à Ponte de Lima – Portugal
Transcription
à Ponte de Lima – Portugal
à Ponte de Lima – Portugal du 29 juillet au 7 août 2016 Formulaire d’Inscription Réservations auprès de votre club ou en direct auprès de la FFCC Date limite d’inscription : 10 mai 2016 Nom de famille : Prénom : Pays : Club : Adresse : ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. Code postal : ............................. Ville : ........................................................................................... Tél. : ............................................................................ Portable : ................................................... E-Mail : ...................................................................................... @ ..................................................... Tente : Caravane : Camping-car : Mobil-home : Arrivée : Nom de famille Adultes Prénom Membre CCI n° : Départ : Age Montant total € 120€/pers. € € Jeunes : 12-17 ans 60€ / pers. € Electricité 35€ Enfants< 12 ans GRATUIT Total 1 ................................. € ATTENTION ! Supplément de 20% pour toute inscription reçue après le 10 mai 2016 ....... € Total 2 ................................. € E XCU RSIO NS : Nom de l’exc ursion Date 1 – Regiao de Ponte de Lima - Adulte 2 – Braga - Adulte 2 – Braga – Enf. 6 à 17 ans 3 – Route du vin vert - Adulte 3 – Route du vin vert – Enf. 6 à 17 ans 4 – Viana do Castelo - Adulte 4 – Viana do Castelo – Enf. 6 à 17 ans 5 – Santoinho - Adulte 5 – Santoinho – Enf. 6 à 17 ans 4 + 5 – Viana do Castelo + Santoinho - Adulte 4 + 5 – Viana do Castelo + Santoinho – Enf. 6 à 17 6 – Gu imaraes et B arcelos – En f. 6 à 1 7 ans 7 – Porto - Adulte 7 – Porto – Enf. 6 à 17 ans Prix 35 € 30 € 50 € 01.08.2016 45 € 50 € 02.08.2016 06.08.2016 45 € 20 € 03.08.2016 18 € 30 € 03.08.2016 28 € 40 € 03.08.2016 38 € 50 € 05.08.2016 45 € 48 € 02.08.2016 06.08.2016 45 € Total 3 .................................. 31.07.2016 04.08.2016 1 - Regiao de Ponte de Lima – Enf. 6 à 17 ans 6 – Gu imaraes et B arcelos - Adu lte Nbre de pers. Je souscris à l’assurance annulation proposée par la FFCC si je m’inscris avant le 10.05.16 Total x 2.25 % ATTENTION ! Mini de 5€ par personne Somme totale à payer à la FFCC (total 1 + 2 + 3) TOTAL € € € € € € € € € € € € € € € € € € € INFORMATIONS ET PAIEMENT 1. 2. Conditions et informations complémentaires · Tous les participants doivent être munis d’une carte internationale de camping (CCI) 2016 valide. · Un surcoût de 20 % vous sera comptabilisé si la réservation est reçue après le 10 mai 2016. · L’assurance annulation proposée en option ne sera plus disponible à compter du 11 mai 2016. · La FICC exige que tous les formulaires du rallye soient contrôlés par les clubs des adhérents de leur pays d’origine. · Les excursions et les dates peuvent être changées et pourront être annulées s’il n’y a pas le nombre approprié de participants. Annulations et remboursements · Annulation par le participant : la FICC ne procède pas au remboursement du paiement du prix du rallye s’il s’agit d’une annulation par le participant. La FFCC vous propose une assurance annulation soit 2.25 % du prix total selon les conditions d’annulation (disponibles sur demande) avec un minimum de 5 € par personne et pour toute inscription reçue avant le 10 mai 2016. · Annulation avant le 10 mai 2016 : remboursement intégral · Annulation à partir du 11 mai 2016 : aucun remboursement ne sera adressé (sauf en cas d’assurance annulation) Ma famille et moi consentons à nous conformer au règlement du rassemblement. Le soussigné dégage le club chargé de l’organisation du rallye de toute responsabilité en cas de maladie, accidents, vols, incidents et cas de force majeure. Signature Je règle par Chèque / Mandat postal Je joins un chèque / Mandat postal (numéro………………………..…..) d’un montant de …………. € pour ma participation au 84è FICC Rally à l’ordre de la FFCC ou à mon club affilié qui le transmettra à la FFCC. Je règle en carte bancaire Numéro de carte bancaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date d’expiration : _ _ / _ _ Cryptogramme : _ _ _ (les 3 derniers chiffres derrière la carte) ____ Signature Date : ...........................................................................