Imagerie de la coiffe - CHIRURGIE

Imagerie de la coiffe
Dr Abdelkafi K.
Dr Dugardeyn C.
Chirec shoulder group 2009
Lésions de la CR
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Importance considérable de nos jours

But exposé:
-possibilités différentes techniques d’imagerie
-algorythme diagnostique
Techniques d’imagerie à disposition:
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Rx standards
Echographie
Irm
ArthroCT
ArthroIrm
Rx Standards=
incontournable
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Face double obliquité (RI) , RN , RE
Lamy
Railhac
Rx Standards

Étude indirecte de la coiffe
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espace sous-acromial : pincement ,calcifications
arthrose GH excentrée
irrégularités sclérose trochiter , acromion
os acromial
forme acromiale ( Bigliani ) , inflexion acromiale
calcifications p. post. LAC : éperon acromial
ascension tête humérale
arthrose acromio-claviculaire
Echographie

Nouvelles sondes échographiques haute
résolution spatiale

Permet une excellente visualisation de la coiffe des
rotateurs, de la bourse sous-acromio-deltoïdienne , du
tendon long biceps,de l’intervalle des rotateurs , de
l’articulation acromio-claviculaire et étude des éléments
para-articulaires

Etude détaillée, rapide, dynamique, non invasive
de la CR
Tendon supra-épineux
Intervalle des rotateurs Ligament acromio-coracoïdien
Echographie de la coiffe


Tendinopathie
enthésopathie
Rupture transfixiante


Défect focal du tendon
ou absence de
visualisation (rupture
complète)
Signes indirects : liquide
dans la bourse SS acr et
articulaire
Rupture transfixiante
Désinsertion du supra-épineux
Rupture transfixiante anfractueuse avec rétraction
plus importante pour les fibres profondes que les
fibres superficielles
Rupture partielle profonde du supra-épineux
Rupture partielle
profonde
Rupture partielle
superficielle
Tendinopathie calcifiante
Arthrose
acromio
claviculaire
Luxation acromio
claviculaire
Atrophie terres minor
Echographie
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
Les ruptures complètes sont très faciles à mettre en
évidence
Les ruptures partielles sont généralement aussi faciles à
déceler
Cependant parfois rupture partielle ou transfixiante
anfractueuse difficile à distinguer de tendinopathie
chronique : faux positifs : appel à autres techniques
Une Echographie de coiffe normale élimine avec
certitude une pathologie de la coiffe : Pas de faux
négatif
Echographie
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Nombreux avantages:
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Aisément accessible
Peu coûteuse
Non invasive
rapide
Étude dynamique
Facilement reproductible
Non irradiante
Donc souvent imagerie de première intention
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De plus possibilité thérapeutique : infiltration , trituration
Echographie

Limites
Opérateur –dépendant : nécessite rapport de
confiance avec le clinicien
 Difficulté de déterminer la rétraction tendineuse
sous la voûte acromiale
 Difficulté d’évaluer la dégénérescence graisseuse et
l’hypotrophie musculaire
 Moins bonne évaluation des éventuelles lésions
associées ( labrum , glène , cartilage,…)

IRM



Dans notre pratique quotidienne ,l’IRM simple est
indiquée dans le bilan préopératoire des ruptures
complète de coiffe avérées par l’examen échographique
Comme pour l'échographie, il n'est pas toujours facile
de faire la différence entre une rupture partielle , une
rupture transfixiante anfractueuse et une tendinopathie
chronique
D’où l’intérêt du recours à l’arthro-IRM qui permet de
déterminer avec certitude si une lésion est transfixiante
ou non
tendinopathie
T2
Rupture transfixiante SS
Complète rétractée
anfractueuse
Arthro-Irm: lésions partielles

Coupes coronales spir T1
lésion de la face articulaire
du supra-épineux

Coupe coronale T2
Lésion de la face superficielle
du supra-épineux non visible en
spir T1
Arthro-IRM
Avantages
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

Excellent contraste entre
les différentes structures
anatomiques : ligaments,
labrum, tendons.
Étude du signal de la
moelle
Non-irradiante
Athro-IRM
Inconvénients:
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



Manque de résolution spatiale (
coupes > 2mm)
Mauvaise visualisation des
calcifications
Artéfacts cinétiques (examen plus
long > 15 min)
Claustrophobie
c/indications : PM , valves , ..
Artéfacts de susceptibilité ferromagnétique ( post-op)
ArthroCT



ne permet pas une visualisation détaillée de la structure interne
des tendons
très sensible pour la détection des ruptures transfixiantes et
partielles profondes
Limite : les ruptures partielles de la face superficielle et les lésions
intratendineuses de la CR ne sont pas visibles
Arthro-ct
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Coupe coronale
ArthroCT




Calcications supraépineux
Acromion agressif
os et calcifications
mieux analysés par CT
Coupe coronale IRM T2
Arthro-scanner
Désavantages :
 Invasif
 Morbidité : arthrite septique
et allergie iode
 Irradiation
 Faible résolution de contraste
 Contre-indication : allergie
à l’Iode mais
prémédication possible
 Absence d’étude des lésions
fermées
 Absence d’étude de la moelle
osseuse
Dégénérescence graisseuse

Stades de Goutallier:
O: pas de graisse
 1: fines traînées graisseuses
 2: moins de graisse que le muscle
 3: autant de graisse que de muscle
 4: plus de graisse que de muscle


Stades définis initialement sur base de coupes
axiales TDM. Puis appliqués à l’irm en SET1
Dégénérescence graisseuse:

IRM / Scanner
Ct/Irm

Index d’occupation:


Grade 3: taux de
récidive élevé.
Grade 1 et 2: chirurgie
recommandée. Après
suture on note une
amélioration de l’index
et un bon résultat
fonctionnel.
(Thomazeau 1996)
Quelle imagerie effectuer ?
Notre attitude

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En première intention ,le couple RX –Echographie
nous parait indispensable dans le bilan initial de coiffe
L’IRM simple nous parait suffisante en cas de lésion
rupturaire transfixiante avérée à l’échographie
Echographie / Irm


Dans l’évaluation des tendinopathies ,
l’échographie et l’irm se valent avec les mêmes
limites pour distinguer une tendinopathie
chronique d’une rupture partielle.
Donc une Irm simple en complémént d’une
échographie douteuse donnera aussi un résultat
incertain et nous parait donc peu indiquée

Donc si échographie douteuse  passer à une
imagerie avec contraste : Arthro CT ou
ArthroIrm

Choix difficile car en dehors des avantages et
des inconénients relatifs des 2 techniques ,
l’arthroCT couplé à une échographie serait
équivalent à l’arthroIRM