model rhio consent form - NYU Langone Medical Center

*Print Practice Name Here*
*Patient MRN/Patient ID*
ÉCHANGE D’INFORMATIONS DE SANTÉ
(HEALTH INFORMATION EXCHANGE, HIE),
CARE EVERYWHERE ET HEALTHI FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
[HEALTH INFORMATION EXCHANGE, CARE EVERYWHERE AND HEALTHIX CONSENT FORM]
Practices: Please fax signed consents to 917-829-2096
Dans ce formulaire de consentement, vous pouvez choisir d’autoriser ou non les prestataires de soins de santé figurant sur
le site Internet d’échange d’informations de santé du NYU Langone Medical Center (« NYULMC HIE ») à l’adresse
http://health-connect.med.nyu.edu/ (« Participants au HIE ») et les prestataires de soins de santé en dehors du NYU pouvant
demander à avoir accès à vos dossiers médicaux pour votre traitement actuel (« Prestataires de Care Everywhere ») afin
d’obtenir l’accès à vos dossiers médicaux par le biais d’un réseau informatique opéré par le NYULMC HIE. Afin qu’un
prestataire de Care Everywhere sache que les informations peuvent être disponibles par le biais du NYULMC HIE, vous
devez l’informer que vous êtes/étiez un patient d’un Participant au HIE et que ces informations peuvent être disponibles sur
demande. Cela peut permettre de collecter les dossiers médicaux que vous avez dans différents endroits où vous recevez
des soins et de les mettre à disposition de manière électronique aux prestataires qui vous traitent.
[In this Consent Form, you can choose whether to allow the health care providers listed on the NYU Langone Medical Center
Health Information Exchange (“NYULMC HIE”) website http://health-connect.med.nyu.edu/ (“HIE Participants”) and non-NYU
health care providers who may request access to your medical records for purposes of current treatment (“Care Everywhere
Providers”) to obtain access to your medical records through a computer network operated by the NYULMC HIE. In order for
a Care Everywhere Provider to know that information may be available through the NYULMC HIE, you must tell them that
you were/are a patient of an HIE Participant and that such information may be available upon request. This can help collect
the medical records you have in different places where you get health care, and make them available electronically to the
providers treating you.]
Vous pouvez également utiliser ce formulaire de consentement pour décider d’autoriser ou non des employés, des agents ou
des membres du personnel médical du NYU Hospitals Center à consulter et à avoir accès à vos dossiers médicaux
électroniques par le biais d’Healthix, qui est une organisation d’échange d’informations de santé, ou une organisation
d’information de santé régionale (Regional Health Information Organization, RHIO), une organisation à but non lucratif
reconnue par l’État de New York. Cela peut également permettre de collecter les dossiers médicaux que vous avez dans
différents endroits où vous recevez des soins et de les mettre à disposition de manière électronique aux prestataires qui vous
traitent. Ce consentement donne votre autorisation à tout programme du NYU Langone Medical Center dans lequel vous
êtes un patient ou un membre d’avoir accès à vos dossiers issus par vos autres prestataires de soins de santé autorisés à
divulguer les informations par le biais d’Healthix. Une liste complète des sources d’informations actuelles d’Healthix est
disponible auprès d’Healthix et peut être obtenue à tout moment en consultant le site Internet d’Healthix à l’adresse
http://www.healthix.org ou en téléphonant à Healthix au 877-695-4749. Sur demande, votre prestataire imprimera cette liste à
votre intention à partir du site Internet d’Healthix.
[You may also use this Consent Form to decide whether or not to allow employees, agents or members of the medical staff of
NYU Hospitals Center to see and obtain access to your electronic health records through Healthix, which is a Health
Information Exchange, or Regional Health Information Organization (RHIO), a not-for-profit organization recognized by the
state of New York. This can also help collect the medical records you have in different places where you get healthcare, and
make them available electronically to the providers treating you. This consent also gives your permission for any NYU
Langone Medical Center program in which you are a patient or member, to access your records from your other healthcare
providers authorized to disclose information through Healthix. A complete list of current Healthix Information Sources is
available from Healthix and can be obtained at any time by checking the Healthix website at http://www.healthix.org or by
calling Healthix at 877-695-4749. Upon request, your provider will print this list for you from the Healthix website.]
VOTRE CHOIX N’AFFECTERA PAS VOTRE CAPACITE A RECEVOIR DES SOINS MEDICAUX OU UNE COUVERTURE
D’ASSURANCE MALADIE. VOTRE CHOIX DE DONNER OU DE REFUSER VOTRE CONSENTEMENT NE PEUT PAS
ETRE A L’ORIGINE D’UN REFUS DE NOTRE PART DE VOUS PRODIGUER DES SERVICES DE SANTE.
[YOUR CHOICE WILL NOT AFFECT YOUR ABILITY TO GET MEDICAL CARE OR HEALTH INSURANCE COVERAGE.
YOUR CHOICE TO GIVE OR TO DENY CONSENT MAY NOT BE THE BASIS FOR DENIAL OF HEALTH SERVICES.]
Le NYULMC HIE et Healthix échangent des informations au sujet de la santé des personnes par voie électronique et de
manière sécurisée afin d’améliorer la qualité des services de soins de santé. Ce type d’échange est dénommé e-santé ou
technologie d’informations de santé (TI de santé). Pour en apprendre davantage à propos de l’e-santé de l’État de New York,
lisez la brochure intitulée « Better Information Means Better Care » (De meilleures informations signifient de meilleurs soins).
Vous pouvez demander à votre prestataire de soins de santé de vous la fournir ou consulter le site Internet
www.ehealth4ny.org.
[The NYULMC HIE and Healthix share information about people’s health electronically and securely to improve the quality of
health care services. This kind of sharing is called ehealth or health information technology (health IT). To learn more about
ehealth in New York State, read the brochure, “Better Information Means Better Care.” You can ask your health care provider
for it, or go to the website www.ehealth4ny.org.]
VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT LES INFORMATIONS FIGURANT SUR LA FICHE D’INFORMATION AVANT DE
PRENDRE VOTRE DECISION.
[PLEASE CAREFULLY READ THE INFORMATION ON THE FACT SHEET BEFORE MAKING YOUR DECISION.]
Vos choix de consentement. Vous pouvez remplir ce formulaire maintenant ou plus tard. Vous avez le choix entre :
Veuillez cocher la case 1 ou la case 2 :
[Your Consent Choices. You can fill out this form now or in the future. You have the following choices:
Please check one box

below:
1. Je DONNE MON CONSENTEMENT à ce que TOUS les participants au HIE figurant sur la liste du site
Internet du NYULMC HIE et à TOUS les prestataires de soins de Care Everywhere aient accès à TOUTES mes
informations de santé électroniques par le biais du NYULMC HIE et je DONNE MON CONSENTEMENT à ce que
TOUS les employés, agents et membres du personnel médical du NYU Hospitals Center aient accès à
TOUTES mes informations de santé électroniques par le biais d’HEALTHIX en relation avec les objectifs autorisés
décrits dans la Fiche d’information, notamment le fait de me fournir des soins de santé, dont les soins d’urgence.
[1. I GIVE CONSENT to ALL of the HIE Participants listed on the NYULMC HIE website and Care
Everywhere Providers to access ALL of my electronic health information through the NYULMC HIE and I
GIVE CONSENT to ALL employees, agents and members of the medical staff of NYU Hospitals Center to
access ALL of my electronic health information through HEALTHIX in connection with any of the permitted
purposes described in the fact sheet, including providing me any health care services, including emergency
care.]
2. Je REFUSE DE CONSENTIR à ce que TOUS les participants au HIE figurant sur la liste du site Internet du
NYULMC HIE et TOUS les prestataires de soins de santé de Care Everywhere aient accès à mes informations
de santé électroniques par le biais du NYULMC HIE ou d’HEALTHIX quel qu’en soit l’objectif, même en cas
d’urgence médicale.
[2. I DENY CONSENT to ALL of the HIE Participants listed on the NYULMC HIE website and Care
Everywhere Providers to access my electronic health information through the NYULMC HIE or HEALTHIX for
any purpose, even in a medical emergency.]
REMARQUE : SAUF SI VOUS COCHEZ LA CASE « JE REFUSE DE CONSENTIR », la loi de l’État de New York
autorise les personnes qui vous traitent en urgence à avoir accès à vos dossiers médicaux, y compris les dossiers
qui sont disponibles par le biais du NYULMC HIE. SI VOUS N’INDIQUEZ PAS DE CHOIX, les dossiers ne seront pas
communiqués sauf en cas d’urgence, comme l’autorise la loi de l’État de New York.
[NOTE: UNLESS YOU CHECK THE “I DENY CONSENT” BOX, New York State law allows the people treating you in
an emergency to get access to your medical records, including records that are available through the NYULMC HIE.
IF YOU DON'T MAKE A CHOICE, the records will not be shared except in an emergency as allowed by New York
State Law.]
2
_________________________________________
Nom du patient en CARACTÈRES D’IMPRIMERIE
[PRINT Name of Patient]
______________________________
Date de naissance du patient
[Patient Date of Birth]
___________________________________________
Signature du patient ou du représentant légal du patient
[Signature of Patient or Patient’s Legal Representative]
______________________________
Date
[Date]
___________________________________________
Nom du représentant légal (le cas échéant)
______________________________
Relation du représentant légal en caractères d’imprimerie
avec le patient (le cas échéant)
[Relationship of Legal Representative
to Patient (if applicable)]
[Print Name of Legal Representative (if applicable)]
3
NYULMC HIE, Care Everywhere et Healthix
Fiche d’information
[NYULMC HIE, Care Everywhere and Healthix
Fact Sheet]
Détails concernant les informations des patients dans le cadre de l’échange d’informations de santé NYULMC HIE,
Care Everywhere et Healthix et sur le processus de consentement :
[Details about patient information in the NYULMC HIE, Care Everywhere and Healthix and the consent process:]
1. Comment les informations me concernant seront-elles utilisées ? Vos informations de santé électroniques seront
utilisées par les participants au HIE et les prestataires de soins de Care Everywhere uniquement pour :
[How Your Information Will be Used. Your electronic health information will be used by the HIE Participants and Care
Everywhere Providers only to:]
• Vous fournir un traitement médical et des services afférents.
[Provide you with medical treatment and related services.]
• Vérifier si vous avez une assurance maladie et ce qu’elle couvre.
[Check whether you have health insurance and what it covers.]
• Évaluer et améliorer la qualité des soins médicaux fournis à tous les patients.
[Evaluate and improve the quality of medical care provided to all patients.]
Sauf si la loi de l’État et la loi fédérale l’autorisent et si cela est autorisé par Healthix, vos informations de santé électroniques
ne seront divulguées, consultées et utilisées par les programmes d’assurance santé du NYULMC que pour :
[Unless otherwise permitted by State and Federal law and if permitted by Healthix, your electronic health information shall be
disclosed, accessed and used by NYULMC healthcare insurance plans only to:]
• Fournir des activités de gestion des soins. Ces dernières comprennent le fait de vous aider à obtenir des soins
médicaux appropriés, améliorer la qualité des soins de santé qui vous sont fournis, coordonner la fourniture des
multiples soins de santé qui vous sont prodigués, ou vous aider à suivre un programme de soins médicaux.
[Provide Care Management Activities. These include assisting you in obtaining appropriate medical care, improving
the quality of healthcare services provided to you, coordinating the provision of multiple health care services provided
to you, or supporting you in following a plan of medical care.]
• Fournir des activités d’amélioration de la qualité. Ces dernières comprennent l’évaluation et l’amélioration de la
qualité des soins médicaux qui vous sont fournis et qui sont fournis à tous les patients et membres du NYULMC.
[Provide Quality Improvement Activities. These include evaluating and improving the quality of medical care provided
to you and all NYULMC patients and members.]
REMARQUE : le choix que vous faites dans ce formulaire de consentement NE permet PAS aux assureurs de santé
d’avoir accès à vos informations dans le but de décider de vous accorder ou non une assurance maladie ou de
rembourser vos factures. Vous pouvez effectuer ce choix dans un formulaire de consentement distinct que les
assureurs de santé doivent utiliser.
[NOTE: The choice you make in this Consent Form does NOT allow health insurers to have access to your information
for the purpose of deciding whether to give you health insurance or pay your bills. You can make that choice in a
separate Consent Form that health insurers must use.]
2. Quels sont les types d’informations me concernant qui sont inclus ? Si vous donnez votre consentement, les
participants au HIE et les prestataires de soins de Care Everywhere peuvent avoir accès à TOUTES vos informations de
santé électroniques disponibles par le biais du NYULMC HIE et tous les employés, agents et membres du personnel
médical du NYU Hospitals Center peuvent avoir accès à TOUTES vos informations de santé électroniques disponibles
par le biais d’Healthix. Cela comprend des informations créées avant et après la date de ce formulaire de consentement.
Vos dossiers médicaux peuvent inclure des antécédents de maladie ou de blessures que vous avez eues (telles qu’un
diabète ou un os cassé), des résultats de tests (tels que des radiographies ou des analyses de sang) et dresser la liste
des médicaments que avez pris. Ces informations peuvent porter sur des affections médicales sensibles, notamment,
entre autres :
[What Types of Information About You Are Included. If you give consent, the HIE Participants and Care Everywhere
Providers may access ALL of your electronic health information available through the NYULMC HIE and all employees,
agents and members of the medical staff of NYU Hospitals Center may access ALL of your electronic health information
available through Healthix. This includes information created before and after the date of this Consent Form. Your health
records may include a history of illnesses or injuries you have had (like diabetes or a broken bone), test results (like X-
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rays or blood tests), and lists of medicines you have taken. This information may relate to sensitive health conditions,
including but not limited to:]
•
•
•
•
Les problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie
[Alcohol or drug use problems]
La contraception et l’avortement (planning familial)
[Birth control and abortion (family planning)]
Les maladies génétiques (héritées) ou les tests
génétiques
[Genetic (inherited) diseases or tests]
•
•
Les affections mentales
[Mental health conditions]
Le VIH/sida
[HIV/AIDS]
Les infections transmissibles sexuellement
[Sexually transmitted diseases]
3. D’où proviennent les informations de santé me concernant ? Les informations vous concernant proviennent
d’établissements qui vous ont prodigué des soins médicaux ou de votre assurance maladie (« Sources d’informations »).
Cela peut comprendre les hôpitaux, les médecins, les pharmacies, les laboratoires cliniques, les assureurs de santé, le
programme Medicaid et autres organisations d’e-santé qui échangent des informations de santé par voie électronique.
Une liste complète des Sources d’informations du HIE actualisée est disponible auprès du NYU Hospitals Center ou de
votre prestataire de soins participant au HIE, le cas échéant. Vous pouvez obtenir une liste à jour des Sources
d’informations à tout moment en consultant le site Internet du NYULMC HIE à l’adresse http://healthconnect.med.nyu.edu/. Vous pouvez contacter le responsable de la confidentialité du NYULMC HIE en écrivant à
rd
l’adresse : NYU Langone Medical Center, Privacy Officer, One Park Ave, 3 Floor, New York, NY 10016 ou en
téléphonant au : 212-404-4079. Une liste complète des sources d’informations d’Healthix actuelles est disponible
auprès d’Healthix et peut être obtenue à tout moment en consultant le site Internet d’Healthix à l’adresse
http://www.healthix.org ou en téléphonant à Healthix au 877-695-4749.
[Where Health Information About You Comes From. Information about you comes from places that have provided you
with medical care or health insurance (“Information Sources”). These may include hospitals, physicians, pharmacies,
clinical laboratories, health insurers, the Medicaid program, and other ehealth organizations that exchange health
information electronically. A complete list of current HIE Information Sources is available from NYU Hospitals Center or
your HIE Participant health care provider, as applicable. You can obtain an updated list of Information Sources at any
time by checking the NYULMC HIE website http://health-connect.med.nyu.edu/. You can contact the NYULMC HIE
rd
Privacy Officer by writing to: NYU Langone Medical Center, Privacy Officer, One Park Ave, 3 Floor, New York,
NY 10016 or calling: 212-404-4079. A complete list of current Healthix Information Sources is available from
Healthix and can be obtained at any time by checking the Healthix website at http://www.healthix.org or by
calling Healthix at 877-695-4749.]
4. Qui peut avoir accès aux informations me concernant si je donne mon consentement ? Seules les personnes
suivantes peuvent avoir accès aux informations vous concernant : les médecins et autres prestataires de soins de santé
qui travaillent au sein du personnel médical d’un participant au HIE approuvé ou d’un prestataire de Care Everywhere qui
participe à vos soins médicaux, les prestataires de soins de santé qui remplacent ou sont d’astreinte pour un participant
au HIE autorisé ou des médecins d’un prestataire de soins de Care Everywhere, le personnel désigné participant à des
activités d’amélioration de la qualité ou de gestion des soins et les membres du personnel d’un participant au HIE
approuvé ou d’un prestataire de Care Everywhere qui mène des activités autorisées par ce formulaire de consentement,
comme décrit ci-dessus dans le paragraphe un.
[Who May Access Information About You, If You Give Consent. Only these people may access information about
you: doctors and other health care providers who serve on the medical staff of an approved HIE Participant or Care
Everywhere Provider who are involved in your medical care; health care providers who are covering or on call for an
approved HIE Participant or Care Everywhere Provider’s doctors; designated staff involved in quality improvement or
care management activities; and staff members of an approved HIE Participant or Care Everywhere Provider who carry
out activities permitted by this Consent Form as described above in paragraph one.]
5. Pénalités pour l’accès ou l’utilisation incorrect(e) de vos informations. Il y a des pénalités pour l’accès ou
l’utilisation inappropriés de vos informations de santé électroniques. Si à tout moment vous suspectez qu’une personne
qui n’aurait pas dû voir ou avoir accès aux informations vous concernant l’a fait, téléphonez à l’un des participants du
HIE ou des prestataires de Care Everywhere à qui vous avez donné votre autorisation d’avoir accès à vos dossiers,
consultez le site Internet du NYULMC HIE à l’adresse : http://health-connect.med.nyu.edu/ ou téléphonez au
Département de la Santé de l’État de New York (NYS Department of Health) au 877-690-2211. Si à tout moment vous
suspectez qu’une personne qui n’aurait pas dû voir ou avoir accès à des informations vous concernant l’a fait par le biais
d’Healthix, téléphonez à Healthix au : 877-695-4749, consultez le site Internet d’Healthix à l’adresse :
http://www/healthix.org ou téléphonez au Département de la Santé de l’État de New York (NYS Department of Health)
au 877-690-2211.
5
[Penalties for Improper Access to or Use of Your Information. There are penalties for inappropriate access to or use
of your electronic health information. If at any time you suspect that someone who should not have seen or gotten access
to information about you has done so, call one of the HIE Participants or Care Everywhere Providers you have approved
to access your records; visit the NYULMC HIE website: http://health-connect.med.nyu.edu/ or call the NYS Department of
Health at 877-690-2211. If at any time you suspect that someone should not have seen or gotten access to information
about you has done so through Healthix, call Healthix at: 877-695-4749; or visit Healthix’s website:
http://www/healthix.org; or call the NYS Department of Health at 877-690-2211.]
6. Nouvelle divulgation des informations. Toutes les informations de santé vous concernant peuvent faire l’objet d’une
nouvelle divulgation par un participant au HIE ou un prestataire de Care Everywhere à d’autres personnes ou entités
uniquement dans la mesure autorisée par les lois et les réglementations de l’État et fédérales. C’est également vrai pour
les informations de santé vous concernant qui existent sous une forme papier. Comme indiqué dans le paragraphe 2 cidessus, TOUTES vos informations de santé électroniques, y compris les informations de santé sensibles, seront
disponibles par le biais du NYULMC HIE et d’Healthix. Certaines lois d’État et fédérales procurent des protections
particulières pour certains types d’informations de santé sensibles, notamment celles liés à : (i) votre évaluation,
traitement ou examen d’une affection médicale par certains prestataires, (ii) le VIH/sida, (iii) la maladie mentale, (iv) le
retard mental et les déficiences sur le plan du développement, (v) la toxicomanie et (vi) les tests de prédisposition
génétique. Leurs exigences particulières doivent être satisfaites chaque fois que des personnes reçoivent ces types
d’informations de santé sensibles. Le NYULMC HIE, Healthix et les personnes, y compris les prestataires de Care
Everywhere, ayant accès à ces informations par le biais de ces systèmes d’échange d’informations de santé doivent se
conformer à ces exigences.
[Re-disclosure of Information. Any electronic health information about you may be re-disclosed by an HIE Participant
or Care Everywhere Provider to others only to the extent permitted by state and federal laws and regulations. This is also
true for health information about you that exists in a paper form. As stated in #2 above, if you give consent, ALL of your
electronic health information, including sensitive health information will be available through the NYULMC HIE and
Healthix. Some state and federal laws provide special protections for some kinds of sensitive health information,
including related to: (i) your assessment, treatment or examination of a health condition by certain providers; (ii)
HIV/AIDS; (iii) mental illness; (iv) mental retardation and developmental disabilities; (v) substance abuse; and (vi)
predisposition genetic testing. Their special requirements must be followed whenever people receive these kinds of
sensitive health information. The NYULMC HIE, Healthix and persons, including Care Everywhere Providers, who access
this information through these health information exchanges must comply with these requirements.]
7. Période de validité. Ce formulaire de consentement restera en vigueur jusqu’au jour où vous retirerez votre
consentement ou jusqu’au moment où le NYULMC HIE cessera de fonctionner, ou jusqu’à 50 ans après votre décès,
selon la dernière occurrence.
[Effective Period. This Consent Form will remain in effect until the day you withdraw your consent or until such time the
NYULMC HIE ceases operation, or until 50 years after your death, whichever is later.]
8. Retrait de votre consentement. Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en signant un nouveau
formulaire de consentement et en sélectionnant JE REFUSE DE CONSENTIR. Vous pouvez obtenir ce formulaire sur le
site Internet du NYULMC HIE à l’adresse http://health-connect.med.nyu.edu/. Une fois rempli, veuillez l’envoyer par
télécopie au 917-829-2096 ou remettez-le à votre prestataire de soins.
[Withdrawing Your Consent. You can withdraw your consent at any time by signing a new Consent Form and selecting
I DENY CONSENT. You can get these forms on the NYULMC HIE website http://health-connect.med.nyu.edu/. Once
completed please fax to 917-829-2096 or submit to your provider.]
Remarque : les organismes, y compris les prestataires de soins de Care Everywhere, qui ont accès à vos
informations de santé par le biais de NYULMC HIE et/ou d’Healthix lorsque votre consentement est valide
peuvent copier ou inclure vos informations dans leurs propres dossiers médicaux. Même si vous décidez
ultérieurement de retirer votre consentement, ils ne sont pas tenus de rendre ces informations, ni de les retirer
de leurs dossiers.
[Note: Organizations, including Care Everywhere Providers, that access your health information through the
NYULMC HIE and/or Healthix while your consent is in effect may copy or include your information in their own
medical records. Even if you later decide to withdraw your consent, they are not required to return it or remove it
from their records.]
9. Refus de cocher une case (faire un choix). Sauf si vous cochez la case « JE REFUSE DE CONSENTIR », la loi de
l’État de New York autorise les personnes qui vous traitent en urgence à avoir accès à vos dossiers médicaux, y compris
6
les dossiers qui sont disponibles par le biais du NYULMC HIE. SI VOUS N’INDIQUEZ PAS DE CHOIX, les dossiers ne
seront pas communiqués sauf en cas d’urgence, comme l’autorise la loi de l’État de New York.
[Refusing to Check a Box (make a choice). Unless you check the “I DENY CONSENT” box, New York State law allows
the people treating you in an emergency to get access to your medical records, including records that are available
through the NYULMC HIE. If you do not make a choice, the records will not be shared except in an emergency as
allowed by New York State Law.]
10. Copie du formulaire. Vous avez le droit de recevoir une copie de formulaire de consentement après l’avoir signé.
[Copy of Form. You are entitled to get a copy of this Consent Form after you sign it.]
11. Risques associés au refus de consentir. Si vous refusez de consentir à ce que les participants au HIE et les
prestataires de Care Everywhere aient accès à vos informations par le biais du NYULMC HIE et d’Healthix, vos
prestataires de soins de santé n’auront pas accès en temps utile à des informations de santé essentielles vous
concernant, obtenues lors d’un précédent rendez-vous.
[Risks of Denying Consent. If you deny consent for HIE Participants and Care Everywhere Providers to access your
information through the NYULMC HIE and Healthix, your healthcare providers may not be able to access critical health
information about you, obtained during a prior encounter, in a timely manner.]
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