médicaments - Conseiller

SUPPLÉMENT SPÉCIAL
Réduire les coûts des
régimes d’assurancemédicaments –
Mais à quel prix?
Par Johnny Ma, RPh, président, Mapol inc.
Les ressources sont limitées. Voilà la prémisse sur laquelle les
décideurs basent leurs décisions relatives aux régimes d’assurancemédicaments publics et privés pour garantir que ces derniers restent
durables et abordables dans le futur.
Votre attention, s’il vous plaît
Les médicaments n’agissent pas tous de la même
manière pour chacun. De plus, tous les médicaments
ne sont pas conçus ni préparés de la même façon. Cela
est particulièrement vrai dans le cas des médicaments
utilisés dans le traitement des maladies mentales, comme
la dépression et le trouble déficitaire de l’attention avec
hyperactivité (TDAH).
Bien que la modification du comportement soit un
élément important du traitement du TDAH, elle ne
suffit habituellement pas, à elle seule, à en améliorer
les symptômes principaux 1. En général, ce sont les
médicaments agissant comme stimulants qui traitent le
Qu’est-ce que le TDAH?
Le TDAH est une affection biologique du cerveau
qui touche environ 5 à 12 %
des enfants et qui
persiste à l’âge adulte chez 60 %
des patients 2. On
estime que la prévalence du TDAH chez l’adulte
est de 2 à 5 %, un pourcentage qui s’apparente à
celui de la dépression clinique, problème de santé
mentale bien connu dans le milieu du travail 3.
L’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité
constituent les symptômes principaux du TDAH.
Ils peuvent entraîner des dysfonctionnements
à de multiples niveaux comme le rendement à
la maison, à l’école, au travail et au sein de la
communauté. S’il est mal pris en charge, le TDAH
peut entraîner de graves conséquences, entre
autres, l’échec scolaire, une faible estime de soi, un
risque accru de se blesser ou d’avoir un accident,
et au final, l’échec professionnel et des problèmes
relationnels et de toxicomanie.
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Le remplacement d’un médicament de marque par un
médicament générique est à la base du fonctionnement
des régimes d’assurance-médicaments. Avec l’expiration
des brevets d’un certain nombre de médicaments de
marque au cours de ces dernières années et les réformes
des régimes d’assurance-médicaments qui ont fait baisser
le coût des médicaments génériques à environ 25 % de
celui des médicaments de marque, l’argument en faveur
d’une politique de remplacement obligatoire par des
médicaments génériques est fort. Un certain nombre
de compagnies d’assurance-maladie de groupe ont par
conséquent appliqué ce principe de remplacement à
tous leurs régimes d’assurance-médicaments. En gros,
cette politique entraînera une réduction automatique
du prix d’un médicament d’ordonnance de marque à
chaque fois que Santé Canada en approuvera la version
générique. Selon son régime d’assurance-médicaments,
un employeur ne rembourse que le prix d’un médicament
générique, et ce, même si un membre décide de continuer
à prendre son traitement de marque. Toutefois, si en
théorie ce principe semble raisonnable, des preuves de
plus en plus nombreuses viennent mettre en lumière les
risques qui existent à appliquer ce principe à toutes les
catégories de médicament, indépendamment du type de
préparation ou de la maladie traitée.
TDAH le plus efficacement. Environ 80 % des personnes
atteintes de TDAH répondent au traitement stimulant.
Les psychostimulants touchent certaines zones du
cerveau que l’on juge importantes pour la concentration,
l’examen des conséquences, la prévoyance et l’inhibition
des actions. Ces zones ne semblent pas suffisamment
stimulées chez les personnes atteintes de TDAH.
En général, ce sont les médicaments
agissant comme stimulants qui
traitent le TDAH le plus efficacement.
Environ 80 % des personnes atteintes de
TDAH répondent au traitement stimulant.
Au Canada, le méthylphénidate, offert en différentes
teneurs et préparations, est le stimulant le plus
couramment prescrit pour le TDAH. Avant le lancement
de CONCERTA® (chlorhydrate de méthylphénidate à
libération prolongée) en 2003, les patients devaient
prendre leur médicament de deux à trois fois par jour
ce qui posait des problèmes importants de respect
et d’observance du traitement pour les patients, qui
devaient prendre au moins une de leurs doses à l’école
ou au travail. CONCERTA®, un produit multiphasique à
libération prolongée à base de méthylphénidate, a
été conçu pour lever ces obstacles en particulier; son
système de libération unique, la technologie OROS
(ORal OSmotic), permet de ne prendre qu’une dose par
jour. Avec un début d’action survenant en moins d’une
heure, CONCERTA® agit rapidement et assure une
libération continue du médicament pendant 12 heures.
Cette technologie de libération a éliminé la dose de la mijournée et de la fin d’après-midi.
En 2010, Santé Canada a approuvé une préparation
générique qu’elle a jugée bioéquivalente à CONCERTA®,
Teva-Methylphenidate ER-C. Il est intéressant de noter
qu’avant l’approbation de Santé Canada, Teva avait
prouvé devant les tribunaux que la forme posologique de
son produit ne libérait pas la dose de méthylphénidate
selon une dose augmentant de façon soutenue et par
conséquent, ne pouvait pas enfreindre le brevet de
CONCERTA®. Depuis, de plus en plus de données semblent
indiquer qu’il existe non seulement des différences
cliniquement significatives entre les deux produits, mais
aussi des problèmes d’utilisation abusive attribuables aux
différences dans la façon dont ils sont fabriqués.
Bioéquivalence ne signifie pas
interchangeabilité
Lorsque Santé Canada évalue un nouveau médicament
générique pour en approuver l’utilisation au
Canada, elle passe en revue les études menées par le
fabricant du médicament générique afin d’évaluer la
« biodisponibilité comparative » entre le médicament
générique et le médicament de marque. Ces études
doivent démontrer que le médicament générique libère
dans le sang du patient la même dose de principe
actif, au même taux et avec la même efficacité que le
médicament de marque. Le terme utilisé pour décrire
ce rapport est « bioéquivalence ». Toutefois, la façon
dont le médicament affecte le patient, ce qu’on nomme
« équivalence thérapeutique », n’est pas mesurée. Selon
les exigences de Santé Canada, pour qu’un médicament
soit réputé bioéquivalent, la quantité de médicament
générique présente dans le sang doit être comprise entre
80 et 125 % de la dose du médicament de marque, et ce,
pour la concentration maximale et la quantité totale
du médicament libéré. Pour certains médicaments
métabolisés rapidement par l’organisme, qui ont un
intervalle thérapeutique étroit ou un profil complexe de
différentes concentrations libérées à divers moments de
la journée, cette variabilité du médicament peut avoir un
impact significatif sur la façon dont celui-ci fonctionne
chez les patients.
Bien que Santé Canada ait déclaré que CONCERTA®
et Teva-Methylphenidate ER-C étaient bioéquivalents,
les décideurs statuant sur les régimes provinciaux
d’assurance-médicaments ne sont pas aussi prompts à
estimer que les produits sont interchangeables au nom du
principe de remplacement par les génériques. Par exemple,
en 2011, le Conseil du médicament du Québec a ajouté
Teva-Methylphenidate ER-C à la liste de médicaments
de la RAMQ, mais a également déclaré qu’il « considère
cependant que certaines différences entre les produits
pourraient se traduire par des différences cliniques
et un plus grand potentiel d’usage illicite. Comme
les conséquences d’une déstabilisation de la maladie
peuvent être considérables, le Conseil, par prudence, ne
souhaite pas appliquer la méthode du prix le plus bas à la
dénomination commune » (extrait du site de l’INESSS)3.
De plus, aux États-Unis, la Food and Drug
Administration (FDA) recommande d’utiliser des
mesures de bioéquivalence supplémentaires (en plus
de celles utilisées par Santé Canada) pour évaluer les
médicaments génériques et en assurer la bioéquivalence
et l’interchangeabilité. Aucune version générique de
CONCERTA® n’a encore été approuvée aux États-Unis.
Dans une autre affaire, la FDA a récemment (2 octobre
2012) imposé le retrait de la version générique de
Wellbutrin XL à 300 mg (chlorhydrate de bupropion)
fabriquée par Impax Laboratories Inc. et mise sur le
marché par Teva Pharmaceuticals USA Inc., car elle a jugé
qu’elle n’était pas équivalente sur le plan thérapeutique
à la version de marque4. Le retrait s’est produit à la suite
de l’échec des tests de bioéquivalence menés sur les deux
produits dosés à 300 mg. Les tests de bioéquivalence
originaux qui avaient mené à l’approbation portaient sur
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Un risque potentiel d’utilisation
abusive réduit
Bien que le méthylphénidate soit largement accepté
pour le traitement du TDAH, des inquiétudes subsistent
concernant le risque potentiel d’utilisation abusive.
Des études récentes, menées notamment au Canada et
aux États-Unis, démontrent que l’utilisation abusive,
le mésusage et le détournement des médicaments
stimulants posent problème surtout chez les étudiants
universitaires et les jeunes adultes, mais également chez
les enfants du primaire et du secondaire. Dans l’ensemble,
ces données laissent à penser que, lorsqu’on leur prescrit
des stimulants, les enfants, les adolescents et les adultes
atteints du TDAH sont soumis à une pression énorme de
détournement de leur médicament5.
Le fabricant de CONCERTA® a apaisé ces inquiétudes
en changeant la façon dont le médicament était conçu
et fabriqué. CONCERTA® est un comprimé dont le
mécanisme unique de libération est fait d’une enveloppe
de résine épaisse qui diminue la possibilité de l’écraser
pour le réduire en une poudre qui pourrait être inhalée
ou dissoute dans de l’eau pour être injectée par voie
intraveineuse, comme c’est le cas d’autres stimulants
délivrés sur ordonnance actuellement sur le marché. En
fait, les données révèlent que CONCERTA® est l’objet de
moins d’utilisation abusive ou de mésusage que les autres
stimulants6, tant et si bien qu’il est le seul médicament
à longue durée d’action contre le TDAH en Alberta qui
n’exige pas de prescription en trois exemplaires (une
mesure de sécurité permettant de surveiller l’utilisation
des narcotiques)7.
Données concrètes
De plus en plus de données indiquent que les résultats
de bioéquivalence entre CONCERTA® et le médicament
générique pourraient ne pas se traduire par une
équivalence thérapeutique8. En d’autres termes, TevaMethylphenidate ER-C peut ne pas produire, comme on s’y
attendrait, les mêmes effets cliniques que CONCERTA®.
Deux études canadiennes récentes menées auprès
d’enfants et d’adultes ont montré que CONCERTA® et
Teva-Methylphenidate ER-C pourraient ne pas être
interchangeables. Dans l’étude menée auprès d’enfants,
l’auteur a conclu que le médicament générique ne semble
pas être cliniquement équivalent à CONCERTA® et il
recommande que, « puisque les modifications dans les
traitements médicamenteux contre le TDAH peuvent
engendrer des coûts élevés pour le patient et la société,
la consultation de tous les intervenants en soins aux
patients atteints du TDAH est essentielle avant toute
modification du traitement médicamenteux9. » Dans
l’étude menée auprès d’adultes atteints du TDAH,
les auteurs ont conclu qu’en raison des différences
cliniquement et statistiquement significatives entre
les résultats, mais aussi d’un taux plus important
d’abandons dans le groupe de patients recevant le
médicament générique, les autorités de santé publique
devraient envisager avec prudence le remboursement
du produit générique, car la spécificité du produit de
marque tient plus à son système de libération qu’à l’agent
thérapeutique lui-même10.
Les deux études indiquent que l’efficacité et le profil
d’effets indésirables des deux produits peuvent différer.
Ces observations reposent sur l’analyse d’une base de
données de Santé Canada, la Base de données en ligne des
effets indésirables de Canada Vigilance, et sur les données
relatives aux demandes de remboursement d’IMS Health.
L’analyse a confirmé que l’incidence des effets indésirables
du médicament générique était significativement plus
élevée, jusqu’à 60 fois plus, que celle de CONCERTA®11.
Afin de confirmer ces résultats, 335 pharmaciens
communautaires de l’Ontario12 et 145 du Québec13 ont été
sondés, permettant de montrer ce qui se passe réellement
au comptoir des pharmacies lorsque les patients
passent au médicament générique. Les deux groupes de
pharmaciens ont signalé une prévalence élevée d’effets
indésirables liés au passage de CONCERTA® à TevaMethylphenidate ER-C. En Ontario, le passage
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la dose de 150 mg et les résultats avaient été extrapolés à
la concentration de 300 mg, puisque cette méthodologie
suivait les lignes directrices de la FDA au moment où
les produits ont été approuvés. Depuis, la FDA a conclu
que cette approche n’était plus appropriée pour établir
la bioéquivalence entre les comprimés de chlorhydrate
de bupropion à 300 mg à libération prolongée et
Wellbutrin XL à 300 mg et ses lignes directrices
concernant la façon d’étudier à l’avenir la bioéquivalence
des produits à libération prolongée sont en cours de
révision.
Ces changements aux États-Unis mettent en lumière
le fait que les résultats obtenus actuellement aux tests de
bioéquivalence ne reflètent pas toujours une équivalence
thérapeutique.
Incidence sur les
employeurs
d’un médicament à l’autre était
la raison la plus courante pour
laquelle les pharmaciens déclaraient
des effets indésirables liés au
médicament. Au Québec, deux
tiers des 145 pharmaciens sondés
ont déclaré des effets indésirables
liés au médicament après le
passage de CONCERTA® à TevaMethylphenidate ER-C13.
Que disent les experts?
Les experts du traitement du TDAH
ont commencé à tenir compte de ces
différences dans les lignes directrices
thérapeutiques du TDAH. Les
lignes directrices de pratique de la
CADDRA (Canadian ADHD Resource
Alliance) de 2011 traduisent bien
ces inquiétudes selon lesquelles les
normes actuelles de mesure de la
bioéquivalence entre CONCERTA®
et Teva-Methylphenidate ER-C
pourraient ne pas refléter
l’équivalence thérapeutique de ces
médicaments14.
Garantir un traitement optimal
du TDAH, que ce soit pour un enfant
ou un adulte, est dans l’intérêt
du patient, de sa famille et de son
employeur. Alors qu’il y a de plus en
plus de préoccupations au sujet de
la durabilité et de l’abordabilité à
long terme des régimes d’assurancemédicaments, des mesures de
compression de coûts, comme le
remplacement obligatoire par un
générique, sont mises en place à plus
grande échelle.
Cependant, il ne s’agit pas de
faire des économies hâtives au
détriment de régimes d’assurancemédicaments judicieusement conçus
pour équilibrer, de façon optimale,
les coûts à court et à long terme
et les avantages pour l’employé
et le commanditaire du régime
d’assurance-médicaments.
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RÉFÉRENCES
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15. Dick E, Balch D. ADD/ADHD and caregiver productivity. Benefits and Pension Monitor, octobre 2004.
Un sondage mené auprès
d’employés canadiens a mis
en évidence le fardeau du
TDAH sur le milieu de travail
au Canada. Trente-quatre
pour cent des employés
ayant des enfants atteints
du TDAH ont déclaré s’être
absentés de leur travail à
cause de la maladie, sur une
période de deux semaines.
De ceux-là, 29 % ont été
absents de 1 à 10 h
eures et la
majorité, jusqu’à 20 heures15.
De plus, près de la moitié des
participants ayant des enfants
atteints de TDAH ont déclaré
que leur productivité au
travail avait baissé à cause de
la maladie15.
Les conséquences du
passage de CONCERTA® à la
version générique peuvent
être vraiment considérables.
On les remarque surtout
quand les patients traités
par CONCERTA® passent
au médicament générique,
comme c’est le cas des
patients soumis à un régime
d’assurance-médicaments
régi par des règles de
remplacement par le
générique. L’incidence
de ce passage peut être
considérable et peut
déstabiliser des patients
qui souvent n’arrivent pas à
stabiliser de nouveau leurs
symptômes liés au TDAH15,
ajoutant ainsi au fardeau mis
sur eux, leur famille et leur
employeur. Pour réduire cet
impact, certains assureurs ont
mis en place des mécanismes
pour les patients et employés
qui, après avoir rempli
certains formulaires, peuvent
bénéficier d’une exception
pour le remboursement du
médicament de marque.
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