Le Lactobacillus rhamnosus prévient-il l`eczéma chez les

Le Lactobacillus rhamnosus
prévient-il l’eczéma chez les
nourrissons à risque?
PAR
JESSICA ELISABETH RISCH & LILAN QIAN
UMF MAISONNEUVE-ROSEMONT
Introduction
2
Eczéma
3
—  Pathologie chronique
—  Composante héréditaire
—  Prévalence au Canada: 17%
—  Âge d’apparition:
¡ 
60% des cas apparus dans 1re année de vie
¡ 
85% des cas apparus avant 5 ans
Objectif
4
P: Femmes enceintes +/- allaitement +/- nourrissons
I:
Lactobacillus rhamnosus
C: Placebo
O: Incidence d’eczéma
Méthodologie
5
—  Bases de données
¡ 
PubMed
¡ 
EMBASE
¡ 
Google Scholar
—  Mots clés
¡ 
probiotic
¡ 
eczema, atopic eczema, atopic dermatitis, atopic dermatitides
—  Période couverte: aucune restriction
Méthodologie
6
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Études analytiques
Revues systématiques, commentaires
Langues (français, anglais)
Langues étrangères
Intervention: Lactobacillus rhamnosus
Prébiotiques, synbiotiques
Femmes enceintes ± allaitement ±
nourrissons
Animaux
Issue: prévention de l’eczéma en
enfance
Traitement de l’eczéma
Non-pertinence
Revue Cochrane désuète
7
Sécurité du L. rhamnosus
8
— Administration en enfance:
¡ Santé
an
Canada: Recommandé chez ≥ 1
Sécurité du L. rhamnosus
9
Crainte majeure, mais rare: Translocation intestinale & sepsis
— 
¡ 
C-I: immunosuppression
¡ 
Revue systématique (2014):
- 57 essais cliniques, 10 056 sujets
- Évaluation de la sécurité des probiotiques entre 0-2 ans
- 3 cas de bactériémie chez nourrissons atteints du syndrome de l’intestin court
Sécurité du L. rhamnosus
10
Administration en enfance:
— 
¡ 
Contenu dans lait maternisé Nutramigen LGG aux États-Unis &
Europe; ø d’effet néfaste rapporté
¡ 
Contenu dans Florababy (utilisé à HSJ pour prophylaxie ECN
chez prématurés)
¡ 
GRAS selon Food and Agriculture Organization (FAO) & WHO
¡ 
Société canadienne de pédiatrie: Document de principes
÷ 
Probiotiques recommandés pour tx coliques infantiles; intégré
dans pratique actuelle HMR
Sécurité du L. rhamnosus
11
Administration en fin de grossesse, puis
allaitement:
— 
¡ 
Guide thérapeutique Grossesse et allaitement
(Ema Ferreira)
¡ 
Pharmacienne du Centre de référence IMAGe HSJ
Caractéristiques des études retenues
12
Auteurs
Année
Pays
Kalliomaki
2001
Finlande
Rautava
2002
Finlande
Wickens
2008, 2012, 2013
Nouvelle-Zélande
Mansfield (méta-analyse)
2014
États-Unis
Kopp
2008
Allemagne
Ou
2012
Taiwan
Boyle
2011
Australie
Caractéristiques des études retenues
13
8 articles portant sur 6 essais cliniques:
— 
¡ 
Randomisés
¡ 
Double-insu
¡ 
Contrôle: Placebo
¡ 
Population à risque d’atopie
Caractéristiques des études retenues
14
8 articles portant sur 6 essais cliniques:
— 
¡ 
Hypothèse de supériorité
¡ 
Puissance = 80%*
¡ 
Erreur alpha = 5%
¡ 
Calcul des sujets: oui*
¡ 
Issue: Incidence, Incidence cumulative, Prévalence cumulative
—  * sauf exceptions où non-spécifié
Caractéristiques des études retenues
15
— 1 méta-analyse
¡ Mélange
de probiotiques incluant
Lactobacillus rhamnosus
Caractéristiques des études retenues
Critères d’inclusion
Kalliomaki
Atopie familiale
X
Rautava
X
Wickens
X
Kopp
Ou
X
Test cutané +
allergène
inhalé
Atopie
maternelle
Boyle
X
Test cutané
+ allergène
inhalé
X
é IgE
totaux et/ou
spécifiques
Absence de
maladie
chronique
maternelle
X
X
Grossesse
normale
X
X
Allaitement
exclusif ad 3
mois PP
X
X
16
Caractéristiques des études retenues
Critères d’exclusion
Kalliomaki
Rautava
Wickens
Déménagement: 2
prochaines années
X
Probiotiques en
grossesse
X
Probiotiques chez
nourrisson (planifié)
X
Déficience immunitaire
maternelle
Grossesse multiple
Kopp
Ou
Boyle
X
X
X
Anomalie foetale
X
X
ø Tx ≥ 2 sem avant
l’accouchement
X
Prématurité
X
PN < 3e percentille
X
Bébé ≥ 48h à UNN
X
Anomalie congénitale
sévère
X
17
Caractéristiques des études retenues
Facteurs modulateurs
Kalliomaki
Atopie familiale
-  Eczéma
-  Asthme
-  Rhinite
allergique
-  Allergies
X
Rautava
X
Wickens
X
Âge maternel
avancé
Kopp
Ou
Boyle
X
X
X
X
X
X
Études
supérieures
maternelles
X
Sexe
X
Fratrie aînée
X
Animaux
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Région rurale
Voie
d’accouchement
X
X
X
X
X
X
X
18
Définitions
19
—  U.K. Working Party’s diagnostic criteria for atopic
dermatitis
—  Histoire de frottage/grattage ET ≥ 3 des critères suivants:
(1) 
Histoire d'atteinte des fléchisseurs
(2) 
Dermatite visible aux fléchisseurs
(3) 
Histoire de peau généralement sèche
(4) 
Histoire personnelle d'asthme
(5) 
Début avant l'âge de 2 ans.
Population
Essais cliniques
Taille
échantillon
Lactobacillus rhamnosus
Dose
quotidienne
(CFU)
Durée
Issue
(Incidence)
Kalliomaki
•  Femmes enceintes ET
post-partum
•  Nourrissons
159
20x109
36 sem – 6 mois
2 ans
Rautava
Femmes enceintes ET
post-partum
62
20x109
36 sem – 3 mois
2 ans
Wickens 1
•  Femmes enceintes ET
post-partum
•  Nourrissons
316
6x109
35 sem – 24 mois
2 ans
Wickens 2
4 ans
Wickens 3
6 ans
Kopp
•  Femmes enceintes ET
post-partum
•  Nourrissons
105
5x109
34 sem – 6 mois
2 ans
Ou
•  Femmes enceintes ET
post-partum
•  Nourrissons
191
10x109
24 sem – 6 mois
6,18 et 36 mois
Boyle
Femmes enceintes
250
18x109
36 sem – accouchement
1 an
20
Résultats
Mesure
d’association
IC (95%)
P
Analyse
Kalliomaki
RR = 0.51
0.32-0.84
0.008
Per protocole
Rautava
RR = 0.32
0.12-0.85
0.0098
Per protocole
Wickens 1 (2 ans)
HR = 0.51
0.30-0.85
0.01
ITT modifiée
Wickens 2 (4 ans)
HR = 0.57
0.39-0.83
0.003
Wickens 3 (6 ans)
HR = 0.56
0.39-0.80
0.001
Kopp
Prévalence
ponctuelle
OR = 0.96
0.38-2.33
0.93
Incidence
cumulative
NS
38 % probiotique
31.8% placebo
NS
0.53
6 mois
OR = 1.62
0.78-3.36
0.20
18 mois
OR = 1.51
0.64-3.59
0.34
36 mois
OR = 0.98
0.44-2.18
0.96
RR = 0.88
0.63-1.22
0.44
Ou
Boyle
Per protocole
Per protocole
1. 
2. 
ITT modifiée
Per protocole
21
Méta-analyse
22
—  27 publications décrivant 16 études: 2797 sujets
¡  10
différentes souches de probiotiques
¡  10 études sur L.rhamnosus pur ou en mélange:
¢ RR combiné = 0.66 (IC 95% 0.54-0.83)
23
Discussion
24
Résultats conflictuels; aucune tendance
Discussion
25
Validité interne:
— 
¡ 
Biais d’observation
¡ 
Taille d’échantillon insuffisante => Erreur type II
¡ 
Facteurs modulateurs d’eczéma
Caractéristiques des études retenues
Facteurs modulateurs
Kalliomaki
Atopie familiale
-  Eczéma
-  Asthme
-  Rhinite
allergique
-  Allergies
X
Rautava
X
Wickens
X
Âge maternel
avancé
Kopp
Ou
Boyle
X
X
X
X
X
X
Études
supérieures
maternelles
X
Sexe
X
Fratrie aînée
X
Animaux
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Région rurale
Voie
d’accouchement
X
X
X
X
X
X
X
26
Discussion
27
• 
Validité interne:
o 
Biais d’observation
o 
Taille d’échantillon insuffisante => Erreur type II
o 
Facteurs modulateurs d’eczéma
o 
Facteur de confusion: durée d’allaitement
Discussion
28
• 
Validité interne:
¡ 
Biais d’observation
¡ 
Taille d’échantillon insuffisante => Erreur type II
¡ 
Facteurs modulateurs d’eczéma
¡ 
Facteurs de confusion: durée d’allaitement
¡ 
Quantité & Durée d’administration du probiotique
Discussion
29
• 
Validité interne:
o 
Biais d’observation
o 
Taille d’échantillon insuffisante => Erreur type II
o 
Facteurs modulateurs d’eczéma
o 
Facteurs de confusion: durée d’allaitement
o 
Quantité & Durée d’administration du probiotique
o 
Qualité & Viabilité du probiotique
o 
Observance
Discussion
30
—  Validité externe
Opinion clinique
31
Aucune étude canadienne ni québécoise
— 
∆ risque d’eczéma par:
¡ 
÷ 
÷ 
÷ 
÷ 
— 
Ethnie
Bagage génétique
Diète
Microbiote intestinal
Non-approuvé par Santé Canada
Références
32
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[
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Questions?
36
Définition
Définitions
Kalliomaki •  Prurit •  A.einte faciale et/ou des extenseurs •  Évolu9on chronique récidivante: eczéma pendant ≥ 1 mois à la visite de 24 mois & à ≥ 1 visite précédente Rautava •  Prurit •  Distribu9on & morphologie typique •  Évolu9on chronique récidivante: ≥ 3 épisodes d’eczéma dis9ncts (durée ≥ 1 mois chacun) Wickens 1 Critères du “UK Working Party” modifiés pour les nourrissons: • Histoire de gra.age ou fro.age, et ≥ 2 des critères suivants survenant depuis la naissance ou la visite précédente: (1)  hx d’a.einte eczémateuse des surfaces extenseurs des bras ou jambes (2)  présence d’eczéma atopique visible a/n joues ou surfaces extenseurs des bras ou jambes, sans a.einte axillaire, (3)  hx de peau généralement sèche Wickens 2 Critères du “UK Working Party” modifiés: • Histoire de gra.age ou fro.age, et ≥ 2 des critères suivants survenant depuis l’âge de 2 ans: o  hx d'eczéma autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou des jambes o  présence d’eczéma atopique visible autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou jambes o  hx de peau généralement sèche o  hx d’asthme ou rhinite allergique Wickens 3 Critères du “UK Working Party” modifiés: • Histoire de gra.age ou fro.age, et ≥ 2 des critères suivants survenant depuis l’âge de 4 ans: (1)  hx d’a.einte eczémateuse autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou des jambes (2)  présence d’eczéma atopique visible autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou jambes (3)  hx de peau généralement sèche (4)  hx d’asthme ou rhinite allergique Kopp •  Critères du “UK Working Party” men9onnés mais incomplets: o  Histoire de gra.age ou fro.age o  hx d'eczéma aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues o  eczéma visible aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues •  évolu:on chronique récidivante = durée d'un épisode ≥ 1 mois Ou •  rash érythémateux, prurigineux au visage, cou, thorax, sites extenseurs ou fléchisseurs des membres •  évolu9on chronique ou récurrente Boyle Critères du “UK Working Party” modifiés: • Histoire de gra.age ou fro.age, et ≥ 3 des critères suivants: (1)  hx d'eczéma aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues (2)  eczéma visible aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues (3)  hx de peau généralement sèche (4)  atopie familiale (5)  début avant 2 ans Mesure
d’association
Résultats
IC (95%)
P
Analyse
Kalliomaki
RR = 0.51
0.32-0.84
0.008
Per protocole
Rautava
RR = 0.32
0.12-0.85
0.0098
Per protocole
Wickens 1 (2ans)
HR = 0.51
0.30-0.85
0.01
Wickens 2 (4 ans)
HR = 0.57
0.39-0.83
0.003
Wickens 3 (6 ans)
HR = 0.56
0.39-0.80
0.001
ITT modifiée:
• 
critères d'exclusion à la
naissance
• 
exclusion des sujets
n"ayant complété
aucun suivi
Kopp
Prévalence
ponctuelle
OR = 0.96
0.38-2.33
0.93
Incidence
cumulative
NS
38 % probiotique
31.8% placebo
NS
0.53
6 mois
OR = 1.62
0.78-3.36
0.20
18 mois
OR = 1.51
0.64-3.59
0.34
36 mois
OR = 0.98
0.44-2.18
0.96
RR = 0.88
0.63-1.22
0.44
Ou
Boyle
Per protocole
Per protocole
1. 
ITT modifiée
• 
exclusion des sujets
n"ayant complété
aucun suivi
• 
LOCF pour pertes au
suivi
2.  Per protocole