Les thérapies physiques - Institut Upsa de la Douleur

Partie 3
Les thérapies physiques
11. LA
PHYSIOTHÉRAPIE
La physiothérapie peut être définie comme l’utilisation d’agents
physiques dans la pratique kinésithérapique. Les deux termes, bien
qu’indissociables, peuvent être confondus. En Europe, le terme de
physiothérapie correspond à l’activité de prise en charge du patient
par des soins de thérapie manuelle alors qu’en France, même si la
tendance se modifie, la physiothérapie correspond à l’utilisation des
agents physiques considérés par beaucoup comme des adjuvants
thérapeutiques. Leur utilisation doit passer par une approche
raisonnée s’appuyant sur un bilan précis afin de leur donner la place
exacte de leur action. Il est, en effet, regrettable de retrouver des
patients suivis depuis de nombreuses séances et pour lesquels le bilan
n’a pas été repensé. Nous envisagerons donc les différents agents
physiques avec leur domaine d’application, leurs limites et leurs
contre-indications. Nous verrons ensuite les applications cliniques
possibles à partir de quelques exemples.
PHYSIOTHÉRAPIE
Gilles Barette
189
LES DIFFÉRENTS TYPES D’AGENTS PHYSIQUES
◗ L’électrothérapie
L’utilisation du courant électrique peut se faire sur un mode continu,
c’est-à-dire utilisant un courant passant en permanence entre le
moment où il a été établi et celui où il est interrompu, ou un courant
impulsionnel caractérisé par une fréquence. Le courant continu est
dit unidirectionnel, c’est-à-dire allant toujours dans le même sens. Le
courant d’impulsion peut être soit unidirectionnel, soit bidirectionnel. Dans le premier cas, leurs propriétés sont proches du courant
continu ; dans le second cas, il permet de travailler sur des pathologies
présentant des pièces métalliques endotissulaires.
Le courant continu (4, 9, 18, 26)
C’est le mode d’utilisation le plus ancien. Ce type de courant est
utilisé pour son action antalgique et anti-inflammatoire.
Son action antalgique est expliquée par son effet d’hyperpolarisation
membranaire bloquant la conduction du message douloureux. Son
action anti-inflammatoire s’explique par un « lavage » des substances
algogènes au niveau de la zone lésionnelle et donc une diminution de
l’action des bradykinines. Ce type de courant a néanmoins un inconvénient qui est de brûler la peau du sujet, lorsqu’il est mal utilisé. La
présence de pièces métalliques est une contre-indication à la pratique
de ce courant. Il est possible d’utiliser des produits médicamenteux
avec ce type de courant. Néanmoins, Minaire (18) a montré que la
quantité de produit passant la barrière cutanée est peu importante.
PHYSIOTHÉRAPIE
Les courants de basse fréquence
Les courants de basse fréquence sont définis entre des valeurs de 0 à
1000 Hz. Les formes de courant sont utilisées dans un but antalgique.
190
Courants de basse fréquence utilisant le principe de la priorisation
de la voie rapide (gate control) (3, 4, 8).
Dans leur application pratique, ces courants sont appelés courants
TENS.
Il faut organiser les paramètres de stimulation antalgique dans le
contexte de l’excitabilité des structures nerveuses sensitives que
Les autres types de courant de basse fréquence (24, 25,26)
Dans cette catégorie rentrent les courants diadynamiques et les
courants de Traebert.
• Les courants diadynamiques (26) : mis au point par le Dr Bernard (26),
ces courants utilisent une fréquence de 50 et 100 Hz. La largeur de
l’impulsion est de 10 ms donc peu en rapport avec les connaissances
des modes de contrôle de la douleur. Le seul intérêt que l’on puisse
leur reconnaître est d’utiliser des fréquences antalgiques et d’être
unidirectionnel, donc d’avoir les effets polaires antalgiques.
Néanmoins, bien qu’utilisés encore par certains praticiens, ils sont
aujourd’hui dépassés. En effet, leurs caractéristiques ne sont plus en
adéquation avec les connaissances physiologiques de contrôle du
message douloureux.
• Les courants de Traebert : ces courants sont intéressants car ils utilisent des fréquences antalgiques de 143 Hz utiles sur les douleurs
aiguës. Bien qu’ayant des largeurs d’impulsion importantes, ces
dernières peuvent être réglées pour s’adapter à la stimulation des
fibres de gros diamètres comme pour la priorisation de la voie rapide.
PHYSIOTHÉRAPIE
nous souhaitons mettre en œuvre. Dans le cas qui nous intéresse, c’est
la stimulation des fibres de gros diamètre (Aα et Aβ) qui doit être
réalisée. Cette stimulation, bien que se faisant au niveau cutané et non
directement, doit se traduire par un réglage des plus fins des différents paramètres électriques de stimulation. Le placement des électrodes doit se faire au plus près du trajet du nerf et des racines
nerveuses. La fixation est réalisée une fois obtenu le site qui optimalise les sensations paresthésiques dans le territoire nerveux relatif à la
douleur. La durée des impulsions est calculée en fonction du calibre
des fibres myélinisées, variable et compris entre 1 et 20 mm. Ce
dernier est en relation avec l’excitabilité des fibres et nous permet
d’opter pour des durées comprises entre quelques µs et 200 µs.
En affinant, le diamètre des fibres des nerfs sensitifs articulaires étant
compris entre 15 et 1 mm (les plus nombreuses ont de 6 à 3 mm),
nous optons pour des durées comprises entre 100 et 200 µs.
Les fréquences utilisées sont comprises entre 60 et 100 Hz dans la
première partie du traitement (10 minutes) et entre 25 et 60 Hz dans
la deuxième partie. Le traitement a une durée de 30 minutes. Le placement des électrodes est très important car garant de la réussite du
traitement. Il se fait sur le trajet du nerf tronculaire.
191
En électrothérapie moderne, il semble essentiel de pouvoir créer le
courant le mieux adapté à la stimulation des systèmes de contrôle de
la douleur.
Outre leur action sur les algies, les courants de basse fréquence sont
aussi utilisés dans le cadre de la stimulation musculaire. Il faut aussi
noter que la stimulation des muscles dénervés est possible mais en
utilisant essentiellement des impulsions isolées avec ou sans pente.
PHYSIOTHÉRAPIE
Les courants de très basse fréquence (3,8)
Ces courants sont utilisés pour permettre la stimulation des sites à
enképhaline et entraîner une compétition neurochimique au niveau
de la transmission du message douloureux. Pour ce faire, on réalise
plusieurs types de montages qui vont permettre d’effectuer :
- soit la stimulation massive des branches postérieures des nerfs rachidiens ;
- soit la contre-stimulation.
La stimulation des branches postérieures des nerfs rachidiens, par
l’étendue de la stimulation au niveau des plans cutanés du dos et par
diffusion sur les cordons dorsaux, vise à influencer les systèmes
descendants enképhalinergiques. Ce système bien que périphérique
semblerait, ajouté à la stimulation présynaptique, prendre le relais
dans l’inhibition douloureuse. Elle se pratique par l’intermédiaire de
deux larges électrodes disposées l’une au niveau du rachis cervical,
l’autre au niveau de T12. Ce type de courant bien que similaire au
précédent, utilise des impulsions de 150 à 250 µs avec des fréquences
de 2 à 8 Hz modulées en fréquence pendant 10 secondes.
192
Les courants de moyenne fréquence (24,25, 26)
La gamme thérapeutique généralement utilisée des courants de
moyenne fréquence va de 3 000 à 8 000 Hz (800 Hz à 5 000 Hz pour
de Bisschop (21)). L’impulsion élémentaire utilisée médicalement est
souvent de type sinusoïdal alternatif.
Cette gamme de fréquence a pour particularité :
- de parvenir au seuil d’excitation motrice avant celui de la sensibilité,
ce qui donne une tétanisation indolore du muscle sain. Les intensités
élevées sont mieux supportées qu’en Basse Fréquence (B.F.).
- d’obtenir un effet antalgique mais inférieur à celui de la basse
fréquence.
- de procurer une vasodilatation plus importante qu’en B.F.
Indications
- Contractions musculaires passives : quelle que soit la forme du
courant (pur, modulé ou interférentiel), on obtient une contraction
d’un ou plusieurs muscles, non désagréable donc bien supportée.
Mais il n’est possible d’obtenir que la contraction des muscles sains
non dénervés (atonie, atrophie par inaction).
- Affections douloureuses rhumatismales et articulaires : à l’effet
excito-moteur, on ajoute un effet antalgique soit par une modulation
en B.F, soit par application interférentielle.
À ce sujet, Hurley (28) montre que les courants interférentiels, la
thérapie manuelle ou la combinaison des deux ont un impact sur les
douleurs lombaires aiguës. À court terme, les trois interventions ont
un effet similaire. À long terme, la combinaison de modalités
(courants interférentiels et thérapie manuelle) semble supérieure.
◗ Les vibrations mécaniques
Les ultra-sons (19, 23, 24, 25,26)
Leur pénétration varie avec la fréquence utilisée, l’action en profondeur reste plus superficielle avec une fréquence élevée (3 MHz)
tandis qu’elle s’accroît avec une fréquence basse (1 MHz).
Le passage d’ultra-sons dans les tissus provoque :
- une vasodilatation et accélération de la circulation locale ;
- une augmentation de chaleur en profondeur par frottement des
molécules en vibration ;
- une augmentation des échanges cellulaires ;
De ces propriétés découlent deux effets principaux :
PHYSIOTHÉRAPIE
La vibrothérapie peut être utilisée en complément de ces techniques
soit sur le mode pulsé ou sur le mode continu. De cette thérapeutique
qui soumet le corps humain à des vibrations mécaniques entretenues,
on distingue deux types d’agents physiques :
- les vibrations de haute fréquence au-delà la fréquence auditive
s’étendant au-dessus de 20 000 Hz, appelées ultra-sons (US).
- les vibrations de basse fréquence en deçà des ondes sonores, dont la
plage vibratoire s’étend de 1 à 16 Hz, appelées infra-sons.
De ces deux types d’agents physiques vibratoires, seuls les ultra-sons
qui sont les plus utilisés nous paraissent devoir faire l’objet d’un développement plus important (19, 31).
193
PHYSIOTHÉRAPIE
- un effet fibrolytique qui trouve ses indications dans les adhérences
tissulaires, les cicatrices ;
- un effet antalgique intéressant dans toute sorte d’algies post-traumatiques, névralgiques, articulaires…
Les travaux récents portant sur leur utilisation semblent confirmer
leur action antalgique par effet thermique. Les ultra-sons combinés à
d’autres interventions ne présentent pas d’efficacité prouvée malgré
la diminution de la douleur et l’augmentation de l’amplitude articulaire selon Kurtais (29). Néanmoins, pour Alméida (2), la combinaison
ultra-sons et courants interférentiels est efficace dans le traitement de
la fibromyalgie pour diminuer les manifestations de douleur et
améliorer le sommeil. Zambito (34) met en évidence que les courants
interférentiels et courants interférentiels en application stéréodynamique sont efficaces pour soulager la douleur et améliorer la
fonction.
194
Techniques d’application
La transmission et l’absorption s’effectuent selon plusieurs modalités :
- soit par contact direct sur la zone à traiter en évitant toute interposition d’air entre le projecteur et la peau, et donc interposer un gel ou
de l’huile (paraffine ou vaseline). Le projecteur doit être totalement
appliqué, perpendiculairement à la zone afin d’assurer un contact
parfait.
- soit par application en milieu liquide (eau dégazée). Dans ce cas, le
projecteur est placé à environ 2 cm du foyer à traiter qui est immergé.
Cette technique s’applique surtout pour les régions irrégulières des
extrémités. Dans ces conditions, plusieurs émissions sont proposées :
- statique à point fixe et continu (surtout en milieu liquide) si un effet
calorifique est recherché.
- statique à point fixe et pulsé pour obtenir un effet antalgique et sur
des lésions profondes.
- dynamique continu ou pulsé en massant lentement la zone à traiter
avec le projecteur.
La puissance utilisée s’exprime en watts par cm2 de surface du projecteur. On utilise généralement une puissance de 1,5 à 3 watts/cm2.
Les séances durent 5 à 10 minutes selon les cas, à un rythme quotidien.
Les infra-sons ou vibrations de basse fréquence (31)
Élaborée dans les années 80-90 avec le concours actif d’Henri Neiger (31),
la méthode de Rééducation Proprioceptive par Vibration Tendineuse
s’est considérablement développée ces dernières années en raison :
d’abord, des avancées de la recherche fondamentale qui a révélé ses
fondements physiologiques ; puis de la validation clinique de ses applications dans la Rééducation du Mouvement et l’Antalgie ; enfin de progrès
technologiques et méthodologiques décisifs facilitant sa mise en œuvre
par le praticien de rééducation. Le référent dans cette approche technique est aujourd’hui Jean-Pierre Roll (31).
Les ondes de choc (1, 22,27)
Depuis une bonne dizaine d’années, la thérapie par onde de choc fait
partie des « outils » de la prise en charge des tendinites chroniques. Si
elle est connue depuis longtemps en Allemagne et en Suisse, cette technique commence à s’installer chez nous. La technique, appelée RSWT
(radial shock wave therapy) est utilisée. L’onde de choc est créée par
une masse propulsée par air comprimé. Dans ce cas, l’augmentation de
pression est maximale au niveau de la peau (1 à 10 bars) et diffuse de
façon conique en profondeur en perdant progressivement de son
intensité. Si l’intensité est plus faible, la durée de l’onde est beaucoup
plus grande, environ 5 millisecondes. Étant moins douloureuse, elle ne
nécessite pas d’anesthésie locale. Par ailleurs, son champ d’action étant
plus large, une assistance échographique n’est pas nécessaire. Par
contre, cette dernière technique nécessite six à dix séances pour avoir
une amélioration satisfaisante. Les indications actuellement privilégiées
sont des tendinites chroniques avec ou sans calcification, par exemple
les épaules, les genoux et aussi l’aponévrose plantaire.
(23, 24, 25, 26,30)
Ces différentes thérapeutiques, bien qu’encore présentes, ont perdu
de leur attractivité auprès des praticiens. Elles ont été supplantées un
moment par la thérapeutique par laser, puis abandonnées au profit
d’autres agents lors de la fin de l’effet de mode de ce dernier. Le laser
en kinésithérapie n’a jamais donné de résultats essentiels. Les études
menées à ce sujet et, en particulier, celle de Revel (33) donne des résultats peu significatifs au regard du coût représenté par l’appareil.
Nous définissons ces courants de la manière suivante. Ce sont des
courants dont la limite inférieure de fréquence est de 1 000 000 Hz.
Ils sont en fait classés en fonction des ondes électromagnétiques
PHYSIOTHÉRAPIE
◗ Les courants de haute fréquence
195
qu’ils peuvent produire : des grandes ondes, des ondes moyennes, des
ondes courtes et des ondes ultra-courtes.
Ces ondes se caractérisent par leur puissance d’émission et leur
longueur d’onde. L’importance de la première va conditionner l’augmentation de la température tissulaire et l’absorption mais n’aura
aucune incidence sur la profondeur de pénétration. La longueur
d’onde quant à elle est liée avec la profondeur de pénétration, en effet
plus elle est courte, plus le rayon est énergétique et donc absorbé
rapidement. Il est donc peu pénétrant.
Leur propriété fondamentale est un dégagement de chaleur, d’où un
échauffement lorsqu’ils traversent l’organisme (effet Joule) par
contre ils sont absolument inactifs sur l’excitabilité neuromusculaire.
Un certain nombre de facteurs vont influencer l’action des ondes électromagnétiques. Ces rayons, transporteurs d’énergie, se propagent en
ligne droite, se réfléchissent, se réfractent, et sont absorbés par les tissus
jusqu’à une certaine profondeur qui va varier selon le type de rayonnement. Cette absorption correspond à la déperdition d’énergie incidente
dispensée au tissu. Elle se poursuit jusqu’à absorption complète et est
transformée en différentes formes d’énergie. La température dans les
tissus va augmenter de façon hétérogène jusqu’à la profondeur
maximale. Les tissus avoisinants sont touchés par conduction.
PHYSIOTHÉRAPIE
Sur le plan médical, on distingue trois bandes d’utilisation :
- les ondes centimétriques : ondes ultra-courtes de 12,5 cm de
longueur d’onde ou encore ondes radar ;
- les ondes courtes de 11,06 m de longueur ;
- les courants de HF à ondes longues, 300 m de longueur d’onde.*
196
Les ondes centimétriques
La pénétration de ces ondes provoque une élévation thermique
jusqu’à 4 - 5 cm de profondeur. Il s’en suit une vasodilatation des
vaisseaux périphériques avec accélération du flux sanguin.
Les ondes centimétriques sont projetées sur la région à traiter à l’aide
d’un localisateur plus ou moins focalisé et relié à un générateur.
Le sujet dévêtu sera débarrassé de toute pièce métallique (bijoux,
etc.) dans le champ de l’onde. Pour les traitements à proximité des
yeux, on les protégera avec des lunettes spéciales formant une cage
* La convention d'Atlantic-City 1949 a défini une fois pour toutes les longueurs d'ondes
utilisables médicalement.
Les ondes courtes
Ces ondes pénètrent davantage en profondeur (10 cm) provoquant
un échauffement électif des tissus ostéoarticulaires. En fait, la pénétration dépend de la technique d’application. Différents modes sont
possibles en fonction du type d’électrodes utilisées.
- Électrodes condensatrices ou électrodes à air : formées de plaques
métalliques isolées et coulissantes à l’intérieur d’enveloppes en plexiglas ou en bakélite. Cette boîte isolante est placée sur la peau, la
plaque métallique interne pouvant être plus ou moins rapprochée de
la zone à traiter. Ces électrodes sont placées transversalement de part
et d’autre de la région.
- Électrodes selfiques : un conducteur en forme de tube, enroulé en
spirale à l’intérieur d’un boîtier isolant, est placé à distance de la
région. La puissance variant selon l’inverse du carré de la distance, il
convient de bien calculer les distances d’application. L’action
obtenue est plus superficielle.
- Méthode par câble d’induction (solénoïde) : le membre à traiter est
entouré par un câble isolé. On obtient ainsi une chaleur homogène
longitudinale sur tout le membre. Les précautions d’utilisation et les
contre-indications sont les mêmes que pour les ondes centimétriques. La surveillance doit être rigoureuse car il y a risque de
brûlure. La durée d’une séance est d’environ une demi-heure.
Au niveau des indications, nous retrouvons les différents troubles
pouvant bénéficier de la thermothérapie : douleurs diverses, tendinites, myalgies, etc.
PHYSIOTHÉRAPIE
de Faraday (risque de cataracte). L’émetteur est placé à 10 cm environ
de la peau. Le patient ressent une chaleur agréable sans sensation de
brûlure. La durée de passage est de l’ordre de 15 minutes.
L’application est contre-indiquée dans les cas suivants :
- processus inflammatoire aigu ;
- proliférations tumorales ;
- troubles vasculaires ;
- les diminutions de la sensibilité thermique ;
- chez les porteurs de stimulateurs cardiaques ;
- en cas de pièces d’ostéosynthèses sous-jacentes ;
- au niveau des épiphyses fertiles de l’enfant.
Les indications restent celles de la thermothérapie en général : les
douleurs arthrosiques et les douleurs post-traumatiques.
197
◗ Le biofeedback
(10)
PHYSIOTHÉRAPIE
La rééducation peut être aussi aidée par l’utilisation du biofeedback.
Nous en rappelons dans ces quelques lignes le principe. Le feed-back
peut-être défini dans une première approche comme le phénomène
par lequel un système est susceptible de se modifier selon les informations qui lui parviennent. Ce même principe appliqué au vivant porte
le nom de Bio-Feed-Back ou Retro-action-biologique. Sous sa forme la
plus simple et appliquée à l’activité gestuelle, trois fonctions principales peuvent être distinguées :
- une entrée, dite encore input, qui capte et transmet l’information au
centre ;
- une commande assurée par les centres nerveux ;
- une sortie ou output qui correspond à la réponse motrice et par là à
la réalisation de la tâche. La sortie est bouclée sur l’entrée, ainsi la
commande est informée sur la nature de la réponse et peut la corriger
si elle n’est pas conforme au but recherché. En biologie, les analyseurs
sont de plusieurs types : ceux qui analysent à distance (vue et ouïe), la
peau ou analyseur cutané séparant l’organisme du milieu extérieur,
l’appareil vestibulaire et les récepteurs kinesthésiques constituant les
analyseurs internes. Le fonctionnement de chacun de ces systèmes
peut être assimilé à une boucle feed-back.
Le but étant d’utiliser une information pour contrôler la bonne réalisation du geste, les appareils qui vont répondre à ce type d’idée
seront basés sur l’enregistrement des activités électriques au niveau
musculaire lors de la réalisation d’un mouvement (E-M-G de surface
ou intégré) ou sur l’enregistrement d’une augmentation de la température cutanée lors du même mouvement (thermo-réaction) ou sur la
modification de la tension cutanée avec des capteurs de surface.
198
Principes de fonctionnement
Le signal myoélectrique est capté par deux électrodes cutanées, disposées à proximité l’une de l’autre (2 cm) permettant d’enregistrer sur
une vaste zone. Le signal arrive sur l’électrode 1 puis sur l’électrode 2.
L’appareil enregistre la différence de potentiel entre 1 et 2 et l’électrode neutre et traite la différence, c’est-à-dire procède à l’amplification différentielle. Pour pouvoir interpréter le signal mesuré, celui-ci
est tout d’abord filtré puis redressé et enfin intégré. On peut observer
l’ampleur de l’activité soit visuellement par l’intermédiaire d’une
échelle lumineuse permettant au patient soit d’augmenter sa participation ou de la diminuer selon le type d’exercice prévu (renforcement
musculaire ou relaxation), soit auditivement donnant selon le type du
mouvement un bruit fort d’explosion pour une activité minimale ou
un bruit d’orage en cas de contraction intense. Si le muscle se fatigue,
le bruit va prendre la forme d’un tapotement sur du contreplaqué.
En pratique courante, on peut fixer trois objectifs :
- la diminution de l’activité myoélectrique avant pendant et après le
mouvement,
- l’augmentation de l’activité myoélectrique pendant le mouvement
ou pendant la tentative de mouvement,
- le maintien de l’activité myoélectrique à un niveau donné.
Cette approche thérapeutique nous semble primordiale en massokinésithérapie. Les différentes possibilités à la fois dans le contrôle de
la douleur ou dans la stimulation musculaire ne nous semblent pas
assez utilisées. L’approche thérapeutique de cet agent est plus importante en Allemagne ou aux USA dans le cadre de la prise en charge des
pathologies neurologiques de l’adulte et de l’enfant.
La thermothérapie représente la thérapeutique par la chaleur quelle
que soit sa source. Son action entraîne une vasodilatation, une diminution du tonus, une diminution des douleurs. On utilise la chaleur
sous différentes formes :
- par conduction : bain chaud, enveloppement avec serviettes chaudes,
fangos et parafangos. La paraffine est utilisée dans des cuves où peut
être plongée la partie douloureuse du corps ;
- par rayonnement : utilisation des infra-rouges ;
- par convection : utilisation d’air chaud ;
- par conversion d’énergie : sources issues de la physiothérapie.
Les différentes indications sont les lésions inflammatoires en période
subaiguës et les lésions dégénératives. Les contre-indications sont les
troubles vasculaires importants et les troubles de la sensibilité.
◗ Les applications de froid
C’est l’utilisation du froid à des températures proches ou inférieures à
zéro degré Celsius, pendant une courte période sur une zone cutanée
PHYSIOTHÉRAPIE
◗ Les applications de chaleur
199
limitée. Le froid est utilisé pour ses propriétés antalgiques, antiseptiques et anti-inflammatoires. Son action entraîne une vasoconstriction, une diminution de l’inflammation et donc de l’œdème. Il a une
action sur la vitesse de conduction nerveuse et, donc, sur la conduction de message douloureux.
Les sources de froid
- par convection : air froid rarement utilisé ;
- par conduction : immersion dans l’eau froide répétée et pas plus
d’une minute à chaque fois. Enveloppements dans des serviettes
glacées ou utilisation de glaçons ou bien de coldpack réutilisables ;
- par évaporation : utilisation de chlorure d’éthyle.
En rhumatologie, le froid est utile dans le cadre des bursites et dans les
douleurs péri-articulaires subaiguës hyperalgiques. Les contre-indications sont les mêmes que pour la chaleur avec, en plus, la notion de
durée d’exposition qui se doit d’être brève pas plus de dix minutes.
Le froid a connu ces dernières années une évolution tout à fait intéressante. L’ouverture du mur de Berlin nous a permis de découvrir
l’usage de la cryothérapie du corps entier qui consiste à faire passer le
patient par trois stades de refroidissement allant de -10° à -110° en
trois minutes. Les effets sur la douleur, les contractures musculaires
ainsi que certaines inflammations sont importants. De même, des
travaux allemands prouvent leur efficacité sur le sommeil et la récupération chez le sportif (16).
PHYSIOTHÉRAPIE
◗ L’hydrothérapie
200
C’est l’utilisation de l’eau comme agent thérapeutique qui ici est
recherché. Les effets de l’eau en fonction de l’immersion (bassine,
baignoire ou bassin) sont dus à la température, la poussée hydrostatique,
la pression hydrostatique, la force et la résistance hydrodynamique
ainsi que certains éléments contenus dans l’eau. Il est possible d’utiliser
des cuves remplies d’eau associées à de l’air pulsé (Whirlpool). Les
cuves sont utilisées aussi pour réaliser des bains alternés chaud / froid
qui permettent d’associer les effets des deux agents physiques précédemment étudiés.
En physiothérapie, les agents physiques, comme nous l’avons vu plus
haut, sont nombreux. Si certains sont faciles d’emploi, d’autres sont
moins maniables et certains sont rarement utilisés.
Agents couramment utilisés : courant électrique continu dans le cadre
de la galvanisation. Cette technique très utile, comme nous l’avons vu
plus haut, nécessite néanmoins des précautions d’utilisation, tant au
niveau de l’état cutané du patient dans les zones à traiter que dans la
pose des électrodes. Les électrodes classiques utilisant des éponges
nécessitent une fixation optimale. Nous leur préférons des électrodes
autocollantes supportant ce type de courant. Dans certains cas, vu la
taille des électrodes, ce type de courant n’est pas utilisable ou est
remplacé par des bains galvaniques.
L’ionisation de substances simples est aussi utilisable vu le peu de
profondeur des tissus traités.
Les courants de basse fréquence positionnés sur les trajets nerveux
sont aussi utilisables avec de petites électrodes (basse et très basse
fréquences). Leur action antalgique est rapide et efficace.
Les ultra-sons sont aussi utilisés le plus souvent dans l’eau vu la taille
des articulations sur lesquelles nous travaillons.
Les agents physiques utilisant la chaleur sont effectués dans des cuves
avec de l’eau car plus simples et plus confortables pour le patient. Le
froid utilise des appareils allant du simple enveloppement (ou
compresse froide) à la chambre de très grand froid.
Les ondes radar sont aussi utilisables mais moins souvent car le
matériel est relativement lourd d’utilisation.
La moyenne fréquence est utilisée aussi à un moindre degré car ses
effets antalgiques sont moins intéressants que ceux de la basse
fréquence.
Nous n’utilisons pas les ondes courtes, de pénétration trop importante et avons cessé l’utilisation des courants diadynamiques à part
dans certaines pathologies ligamentaires traumatiques.
En résumé, nous pouvons dire que les agents dont nous nous servons
pour la physiothérapie utilisent des montages simples demandant peu
de surface d’application (électrothérapie) ou des systèmes d’immersion (ultra-sons, chaleur et froid).
Les précautions d’utilisation relatives à ces agents sont les mêmes. Il
PHYSIOTHÉRAPIE
PARTICULARITÉS TECHNIQUES ET PRÉCAUTIONS
DE LA PHYSIOTHÉRAPIE (3)
201
faut s’assurer que le patient ne présente pas de troubles sensitifs
importants entraînant des accidents parfois graves (brûlure).
LES PRINCIPALES INDICATIONS
DE LA PHYSIOTHÉRAPIE (4, 5, 6, 7, 11)
Nous avons vu que la physiothérapie avait une action antalgique, à la
fois par son action sur la conduction de la douleur et par son action
anti-inflammatoire donc trophique. De plus, le courant électrique de
basse fréquence ou les impulsions isolées permettent l’excitation de
la fibre nerveuse ou musculaire et, donc, là aussi l’entretien de la
trophicité. Nous allons donc voir comment utiliser cette physiothérapie dans les pathologies du pied.
◗ Applications pratiques (d’après Barette, Berthelin, Joly (16))
Pathologies inflammatoires
Dans le cadre de ces pathologies, l’action de la physiothérapie ne
peut être qu’un adjuvant.
PHYSIOTHÉRAPIE
Dans la SPA
Le rôle de la physiothérapie est relativement limité. La chaleur en
dehors des phases inflammatoires peut être utilisée pour son action
antalgique et décontracturante. Les courants de basse fréquence antalgique (type enképhalines) sont utilisables dans le cadre de douleur
diffuse. Les agents physiques utilisant l’eau sous ses formes variées
peuvent être d’un apport intéressant.
202
Dans la PR
Le rôle de la physiothérapie est aussi limité dans ce cadre. On peut
envisager l’électrothérapie antalgique (enképhalines), le courant
galvanique et les courants de Traebert pour leur rôle antalgique et
anti-inflammatoire. Il est aussi possible d’utiliser des courants de
stimulation afin d’entretenir la trophicité musculaire lors des phases
d’immobilisation. Pour illustrer les approches thérapeutiques, nous
avons pris l’exemple du pied et de la cheville. L’entorse de la cheville
est une affection qui parle à beaucoup et qui est simple à se représenter soit pour l’avoir vécue, soit pour l’avoir soignée. Nous propo-
sons donc une association de traitements permettant de mettre en
évidence l’intérêt des combinaisons d’agents garant d’un résultat.
Pathologies non inflammatoires et douloureuses
DOULEURS
DE LA CHEVILLE
Localisation
Traitement
Face interne de l’arrièrepied :
- Atteintes inflammatoires des tendons et
des gaines synoviales
- galvanique et ionisation
- courants de basse fréquence (gate control)
- ultra-sons sur la zone musculaire correspondante
en continu et en pulsé
- radar sur la zone douloureuse en pulsé
idem
Altération du système
calcanéo-plantaire:
- Talalgie plantaire
commune : douleurs
face plantaire
- ultra-sons
- radar
- basse fréquence
- Talalgie inflammatoire
- voir PR
Talalgie postérieure
- Maladie de Sever :
- rien à faire et surtout pas d’ultra-sons
- Achilléo-bursite
- la glace peut être utilisée
- l’électrothérapie : l’utilisation de courant
galvanique avec ou sans ions médicamenteux
permet de soulager le patient
>>>
PHYSIOTHÉRAPIE
Face externe
de la cheville :
- Ténosynovite
des péroniers
203
Localisation
Traitement
Tendinite *
- galvanique et ionisation
- courants de basse fréquence (gate control)
- ultra-sons sur la zone musculaire correspondante
en continu et en pulsé
- radar sur la zone douloureuse en pulsé
- utilisation de la thérapie combinée.
- Bursite talonnière
- essentiellement du courant galvanique associé
à des produits médicamenteux.
- ultra-sons en pulsé
- utilisation de courant diadynamique avec
composante galvanique.
- la physiothérapie ne donne pas de résultats
Syndrome douloureux
probants. L’association courant continu et ultrarégional complexe
(exemple algodystrophie) sons semble intéressante pour lutter contre les
phénomènes douloureux. Nous utilisons dans
ce cas des courants continus pour ioniser des
produits médicamenteux à action antalgique.
L’utilisation de courants de moyenne fréquence
ou de basse fréquence durant la phase chaude
va permettre de faire contracter la musculature
para-osseuse. Durant la phase de raideur,
l’utilisation des agents physiques rejoint celle
d'une articulation raide en général.
PHYSIOTHÉRAPIE
* Le tendon peut être atteint au niveau de son insertion haute (ténomyosite
associée ou non à des micro-ruptures), soit au milieu (tendinose ou
tendinosynovite), soit à la partie inférieure (ténobursite ou tenopériostite).
La tendinopathie va donc associer encore une fois des phénomènes
inflammatoires et douloureux qu’il est important de combattre afin d’éviter
les phénomènes de rupture.
204
Les atteintes neurologiques en rhumatologie (32)
Les paralysies périphériques : certaines atteintes neurologiques se
retrouvent dans les pathologies rhumatismales. Ces processus de
dénervation sont susceptibles d’être améliorés par la physiothérapie.
On utilise des impulsions isolées, avec ou sans pente, selon le type
d’atteinte. Les avis divergent sur l’utilité de ce type de courant
puisque certains en sont de chauds partisans tandis que d’autres les
réfutent. Néanmoins, leur utilisation correcte permet un certain entretien de la trophicité.
Le protocole suivi pour la stimulation du muscle dénervé est celui
établi par de Bischopp (26). La différence notable entre la stimulation
d’un muscle dénervé totalement et un muscle dénervé partiellement
est l’utilisation d’une impulsion à front raide pour le premier cas et
d’une impulsion à pente dans le second. Le placement des électrodes
se fait au niveau des jonctions myo-tendineuses.
◗ Contre-indications de l’électrothérapie
Pacemaker cardiaque, stimulateur vésical, grossesse, arythmie
cardiaque, application sur le sinus carotidien.
CONCLUSION
PHYSIOTHÉRAPIE
La physiothérapie a une place importante au sein des traitements
kinésithérapiques. Lorsqu’elle est bien prescrite, bien identifiée, elle
peut apporter dans son action une aide intéressante au thérapeute.
Néanmoins, son utilisation sans discernement, sans bilan préétabli
peut faire douter de son efficacité. Cette thérapeutique demande
aussi de s’appuyer sur des travaux et études. Un travail important
reste à faire surtout en France mais la littérature anglo-saxonne participe à combler les vides.
205
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En résumé
PHYSIOTHÉRAPIE
• La physiothérapie correspond aux différents agents
physiques utilisés en masso-kinésithérapie. On retrouve
l’électrothérapie, les ondes sonores et électromagnétiques.
• Froid et chaleur font aussi partie de l’arsenal thérapeutique
utilisable. Une place plus importante doit être donnée au
biofeedback agent peu reconnu en dehors de la rééducation
en uro-gynécologie mais à l’utilité confirmée par les
travaux scientifiques.
• C’est par un traitement raisonné à l’aide d’un bilan permettant le choix précis de l’agent que les meilleurs résultats
sont à attendre. La physiothérapie ne peut que s’améliorer
au travers des travaux scientifiques à venir car elle manque
parfois de preuves de son efficacité.
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