PID ( PDF

Pneumopathies infiltrantes diffuses
…
Et si c’était une maladie
systémique…
Bruno Crestani, Service de Pneumologie A
Hôpital Bichat-Paris
Principales Connectivites
•
•
•
•
•
•
•
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus
Sclérodermie
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Connectivite mixte (Sharp)
Myopathies inflammatoires
Connectivite indifférenciée
L ’atteinte pulmonaire est:
- très fréquente
- rarement symptomatique
- rarement révélatrice
- précède rarement la maladie
Fréquence
(symptomatique)
Atteinte
révélatrice
• Polyarthrite rhumatoïde
2-6%
20 % (?)
• Lupus
1-5%
10% (HIA)
50% (Pn. lupique)
• Sclérodermie
40-80%
< 1%
• Gougerot-Sjögren
10%
?
• Connectivite mixte
25%
?
# 20%
25-35%
(Syndrome de Sharp)
• Myopathies inflammatoires
Différents tableaux radiocliniques
1- Opacités infiltrantes et/ou alvéolaires
aiguës (< 2 sem) ou sub-aiguës (< 3 mois)
2- Pneumopathie infiltrante chronique,
symptomatique ou non
3- Anomalies fonctionnelles respiratoires
isolées
(Synd. Restrictif, DLCO)
Manifestations extra-respiratoires:
la clinique est fondamentale
• Articulations
– Arthralgies ou arthrites
• Myalgies
– Déficit moteur (racines)
– Enzymes musculaires
• Oesophage
• Sécheresse oculaire et/ou
buccale
– Ophtalmo systématique
• Schirmer (5mm/ 5 min)
• Vert de Lissamine
– Biopsie glandes salivaires
accessoires si Synd. Sec
• Rein
– Bandelette urinaire
• Peau et Muqueuses
–
–
–
–
–
–
Raynaud
Main de mécanicien
Main de manucure
Sclérodactylie
Doigts boudinés
Aphtes, photosensibilité...
Présent et Passé !
Papules de Gottron
82 ans; Dyspnée depuis 15 ans, qui s’aggrave…
Rales crépitants, engelures…
Syndrome CREST
Anti-centromère +
Fibrose minime
HTAP sévère
Présentation aiguë ou sub-aiguë
• Opacités alvéolaires et/ou interstitielles
• uni ou bilatérales
• fébriles, avec échec des antibiotiques
LBA
Agent infectieux ?
Hémorragie alvéolaire
Formule panachée: BOOP, PINS
Dommages alvéolaires aigus
Pneumonie lupique
Poumon éosinophile
Le scanner oriente le diagnostic
• Maladie pré-existante
– Nid d’abeille
• Caractéristiques des opacités
– Condensations alvéolaires
– Nodules
– Excavations
– Verre dépoli
• Adénopathies
• Atteinte pleurale
Pneumonie lupique
• 1-4 % des patients
• révélatrice # 50%
• Post-partum ?
• Dyspnée-toux-fièvre-hémoptysie
• Opacités alvéolaires bilatérales
à prédominance basale
Pneumonie lupique
Diagnostic
• Manif. extra-respiratoires
• Ac anti-ADN à titre élevé
• Absence d ’autre cause
• infection+++
(parfois associée)
• infarctus pulmonaire
• IVG
• Histologie: non spécifique
Biopsie pulmonaire
non indiquée
Corticothérapie IV:1-2 mg/kg
± Bolus methylprednisolone
Immunosuppresseurs
(Imurel®)
Plasmaphérèses
Mortalité # 50%
Pneumopathie organisée et
Connectivites
• Myopathies
inflammatoires
• PR
• Gougerot-Sjögren
• LED (rare)
• Sclérodermie (rare)
•
•
•
•
•
•
•
•
Wegener (rare++)
PAN
Thyroïdite AI
RCH
Crohn
PPR
Behcet
Syndrome de Sweet
Pneumopathie organisée et
Connectivites
• Fréquence ?
– très commun dans les biopsies pulm
• Seconde anomalie en fréquence dans la PR
• Seulement 5% des polymyosites
(Douglas, AJRCCM 2001;164:1182)
– Séries de « BOOP idiopathique »
• 7 connectivites /57 patients
• 5/24 patients
• 4 PR / 29 patients
(Epler N Engl J Med 1985)
(Katzenstein, Am J Surg Pathol 1986)
(Yamamoto, Chest 1992)
• Peut précéder la Connectivite de plusieurs mois
• Tableau radio-clinique habituel, mais:
– Formes rapidement progressives possibles
• 2 PR, 1 DM sur 10 cas (Cohen AJRCCM 1994;149:1670)
– Résistance aux corticoïdes et évolution vers une fibrose ?
(Epler N Engl J Med 1985;312:152-158)
TRAITEMENT DE LA PO IDIOPATHIQUE
proposition du GERM"O"P
http://www.univ-lyon1.fr/germop/
Octobre 2007
40 ans
Femme de 35 ans
Adressée pour syndrome restrictif : CV 45%
Dyspnée depuis quelques semaines
Dyspnée, polypnée de repos
PO2 : 62 mmHg, PCO2 : 43 mmHg
Lésions cutanées
CPK 5N
FAN+, antiSSA +
Octobre 2007
1 mois corticoïdes
1 mg/kg
La PINS est le substrat anapath le plus
fréquent au cours des myopathies
inflammatoires
Douglas
AJRCCM 2001
Cottin
ERJ 2003
Marie
Arthritis 2005
n=22
n=17
n=11
2
0
0
18
11
2/5/4
4
Pneumonie organisée
1
2
2
UIP
1
2
5
LIP
-
1
-
Inclassable
-
1
-
Dommage alvéolaire aigu
PINS
cellulaire/mixte/fibreuse
Autres : DIP (Grau, 1996); Vascularite (Lakhanpal, ARD 1987)
C’est aussi le plus fréquent au cours des
connectivites en général
sauf peut-être dans la PR
La biopsie chirurgicale n’est pas justifiée
sauf atypie faisant suspecter une autre
pathologie : cancer, lymphome, vascularite
Le traitement de l’atteinte respiratoire
repose sur les corticoïdes
Les Immunosuppresseurs sont discutés
dans un 2e temps
Auto-Ac spécifiques des myopathies
inflammatoires (1)
• Ac anti-aminoacyl ARNt synthétase (anti-synthétases)
•
•
•
•
•
•
•
•
Histidine
Thréonine
Alanine
Isoleucine
Glycine
Asparagine
Phenylalanine
Tyrosine
anti-Jo1
anti-PL7
anti-PL12
anti-OJ
anti-EJ
anti-KS
anti-Zo
anti-YRS
20%
3-5%
3%
< 3%
< 3%
<5%
<1%
<1%
PM-DM
PM-DM
PM-DM
PM-DM
atteinte pulmonaire # 75%
(Evans, Clin Chest Med 1998;19:613) (Troyanov, Medicine 2005)
Détectés
en routine
Anti-Jo1
Auto-Ac spécifiques des myopathies
inflammatoires (2)
• Autres :
– Anti-SRP (signal recognition peptide) (# 5% PM)
(myopathies nécrosantes, peu inflammatoires)
– anti-Mi1
– anti-Mi2 (# 5% DM)
Myosites chroniques
(Evans, Clin Chest Med 1998;19:613) (Troyanov, Medicine 2005)
Autres Auto-Ac dans PM/DM
Auto-Ac associés aux myopathies inflammatoires
Anti SSA
Ro-52 kD, Ro-60 kD
?
PM, SGS,
LED
Anti-Ku
protéine kinase 70 kD U
20-30%
PM-SS, LED
Anti-PM/Scl
complexe nucléolaire
10%
PM-SS
Anti-U1-RNP
U1 small RNP 70 kD
4-17%
MCTD,LED,
PM/DM
Myosites « monophasiques »
(Troyanov, Medicine 2005)
Syndrome des anti-synthétases
• 2F / 1H
• Myosite
–
–
–
–
incidence: 2/ millions; tous âges
50 %
Inconstante au diagnostic
Parfois loc inhabituelle: pharynx isolé
Parfois seule l’IRM est anormale
Chronique (95%)
• Pneumopathie interstitielle
50-100%
– aiguë, sub-aiguë, chronique
• Polyarthrite non destructrice
• Main de mécanicien
60-100%
30-70%
– Hyperkératose, fissures, à l ’extrémité des doigts
– sclérodactylie
• Phénomène de Raynaud
• Signes généraux ++
• Association à une autre connectivite
60-90%
30% (SGS++)
(Imbert-Masseau, Joint Bone Spine 2003; 70:161-8)(Troyanov, Medicine 2005)
Atteinte respiratoire au cours des myosites
inflammatoires idiopathiques
• Atteinte parenchymateuse
spécifique
–
–
–
–
–
Pneumopathie organisée
Pneumopathie interstitielle
Fibrose
Fibrose rapidement progressive
Hémorragie intra-alvéolaire
• HTAP
• Dysfonction des muscles
respiratoires
• Plèvre :
– Pneumothorax
– Pneumomédiastin
– Pleurésie exceptionnelle
• Infection
– Inhalation
– Opportuniste
•
•
•
•
Pneumopathie d’inhalation
Embolie Pulmonaire
Cancer
Insuffisance cardiaque
Cancer Bronchique
- DM : x 5,9 (3,7-9,2)
- PM : x 2,8 (1,8-4,4)
(Hill, Lancet 2001)
Présentation initiale
Marie, Arthritis Rheum 2005
• Souvent révélatrice
– Précède
– Concomitante
– Suit
20% (3-16 mois)
40%
40% (2-96 mois)
• Présentation initiale :
– aiguë
– lentement progressive
– asymptomatique
15%
60%
25%
Pronostic médiocre à long terme
Marie, Arthritis Rheum 2005
• Tend à s’aggraver :
– Résolution
– Amélioration
– Aggravation
20% seulement
55%
25%
• Mortalité : 15% à 5 ans
Survie
86%
85%
(n=36)
(n=120)
5 ans
Marie, Arthritis Rheum 2005
La cause du décès est respiratoire
Insuffisance
Respiratoire
Infection
pulm
Cancer B°P
Douglas 2001
6/11
4/11
1/11
Cottin 2003
5/5
-
-
Marie 2005
3/5
2/5
-
23 patients consécutifs
(atteinte pulm. absente ou limitée)
CV: 91 %
CPT : 88 %
DLCO : 70 %
Explo. muscles respiratoires
conduction phrénique Nle
P bouche <50% th : 25%
P bouche stim < 10 cmH2O
: 78 %
( dysfonction diaphragme)
P bouche, stim (cmH2O)
Dysfonction des muscles respiratoires :
fréquente et sous-estimée
(Teixeira, Neuromuscular Disorders 2005)
Pneumopathie infiltrante chronique
• Au cours des connectivites, les aspects anatomopathologiques sont non spécifiques, habituellement mixtes
• il existe parfois des éléments d ’orientation
– Nodules rhumatoïdes (spécifiques+++)
– Bronchiolite folliculaire : follicules lymphoïdes avec centres
germinaux
« a clue to the underlying collagen vascular disease »
Thomas V. Colby, Clin Chest Med 1998;19:587
– LIP
• Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires dans 20%
des cas de Gougerot-Sjögren
– Souvent associé à la LIP
Pneumopathie infiltrante chronique:
éléments d ’orientation
• Manifestations extrarespiratoires
– Interrogatoire
– Examen clinique
• Ophtalmologie
(sécheresse oculaire+++)
– Biologie
• Biologie usuelle
• Protéinurie, hématurie
• Enzymes musculaires
– Biopsie de glandes
salivaires accessoires
• Si sécheresse documentée
• Bilan auto-immun
minimal
– Facteur Rhumatoïde
– FAN
– Si FAN +
• Anti-DNA
• Anti-ECT (SSA, SSB,
Sm, RNP, Jo1, PL7, PL12,
Scl-70)
– Anti-synthétases et anti
SSA même si FAN <0
– ANCA
• Adapté si points d’appel
Savoir être patient
et répéter les examens
1992
Polyarthrite non destructrice
Psoriasis
Auto-Ac <0
Cortic + MTX
2006
Polyarthrite non destructrice
Dyspnée
Arrêt MTX : RAS
Sd sec oculaire, buccal, vaginal
FAN 1/1280; anti-ECT ELISA <0
WB AntiSSA 52 kD >0
Fibrose pulmonaire sur Syndrome de Gougerot-Sjögren
Probable PINS fibrosante (non biopsiée)
PINS et Connectivites
• Connectivites :
– 16% dans la série de Katzenstein et
Fiorelli
(Am J Surg pathol 1994)
– 3/12 dans la série de Cottin
(Cottin, 1998)
• Sclérodermies
– UIP: 4/9
PINS: 5/9
– UIP: 7% PINS: 75%
(Fujita, 2002)
(Bouros, 2002)
– évolution lente/FID-UIP
• Myopathies inflammatoires
(Wells, AJRCCM 1994;149:1583-90)
– 18/22 cas
(DAD:2, BOOP: 1; UIP: 1)
(Douglas 2001)
• Syndrome de Gougerot-Sjögren
– 20/33 (Ito, AJRCCM 2005)
L’Histologie n’influence pas le pronostic
dans les PID associées aux connectivites
(Park, AJRCCM 2007)
…y compris dans la sclérodermie
NS
(Bouros, AJRCCM 2002;165:1581-6)
… sauf dans la PR ?
(Brown KK, PATS 2007)
Doit-on faire une biopsie pulmonaire en cas de
PID dans une connectivite ?
• Inutile lorsque l’aspect TDM est caractéristique de
PINS/UIP/PO
• N’aidera pas au diagnostic de connectivite
• A envisager en cas d’atypies faisant craindre un
diagnostic différentiel/associé
– Cancer / Lymphome / Sarcoïdose / Infection
épanchement pleural, gg, nodules irréguliers…
Femme 50 ans
PR depuis 8 ans
Aucun SF
EFR normale
LBA: 15% Ly
PINS probable
(pas de preuve histologique)
Sclérodermie
Décubitus
dorsal
Décubitus
ventral
2004
2008
2004
UIP/PIC probable
(pas de preuve histologique)
2008
Sclérodermie systémique
Sclérodermie systémique
2002
2004
2005
(Kinder, AJRCCM 2007;176:691-7)
Pneumopathies interstitielles idiopathiques
2004-2006
Critères de
Connectivite indifférenciée ?
OUI
HISTO (N=18) N=28
PINS 15
PO
1
PIC-UIP1
Fibrose inclassable 1
NON
N=47
FPI
41
PINS idiopathique 2
PIDesq 2
Doute 3 (pas de biopsie)
86 % > 1 signe
67 % > 2 signes
43 % : arthralgies
et Raynaud
(Kinder, AJRCCM 2007;176:691-7)
« Connectivites
indifférenciées »
autres PII
(N=28)
(N=47)
Début des signes
Femmes
54 ans
68%
69 ans
23%
Signes extra-respi
Artic
Raideur matinale
Raynaud
RGO
Dysphagie
Syndrome sec
Fièvre intermittente
Éruption
Hippocratisme
64*
18 *
61 *
65 *
36 *
29
25 *
25 *
7
13
0
0
34
4
13
4
2
26 *
EFR identiques au diagnostic
(Kinder, AJRCCM 2007;176:691-7)
Attention: Un anticorps ne fait pas une maladie
FPI
• Série coréenne (421 patients)
(Roh, AJRCCM 2009;179:A4505)
– Anticorps anti-nucléaires > 1/40
32%
• Prédominance féminine
• Pas de lien avec âge, tabac, EFR, survie
– Fact Rhumatoïde 12%
• Plus âgés, survie ↓
• Non retrouvé en analyse multivariée
• Série japonaise (Kanazawa,ERJ 2004)
– ANCA anti MPO : 9%
• Pronostic défavorable
53 ans
AEG
PID; crépitants; pas d’hippocratisme digital
ANCA + anti-élastase
Un mois après l’arrêt de la nitrofurantoïne…
ANCA induits par les médicaments
• Spécificité variable: Anti-PR-3, anti-MPO, antielastase, pas de spécificité
• Association à d’authentiques vascularites
nécrosantes
• Régression en jours à semaines après arrêt
• Médicaments:
–
–
–
–
–
–
Anti-thyroïdiens de synthèse (PTU, carbimazole)
Minocycline
Allopurinol
Hydralazine
G-CSF, GM-CSF
Anti-LTs ?
PID avec anti-SSA
– La présence d’Ac anti-SSA/SSB identifie des patients ayant
des particularités:
•
•
•
•
Plus de signes extra-respiratoires
Trouble ventilatoire restrictif plus sévère
Alvéolite lymphocytaire
Scanner évocateur de PINS
– Une minorité de patients (2/15) ont les critères de SGS:
• Forme frustre de SGS ?
• Connectivite indifférenciée ?
• Long terme ?
(Boitiaux et coll. soumis)
Un tableau de fibrose pulmonaire idiopathique
peut-il révéler une connectivite ?
• UIP: une anomalie anapath commune au cours
des connectivites
Colby, Clin Chest Med 1998
• Fibrose avec UIP rapportée avec toutes les
connectivites
• Fréquence des formes révélatrices ?
•
•
•
•
Lupus: exceptionnel
PM-DM ? PR ?
Gougerot-Sjögren: possible
Sclérodermie ++
Exacerbations de PID
• PR surtout
• L’exacerbation peut révéler la maladie
• Type Histologique variable
• Pronostic médiocre
– 2 SSc, 1 Lupus
(3 PINS)
(autopsie)
– 4 PR, 2 PM
(2 UIP, 1 PINS, 2 PO)
Survie : 2/6
– 3 SGS
Survie : 0/3
– 3 PR, 1 SSc
(3 UIP, 1 PINS)
Survie : 0/4
– 5 PR, 1 SGS
(3 UIP, 2 PINS)
Survie : 1/6
Parambil, Chest 2006;130:553; Parambil, Chest 2006;130:1489;
Park, Chest 2007;132:214; Suda Respir Med 2009
Comment ne pas manquer une
Connectivite
• Y penser
• Bilan auto-immun à interpréter avec
prudence
• Infections, EP, Insuffisance cardiaque
restent les manifestations pulmonaires les
plus fréquentes des connectivites