santé mentale - Institut Upsa de la Douleur

Douleur
07
NOVEMBRE 2014
n°
& santé mentale
LETTRE DESTINÉE AUX PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
Édito
Repérer une douleur neuropathique est
important en médecine quotidienne. Ce
diagnostic d’un mécanisme douloureux particulier débouche en effet sur une thérapeutique
spécifique différente du traitement des douleurs
classiques par excès de nociception. À cette
préoccupation commune, la psychiatrie ajoute
des interrogations spécifiques. La clinique de
la douleur neuropathique faisait passer jadis les
patients qui en souffraient pour des patients dépressifs ou hystériques. Cela était d’autant plus
troublant que toute douleur chronique peut s’accompagner de conséquences psychologiques
sous forme d’anxiété ou de dépression. Or il
s’avérait que traiter par antidépresseur pouvait
améliorer la symptomatologie.
Depuis, la médecine a progressé et reconnaît
l’existence du mécanisme douloureux neuropathique. Des questions demeurent. Qu’en est-il
précisément du diagnostic ? Peut-on dépister
précocement la douleur neuropathique ? Faut-il
pratiquer des examens paracliniques ? Quelle en
est la physiopathologie ? Quels sont les traitements de la douleur neuropathique ? Quelle est
la place des psychotropes ?
La Lettre Douleur et Santé Mentale ne pouvait
trouver de professionnelle plus compétente pour
répondre à toutes ces questions que Nadine
Attal. Le Professeur Nadine Attal est une spécialiste internationalement reconnue en matière
de douleur neuropathique. Elle pourra donc nous
éclairer sur l’ensemble des questions posées. Et
plus encore, elle sera capable de nous faire part
des avancées médicales les plus récentes dans
le domaine de la douleur neuropathique.
Eric Serra
Centre d’Étude et de Traitement
de la Douleur CETD, Amiens
Douleurs neuropathiques
et santé mentale
Nadine Attal
Neurologue, membre de l’Unité de recherche U987 de l’INSERM,
responsable du Centre d’Évaluation et de la Douleur à l’Hôpital
Ambroise Paré - Boulogne (voir biographie détaillée en page 3)
Les douleurs neuropathiques ont une prévalence estimée à 7 %
de la population française, et celle-ci augmente avec l’âge.
Ces douleurs sont donc probablement fréquentes mais souvent
méconnues dans des populations de patients souffrant de troubles mentaux. Or la
méconnaissance et l’absence de prise en charge de ces douleurs dans ces populations
fragiles conduit au risque de dégradation supplémentaire, physique et mentale. Cette
interview fait le point sur les douleurs neuropathiques, leur diagnostic, leur évaluation,
les thérapeutiques actuelles ainsi que les perspectives cliniques et thérapeutiques
quel est le rÔle d’une
Consultation de la douleur
et plus partiCuliÈrement
d’un Centre d’évaluation
et de traitement de
la douleur (Cetd) ?
À mon sens, un centre doit fournir une
expertise clinique dans l’évaluation et la
prise en charge de la douleur chronique,
mais aussi participer à l’organisation de
l’enseignement sur la douleur et participer
ou contribuer à des travaux de recherche.
Ce Centre devrait être doté de médecins
* Diplôme d’études spécialisées complémentaires
Lettre disponible en téléchargement sur le site :
www.institut-upsa-douleur.org
parfaitement formés à la douleur par le biais
de capacités et de DESC*.
quelle est la Clinique des
douleurs neuropathiques ?
quelles en sont les Causes ?
quels en sont les prinCipaux
méCanismes ?
On désigne par douleurs neuropathiques l’ensemble des douleurs résultant d’une lésion
ou d’une maladie du système somatosensoriel.
Un grand nombre d’affections du système
nerveux périphérique (neuropathies doulou>>>
Dossier
douleur et santé mentale • n°7 • novembre 2014
reuses, zona, mononeuropathies traumati­
Comment repérer la
ques ou postchirurgicales, radiculopathies
clinique des douleurs
chroniques) ou central (douleurs après
neuropathiques
un AVC**, douleurs de la sclérose en
au quotidien ?
plaques, douleurs des lésions médullaires) peuvent être en cause dans ces
En pratique, le diagnostic du caractère
douleurs. Malgré cette diversité étioloneuropathique d’une douleur est exclusivegique, les douleurs neuropathiques ont
ment clinique. Les examens complémenen commun un ensemble de symptômes
taires sont en revanche nécessaires pour le
et de signes variés qui permettent de les
diagnostic lésionnel. Sur la base de cette
distinguer des autres types de douleurs
constatation ont été développés ces derchroniques, notamment des douleurs
nières années plusieurs outils de dépistage
inflammatoires. Cette similitude sympdes douleurs neuropathiques, qui présentent
tomatique qui traduit des mécanismes
de nombreux items communs. En France,
pathophysiologiques communs, quelle
l’outil recommandé est le questionnaire DN4
que soit l’étiologie, conduit désormais
(« douleur neuropathique en 4 questions »).
à considérer les douL’étude de validation a
leurs neuropathiques
permis d’établir qu’un
comme une entité cliscore d’au moins 4 sur
Les douleurs neuropanique à part entière.
thiques ont en commun 10 permettait d’orienLes douleurs neuroter vers le diagnostic de
un ensemble de
pathiques se caractédouleur neuropathique
symptômes et de
risent par leur grande
avec une excellente spésignes qui permettent
richesse d’expression
cificité (89,9 %) et sende les distinguer des
sémiologique et assosibilité (82,9 %), mais la
cient
généralement
partie « interrogatoire »
autres types de
des douleurs continues
de cet outil a égaledouleurs chroniques.
(brûlures, sensations
ment une bonne valeur
de froid douloureux…)
diagnostique. Cet outil
ou paroxystiques (décharges électriques,
présente l’avantage d’une grande simplicité
coups de couteau…), ainsi que des doud’utilisation, permettant son emploi rapide
leurs provoquées par des stimulations
en pratique clinique quotidienne par un
mécaniques (frottement, pression) ou
médecin, mais aussi par un non-médecin,
thermiques (sur­tout froides) réalisant une
par exemple une infirmière. En outre la partie
« allodynie » (douleur évoquée par des sti« interrogatoire » de l’outil peut être utilisée
mulations normalement non douloureuses)
comme auto questionnaire à remplir par les
ou une « hyperalgésie » (augmentation de
patients eux-mêmes.
la douleur évoquée par des stimulations
Les outils de dépistage ont l’avantage de
normalement faiblement douloureuses).
pouvoir être utilisés par le non spécialiste
Ces symptômes qui différencient les doupour reconnaître rapidement la composante
leurs neuropathiques des autres douleurs
neuropathique d’une douleur et mettre en
sont communs à l’ensemble des douleurs
route, le cas échéant, un traitement adapté.
neuropathiques.
Ils ont aussi permis la réalisation d’études
Les principaux mécanismes en jeu dans
épidémiologiques dans le domaine des
les douleurs neuropathiques incluent des
douleurs neuropathiques, qui manquaient
modifications périphériques pour les lésions
totalement jusqu’à ces dernières années.
nerveuses périphériques (décharges d’acCes outils ne remplacent cependant pas
tivité neuronale aberrantes dites ectole jugement clinique et il existe des faux
piques, modifications phénotypiques) qui
positifs et négatifs. Ainsi ces outils n’ont
elles-mêmes induisent secondairement de
de valeur que chez un patient douloureux,
nombreuses modifications centrales (senet non dysesthésique, et les items d’insibilisation centrale, altération des systèmes
terrogatoire et d’examen clinique, le cas
de modulation).
échéant, doivent se rapporter à la même
zone douloureuse (si possible en cas de
** Accident vasculaire cérébral
2
plusieurs zones douloureuses, la zone de
douleur maximale) ; ainsi ils ne peuvent être
appliqués que pour caractériser une seule
douleur à la fois.
L’évaluation clinique des douleurs neuropathiques constitue également une étape
indispensable à la mise en route d’un
traitement. Ces douleurs comportant une
grande diversité de symptômes, il est utile
de les évaluer séparément. Plusieurs questionnaires spécifiques d’évaluation des
symptômes ont été développés et validés,
notamment le Neuropathic Pain Symptom
Inventory (NPSI), validé en français. Un
des objectifs de ces questionnaires est,
grâce à une évaluation plus fine des différents symptômes et dimensions de ces
douleurs, d’identifier des sous-groupes de
patients répondeurs aux traitements, dans
le but de réduire les échecs thérapeutiques.
En outre, les symptômes neuropathiques
peuvent être corrélés à des marqueurs
objectifs morphologiques ou fonctionnels
(potentiels évoqués laser, imagerie…), permettant ainsi d’en préciser les bases physiopathologiques.
Quelles sont les
méthodes d’évaluation
complémentaire ?
Les méthodes d’évaluation complémentaire des douleurs neuropathiques incluent
notamment des techniques dérivées de
la psychophysique (évaluation quantitative des troubles de la sensibilité et de la
douleur), électrophysiologiques (potentiels évoqués laser pour l’étude des voies
nociceptives, microneurographie), de neuro-imagerie fonctionnelle (IRM fonctionnelle, TEP), et neuroanatomiques. Certaines
de ces méthodes peuvent être utilisées en
clinique, comme l’évaluation quantitative
des troubles sensitifs. Ce type d’approche
permet une quantification des déficits et
des douleurs provoquées (allodynie, hyperalgésie). Il existe des valeurs normatives
publiées sur de larges cohortes. Son plus
grand intérêt en clinique est le dépistage
des déficits thermiques non détectables
par un examen neurologique standardisé,
ce qui permet, par exemple, une détection
précoce des neuropathies douloureuses à
petites fibres. Un autre avantage réside dans
Dossier
la possibilité de mieux évaluer les phénomènes d’allodynie notamment au chaud
ou au froid, mais l’interprétation des résultats à l’échelon individuel pour un malade
reste difficile, compte tenu de la grande
variabilité des valeurs normatives chez un
sujet sain. L’utilisation d’autres techniques,
telles que les potentiels évoqués induits
par stimulation laser, tend actuellement à
dépasser le cadre des études scientifiques
expérimentales pour une application plus
large dans le contexte clinique. Cependant,
les potentiels évoqués laser apparaissent
comme un excellent reflet de la fonction
des voies nociceptives et, donc, de la
lésion elle-même mais n’ont pas d’intérêt
pour évaluer les phénomènes d’allodynie
ou d’hyperalgésie. D’autres techniques,
telles que la microneurographie et l’imagerie cérébrale fonctionnelle, relèvent encore
du domaine de la recherche. Elles peuvent
être combinées entre elles pour une exploration directe de certains mécanismes physiopathologiques chez le patient.
quand faut-il traiter
et Comment ? quels
sont les médiCaments
reCommandés ?
La prise en charge d’un patient souffrant de
douleur neuropathique est difficile. Cette
difficulté est probablement liée à l’hétérogénéité des mécanismes des douleurs
neuropathiques et au fait que ces douleurs ne répondent pas aux antalgiques
usuels (AINS***, paracétamol, salicylés).
Les traitements de référence reposent sur
certains antidépresseurs (tricycliques,
duloxétine, venlafaxine) et antiépileptiques
(prégabaline, gabapentine). Ces traitements entraînent un certain nombre d’effets
indésirables centraux, y compris les plus
récents tels que la prégabaline (impression
vertigineuse, prise de poids, somnolence,
fatigue) conduisant à un arrêt des traitements dans 20 % des cas dans les études
contrôlées. Les emplâtres de lidocaïne sont
mieux tolérés que les traitements systémiques, mais leur efficacité reste modeste
et inconstante. Récemment, les patchs de
haute concentration de capsaïcine sont
devenus disponibles en France en dispensation hospitalière et ont une AMM****
N
adine Attal est professeur associée des Universités. Spécia-
lisée en neurologie et algologie, ses recherches portent
particulièrement sur les douleurs neuropathiques. Membre de
l’Unité de recherche U987 de l’INSERM, elle est responsable du
Centre d’Evaluation et de la Douleur à l’Hôpital Ambroise Paré
(Boulogne). Elle a par ailleurs publié plus de 100 articles dans des
revues internationales à comité de lecture, plus de 50 chapitres de
livres, et coordonné plusieurs ouvrages sur les douleurs neuropathiques. Elle coordonne - ou a coordonné - plusieurs recommandations sur le traitement pharmacologique des douleurs
neuropathiques (recommandations européennes, recommandations internationales du Neuropathic Pain Special Interest group
of the IASP, NeuPSIG) et a été impliquée dans les recommandations européennes et internationales sur l’évaluation de la douleur
neuropathique. Elle est membre de la Société des Neurosciences,
de l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur, de
la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur
(SFETD) et de la Société Française de Neurologie. Le Professeur
Attal a fait partie des comités scientifiques de plusieurs congrès
du IASP, de l’EFIC et du NeuPSIG et préside actuellement le
conseil scientifique du prochain congrès du NeuPsig. Elle siège
au comité exécutif du NeuPSIG.
européenne pour le traitement des douleurs
neuropathiques périphériques à l’exclusion du diabète. Ils peuvent être appliqués
pendant 30 minutes sur les pieds et
60 minutes sur le reste du corps (à l’exception du visage), et peuvent couvrir jusqu’à
1 100 cm2 de surface cutanée.
Sur la base des recommandations nationales
et internationales (en cours de mise à jour)
les antidépresseurs tricycliques, la duloxétine, et les antiépileptiques gabapentine
et prégabaline sont proposés en première
intention pour le traitement des douleurs
neuropathiques périphériques ou centrales.
Ces traitements peuvent secondairement
être associés entre eux en cas d’efficacité
partielle (environ 30 à 50 % de soulagement)
et de tolérance acceptable. Les emplâtres de
lidocaïne et les patchs de haute concentration de capsaïcine sont recommandés en
seconde intention dans les douleurs neuropathiques périphériques, lorsque l’aire douloureuse est limitée, seuls ou en association
avec les autres traitements. Les emplâtres de
lidocaïne peuvent être proposés en première
intention en cas de risque ou de contre-in-
dication des traitements systémiques. Les
autres traitements de seconde intention
incluent le tramadol et les associations thérapeutiques. Les traitements de recours,
réservés aux spécialistes, incluent les
opiacés forts, seuls ou en association avec
l’un des traitements précédents.
Le clonazépam, antiépileptique aux propriétés sédatives et myorelaxantes, n’a pas
fait l’objet d’études contrôlées dans les
douleurs neuropathiques et n’a pas d’AMM
dans la douleur. Il n’est donc pas recommandé actuellement dans le traitement des
douleurs neuropathiques. En outre, ce traitement a fait l’objet de modifications des
conditions de prescription et de délivrance
(communiqué de presse de l’Afssaps*****,
18 octobre 2011) en raison du risque potentiel d’abus, de dépendance et d’usage
détourné. Il doit être prescrit initialement par
un neurologue ou un pédiatre pour une durée
limitée à trois mois, et son renouvellement
doit avoir lieu une fois par an par l’un de ces
spécialistes. En revanche, le renouvellement
tous les trois mois peut être fait par un autre
médecin.
*** Anti-inflammatoires non stéroïdiens ; **** Autorisation de mise sur le marché ;
***** L’Afssaps, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, est devenue l’Agence nationale de Sécurité du médicament et des produits
de santé (ANSM) le 29 décembre 2011.
3
douleur et santé mentale • n°7 • novembre 2014
Les autres antiépileptiques ont une efficacité nulle (levetiracetam) ou discordante dans les études multicentriques
des douleurs neuropathiques (topiramate,
oxcarbazépine, lacosamide, zonisamide,
valproate de sodium), ce qui n’exclut pas
leur efficacité sur des sous-groupes de
patients.
Pour les douleurs réfractaires, l’administration intrathécale d’analgésiques tels que le
ziconotide, bloqueur des canaux calciques
spécifiques, peut aussi être proposée.
Les neuroleptiques n’ont aucune place dans
le traitement de ces douleurs : ils ont fait la
preuve de leur inefficacité dans des études
déjà anciennes, et ne sont pas dénués d’effets indésirables.
Quels sont les
traitements non
médicamenteux utiles
en cas de douleur
neuropathique ?
La stimulation électrique transcutanée a
surtout fait ses preuves dans le traitement
des douleurs neuropathiques du diabétique et dans la radiculalgie chronique.
La stimulation magnétique transcrânienne
répétitive, qui est désormais utilisée en
routine dans certains centres, a fait la
preuve de son efficacité, tout au moins à
court terme, dans le traitement des douleurs neuropathiques.
Certaines techniques plus invasives
peuvent être proposées en cas d’échec des
traitements pharmacologiques ; c’est le cas
des stimulations médullaires chroniques
notamment validées dans les lomboradiculalgies chroniques postopératoires, ou
de la stimulation du cortex moteur dont
les indications sont désormais élargies aux
douleurs périphériques ou centrales réfractaires. La DREZtomie, lésion effectuée
au niveau de la zone d’entrée de la racine
postérieure de la moelle (Dorsal Root Entry
Zone) impliquant un ou plusieurs segments
médullaires, a sa place dans de rares indications (douleurs associées aux avulsions
plexiques notamment).
Dans tous les cas, les techniques dites
complémentaires telles que la relaxation,
l’hypnose et l’acupuncture peuvent être
proposées notamment en complément des
traitements pharmacologiques ou chez les
patients intolérants ou réfractaires à ces
traitements.
Avez-vous des éléments
cliniques ou thérapeutiques
à rapporter à partir
d’une expérience avec des
patients souffrant de
troubles psychiatriques ?
Le dépistage des douleurs neuropathiques
reposant essentiellement sur la clinique peut
être malaisé chez des patients souffrant de
troubles psychotiques. Le DN4 n’a pas été
validé dans des populations psychiatriques.
C’est probablement alors la conjonction
d’une histoire de lésion nerveuse, d’un territoire douloureux concordant et de signes
d’examen tels qu’une allodynie qui permettra, davantage que la description symptomatique des douleurs, d’aboutir à un diagnostic
de douleur neuropathique.
Comment voyez-vous
l’avenir dans le domaine du
traitement des douleurs
neuropathiques ?
Les avancées cliniques dans le domaine
des douleurs neuropathiques depuis ces
dernières années ont comporté le développement et la validation de nouveaux outils
diagnostiques et d’évaluation de ces douleurs, permettant de réaliser des études
épidémiologiques en population générale et
de mieux évaluer la réponse thérapeutique.
La mise à jour en cours de recommandations thérapeutiques internationales devrait
permettre d’aboutir à une prise en charge
plus standardisée de ces douleurs.
Pour l’avenir, de nombreuses molécules
sont en développement dans le traitement
de ces douleurs dont certaines, comme les
antagonistes du NGF et les inhibiteurs de
l’angiotensine 2, semblent prometteuses.
Les techniques complémentaires telles
que l’hypnose font aussi désormais l’objet
d’études contrôles randomisées dans le
traitement de ces douleurs, permettant de
mieux définir leur intérêt et leur place dans
ces douleurs. L’étude des liens complexes
entre ces douleurs et les troubles affectifs et cognitifs devrait aussi permettre de
mieux comprendre les mécanismes cérébraux de ces douleurs et aider à la mise
en place de thérapeutiques psycho-com-
4
portementales appropriées. Enfin, de très
nombreuses études en cours actuellement
visent à connaître les facteurs prédictifs
psychologiques, somatiques et génétiques
de ces douleurs : ces études devraient
aussi aboutir à une meilleure prévention.
Dans certaines douleurs, comme les douleurs post-zostériennes, la mise au point
récente d’un vaccin à virus vivant atténué,
qui devrait être disponible prochainement
en France, serait également très utile pour
prévenir le risque de zona et de douleur
post-zostérienne.
Bibliographie
Dossier
• Bouhassira D, Attal N. Douleurs
neuropathiques. 2nde édition.
In: Brasseur L, Bouhassira D,
Chauvin M, editors. Référence en
douleur et analgésie. Paris: Editions
Arnette 2011.
• Haanpää M, Attal N,
Backonja M, Baron R, Bennett M,
Bouhassira D, Cruccu G,
Hansson P, Haythornthwaite J,
Ianetti G, Jensen TS, Kauppila T,
Nurmikko TJ, Rice ASC,
Rowbotham M, Serra M,
Sommer C, Smith BH, Treede RD.
NeuPsig guidelines on neuropathic
pain assessment.
Pain. 2011 Jan;152(1):14-27.
• Martinez V, Attal N,
Bouhassira D, Lantéri-Minet M
(2010). Les douleurs neuropathiques
chroniques: diagnostic, évaluation et
traitement en médecine ambulatoire.
Recommandations pour la pratique
clinique de la Société française
d’étude et de traitement de la
douleur. Douleurs : EvaluationDiagnostic-Traitement, 11(1), 3-21.
Synthèse du Topical Workshop de l’IASP
à Buenos Aires, octobre 2014
« Mental Health and Pain : Understanding Pain in Psychiatric Disorders »*
Serge Marchand, Ph.D.
* Santé mentale et douleur : comprendre la douleur dans les troubles psychiatriques
L’organisation de ce workshop dans le cadre du congrès de l’Association internationale pour le traitement de la douleur (IASP) qui s’est tenu
à Buenos Aires en octobre 2014 avait pour objectif de mieux faire comprendre l’importance du traitement de la douleur en santé mentale.
Le Dr Saravane organise depuis plus de dix ans un congrès national sur la douleur en santé mentale en France sous l’égide de l’Association
Nationale Pour les Soins Somatiques en Santé Mentale (ANP3SM) dont il est le président fondateur. En collaboration avec la Dr Isabelle
Gaumond, biologiste médicale spécialisée en douleur, nous avons publié un livre en français : « Santé mentale et douleur » (Springer 2013)
et en anglais, « Mental Health and Pain » (Springer 2014) qui couvre ce sujet.
L’organisation de ce workshop était la continuité naturelle de nos intérêts communs pour la prise en charge de la douleur en santé mentale.
Deux collègues de réputation internationale au niveau de la recherche dans ce domaine ont accepté de se joindre à nous pour ce workshop.
obJeCtifs éduCationnels
1- Mieux comprendre les mécanismes
endogènes excitateurs et inhibiteurs de la
douleur en relation avec la santé mentale.
2- Se familiariser avec les approches
psychophysiques, électrophysiologiques et
d’imagerie cérébrale pour étudier les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans
les désordres de l’humeur, la schizophrénie,
l’anorexie ainsi que dans la douleur.
3- Acquérir des connaissances sur l’importance de ces mécanismes dans le traitement de la douleur et les autres symptômes
dans les troubles psychiatriques.
4- Développer des connaissances pratiques
sur l’importance de reconnaître et de traiter
la douleur chez les patients qui souffrent de
troubles mentaux.
sommaire du WorKshop
L’hyperalgésie ou l’hypoalgésie sont
souvent présentes dans les troubles psychiatriques tels que la dépression, l’anorexie et la schizophrénie. Toutefois, les
évaluations de la douleur sont souvent
négligées chez les patients souffrant de
problèmes de santé mentale. Pourtant,
l’apparente hyper- ou hypo-sensibilité rapportée chez certains patients souffrant de
problèmes de santé mentale peut masquer
certaines conditions cliniques qui nécessiteraient un traitement.
De plus, la forte prévalence de dépression
et d’anxiété dans certaines conditions de
douleur chronique est bien connue, mais
l’importance de la douleur chez les patients
souffrant de troubles psychiatriques est
encore négligée.
L’objectif de ce workshop était d’examiner
l’importance de comprendre les mécanismes et l’évaluation de la douleur chez ces
patients afin de mieux comprendre comment
le traitement des symptômes de la douleur a
un impact majeur sur la santé mentale.
Au cours de ce workshop, nous avons présenté des données sur les mécanismes
physiopathologiques communs aux problèmes de santé mentale et de douleur.
Nous avons mis l’emphase sur l’interaction
avec les mécanismes excitateurs et inhibiteurs endogènes.
résumé des présentations
PRÉSENTATION DE L’ANP3SM
ET DE LA CLINIQUE DE LA DOULEUR
EN SANTÉ MENTALE ET AUTISME
Djéa Saravane : Établissement public de santé
(EPS) Barthélémy-Durand à Etampes, France
Au cours de cette présentation, le
Dr Saravane nous a fait part de l’évolution
du projet de soins somatiques en santé
mentale et du développement de la première clinique du traitement de la douleur
totalement dédiée à la santé mentale et
autisme. La clinique Barthélémy-Durand à
Etampes est un l’établissement public de
santé (EPS) et elle est devenue un centre de
référence national pour le traitement de la
douleur en santé mentale et autisme.
5
SANTÉ MENTALE ET DOULEUR :
DE L’HYPO- À L’HYPERALGÉSIE
Serge Marchand, Service de neurochirurgie,
Université de Sherbrooke, Québec, Canada
L’interaction entre la douleur et certains
problèmes de santé mentale est fréquemment rapportée, mais les mécanismes restent encore à être expliqués.
Comprendre le rôle des mécanismes de
modulation endogène de la douleur chez
des sujets sains et des patients souffrant de douleur chronique, avec ou sans
problème de santé mentale, permettra
de mieux caractériser la spécificité de
leurs réponses à la douleur. Elle permettra aussi de mieux saisir l’influence
potentielle de ces interactions dans
le développement, la persistance et la
réponse aux traitements des maladies
chroniques.
Au cours de cet exposé, nous avons
passé en revue des données sur les facteurs neurophysiologiques et psychologiques qui caractérisent le rôle de la
douleur en santé mentale dans le but
d’élaborer des stratégies pratiques pour
maintenir et améliorer la fonction chez
les patients souffrant de dépression et
d’autres problèmes de santé mentale.
Le rôle des mécanismes excitateurs et
inhibiteurs impliqués dans l’interaction
entre la douleur et la santé mentale,
ainsi que leurs implications dans le traitement des problèmes de santé mentale,
ont été abordés.
>>>
DÉPRESSION : UNE INTERRELATION
COMPLEXE ENTRE LA SENSIBILITÉ
À LA DOULEUR ET LA DOULEUR
CLINIQUE
Stefan Lautenbacher, département de
psychologie de l’université de Bamberg,
Allemagne
Les patients souffrant de dépression
semblent moins sensibles à la douleur dans
les paradigmes psychophysiques
habituels utilisant des stimuli douloureux
de courte durée. Pourtant, les réponses
sont complètement différentes quand des
stimulations de plus longue durée sont utilisées. Dans les quelques études qui utilisent
ce paradigme, les patients sont plus sensibles à la douleur.
Une explication possible est que les processus excitateurs sont recrutés par les
paradigmes de stimuli de courte durée,
alors que ce sont les mécanismes d’inhibition qui sont recrutés dans les stimulations de plus longue durée. L’augmentation
de la douleur pendant les stimulations de
longue durée pourrait donc s’expliquer par
un déficit des mécanismes inhibiteurs.
La corrélation entre l’insensibilité à la
douleur (stimuli de courte durée) et la
douleur clinique semble être presque inexistante ; l’utilité de ce paramètre de la douleur
expérimentale pourrait alors être remise en
question. Toutefois, les stimulations de plus
longue durée sont corrélées à des dysfonctionnements sérotoninergiques et les effets
de la privation de sommeil peuvent servir de
biomarqueurs de certains aspects de la physiopathologie de la dépression.
ÉVIDENCES STRUCTURELLES ET
FONCTIONNELLES DE DÉFICITS DE
LA PERCEPTION DU CORPS DANS
L’ANOREXIE (ANOREXIA NERVOSA)
- UNE ÉTUDE MULTIMODALE
Karl-Jürgen Bär, département de psychiatrie et psychothérapie de centre hospitalier
universitaire de Jena, Allemagne
Au cours de cet exposé, le Dr Baer a présenté une approche d’imagerie multimodale pour identifier des régions du
cerveau impliquées dans les déficits de la
perception de son corps dans l’anorexie.
Des images de l’activité cérébrale à l’aide
de l’imagerie par résonance magnétique
fonctionnelle (IRMf) ont été obtenues chez
26 patients souffrant d’anorexie et des
témoins appariés pendant des stimulations
thermiques nociceptives.
La morphométrie (Voxel Based Morphometry) a permis d’identifier une diminution
significative de matière grise (MG) dans le
cortex cingulé postérieur droit (CCP), le
precuneus droit ainsi que le cortex cingulé
médian (CCM) bilatéral. Une activité plus
importante a été détectée suite à stimuli
nociceptifs dans la jonction entre CCM
et la région postérieure du CCP dorsale,
ainsi qu’une réduction de MG. La diminution de MG dans le CCM et le CCP gauche
sont corrélés négativement avec le seuil de
douleur, la durée de la maladie, ainsi que
positivement avec des régions du réseau de
la douleur comme l’insula antérieure ou le
cortex préfrontal dorsolatéral droit. La réduction de MG se retrouve dans des régions
impliquées dans la distorsion de la représentation du corps dans l’anorexie.
L’utilisation de la douleur expérimentale
thermique semble être une bonne approche
pour identifier les bases neuronales de la
représentation du corps dans l’anorexie.
en bref
JoUrNÉe MoNDiALe
La Journée Mondiale de la Douleur initiée par le IASP (International Association for the Study of Pain)
a eu lieu le 20 octobre 2014 et était consacrée aux « douleurs orofaciales ». L’Institut UPSA de la Douleur
a soutenu cette journée en présentant sur son site internet (www.institut-upsa-douleur.org) une rubrique
dédiée aux actualités sur les douleurs orofaciales, des zooms sur différentes thématiques, des quiz et
a offert aux professionnels de santé la possibilité d’accéder à de la documentation et de la mettre ainsi
à disposition de leurs pairs et/ou de patients dans des salles d’attente.
quelques chiffres
• 50 % de la population générale souffrent de céphalées au cours d’une
année donnée, et plus de 90 % signalent des antécédents de céphalées 1.
• 7 à 10 % de la population sont touchés par des douleurs myofasciales
(douleur diffuse, localisée au niveau des muscles masticateurs) 2.
• L’algie vasculaire de la face a une prévalence de 0,1 % avec 6 hommes
pour 1 femme 3. La première crise survient généralement entre 15 et 40 ans.
• Les odonto-stomatologistes sont spécifiquement confrontés à la prise
en charge des douleurs orofaciales qui concernent environ 25 %
de la population générale et se répartissent entre douleurs dentaires et
péridentaires, musculo-articulaires et douleurs neuropathiques ou
idiopathiques 4.
6
la Journée mondiale de la douleur en ligne
Se connecter sur www.institut-upsa-douleur.org
1
2
3
4
IASP, 2013
LeResche : Epidemiology of Orofacial Pain in
Orofacial Pain. From basic science to clinical
management. Lund et al. 2001 ; p. 15-25
Demarosi 2007 Huang 96
AOS 2011 ; 256 :377-387 – DOI : 10.1051/aon/2011
409 - EDP Sciences
enquête de satisfaction
l’institut upsa de la douleur réalise une enquête pour recueillir l’opinion
de ses internautes sur son site internet. Remplir ce questionnaire (anonyme)
ne vous prendra pas plus de trois minutes et vos réponses serviront à mieux
adapter le site de l’institut upsa de la douleur à vos besoins.
rendez-vous sur : www.institut-upsa-douleur.org
reCHerCHe
WeB
un nouveau visage pour le site internet
de l’institut upsa de la douleur
élaboration d’un nouvel outil
d’évaluation de la douleur
chez le patient schizophrène
le site internet de l’institut upsa de la douleur se renouvelle complètement
avec un contenu qui s’adapte à toutes les tailles d’écran, que vous surfiez sur
pC ou maC, tablette ou smartphone.
Si notre site internet www.institut-upsa-douleur.org conserve ses trois espaces (Institut
UPSA de la Douleur, Professionnels de santé et Patients) afin que chacun de nos internautes
s’y retrouve facilement, ce nouveau site innove avec de nouvelles rubriques telles que
l’IUDthèque, une vidéothèque, des actualités douleur, notre aide à la recherche…
Toute l’information sur la douleur est disponible pour tous et l’ensemble des documents
sont en libre téléchargement : nos ouvrages (disponibles également sous format
e-books, pouvant être facilement visionnés sur les tablettes et les smartphones),
nos publications, nos brochures pour les patients, les outils d’évaluation de la douleur,
les affiches…
un plus pour les professionnels de santé : l’abonnement à titre gracieux à nos
publications et la possibilité de commander gracieusement de la documentation en
créant un compte personnalisé.
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L’Institut UPSA de la Douleur et l’Association
Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques
en Santé Mentale, sous l’égide d’un comité
d’experts, s’associent pour une recherche
destinée à élaborer un nouvel outil d’évaluation
de la douleur spécifique au patient schizophrène.
Cette recherche débute sous la forme d’une
enquête auprès des services cliniques de
Psychiatrie.
En effet, le plan Douleur 2006-2010 stipule que
« cette démarche illustre la nécessaire évolution
des pratiques médicales du XXIe siècle afin de
mieux répondre à cette exigence légitime de toute
personne malade ».
Par ailleurs, les résultats publiés de la première
enquête d’envergure nationale initiée par l’Institut
UPSA de la Douleur sur la prise en charge de la
douleur en psychiatrie ont démontré que la
douleur n’était pas suffisamment prise en compte,
notamment chez les patients schizophrènes (1) .
Enfin, l’association Nationale pour la Promotion
des Soins Somatiques en Santé Mentale qui
favorise les échanges, la production et la diffusion
d’expériences, soutient et participe à cette
initiative.
Cette enquête est basée sur un recueil de données
à partir d’échelles existantes et en construction.
L’objectif de cette enquête est de recueillir un
maximum de données qui permettront d’obtenir,
à terme, une proposition d’échelle d’évaluation de
la douleur qui soit la mieux adaptée pour le patient
schizophrène.
pour participer à cette étude
contacter l’Institut UPSA de la Douleur par courriel
([email protected]) ou télécharger directement
le formulaire de participation sur le site internet de
l’Institut : www.institut-upsa-douleur.org
Congrès « douleur »
Directeur de la Publication : Dr Yvan Krakowski
Rédacteur en Chef : Dr Djéa Saravane
Coordonnateur/Rédacteur Adjoint : Françoise
Beroud - Comité de Rédaction : Nadine Attal,
Françoise Beroud, Jean-Marie Besson, Serge
Blond, Éric Boccard, Bernard Calvino, Alain
Eschalier, Dominique Fletcher, Ivan Krakowski,
Bernard Laurent, Nadine Memran, Gisèle
Pickering, Agnès Ricard-Hibon, Éric Serra,
Richard Trèves, Chantal Wood, Jacques Wrobel
Conception-réalisation :
A Conseil Paris - Tél. : 01 42 40 23 00
N° ISSN : 1962-4263 - Dépôt légal : 4e trim. 2014
• 9e Journée douleur du Centre national de ressources de lutte contre la douleur
(Cnrd)« la douleur provoquée par les soins »
Le 16 octobre, Centre Universitaire des Saints-Pères, Paris
• 6e Congrès de l’association francophone pour les soins oncologiques de support
(afsos) Du 15 au 17 octobre, Espace Cardin, Paris
• 14e Congrès national de la société française d’etude et de traitement de la douleur
(sfetd) Du 20 au 22 novembre, Toulouse
• 21es Journées pédiadol « la douleur de l’enfant, quelles réponses ? »
Les 10, 11 et 12 décembre, Paris
institut upsa de la douleur
Association loi 1901 à but non lucratif
en 2015, le congrès de l’ANP3SM (Association Nationale pour la Promotion des Soins
Somatiques en Santé Mentale) se tiendra du 24 au 26 juin à la Cité Universitaire, Paris
3 rue Joseph Monier - BP325
92506 Rueil-Malmaison Cedex
Tél. : 01 58 83 89 94 - Fax : 01 58 83 89 01
E-mail : [email protected]
www.institut-upsa-douleur.org
Pour consulter les programmes, rendez-vous sur la rubrique congrès
du site internet de l’Institut : www.institut-upsa-douleur.org
27914006
À vos agendas
• 5e Congrès mondial de l’international association for the study of pain (iasp)
Du 6 au 11 octobre, Buenos Aires
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Ainsi, pour être abonné à nos publications, il faut vous inscrire sur notre site internet
www.institut-upsa-douleur.org, ou bien retourner ce coupon lisiblement et intégralement rempli
à : Institut UPSA de la Douleur - 3 rue Joseph Monier, BP325, 92506 Rueil-Malmaison Cedex
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Profession :
❏ Aide soignant
❏ Étudiant
❏ Interne en médecine
❏ Infirmier(e), Cadre santé en établis.
❏ Infirmier(e), Cadre de santé libérale
❏ Médecin Généraliste en établis.
❏ Médecin Généraliste en ville
❏ Médecin Spécialiste en ville
❏ Médecin Spécialiste en établis.
❏ Pharmacien
❏ Préparateur en pharmacie
❏ Autre, précisez :
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Type d’établissement :
❏ Centre Hospitalier
❏ Centre Hosp. Universitaire
❏ Centre Hosp. Régional Universitaire
❏ Centre Hospitalier Intercommunal
❏ Centre Hospitalier Spécialisé
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❏ Pharmacie (Officine de ville)
❏ IFSI
❏ Centre de formation
❏ EHPAD
❏ SSIAD
❏ Hôpital de Jour
❏ Hôpital Privé
❏ Clinique
❏ Polyclinique
❏ Laboratoire d’Analyse Médicale
❏ Établissement Public de Santé
❏ École / Faculté
❏ Centre Médical
❏ Cabinet de ville
❏ Hôpital
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