4ème Réunion Ministérielle de Suivi de la TICAD IV Demande d
Transcription
4ème Réunion Ministérielle de Suivi de la TICAD IV Demande d
4ème Réunion Ministérielle de Suivi de la TICAD IV Demande d’Accréditation des Médias Marrakech. 5 et 6 mai 2012 Identification du journaliste: Photo récente Mlle Mme M. Prénom : ………………………………………. Nom : ……………………………………......... Date et lieu de naissance : ………………………………………………………… Numéro du Passeport: ……………………………….… .…………………….……. Date et lieu de délivrance: ……………………. Date d’expiration …..…………… Nationalité : ………………………………….. Adresse :……………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………....... Tél : …………………………………………… Fax : …………………………………………… Email : ……………………………………….... Identification du Média: Nom du Média: ……………………………………………........................... Type du Média: ……………………………………………........................... Pays : ……………………………………………........................... Page Web :……………………………………………........................... Fonction au sein du Média Carte de presse n°: ……………………………............................ Journaliste Photographe Cameraman Technicien Autre Adresser à: Ministère des Affaires Etrangères et de la Coopération Direction de la Diplomatie Publique et des Acteurs non Etatiques Rabat. Maroc [email protected] Tél : +212 5 37 76 14 72 Fax : +212 5 5 37 6601 61 Date Signature