4ème Réunion Ministérielle de Suivi de la TICAD IV Demande d

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4ème Réunion Ministérielle de Suivi de la TICAD IV Demande d
4ème Réunion Ministérielle de Suivi de la TICAD IV
Demande d’Accréditation des Médias
Marrakech. 5 et 6 mai 2012
Identification du journaliste:
Photo
récente
Mlle
Mme
M.
Prénom : ……………………………………….
Nom : …………………………………….........
Date et lieu de naissance : …………………………………………………………
Numéro du Passeport: ……………………………….… .…………………….…….
Date et lieu de délivrance: ……………………. Date d’expiration …..……………
Nationalité : …………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………….......
Tél : ……………………………………………
Fax : ……………………………………………
Email : ………………………………………....
Identification du Média:
Nom du Média: ……………………………………………...........................
Type du Média: ……………………………………………...........................
Pays : ……………………………………………...........................
Page Web :……………………………………………...........................
Fonction au sein du Média
Carte de presse n°: ……………………………............................
Journaliste
Photographe
Cameraman
Technicien
Autre
Adresser à:
Ministère des Affaires Etrangères et de la
Coopération
Direction de la Diplomatie Publique
et des Acteurs non Etatiques
Rabat. Maroc
[email protected]
Tél : +212 5 37 76 14 72
Fax : +212 5 5 37 6601 61
Date
Signature

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