etat civil situation actuelle

07/2010
ETAT CIVIL
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Nom…………………………………………………………………………………
Nom……………………………………………………………………………
Nom de jeune fille……………………………………………………
Nom de jeune fille………………………………………………
Prénom……………………………………………………………………
Prénom……………………………………………………………………
Date de naissance………………………………………………
Date de naissance………………………………………………
N° Département…………………………………………………
N° Département…………………………………………………
Téléphone domicile……………………………………………………
Téléphone domicile……………………………………………………
Téléphone portable (*)……………………………………………
Téléphone portable (*)……………………………………………
Adresse e-mail……………………………………………………………
Adresse e-mail……………………………………………………………
Adresse actuelle…………………………………………………………
Adresse actuelle…………………………………………………………
CP……………… Ville ……………………………………………………………
REGIME MATRIMONIAL
CP……………… Ville ……………………………………………………………
Célibataire Marié PACS Union libre Séparé Divorcé Veuf Nombre d’enfants à charge : …………………………
Ages des enfants : ………………………………………………
Autres personnes à charge : …………………………
Nombre de personnes vivant au foyer : …………
® Marque déposée pour le compte d’Action Logement
CONTACT :
(*) Pour des contacts plus rapides par internet ou SMS, n’oubliez pas de nous indiquer votre e-mail et n° de portable
SITUATION ACTUELLE
Demandeur
Co-demandeur
Employeur actuel
Date d’embauche
Si au chômage : depuis quelle date ?
Nom du dernier employeur ?
Si en retraite : depuis quelle date ?
Si en arrêt maladie : depuis quelle date ?
Dossier à retourner à CILGERE, à l’adresse la plus proche de votre domicile
AGEN 12 B Rue Diderot - 47031 Agen Cedex 05 53 77 50 60 - AIX EN PROVENCE 6 Place Jeanne d’Arc - 13100 Aix en Provence 04 42 39 92 12
BORDEAUX 9 Rue Boudet - 33000 Bordeaux 05 56 48 83 88 - CARCASSONNE Rue Gustave Eiffel - ZAC Salvaza Les Graves - 11000 Carcassonne 04 68 10 33 05
DUNKERQUE 18 Rue du Château BP 5278 - 59379 Dunkerque Cedex 1 03 28 69 93 33 - LAVAL 7 rue du Paradis - BP 40406 - 53004 Laval Cedex 02 43 59 21 28
LEVALLOIS-PERRET 6/8 Place Jean Zay – 92594 Levallois Perret Cedex 01 56 76 57 50 – 01 56 76 57 51 - 01 56 76 57 79 – 01 56 76 57 80
LYON 192 Avenue Thiers L’Auréalys – 69457 Lyon Cedex 06 04 37 24 99 30 - METZ 2 Place Saint-Martin BP 50568 – 57010 Metz Cedex 1 03 87 39 58 00
NANCY 24 Rue Saint Michel – 54000 Nancy 03 83 39 53 53 - NANTES 50 Boulevard Henry Orrion – 44000 Nantes 02 51 86 43 43
NIORT 6 Avenue des Martyrs de la Résistance BP 8717 – 79027 Niort Cedex 9 05 49 24 43 43 - PLERIN 14 rue du Cornet - BP 340 - 22193 Plerin Cedex 02 96 74 40 80
RENNES 3 Allée du Bâtiment - BP 91623 - 35016 Rennes 02 99 38 28 28 - STRASBOURG 8 Rue Marbach - 67000 Strasbourg 03 88 23 80 85
TOULOUSE 2 Rue du Rempart Villeneuve – 31000 Toulouse 05 34 44 12 47 - TULLE Immeuble Consulaire Le Puy Pinson - BP 30 - 19001 Tulle Cedex 05 55 21 55 16
Siège Social : 19 Rue Michel Le Comte – 75139 PARIS CEDEX 3 – www.cilgere.fr
Organisme Collecteur de la Participation des Employeurs à l’Effort de Construction. Association régie par la loi du 1er juillet 1901. Déclaration d’existence n°75-2 du 3 mars 1954. N° Siren : 784 336 992
RESSOURCES MENSUELLES
Ressources
Demandeur
Co-demandeur
Autre Personne
Salaire mensuel net
ASSEDIC
Indemnités journalières
Prestations familiales
Pensions alimentaires reçues
Allocation logement ou APL
Autres ressources (précisez)
TOTAL
TOTAL
CHARGES LOGEMENT MENSUELLES
Loyer + charges
________________
Taxe d’habitation
________________
Taxe foncière
________________
Eau
________________
________________
________________
Remboursement
prêts immobiliers
de
________________
EDF/GDF
________________
Chauffage
________________
________________
Assurance
habitation
TOTAL
________________
TOTAL
AUTRES CHARGES MENSUELLES
Nature
Montant
Crédits (consommation, revolving, voiture…)
Pension alimentaire versée
Impôts sur le revenu
TOTAL
IMPAYES
Nature
Montant
Crédits Immobiliers
Charges de copropriété
Loyers
Charges locatives
Autres crédits
TOTAL
07/2010
TOTAL
EXPOSE DE VOS DIFFICULTES
J’autorise CILGERE à communiquer des informations à un tiers pour les seules nécessités du
traitement de ma demande.
J’autorise CILGERE à communiquer à mon entreprise, de façon anonyme, la nature du
service rendu
OUI NON Je certifie la véracité des informations fournies ci-dessus.
A
______________________________,
le
_____________________________________
(date)
Signature du salarié
Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires pour le traitement de la demande. Le défaut de réponse peut entraîner le refus
de la demande. Les informations recueillies dans le présent document seront traitées informatiquement. Ce traitement a pour finalité
principale l’étude du dossier et les informations sont destinées directement à CILGERE. Elles feront l’objet d’une communication
extérieure pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires et seront notamment transmises à l’UESL et à l’ANPEEC. Elles
pourront également faire l’objet d’une communication extérieure pour les nécessités de la gestion, notamment à l’employeur au titre
du bilan de services et à toutes fins utiles conformes aux intérêts de l’emprunteur. Enfin, elles pourront être communiquées à des tiers
aux fins de prospection. Je m’oppose à ce que les données me concernant fassent l’objet d’une communication à des tiers à des fins
de prospection. Conformément à la Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous
disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Pour l’exercer, adressez un courrier au correspondant CNIL
à l’adresse suivante BC RESSOURCES – 47 rue Haute Seille – BP 20414 – 57008 Metz Cedex 1 ou un courriel à l’adresse suivante
[email protected]
07/2010
LISTE DES PIECES A FOURNIR
Ressources des demandeurs
Copie de l’avis d’imposition n-1
Copie des trois dernières fiches de paie et justificatifs des autres ressources (pensions,
Assedic, décompte d’indemnités journalières, revenus immobiliers)
Copie du dernier relevé CAF
Logement :
Copie de la dernière quittance de loyer ou du dernier avis d’échéance ou crédit
immobilier
Crédit(s) :
Tableau d’amortissement des crédits immobiliers
Tableau d’amortissement des crédits à la consommation
dernier(s) relevé(s) des crédits revolving et/ou réserve bancaire
N.B : En cas de procédure (surendettement, expulsion, divorce…), merci de bien
vouloir nous adresser le document relatant cette procédure.
D’autres pièces pourront vous être demandées ultérieurement
en fonction de la situation rencontrée
07/2010