniennes. Elle est en rapport avec une réduction permanente et définitive du nombre de néphrons fonctionnels (ce qui la différencie de l'insuffisance rénale aiguë ou fonctionnelle). On parle d'insuffisance rénale chronique terminale quand le recours à la dialyse (péritonéale ou hémodialyse) périodique ou à la transplantation rénale est nécessaire car le rein ne fait plus face aux besoins de l'organisme. B)-Epidémiologie : (Source : Programme d'actions Insuffisance rénale chronique 2002-2003-2004, Ministère délégué à la Santé) 5 - En France, on compte entre 1,74 et 2,5 millions de personnes en insuffisance rénale chronique avant le stade terminal. - L'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) touche environ 45 000 malades. Les deux tiers sont actuellement traités par dialyse et un tiers par greffe rénale. Cette population augmente d'environ 7 000 nouveaux cas par an. L'augmentation de l'incidence de l'IRCT porte principalement sur les tranches de population les plus âgées, parallèlement au vieillissement de la population. La fréquence est deux fois plus élevée dans les départements d'Outre-mer qu'en métropole. - La prise en charge des patients traités par hémodialyse a des coûts considérables : 45 750 à 61 000 euros par an soit près de 2 % des dépenses de santé. C'est ce qui a amené Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, à présenter un plan insuffisance rénale chronique 2002-2003-2004. C)-Prise en charge de l'IRC Il existe trois types de traitement : -l'hémodialyse - la dialyse péritonéale. -La transplantation rénale Sur les deux grandes techniques d'épuration extra-rénale que sont la dialyse péritonéale et l’hémodialyse, celle qui nous intéresse plus particulièrement est l’hémodialyse car c’est cette dernière qui est préférentiellement pratiquée au sein du centre dans lequel je travaille. D)-Mais qu’est-ce que l’hémodialyse ? L'hémodialyse est une méthode d'épuration du sang par la création d'un circuit de circulation extra-corporelle et son passage dans un dialyseur. 6 Il est donc nécessaire de prélever du sang, de le faire circuler à l’extérieur de l’organisme (circulation extracorporelle) à travers une machine d’épuration (un générateur) possédant une membrane artificielle semi-perméable (un dialyseur). Le but est de provoquer des échanges, à travers cette membrane, entre le plasma (partie liquidienne du sang) du malade et un liquide présent dans la machine (le dialysat) possédant des concentrations en substances dissoutes du même ordre que celles d’un plasma normal (sang du malade). C’est un procédé thérapeutique temporaire ou définitif, permettant d’éliminer, ainsi, les toxines (urée, acide urique) et l’eau qui sont contenues en trop grande quantité dans le sang lorsque les reins ne sont plus en mesure d’assurer leur fonction de maintien de l’organisme dans un équilibre en eau, sodium, potassium et calcium aussi parfait que possible. En général, l’hémodialyse est d'ordinaire courte (4 heures en moyenne par séance), trois fois par semaine. Certains proposent des séances prolongées ou plus fréquentes. La dialyse se pratique en centre dans des unités de dialyse de type privé (clinique), public (hôpitaux) ou associatif. Hors centre, la dialyse répond aux méthodes développées à domicile ou dans des unités d'auto dialyse de proximité. A ce stade des généralités, nous parvenons au vif du sujet ! En effet, vous comprendrez bien qu’un individu qui doit être ponctionné deux fois par séance (abord artériel + abord veineux), trois fois par semaine en moyenne, nécessite une voie d’abord qui puisse le permettre. Cet abord vasculaire doit être fonctionnel et en bon état car il conditionne l’efficacité du traitement (permet d’assurer des débits d’échange importants) et, sans abord il n’y a pas de dialyse et donc pas de vie possible… E)-Les différents abords : Il en existe trois types : La FAV (fistule artério-veineuse) consistant en un abouchement entre une artère et une veine 7 Le gore tex (prothèse en poly-tétra-fluoro-éthylène qui connecte une artère avec une veine) lorsque le réseau veineux ne permet pas la mise en place d’une fistule native Le cathéter veineux central Si le cathéter semble, de prime abord, comme étant le procédé préférentiel car il évite les bi-ponctions indispensables à toute séance de dialyse, il n’est en fait envisagé que dans l’urgence lorsque la fistule native ou le gore-tex sont impossibles ou lorsqu’il est indispensable de patienter quelques jours afin que ces dernières soient « matures » pour être ponctionnées. De plus, ce dernier présente une prévalence infectieuse près de 40 fois supérieure à la fistule. Sachant que la première cause de décès chez les dialysés est l’infection, il est judicieux de privilégier les deux autres types de voies d’abord. Suite à ces explications, vous comprendrez que le patient dialysé est, incontournablement, confronté à une double ponction trois fois par semaine. Geste algogène en puissance. Mais, ce dernier, au-delà de la douleur provoquée aigue est sujet à bien d’autres douleurs. F)-Le sujet hémodialysé et la douleur : En effet, il est nécessaire de prendre en compte que la population des dialysés est une population dont la moyenne d’âge se situe autour de 63 ans (En France, selon les données de l’enquête de l’Assurance Maladie réalisée en 2003). C’est un âge qui réunit de multiples facteurs de comorbidités liées ou non à l’insuffisance rénale : Facteurs ostéoarticulaires, neuropathiques, artériopathiques et autres. Mis bout à bout, ces patients sont donc sujet à des douleurs chroniques multiples et diverses qui viennent aggraver leur vécu algique. Des études, sur la douleur chronique de la population dialysée, menées dans des centres de dialyse, au Canada (Etude Davison), à Caen (Etude Levaltier), à la Rochelle (Etude Le Mao) et au Maroc (Etude Bouattar), confirment ces conclusions. 8 Lorsqu’on observe ce tableau ci-après, force, est de constater que la douleur chronique est fréquente en dialyse. En effet, au Canada (Etude Davison), sur 205 patients, 103 soit 50.2% présentent une douleur chronique et parmi eux 41.4% l’évaluent entre 5 et 10 sur l’échelle numérique !!I Même constat à Caen, où l’étude Levaltier enregistre une prévalence de 64.8% et au Maroc (Etude Bouattar) de 50.7% Douleur Nombre ; Age Moyen Davison (1) 103/205 ; 60 ans Levaltier (4) 57/88 ; 62.2 ans Bouattar (3) 34/67 ; 43.5ans Ostéoarticulaires Neuropathies Artériopathies 63.1% 12.6% 9.7% 21.6% 42.4% 76.5% 23.5% 20.6% Les étiologies relevées sont diverses et multiples: -Il y a les complications liées à l’âge, aux antécédents (Diabète, artériopathie…) et celles propre à l’IRCT (Insuffisance Rénale Chronique Terminale) : Ostéoarticulaires : Hyperparathyroïdie secondaire, amylose Neuropathie Cutanée Iatrogène (Ponction) Psychologique Toujours aux travers de ces mêmes enquêtes, il apparait qu’à Caen (Etude Levaltier), chez les 57 patients qui révèlent être algiques, il y a souvent plus d’un site douloureux : 29/57 évoquent 1 site douloureux 23/57 évoquent 2 sites douloureux 6/57 évoquent 3 sites douloureux Ce constat est confirmé par l’étude Bouattar (Maroc) où 26.5% des patients algiques évoquent 4 sites douloureux et par l’étude Le Mao (La Rochelle) où plus de 50% des patients ont au moins 2 sites douloureux. 9 En présence de douleurs provoquées aigues, de douleurs chroniques et de la multiplicité des sites douloureux, il résulte que la douleur est, donc, devenue une problématique permanente en hémodialyse et sa prise en charge extrêmement complexe. 3. Mes constats au sein de l’ADPC Je suis infirmier au sein de l’ADPC. C’est une association qui compte cinq centres d’auto dialyse et une unité de dialyse médicalisée. J’y interviens en tant que vacataire depuis le mois de Mars 2010. Je ne peux que confirmer les généralités citées plus haut, ne serait-ce qu’au travers de mon expérience sur le terrain. L’ADPC n’a pas de CLUD mais un CME où sont abordés divers sujets dont la douleur. A ce jour, on peut trouver sur les fiches papier de suivi de séance de dialyse et sur le logiciel informatique « HémaDialyse », un item où l’on peut tracer cette dernière. L’échelle de mesure retenue est l’Echelle Visuelle Analogique (EVA). a)-L’établissement et ses obligations quant à la douleur : Dans le cadre de la lutte contre la douleur, l’ADPC a l’obligation de se conformer à la loi du 4 Mars 2002 qui pour rappel édicte: « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée […] » article L 1110-5 Code Santé Publique. Conformément à l'article L.1112-4 du Code de la santé publique, il lui appartient, en tant qu’établissement de santé, de développer et mettre en place l’organisation nécessaire pour répondre aux besoins des personnes quant à la prise en charge de leur douleur. Déjà, dans le 1er Plan de Lutte contre la douleur, mis en place par Mr Bernard Kouchner, de 1998 à 2000, le programme s’articulait autour de 4 axes dont : La prise en compte de la demande du patient 10 Le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins Le développement de la formation et de l’information des professionnels de santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur, L'information du public. Concernant la prise en compte de la demande du patient, une des mesures était le carnet douleur qui devait être remis à ce dernier à son arrivée pour une meilleure information sur la douleur, son évaluation, sa prise en compte par l'équipe soignante et la réponse adaptée, qu'il était en droit de demander, et qui pouvait y être apportée. Dans le 2è Plan de Lutte de 2002 à 2005, le « contrat d’engagement douleur » est venu remplacer le carnet douleur. Ce dernier se doit d’être remis au patient à son entrée avec le livret d’accueil de l’établissement et il y intègre les éléments relatifs à la politique et l'organisation de l'établissement en matière de prise en charge de la douleur. D’ailleurs, dans le descriptif du 2è Plan, il est mentionné : « La prise en charge globale de la douleur de la personne constitue un des indicateurs de la qualité des soins. Le manuel d'accréditation, dans la référence OPC5 relative aux besoins spécifiques des personnes malades, inscrit la recherche, la prévention et la prise en charge de la douleur aiguë et chronique comme un des objectifs à atteindre pour satisfaire cette exigence. Ainsi, chaque établissement de santé doit définir dans son projet d’établissement un programme d’actions visant à améliorer la prise en charge de la douleur des personnes qu’il accueille. Ce programme s’intègre dans le volet «qualité et sécurité des soins» du contrat d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale d’hospitalisation. » A ce jour, au sein de l’ADPC, le livret d’accueil vient d’être révisée et un groupe de travail s’est donné pour objectif d’établir « le contrat d’engagement douleur » qui viendra le compléter. Concernant le soulagement de la douleur, objectif à atteindre fixé par la Loi relative à la Santé Publique du 09/08/2004, un protocole Anti-Douleur a été validé par le CME en 2004 et révisé en 2009 (Cf. Annexe N°5 p 52 et 53). 11 b)-L’infirmier et ses obligations quant à la douleur : Comme je le précisais, plus haut, en hémodialyse, les infirmiers ont un rôle essentiel dans la gestion et l’utilisation des abords vasculaires (fistules artério-veineuses). Malgré un accueil infirmier de qualité, une écoute active et une bonne installation en dialyse, la ponction de la fistule artério-veineuse (FAV) avec des aiguilles de gros calibre représente un acte agressif et répétitif pour des patients dont la prise en charge en dialyse peut durer plusieurs années. Souvent, un turn-over pressant, des patients « pressés et obnubilés par le temps » lors des branchements et des débranchements, plus le stress lié aux divers aléas et incidents qui jalonnent une séance sont autant de source pouvant amener le professionnel à omettre d’évaluer et/ou de tracer la douleur. J’ai pu constater que cette dernière n’était pas systématiquement évaluée et tracée que ce soit au début, au cours ou en fin de séance. Je ne cherche pas à excuser ces manquements à des obligations mais du moins, à en saisir les raisons. La prévention de la douleur provoquée par les soins est définie comme une des priorités de santé publique, et ce depuis 2002 au sein du 2è plan de lutte contre la douleur : Il y est mentionné qu’il faut prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les explorations et la chirurgie… Et parmi les cinq objectifs qui y sont fixés, on trouve : associer les usagers par une meilleure information. renforcer le rôle infirmier sur la prise en charge. améliorer la formation des personnels. Si l’infirmier est particulièrement cité dans ce plan, son rôle dans l’évaluation et la prise en charge de la douleur prend tout son sens, et, son implication devient primordiale au travers de son décret de compétence (décret n°2002-194 du 11 Février 2002- relatif aux 12 actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier). En effet, il y est mentionné : -« participer à la prévention, l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes. » - « l’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés, signés par un médecin » Aussi, suite à la formation du DIU sur la douleur et la connaissance de ces textes qui régissent ma profession, j’ai mieux apprécié l’intérêt et surtout l’importance de mon rôle dans cette lutte contre la douleur. Pour appréhender mon étude, je me suis mis à réfléchir sur les points suivants (5M) pour savoir si tout était respecté et sur quels points nous devions apporter une réponse. En questionnant, et en observant mes collègues IDE avec plus d’attention, j’ai constaté que beaucoup se trouvaient comme moi (auparavant) dans l’ignorance et : N’évaluaient, et ne traçaient pas systématiquement la douleur en début de séance N’évaluaient, et ne traçaient pas systématiquement la douleur lors d’épisode algique N’évaluaient, et ne traçaient pas systématiquement la douleur à posteriori après avoir appliqué une thérapeutique antalgique IV ou per os. Ne se servaient pas systématiquement pour ces évaluations de la réglette E.V.A. En établissant le diagramme des 5M, ci-après : 13 Méthode : Matière : Moyens humains : Procédure IDE, Médecins, Biotechniciens, Les douleurs aigües dont les Information douleurs provoquées (ponctions…) pharmaciens, administratifs Sensibilisation Les douleurs chroniques Formation Evaluation, traçabilité et traitement de la douleur satisfaisante Milieu : Moyens matériels : Service ouvert Réglettes Turn-over élevé Antalgiques paliers I et II per os et IV Surface des locaux Feuilles de suivi de séance de dialyse Item dans logiciel «Hémavision » J’ai pu émettre l’hypothèse suivante : Si les professionnels IDE étaient mieux informés, ils pourraient réaliser une évaluation, une traçabilité et un traitement de la douleur de façon efficace et optimale. J’ai proposé à la direction du Centre, ainsi qu’à la cadre infirmière et aux médecins d’évaluer l’observance et les connaissances des professionnels concernant l’évaluation, la traçabilité et le traitement de la douleur au travers d’un questionnaire. Ces derniers, après s’être concertés, m’ont donnée l’autorisation de lancer mon audit 14 4. Organisation de l’audit : 1. Période : Audit réalisé en Mars 2011 au sein de l’ADPC. 10 semaines se sont écoulées entre la distribution des questionnaires et leur recueil. 2. Populations étudiées : Les infirmières et infirmiers 3. L’auditeur : moi-même 4. Matériel et méthodes : Matériel : Questionnaire (Cf. Annexe N°1 p 47 et 48) Pour élaborer ce dernier, je me suis inspiré des cours du D.U et des recommandations des diverses sociétés savantes : Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession infirmière Référence au 2è Plan (2002-2005) et le 3è Plan de Lutte contre La Douleur (2006-2010) Méthode : Questionnaire remis aux infirmiers ou adressé via e-mail pour les infirmiers se trouvant sur les deux unités en Corse. 5. Site audité : Toutes les unités y compris l’UDM ont été auditées. 15 ANALYSE DES INFORMATIONS COLLECTEES Sur les 14 questionnaires adressés aux infirmiers, 12 m’ont été retournés dûment remplis. Nous obtenons un taux de participation de 85,77%. Chiffre très encourageant pour la suite de cette analyse et qui atteste de l’implication des infirmiers de l’ADPC. 1. La population infirmière : Lorsqu’on se réfère à la durée d’exercice des infirmiers, on constate, en se référant au graphe ci-après, que près de 33.33% ont une durée d’exercice comprise entre 1 et 5 ans, 8.33% entre 5 et 10 ans et 58.33% plus de 10 ans. On est en présence de 91.66% d’infirmiers ayant plus de 5 ans d’exercice de la profession. Si l’on associe l’expérience à la durée de l’exercice professionnel, on peut, sans hésitation, avancer que nous avons une population d’infirmiers expérimentée au sein de l’ADPC. 1-Ancienneté dans la profession Moins de 1 an Entre 1 et 5 ans Entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans 33,33% 58,33% 8,33% 16 2. Les infirmiers face à la douleur : 2 Population IDE Pensez-vous être confronté à la douleur des patients durant votre pratique quotidienne au sein de l’unité ? OUI NON 100% 0% A la question 2, traitant de la douleur, on constate, dans le tableau ci-dessus, que 100% des infirmiers se disent confrontés à la douleur des patients durant leur pratique quotidienne au sein de l’unité. Ce résultat a le mérite de venir confirmer mes propos dans le chapitre des généralités et mes observations sur le terrain. 3. Les infirmiers et leurs connaissances concernant la douleur: Dans ce chapitre, nous allons nous intéresser aux connaissances que détiennent les infirmiers gravitant autour du patient dialysé concernant les dispositions réglementaires et le Livret d’Accueil que remet l’Etablissement à chaque nouveau patient dialysé. a) Les infirmiers face à leurs obligations : A la question 7, « Prévenir, évaluer et traiter la douleur, est-ce une obligation pour les soignants ? », 100% des infirmiers répondent par l’affirmative et à la question 8, «Est-ce que « prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins » est une priorité depuis 2005 ? », nous obtenons 91.67% de « OUI ». 17 Prévenir, évaluer et traiter la douleur, est-ce une obligation pour les soignants ? 7 Population IDE OUI NON Ne sais pas 100% 0% 0% Est-ce que « prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins » est une priorité depuis 2005 ? 8 Population IDE OUI NON Ne sais pas 91.67% 0% 8.33% A la question 9, nous obtenons des résultats très corrects. Ils sont 83.33% à répondre positivement pour la première proposition, 58.33% concernant la 2è et 41.67% concernant la 3è. S’ils sont une majorité à penser qu’associer les usagers par une meilleure information et renforcer le rôle infirmier sur la prise en charge sont des objectifs du 2è Plan de Lutte contre la Douleur, ils ne sont plus qu’une minorité à penser qu’améliorer la formation des personnels est aussi une priorité. En définitif, ils ne sont que 41.66% à déclarer que les trois propositions font parties du 2ème Plan de lutte contre la Douleur. Quelles propositions font parties des 5 objectifs fixés par le 2 ème Plan de Lutte contre la Douleur ? 9 Population IDE Associer les usagers par une meilleure information Renforcer le rôle infirmier sur la prise en charge Améliorer la formation des personnels OUI NON OUI NON OUI NON 83.33% 0% 58.33% 0% 41.67% 8.33% 18 b) Les infirmiers et le Décret de Compétence : Concernant le Décret du 11/02/2002, à savoir si la douleur y est évoquée, on obtient 75% de réponses positives. Si le résultat est loin d’être médiocre, il apparait comme précédemment qu’il y a des lacunes puisque 16.67% avouent ne pas savoir. 10 Population IDE La douleur est-elle évoquée dans le Décret du 11/02/2002 relatif à l’exercice infirmier ? OUI NON Ne sais pas 75% 0% 16.67% Les résultats obtenus à la question 11 viennent confirmer ce constat. En effet, si l’on observe le tableau ci-après, 66.67% des infirmiers sont d’accord pour dire que la proposition « L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés, signés par un médecin » fait bien partie du décret de compétence, mais ils ne sont que 58.33% à penser que « Participer à la prévention, l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychologique des personnes » en fait aussi partie. En fait, ils ne sont que 55.55% à répondre positivement pour les deux propositions. Si, « OUI », est-ce que l’une ou l’ensemble de ces propositions sont citées dans ce décret de compétence ? 11 Population IDE Participer à la prévention, l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychologique des personnes L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés, signés par un médecin OUI NON OUI NON 58.33% 8.33% 66.67% 8.33% 19 c) Les infirmiers et le Livret d’Accueil de l’établissement : Concernant la connaissance du Livret d’Accueil de l’ADPC (Cf. Annexe N°4 p 51), les résultats sont encore plus mitigés. On obtient tout juste la moitié (soit 50%) qui sait que l’Etablissement y mentionne ses engagements quant à la douleur. 12 Population IDE Est-il évoqué dans le Livret d'Accueil remis au patient les engagements de l'Etablissement quant à la douleur? OUI NON Ne sais pas 50% 0% 41.67% A la question 13, « est-ce une obligation pour les établissements de santé ? », 66.67% répondent par l’affirmatif. Néanmoins 1/3 des infirmiers répondent ne pas savoir. 13 Population IDE Est-ce une obligation pour les établissements de santé? OUI NON Ne sais pas 66.67% 0% 33.33% En conclusion, au sein de l’ADPC, si les connaissances des infirmiers concernant les dispositions règlementaires sont plutôt corrects voir, parfois, très satisfaisantes, il n’en demeure pas moins qu’il existe beaucoup d’approximations et/ou de lacunes que ce soit concernant le Décret de Compétence, le 2ème Plan de Lutte contre la Douleur voir le Livret d’Accueil de la structure. Il serait intéressant de savoir si les infirmiers ont été formés sur la douleur durant leur cursus professionnel. 20 4. Les infirmiers et la formation sur la douleur : A savoir s’ils ont reçu une formation de plus de 7h00 dans le cadre de la douleur, ils ne sont que 28.57% à en avoir bénéficié. 71.43% n’ont bénéficié d’aucune formation sur la douleur, soit presque 3/4 des infirmiers. 3 Population IDE Avez-vous reçu une formation de plus de 7H00 dans le cadre de la douleur? OUI NON 28.57% 71.43% Néanmoins, on obtient à la question suivante, un résultat très encourageant puisque 60% des infirmiers, qui n’ont bénéficié d’aucune formation sur la douleur, seraient favorables pour recevoir un enseignement sur ce thème. 4 Population IDE Si, « NON », souhaiteriez-vous être informé ? OUI NON 60% 20% Par contre, en réponse à la question 5, il s’avère que, tous les infirmiers ayant bénéficié d’une formation, l’ont eu hors de l’ADPC. Il apparait donc qu’aucun infirmier n’a bénéficié d’une formation au sein de l’ADPC. Ce résultat remet en question l’implication de l’établissement concernant la Lutte contre la Douleur puisqu’ « Améliorer la formation des personnels », ne l’oublions pas, est un des 5 objectifs fixés par le 2 ème Plan de Lutte contre la Douleur et un des quatre axes du 3è Plan. 5 Population IDE Si, « OUI », où a-t-elle été dispensée ? Centre Autres 0% 100% 21 A la question 6, on constate que 100% des infirmiers ayant bénéficié d’une formation l’ont eu entre 1 et 5 ans. 6 Population IDE Quand vous a-t-elle été dispensée ? Moins d’1 an Entre 1 et 5 ans Il y a plus de 5 ans 0% 100% 0% En conclusion, il s’avère que peu d’infirmiers ont bénéficié d’une formation sur la douleur et qu’aucun n’en a bénéficié au sein de la structure. Pourtant, depuis le 1er Plan de Lutte contre la douleur, débuté en 1998, « Améliorer l'information et la formation de l'ensemble des professionnels de santé » demeure une priorité pour les établissements de santé Ainsi, dans le 2è Plan 2002/2005, il est mentionné : « La formation des personnels de santé constitue un élément essentiel de la qualité des soins. Les professionnels doivent être sensibilisés et formés au plus tôt afin qu’ils puissent acquérir les principes et les comportements adaptés dans le quotidien de leurs pratiques professionnelles. Ils doivent avoir également accès à la formation continue parce que les connaissances et les techniques évoluent. » Dans le 3è Plan 2006/2010 intitulé « Plan d’Amélioration de la prise en charge de la douleur », on retrouve parmi les objectifs : « Améliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des patients » Il y est mentionné : « Les nouvelles dispositions prises en faveur de la qualité des soins renforcent la lutte contre la douleur dans les établissements de santé, notamment au travers de la thématique rendue obligatoire dans la sous-commission « sécurité et qualité des soins » de la commission médicale d’établissement et de la certification. La lutte contre la douleur a été retenue comme un des objectifs prioritaires de la qualité des soins dans le projet Compaqh initié en 2003, avec l’expérimentation d’un indicateur sur la 22 traçabilité de la prise en charge de la douleur dans les établissements de santé publics et privés volontaires. » Ces chiffres peuvent expliquer les lacunes et approximations rencontrées plus haut. En effet, aucun des infirmiers formés n’a bénéficié d’une formation il y a moins d’un an. Or, pour qu’un savoir puisse perdurer, il me semble que la répétitivité de l’information est le meilleur gage pour obtenir une longévité et une assimilation optimale d’un enseignement et ce, quel qu’il soit. Néanmoins, je tiens à apporter un bémol à ce constat. En effet, si, au vu de ces résultats, il semblerait que l’établissement n’a pas honoré son « Contrat d’engagement contre la Douleur » et son obligation de former le personnel soignant au traitement de la douleur, il n’en n’est rien. En m’entretenant avec des membres de l’encadrement, j’ai appris que des sessions de réactualisation des connaissances sur la thématique de la douleur ont été dispensées par un organisme de formation de façon régulière ses dernières années. Il serait intéressant de savoir pourquoi les infirmiers qui en ont bénéficiés ne s’en souviennent pas !?! Dans le chapitre suivant, nous allons voir les données issues des questions traitant de la pratique des infirmiers dans le cadre de la prise en charge de la douleur. 23 5. Les infirmiers et l’évaluation de la douleur: Dans ce chapitre, j’ai tenu à en apprendre d’avantage sur les évaluations de la douleur que pratiquent mes collègues infirmiers. Evaluent-ils systématiquement la douleur au début de chaque séance de dialyse Quelles sont les situations où ils évaluent soit systématiquement ou aléatoirement la douleur. Réévaluent-ils systématiquement la douleur suite à la mise en place d’un traitement antalgique a) Les infirmiers et l’évaluation de la douleur en début de séance : 21 Evaluez-vous systématiquement la douleur au début de chaque séance de dialyse? Population IDE OUI NON 58.33% 41.67% Le résultat obtenu à la question 21 est plutôt contrasté. Ils ne sont que 58.33% à évaluer systématiquement la douleur en début de séance de dialyse. Or, ce chiffre est contradictoire puisqu’ils sont 100% à avoir validé que «Prévenir, évaluer et traiter la douleur, est une obligation pour les soignants». En conclusion, sur les 100% à répondre par l’affirmative à la question 7, dans la pratique, ils ne sont que 58.33% à valider leurs propos. Les deux questions suivantes ont le mérite d’apporter quelques précisions quant à ces évaluations de la douleur. b) Les infirmiers et l’évaluation de la douleur durant une séance de dialyse : 24 En effet, j’ai tenu à savoir si les infirmiers effectuaient des évaluations aléatoires ou systématiques et ce dans quelles situations ou/et à quel moment. En consultant les résultats obtenus aux questions 22 et 22’ et qui sont regroupés dans les deux tableaux ci-après, il apparait deux constats. Quand est-ce que vous évaluez systématiquement la douleur? 22 Population IDE Lors de la ponction ou du retrait des aiguilles et/ou lors d'un geste invasif autre (HGT, injection insuline…) Lorsque le patient se plaint (Manifestations verbales, gestuelles…) Lorsque le patient a subi antérieurement une intervention chirurgicale ou un examen invasif Lorsque le patient a des douleurs chroniques OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON 66.67% 25% 91.67% 0% 75% 0% 41.67% 0% Quand est-ce que vous évaluez aléatoirement la douleur? 22’ Population IDE Lors de la ponction ou du retrait des aiguilles et/ou lors d'un geste invasif autre (HGT, injection insuline…) Lorsque le patient se plaint (Manifestations verbales, gestuelles…) Lorsque le patient a subi antérieurement une intervention chirurgicale ou un examen invasif Lorsque le patient a des douleurs chroniques OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON 8.33% 0% 0% 0% 16.67% 0% 41.67% 0% 25 Le premier est que l’ensemble des infirmiers pratiquent d’avantage des évaluations systématiques plutôt que des évaluations aléatoires. Ce constat est sans appel quand on se réfère aux résultats obtenus au tableau 22 versus le tableau 22’. En effet, si 8.3% évaluent la douleur « lors de la ponction ou du retrait des aiguilles et/ou lors d'un geste invasif autre (HGT, injection insuline…) »de manière aléatoire, ils sont 66.67% à le faire de manière systématique. Concernant le patient qui a subi antérieurement une intervention chirurgicale ou un examen invasif, ils sont 16.67% à le faire aléatoirement et 75% systématiquement. Et s’agissant d’un patient qui se plaint (Manifestations verbales, gestuelles…), cet écart est encore plus net puisqu’aléatoirement, on obtient 0%, et, 91.67%, systématiquement. Le deuxième constat concerne les situations récoltant le plus de suffrages. Aux regards des résultats obtenus, on obtient par ordre décroissant : 91.67% d’évaluation systématique de la douleur lorsque le patient se plaint 75% lorsqu’il a subit une intervention chirurgicale ou un examen invasif 66.67% lors de la ponction ou du retrait des aiguilles et/ou lors d'un geste invasif autre (HGT, injection insuline…) 41.67% lorsque le patient a des douleurs chroniques. Si « la plainte du patient » est la situation qui recueille le plus de suffrage, le résultat obtenu pour la situation « Lors de la ponction ou du retrait des aiguilles et/ou lors d'un geste invasif autre (HGT, injection insuline…) » est quelque peu surprenant car il n’est pas en adéquation avec le résultat obtenu à la question 8. En effet, à cette dernière, les infirmiers sont 100% à répondre par l’affirmative. Ils pensent tous que « prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins » est une priorité depuis 2005, or, sur le terrain, presque un tiers ne le met pas en application. Cette situation aurait dû, vraisemblablement, si ce n’est se trouver en tête de ce classement, au moins recueillir un résultat proche de celui obtenu par « la plainte du patient ». 26 Toujours de l’ordre du constat, si la plainte entraine une évaluation systématique de la douleur chez près de 91.67% des infirmiers, les algies chroniques, elles, ne recueillent que 41.67%. Or, ces dernières sont une des priorités du 3è Plan de lutte contre la Douleur. L’autre situation qui mérite notre attention est l’évaluation de la douleur lorsque l’infirmier applique un traitement antalgique. En effet, dans la pratique quotidienne, l’infirmier a la possibilité d’appliquer des thérapeutiques sur prescription médicale ou suivant la procédure « Anti-Douleur » validée au sein de l’établissement. c) Les infirmiers et l’évaluation de la douleur suite à la mise en place d’un traitement antalgique: A la question 23, « Réévaluez-vous systématiquement la douleur suite à la mise en place d’un traitement antalgique ? », on obtient 100% de réponse positive. Si aux questions 22 et 22’, nous avions des avis partagés, ici, nous avons une pratique qui reçoit l’adhésion de tous les infirmiers. 23 Population IDE Réévaluez-vous systématiquement la douleur suite à la mise en place d'un traitement antalgique? OUI NON 100% 0% En conclusion, si les infirmiers privilégient dans leur pratique quotidienne des évaluations plus systématiques qu’aléatoires de la douleur, il demeure que la douleur provoquée par les soins et les algies chroniques récoltent des suffrages qui pourraient gagner à être améliorés surtout lorsqu’on a pu avoir, plus haut, que tous les infirmiers 27 savent que « prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins » est une priorité depuis 2005. Aussi, l’évaluation systématique de la douleur lors de geste pourvoyeur de douleur et lorsque le sujet dialysé présente des douleurs chroniques pourront être des points sur lesquels il sera judicieux d’insister et d’en faire des priorités lors de cession de formation et/ou d’information à venir. Concernant l’évaluation systématique de la douleur suite à la mise en place d’un traitement antalgique, le résultat obtenu est particulièrement satisfaisant. Suite à l’évaluation de la douleur, nous allons voir, dans le prochain chapitre, la traçabilité de cette dernière. N’oublions pas que l’infirmier a une obligation bien réelle de tracer la douleur. La Haute Autorité de Santé (HAS), lors des certifications, « note » cette action au travers un indicateur de qualité : l’IPAQSS (Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) L'IPAQSS est un ensemble de 5 indicateurs repartis dans 3 thèmes. A)-Assurer la continuité de la prise en charge des patients (3 indicateurs) B)-Lutter contre la douleur (1 indicateur : Traçabilité et évaluation de la douleur) C)-Lutter contre les troubles nutritionnels (1 indicateur) Comme nous pouvons le constater, si « Lutter contre la douleur » est bien un des trois thèmes abordés, l’indicateur est la « Traçabilité et évaluation de la douleur ». 28 6. Les infirmiers et la traçabilité de la douleur: Au sein de l’établissement, il existe deux modes de traçabilité de la douleur: L’un est informatique et se trouve au sein d’un logiciel « HémaDialyse » dédié à la traçabilité et au suivi d’une séance de dialyse. L’autre est écrit et se présente sous la forme d’un item au sein d’une feuille papier de suivi de séance de dialyse. a) Les infirmiers et la traçabilité de la douleur au sein du logiciel HémaDialyse: Dans la pratique, au sein de l’ADPC, les infirmiers ont accès à un item au sein du logiciel « HémaDialyse » permettant d’effectuer toute traçabilité concernant la douleur au cours d’une séance de dialyse (Cf. Annexe N°3 p 50). Il existe un item de traçabilité de la douleur au sein d'HémaDialyse. L'utilisez-vous? 19 Population IDE OUI NON Ne sais pas 16.67% 33.33% 50% Or, à la question 19, il s’avère que 50% ne savent pas qu’il existe, et, ils ne sont que 16.67% à utiliser ce dernier. Chiffre plutôt médiocre qui semble trouver ces raisons lorsqu’on se réfère aux résultats obtenus à la question suivante. Si, « NON », pourquoi? 20 Population IDE Complexe dans sa rédaction Manque de temps OUI NON OUI NON OUI NON 50% 25% 50% 25% 50% 25% 29 Il s'agit d'un doublon En effet, à savoir pourquoi cet item, voir de façon, plus général, ce mode de traçabilité n’est pas utilisé, il apparait que 50% le trouvent complexe dans sa rédaction, 50% qu’ils manquent de temps et 50% parce qu’il s’agit, pour eux, d’un doublon. Si les avis sont partagés quant aux raisons qui pourraient expliquer cette défection, il n’en demeure pas moins que ce mode de traçabilité n’est pas validé par l’ensemble des infirmiers travaillant au sein de l’ADPC. Néanmoins, il existe au sein de l’établissement un autre moyen d’effectuer les traçabilités de la douleur. Voyons les résultats obtenus pour ce dernier. b) Les infirmiers et la traçabilité de la douleur sur la feuille de suivi de séance de dialyse: Il existe sur les feuilles de séance de suivi de dialyse (Cf. Annexe N°2 p 49), un item, un tableau où l’IDE peut tracer la douleur. A la question 14, où je demande aux infirmiers s’ils ont connaissance de ce dernier, j’obtiens 91.67% de réponse positive. Ce qui en soi est peu étonnant car tous les infirmiers travaillent depuis plus d’1 an à l’ADPC et ont ces feuilles sous les yeux à chaque séance. Ce chiffre est nettement plus élevé que celui obtenu pour le logiciel « HémaDialyse ». 14 Population IDE Existe-t-il un item sur les feuilles de séance de dialyse…. OUI NON Ne sais pas 91.67% 8.33% 0% Néanmoins, les réponses obtenues à la question suivante nous amènent à penser que nous n’avons pas une totale unité autour de cet item et de sa rédaction mais surtout que l’échelle validée au sein de l’ADPC (l’EVA en l’occurrence) est loin d’être plébiscitée. 30 En effet, à savoir, si ce dernier est rédigé de façon compréhensible, ils ne sont que 63.64% à répondre par l’affirmative. Concernant sa clarté, 27.27% pensent qu’il ne l’est pas et ils sont 72.73% à trouver que l’échelle de mesure n’est pas aisée à utiliser !!! Si, « OUI », que pensez-vous de cet item? 15 Est-il rédigé de façon compréhensible? OUI Population IDE NON Manque-t-il de clarté? OUI NON L'échelle de mesure vous parait-elle aisée à utiliser? OUI NON 63.64% 27.27% 27.27% 45.45% 18.18% 72.73% En conclusion, la traçabilité de la douleur demeure un point à améliorer au sein de l’établissement. En effet, l’outil informatique est « boudé » et récolte des suffrages très insuffisants. Les résultats sont meilleurs concernant la fiche papier de suivi de séance mais restent perfectibles. Ce dernier mode de traçabilité ne recueille pas une entière adhésion des infirmiers. A la fin de ce chapitre, on reste interpellé par le résultat obtenu quant à savoir si l’échelle de mesure est aisée à utiliser. En effet, 72.73% des infirmiers la remettent en question. Dans le prochain chapitre, on s’intéressera, donc, aux résultats obtenus quant à l’outil de mesure utilisé au sein de l’établissement pour évaluer l’intensité de la douleur. 31 7. Les infirmiers et l’échelle unidimensionnelle « EVA »: Comme je l’ai signalé plus haut, l’échelle de mesure unidimensionnelle validée au sein de l’ADPC est l’EVA (Echelle Visuelle Analogique). Lorsqu’on lit les deux tableaux ci-après, on constate que, si les infirmiers sont 66.67% à posséder une réglette personnelle EVA, aucun ne mesure systématiquement la douleur avec cette dernière !?! L'échelle de mesure validée au sein du centre est l'EVA 16 Possédez-vous une réglette personnelle? OUI Population IDE NON Savez-vous ou se trouvent des réglettes dans la salle de dialyse? OUI NON 66.67% 33.33% 58.33% 41.67% 17 Population IDE Les patients ont-ils une réglette personnelle? OUI NON 0% 100% Mesurez-vous systématiquement la douleur avec l'EVA? OUI NON 0% 100% En effet, à la question 17, « Mesurez-vous systématiquement la douleur avec l’EVA ? », on obtient 100% de réponses négatives. On peut légitimement se demander s’il n’y a pas un « rejet » de cette échelle de mesure qu’est l’EVA. 32 Ce sentiment est étayé par les réponses obtenues à la question 18 ci-après. En effet, audelà de l’EVA, 66.67% des infirmiers utilisent l’échelle numérique, 66.67% l’échelle verbale simplifiée et 16.67% d’autres. 18 Population IDE Si, NON, quelle échelle utilisez-vous? EN EVS Autres Aucune 66.67% 66.67% 16.67% 16.67% Il apparait, ici, qu’il n’y a pas d’homogénéité dans la pratique et ce, malgré une échelle unidimensionnelle (en l’occurrence, l’EVA) validée par l’encadrement. En conclusion, on constate que l’EVA n’est employée par aucun infirmier bien que cette dernière soit celle qui est validée au sein de l’ADPC et que ces derniers utilisent d’autres échelles numériques. Mais, nous n’avons pas d’homogénéité dans la pratique. Il serait judicieux que les infirmiers se concertent avec la direction et l’encadrement pour établir un consensus et élire une échelle de mesure de la douleur unidimensionnelle unique, autre que l’EVA puisque cette dernière n’est pas plébiscitée. Face à la douleur provoquée par la ponction de la fistule artério-veineuse, les patients dialysés disposent d’un traitement thérapeutique préventif de la douleur : l’EMLA. L’EMLA est, une crème à 5%, anesthésique composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne) agissant par diffusion à travers la peau et induisant une anesthésie cutanée de quelques millimètres : 3mm après 1h de pose, 5mm après 2h. Elle bénéficie de l’AMM et est délivrée sous 3 formes : Soit en tube de 5 ou 30g, soit en patch de 1g. La dose nécessaire dépend de la surface de la région à traiter et de l'âge. Dans le chapitre suivant, nous allons voir comment est appréhendé ce traitement par les infirmiers et leur attitude face aux patients dialysés. 33 8. Les infirmiers et l’EMLA: 24 Face à une douleur provoquée par la ponction de la FAV, effectuezvous une éducation auprès des patients quant à l’usage de l’EMLA ? Population IDE OUI NON 91.67% 8.33% En consultant le tableau ci-dessus, on constate que face à la douleur provoquée par la ponction de la Fistule Artério-Veineuse, 91.67% des infirmiers effectuent une éducation auprès des patients quant à l’usage de l’EMLA (Thérapeutique préventive validée par la CME de l’établissement). 25 Population IDE Pensez-vous que ces derniers l’utilisent de façon optimale (respect des délais d’usage, usage systématique …) ? OUI NON 41.67% 58.33% Maintenant, concernant l’usage qu’en font les patients, il s’avère qu’ils sont 58.33% à penser que ces derniers ne l’utilisent pas correctement. Malgré ce constat mitigé, si l’on se réfère au tableau ci-après, sur les 58.33% d’infirmiers qui pensent que les patients n’utilisent pas correctement l’EMLA, ils sont 100% à répéter l’information, même si de temps en temps, il apparait que certains sont tentés d’abandonner (14.29%). Mais en règle générale, ils s’obstinent dans leur rôle éducatif. 34 Si, NON que faites-vous? 26 Je répète l'info quant à l’EMLA Population IDE OUI NON 100% 0% Je fais intervenir un autre professionnel OUI NON J'abandonne OUI NON 28.57% 28.57% 14.29% 57.14% En conclusion, il apparait que dans l’ensemble les infirmiers jouent pleinement leur rôle éducatif concernant l’usage de l’EMLA dans la prévention des douleurs induites par les soins et en particuliers, la ponction de la fistule Artério-Veineuse. En enquêtant au sein de l’ADPC, j’ai découvert qu’il existait un autre outil contre la douleur : Une procédure Anti-Douleur (Cf. Annexe N°5 p 52 et 53) qui a été validée et révisée le 23/04/2009; J’ai donc tenu à savoir si elle était connue et/ou appliquée par mes collègues infirmiers. 35 9. Les infirmiers et la procédure Anti-Douleur: 27 Au sein de l'ADPC, connaissez-vous la procédure Anti Douleur? Population IDE OUI NON Ne sais pas 50% 33.33% 8.33% Concernant la Procédure Anti-Douleur, seule la moitié des infirmiers (50%) la connaisse. Plus d’un tiers (33.33% + 8.33%) ignore son existence. Si, « OUI », lors d'épisodes algiques, que faites-vous? 28 Population IDE J'applique la procédure Je contacte le médecin pour connaitre la CAT OUI NON OUI NON 100% 0% 50% 0% Quant à son application, tous ceux qui la connaissent l’appliquent (100%) mais près de la moitié contacte tout de même le médecin pour connaitre la conduite à tenir. En conclusion, beaucoup d’infirmier (plus du tiers) ne savent pas qu’il existe au sein de l’ADPC une procédure Anti-Douleur. Près de la moitié de ceux qui la connaissent éprouvent le besoin, lors de son application, de contacter le médecin. Or, la procédure a pour but d’éviter ces hésitations dans la prise en charge de la douleur. Il serait judicieux de présenter la procédure aux infirmiers, en présence des médecins, et d’impliquer d’avantage ceux-ci dans la rédaction de l’arbre décisionnel et des diverses conduites à tenir selon les situations. 36 10. Les conclusions: L’analyse des questionnaires confirme mon hypothèse et ce que j’avais pu observer en salle de dialyse. Si les infirmiers sont unanimes pour dire qu’ils sont confrontés quotidiennement à la douleur en centre de dialyse, leurs actions quant à l’évaluation et la traçabilité de la douleur sont en contradictions avec leurs connaissances sur la règlementation de la Douleur. Le défaut de traçabilité et d’évaluation découlent, dans la plupart des cas, d’un mésusage ou d’un « rejet » des outils mis à leur service, mais aussi, et surtout, d’un manque de formation. En effet, même si les résultats quant à leurs connaissance sur la règlementation qui touche le thème de la Douleur se révèlent souvent corrects voir satisfaisants, il n’en demeure pas moins qu’il persiste beaucoup d’approximations, voir de lacunes. De plus, il apparait, que seuls 41.67% des infirmiers, ont été formés et ce depuis plus d’un an et qu’aucun n’a été formé au sein de l’établissement or « former et informer les soignants » est, et, demeure une priorité du 2è et du 3è Plan de Lutte contre la Douleur. Je pense donc que seule une formation pourrait corriger ces lacunes. Dans une session de formation, il sera important de leur préciser : Sur le plan théorique : Leur rappeler leurs obligations dans le cadre règlementaire les différents mécanismes de la douleur les spécificités de la douleur chez la personne âgée et dialysée la place et la responsabilité des acteurs de soins dans la prise en charge des douleurs induites par les soins les outils d’évaluation les facteurs influençant l’expression et le vécu douloureux des patients les moyens pharmacologiques les moyens non pharmacologiques 37 Concernant l’évaluation de la douleur, on a pu constater que si cette dernière est plus souvent systématique, qu’aléatoire, elle demeure perfectible. En effet, la douleur induite par les soins et les douleurs chroniques sont « les parents pauvres » des évaluations des infirmiers. Au travers toujours d’une formation, il sera judicieux d’insister sur l’importance de dépister et traiter ces deux types de douleur. La douleur induite par les soins étant une priorité du 2è et du 3è Plan de Lutte contre la Douleur et la douleur chronique (étant aussi largement développée dans le 3è Plan de lutte contre la Douleur) induisant un retentissement psychologique important (Syndrome dépressif, insomnie et désir d’arrêter la dialyse, sentiment de ras le bol sont fréquents) se doivent d’être traiter impérativement. Toujours dans le cadre de l’évaluation de la douleur, on a pu constater que l’EVA n’est utilisée par aucun infirmier même si près de 2/3 possèdent une réglette. Suite à une formation, il serait opportun de réunir l’ensemble des infirmiers et l’encadrement pour choisir une échelle d’auto-évaluation unidimensionnelle unique, autre que l’EVA. Concernant la traçabilité, il serait opportun que les infirmiers comprennent son importance. Elle est une obligation et non un desiderata du gouvernement et des grandes instances telles que l’H.A.S ou l’A.N.A.E.S. IL est impératif que ce message soit entendu car l’établissement, dans le courant du mois de Mars 2012 , se trouvera face à une échéance cruciale : Obtenir la certification V2010. Or, une des pratiques exigibles prioritaires est le « critère 12.a » soit « la prise en charge de la douleur ». De plus, l’IPAQSS, au vu des résultats obtenus à travers ce questionnaire me semble plutôt décevant. Si au travers d’une formation, je parviens à convaincre mes collègues de l’importance de tracer la douleur, nous pourrons, ensuite avec l’encadrement et les informaticiens essayer de réviser et/ou corriger les outils de traçabilité afin que les infirmiers puissent se les approprier et s’en servir de façon optimale. Concernant l’EMLA, même si l’implication des infirmiers n’est pas à remettre en cause, il sera intéressant de se réunir avec tous les autres acteurs autour du patient dialysé pour augmenter l’observance de ce dernier quant à l’usage de l’EMLA. 38 Nous serons alors bien en conformité et en adéquation avec une autre priorité du 2è Plan de Lutte contre la douleur qui est : Associer les usagers par une meilleure information. Pour ce qui est de la Procédure Anti-Douleur, nous avons pu constater que plus d’1/3 des infirmiers ignorent son existence. Cette lacune découle d’un manque de formation et de sensibilisation des professionnels. Aussi, sa correction nécessite un réel engagement des infirmiers et de la structure. Les infirmiers, au-delà de leurs obligations règlementaires se doivent avoir entendu et assimilé le discours sur la lutte contre la douleur pour pouvoir s’impliquer d’avantage en étant présents aux diverses séance de formation/informations et en prenant part aux décisions sur cette thématique. Concernant l’établissement, son action est dictée par : La circulaire n°266 du 30 Avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur dans les établissements de santé Le guide « Organiser la lutte contre la douleur dans les établissements de santé » élaboré par des sociétés savantes (SETD, SFAP) et d’experts de la douleur qui propose une aide méthodologique et des orientations pour la mise en place d’une stratégie cohérente et concertée de lutte contre la douleur dans les établissements de soins. Aussi, poursuivre, voir augmenter le nombre de ses sessions de formation sur la douleur pour les infirmiers peut être une réelle solution. Même, si récemment il a été conduit un audit concernant la traçabilité de la douleur, l’amélioration de l’information et de la formation des professionnels de santé demeure une priorité et un des objectifs du 3è Plan de lutte contre la douleur à atteindre. De cette lacune comblée, ne pourra découler, à court terme, qu’une amélioration de la pratique : Dépistage, évaluation et traçabilité de la douleur deviendront plus aisées. 39 PROPOSITIONS 1. Concernant les lacunes quant au savoir sur la Douleur, j’aurai souhaité, avec l’accord de la CME de l’établissement et avec sa collaboration, proposer : Un outil de formation sous forme d’un diaporama type power point. Cet outil validé par la CME serait présenté à chaque nouveau personnel lors de l’embauche et 1 fois par an au personnel en poste pour leur apporter des connaissances techniques et les réajustements ou nouveautés survenus en cours d’année (Nouveau texte réglementaire nouvelle technique de mesure, nouvelle recommandation) Un calendrier pourrait être programmé avec la CME pour dispenser ces « formationsrappels ». Ces dernières se devront d’être courtes et ludiques (les organiser sous formation interactive de TP par petit groupe peut être une alternative) et être dispensées durant les temps de présence des professionnels pour en atteindre le plus grand nombre. Il est important que le contenu soit identique quelle que soit l’équipe ou le professionnel pour que ces derniers puissent ainsi participer à l’éducation des patients de façon optimale et sans discordances. Ces formations seront, bien entendu, suivies d’audit pour évaluer et réajuster le contenu des formations suivantes. Proposer des affiches de sensibilisation validées par la CME et la direction pour sensibiliser d’avantages personnels soignants et non soignants et patients dialysés à la lutte contre la douleur. Je reste persuadé que la répétitivité est un des critères fondamentaux qui permet la pérennité de l’information (écrits visuels auditifs,…..affiches, films…). 2. Suite à ces formations, et seulement ensuite, choisir et valider avec les infirmiers et l’ensemble de l’encadrement une autre échelle unidimensionnelle d’auto-évaluation autre que l’EVA puisque cette dernière n’est pas utilisée par les infirmiers. 40 Il est à mon sens primordial, lors de choix, de faire participer l’ensemble des infirmiers car, sinon, le risque est grand de proposer des actions inadaptées à la réalité et dont les effets ne seront pas pérennes. 3. En ce qui concerne la douleur chronique, à ce jour, aucune échelle au sein de l’ADPC n’a été validée. Il serait judicieux de mobiliser l’ensemble des infirmiers et l’encadrement pour être en accord avec le 3è Plan de Lutte contre la Douleur et en élire une. 4. Concernant les outils de traçabilité, toujours de façon collégiale, déterminer avec les infirmiers, l’encadrement et l’équipe informatique ce qui pourrait être amélioré ou modifié pour que les infirmiers intègrent et utilisent au mieux ces outils. 5. Sensibiliser professionnels et patients aux diverses campagnes anti-douleur lancées par le gouvernement lorsqu’elles ont lieu même si elles ne traitent pas obligatoirement de l’univers de l’insuffisant rénal chronique terminal. 6. Suite à cette information, je souhaiterai faire un audit basé sur l’observation et le relevé des traçabilités de la douleur et ainsi mesurer les progrès, les écarts pour les réajustements. 7. Je souhaiterai préparer avec l’encadrement une procédure interne simple, disponible sur l’informatique en réseau intranet et sous forme d’une plaquette ludique et agréable. Un appel a dessin ou idée pourrait être, là aussi, un moyen supplémentaire. Un outil pour le personnel fait par le personnel renforcera encore mon action et pourra toucher tous les acteurs autour du patient dialysé, c'est-à-dire, en plus des infirmiers et des médecins, les agents de soin, les ASH, les bio-techniciens et les secrétaires. 8. En effet, je souhaiterai étendre la formation aux agents de soins, les ASH, les biotechniciens et les secrétaires car ils sont, à mon sens, autant acteurs que les infirmiers puisqu’ils sont amenés à être au contact du patient dialysé. 41 9. Et pourquoi, ne pas, in fine, proposer à la CME, la création d’un Comité de Lutte contre la Douleur au sein même de l’établissement et adhérer au Réseau PACA Ouest. En effet, dans le Guide d’Orientation « Organiser la lutte contre la douleur dans les établissements de santé », il y est mentionné que « La participation des établissements de santé à un réseau inter-hospitalier «douleur» est facteur de dynamisme. Cette coopération, en rassemblant autour d'un thème identique des établissements de santé qu'ils soient publics ou privés, permet notamment la mutualisation des compétences et favorise les échanges d'informations et d'expériences ». Cette action, menée avec des personnes motivées, pourrait, effectivement, nous permettre de rencontrer d’autres Centres de Dialyse, et échanger nos expériences, sur le thème de la Douleur. Ce ne pourrait être qu’une démarche enrichissante et prouverait, par la même, que l’établissement est pleinement engagé et acteur dans cette lutte, ô combien difficile, contre la Douleur. 42 CONCLUSION Il apparait une réelle nécessité de former les infirmiers. Les lacunes ou approximations rencontrées confirment la nécessité de consolider et /ou réactualiser les connaissances des professionnels et d’apporter à ces derniers un contenu unique. Il faudra composer avec les difficultés liées aux agents et apporter les arguments clairs et concis pour convaincre les réticences quant à évaluer systématiquement la douleur en début de séance et surtout tracer systématiquement cette dernière. Cela leur permettra de mieux appréhender pourquoi ils doivent dépister, évaluer et tracer la douleur systématiquement et le réaliser ensuite de façon optimale. Par la suite, l’éducation des patients n’en sera que plus cohérente et plus aisée. L’absence de contradictions et une conviction renforcée par le savoir rendra ainsi l’éducation des patients plus facile. En effet, au-delà des professionnels, il reste une tâche importante à accomplir à mon sens: former les patients, les éduquer, les impliquer et surtout les motiver. Cela ne pourra se faire qu’en concertation avec les divers groupes de travail de l’établissement (CME, CLIN, CRU, COMEDIMS et la Cellule Qualité) et avec une réelle conviction de tous les acteurs quant au rôle primordial de tous dans la prévention, le dépistage et le traitement de la douleur. Ceci est d’ailleurs mentionné dans le Guide d’Orientation « Organiser la lutte contre la douleur dans les établissements de santé » élaboré avec le concours des sociétés savantes (SEDT, SFAP) et d’expert de la douleur: « Cette démarche soignante qui place la personne malade au centre des soins et de la relation thérapeutique repose sur un véritable travail d'équipe où chacun apporte ses compétences pour le dépistage, l'évaluation, le suivi et le traitement de la douleur. Pour être efficace, cette démarche doit s'inscrire dans le temps et solliciter autant le personnel paramédical, comme l'infirmier et l'aide-soignant, que le personnel médical. En outre, elle requiert la mise à niveau régulière des connaissances et nécessite disponibilité des soignants. » 43 L’éducation est une matière qui nécessite une entière et indéfectible participation de tous les acteurs quel qu’ils soient, du médecin à l’ASH. Un seul manquement ou défaut de participation peut remettre en question le labeur de tous les autres. N’oublions pas que la douleur est partout et ne siège pas qu’en structure hospitalière ou de santé. Elle est affaire de tous et on a pu constater ces derniers mois une véritable implication des pouvoirs publics au travers, par exemple, de campagne de prévention des troubles musculo-squelettiques. Informer les patients du centre le plus correctement possible, c’est dans une certaine mesure, créer des « vecteurs d’informations» potentiels pour sensibiliser, à leur tour, leurs proches et leurs entourages et permettre ainsi d’étendre cette politique « Anti-douleur » hors des murs de l’établissement. Etendre cette compréhension n’est-il pas un souhait louable s’il permet à beaucoup de mieux traiter la douleur. « La douleur n’est pas une fatalité » est entendue par tous, néanmoins elle reste souvent perçue comme telle par les personnes algiques et/ou leur entourage voir les soignants. Les établissements et professionnels de santé doivent généraliser le dépistage, la prévention, le traitement et la traçabilité de la douleur pour améliorer la prise en charge de la douleur. Dans tous les cas, même si cela peut paraître une utopie ou insuffisant pour beaucoup, « y croire et œuvrer pour » peut être une sacrée motivation. Le premier audit suite à la formation que j’aurai dispensée me permettra d’évaluer si les actions ont été efficaces et si je suis sur la bonne voie avec la CME de l’établissement. Dans tous les cas, je m’inspirerais de la citation ci-après pour m’atteler à cette première tâche ! « Il est bien des choses qui ne paraissent impossibles que tant qu'on ne les a pas tentées » André Gide Et surtout, n’oublions pas que : Si un humain n'est pas capable de percevoir la douleur d'un autre, il serait justifié de lui retirer sa qualité d'homme. Bernard Werber 44 BIBLIOGRAPHIE CIRCULAIRES : Circulaire DGS /DH n°95--22 du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés: Charte du patient hospitalisé : «La prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une priorité ». Circulaire DGS/DH n°98/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du Plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés Circulaire DHOS/E2 n°266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé Circulaire DGS/DH n°94/3 du 7 janvier 1994 relative à l’organisation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques Circulaire DGS/DH n°98/47 du 4 février 1998 relative à l’identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle OUVRAGES : P. Thibault et P. Cimerman - Cahier de Formation continue N°II - Douleur liée aux soins - L’infirmière magazine - n°236 - Mars 2008 Guillemin E. - Les soignants et la douleur induite par les soins - Revue de l’infirmièren°130 - Mai 2007. Gestion de la douleur et du confort du patient: Identifier la douleur en hémodialyse chronique. AM. CARLIER - V. DEHAME - N. LUONG - et l'équipe du service d'hémodialyse - Institut mutualiste Montsouris – PARIS TEXTES : Lettre aux directeurs d’établissement de santé du 08 Octobre 2002 relative à la diffusion de la brochure « Contrat d’engagement contre la douleur » et du guide « Organiser la lutte contre la douleur dans les établissements de santé » Suivi du programme national de lutte contre la douleur- Programme national de lutte contre la douleur/DHOS/E2/janvier 2004 45 SITES INTERNET : www.rein-eform.org/data/ModuleProgramme/PageSite/2008-1/Resume/1671.asp www.sante.gouv.fr/la-douleur-plan-d-amelioration-de-la-prise-en-charge-de-ladouleur.html www.cnrd.fr www.has-sante.fr www.institut-upsa-douleur.org www.legifrance.gouv.fr www.pediadol.org www.sfetd.fr 46 ANNEXES Annexe N°1 : Feuille de surveillance de séance de dialyse 47 48 Annexe N°2 : Feuille de surveillance de séance de dialyse Item « Douleur » 49 Annexe N°3 : Logiciel HémaDialyse et l’item « Douleur » 50 Annexe N°4 : Livret d’Accueil de l’établissement 51 Annexe N°5 : Procédure Anti-Douleur 52 53 Annexe N°6 : Les graphes issus du questionnaire 1-Ancienneté dans la profession 33,33% Moins de 1 an Entre 1 et 5 ans Entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans 58,33% 8,33% OUI NON 100,00 80,00 60,00 100,00 40,00 20,00 0,00 NON OUI 2-Pensez-vous, dans votre pratique quotidienne, au sein de l'unité, être confronté à la douleur des patients? 54 OUI NON 60,00 40,00 58,33 20,00 41,67 0,00 NON OUI 3-Avez-vous reçu une formation de plus de 7H dans le cadre de la douleur? OUI NON 60,00 40,00 57,14 20,00 28,57 0,00 NON OUI 4-Si,"NON", souhaiteriez-vous être informé? Centre Autres 100,00 80,00 100,00 60,00 40,00 20,00 0,00 0,00 Autres Centre 5-Si "OUI" où a-t-elle été dispensée? 55 Moins d'1an 80,00 Entre 1 et 5 ans 70,00 60,00 50,00 80,00 40,00 30,00 20,00 8,33 10,00 0,00 0,00 6-Quand vous a-t-elle été dispensée? OUI NON Ne sais pas 100,00 80,00 60,00 100,00 40,00 20,00 0,00 0,00 0,00 NON Ne sais pas OUI 7-"Prévenir, évaluer, et traiter la douleur", est-ce une obligation pour les soignants? OUI NON Ne sais pas 100,00 80,00 60,00 40,00 91,67 20,00 0,00 8,33 0,00 NON Ne sais pas OUI 8-Est-ce que "Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins" est une priorité depuis 2005? 56 Associer les usagers par une meilleure information Renforcer le role infirmier sur la prise en charge Améliorer la formation des personnels 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 83,33 58,33 41,67 20,00 10,00 0,00 0,00 8,33 0,00 OUI NON 9-Quelles propositions font parties des 5 objectifs fixés par le 2è plan de lutte contre la douleur? OUI NON Ne sais pas 80,00 70,00 60,00 50,00 75,00 40,00 30,00 20,00 16,67 10,00 0,00 0,00 NON Ne sais pas OUI 10-La douleur est-elle évoquée dans le Décret du 11 Février 2002 relatif à l'exercice infirmier? Participer à la prévention, l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychologique des personnes 70,00 60,00 50,00 40,00 L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés, signé s par un médecin 58,33 66,67 30,00 20,00 10,00 8,33 0,00 OUI NON 8,33 11-Si"OUI", est-ce que l'une ou l'ensemble de ces propositions sont citées dans ce décret de compétence? 57 OUI NON 50,00 Ne sais pas 40,00 30,00 50,00 41,67 20,00 10,00 0,00 0,00 NON Ne sais pas OUI 12-Est-il évoqué dans le livret d'accueil, remis au patient (à son arrivée à l'ADPC), les engagements de l'établissement, quant à la douleur? OUI NON Ne sais pas 70,00 60,00 50,00 40,00 66,67 30,00 33,33 20,00 0,00 10,00 0,00 NON Ne sais pas OUI 13-Est-ce une obligation pour les établissements de santé? OUI NON Ne sais pas 100,00 80,00 60,00 91,67 40,00 8,33 20,00 0,00 0,00 NON Ne sais pas OUI 14-Existe-t-il un item sur les feuilles de séance de dialyse permettant la traçabilité de la douleur? 58 Est-il rédigé de façon compréhensible? Manque-t-il de clarté? 80,00 L'échelle de mesure vous parait-elle aisée à utiliser? 70,00 60,00 50,00 40,00 72,73 63,64 30,00 45,45 20,00 10,00 27,27 27,27 18,18 0,00 OUI NON 15-Si"OUI", que pensez-vous ce cet item? 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Possédez-vous une réglette personnelle? 100,00 66,67 58,33 41,67 33,33 0,00 OUI Savez-vous où se trouvent des réglettes dans la salle de dialyse? Les patients ont-ils une réglette personnelle? NON 16-L'échelle de mesure validée au sein du centre est l'EVA, soit l'échelle visuelle analogique OUI NON 100,00 80,00 100,00 60,00 40,00 20,00 0,00 0,00 NON OUI 17-Mesurez-vous systématiquement la douleur avec l'EVA? 59 EN 70,00 EVS 60,00 Autres 50,00 40,00 66,67 Aucune 66,67 30,00 20,00 16,67 16,67 10,00 0,00 EVS Autres Aucune EN 18-Si "NON", quelle échelle utilisez-vous? OUI 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 NON 50,00 33,33 16,67 NON Parfois OUI 19-Il existe un item de traçabilité de la douleur au sein du logiciel "Hémadialyse". L'utilisez-vous? 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Complexe dans sa rédaction Manque de temps Il s'agit d'un doublon 50,00 50,00 50,00 25,00 25,00 25,00 OUI NON 20-Si"NON", pourquoi? 60 OUI NON 60,00 50,00 40,00 58,33 30,00 41,67 20,00 10,00 0,00 NON OUI 21-Evaluez-vous systématiquement la douleur au début de chaque séance de dialyse? 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Lors de la ponction ou du retrait des aiguilles et/ou lors d'un geste invasif autre (HGT, injection insuline…) Lorsque le patient se plaint (Manifestations verbales, gestuelles…) 91,67 75,00 66,67 Lorsque le patient a subi antérieurement une intervention chirurgicale ou un examen invasif Lorsque le patient a des douleurs chroniques 41,67 25,00 0,00 0,00 0,00 OUI NON 22-Quand est-ce que vous évaluez systématiquement la douleur? Lors de la ponction ou du retrait des aiguilles et/ou lors d'un geste invasif autre (HGT, injection insuline…) Lorsque le patient se plaint (Manifestations verbales, gestuelles…) 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 41,67 20,00 Lorsque le patient a subi antérieurement une intervention chirurgicale ou un examen invasif Lorsque le patient a des douleurs chroniques 15,00 16,67 10,00 5,00 0,00 8,33 0,00 0,00 0,00 OUI 0,00 0,00 NON 22'-Quand est-ce que vous évaluez aléatoirement la douleur? 61 OUI NON 100,00 80,00 60,00 100,00 40,00 0,00 20,00 0,00 NON OUI 23-Réévaluez-vous systématiquement la douleur suite à la mise en place d'un traitement antalgique? OUI NON 100,00 80,00 60,00 40,00 91,67 20,00 8,33 0,00 NON OUI 24-Face à une douleur provoquée par la ponction de la FAV, effectuez-vous une éducation auprès des patients quant à l'usage de l'EMLA? OUI NON 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 58,33 41,67 10,00 0,00 NON OUI 25-Pensez-vous que ces derniers l'utilisent de façon optimale (respect des délais d'usage, usage systématique......)? 62 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Je repete l'info quant au emla Je fais intervenir un autre professionnel J'abandonne 100,00 57,14 28,57 28,57 14,29 0,00 OUI NON 26-Si"NON", que faites-vous? OUI 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 NON 50,00 33,33 8,33 Ne sais pas NON OUI 27-Au sein de l'ADPC, avez-vous connaissance de la procédure "Anti-Douleur"? J'applique la procédure 100,00 90,00 Je contacte le médecin pour connaitre la CAT 80,00 70,00 60,00 50,00 100,00 40,00 50,00 30,00 20,00 10,00 0,00 0,00 OUI 0,00 NON 28-Si"OUI", lors d'épisodes algiques, que faites-vous? 63 RESUME Infirmier D.E, j’exerce mon métier depuis une vingtaine d’année. Etant confronté quotidiennement à la douleur de mes contemporains et ayant été, personnellement, habité par cette dernière, à plusieurs reprises, je souhaitai suivre un enseignement qui pourrait me fournir les connaissances et les outils pour mieux la dépister et mieux la « combattre ». Durant ce D.I.U sur la douleur, j’ai pris conscience que je pouvais très vite mettre en pratique ce savoir que l’on m’inculquait. En effet, si je suis infirmier libéral à domicile, je travaille aussi au sein d’un centre qui accueille les insuffisants rénaux chroniques terminaux ; C'est-à-dire, un Centre de Dialyse. Vous ne savez pas ce qu’est la Dialyse ? Qu’à cela ne tienne ? Je vous invite, à travers ce mémoire à pénétrer dans cet univers. Hormis le fait, que vous y trouverez la douleur, vous serez les témoins privilégiés de mon premier audit et donc de ma première bataille. En effet, suite à quelques observations sur le terrain, j’ai pu constater que mes collègues infirmiers n’évaluaient, ni ne traçaient systématiquement la douleur et n’utilisaient pas de façon optimale les outils mis à leurs dispositions. J’ai alors émis l’hypothèse suivante : « Si les professionnels IDE étaient mieux informés, ils pourraient réaliser une évaluation, une traçabilité et un traitement de la douleur de façon efficace et optimale ». Ai-je raison ? Qu’ai-je trouvé ? Cher lectrice, cher lecteur, ouvrez ce mémoire et venez vivre avec moi cette enquête pour découvrir quelles ont été mes conclusions et mes propositions! Bonne lecture !! Gomez Marcos 64