Dr Y. ZAIR Dr F. BELGHANEM
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Dr Y. ZAIR Dr F. BELGHANEM
Cas clinique Dr Y. ZAIR Dr F. BELGHANEM Homme, 33 ans, originaire de Soukahras et demeurant à Ouergla, Célibataire, militaire de profession Ad is pou p ise e ha ge d’u Sd d’HTP asso i à u e aladie œlia ue • PERSONNELS : Toxiques : - tabac 2 P/année, sevré il y a 1 an - pas de o so atio d’al ool Médicaux : RAS Chirurgicaux : AVP en 1994 ( traumatisme de la face , pas transfusion ) FDR de contage viral : - scarification en 2005 - t a sfusio il ’a 8 a s pou a ie s v e • FAMILIAUX : RAS Histoire de la maladie Hospitalisation en hématologie ( Fev 2008 ) • Anémie sévère microcytaire hypochrome arégénérative • FOGD : - sig es d’HTP : VO g ades I, GHTP od e - valvules conniventes de hauteurs diminuées et à sommet hachuré (Bx) • Anapath : atrophie villositaire marquée partielle à subtotale • S ologie de la aladie œlia ue : AEM ++ type IgA Régime sans gluten + TRT martial Ad ess à ot e iveau pou o pl e t d’e plo atio et PEC thérapeutique Clinique : • SF : asymptomatique • SP : poids =73 kg , taille = 1m80 , BMI = 22 kg/m2 , périmètre abdominal = 90 cm. Pas d’ictére , pas d’EH , pas de sig es d’IHC . Examen digestif : sans anomalie . Biologie : • FNS : Hb: 16 g/dl , VGM : 81 , CCMH : 35,9 GB : 4700/mm3 Plaquettes : 77.000/mm3 • TP : 85% • EFH : ALAT : 75 ui/ml (VN :10-40) ; ASAT : 52 ui/ml (VN :10-42); PAL : 108 ui/ml ; GGT : 26 ui/ml ; BT : 13mg/ml • Chol : 2,87 mmol/l ; Ca : 2,31mmol/l • EPP : (Alb 41,5 ; α1 : 1,76 ; α2 : 5,89 ; β : 8 ; δ : 8,77) gr/l • Gly , urée , creat : corrects • Sérologie de la MC : AEM (+) MORPHOLOGIE Écho - doppler hépatique • Hépatomégalie diffuse, hétérogène à contours bosselés • TP dilaté à 18 mm avec un flux complètement inversé • Dilatation de la veine gastrique gauche à 6mm de flux inversé • Dérivations splénorénales multiples • Splénomégalie homogène • Absence de thrombose portale • A se e d’a o alie du flu vei eu sus-hépatique FOGD VO grades I ; GHTP modérée ; aspect hachuré duodénal ANAPATH : persistance de l’atrophie villositaire partielle Bilan étiologique • Sérologies virales : Ac anti HVC (-) ; PCR (-) Ag Hbs( - ) ; Ac anti Hbc (-) ; PCR (-) • OH : (-) • Bila d’autoimmunité : AAN , AML , ALKM1 , ACAM (-) • Bilan martial : correct • Bilan cuprique : correct • α AT : NL • Sd métabolique : (BMI; PA; glycémie; bilan lipidique; TA) corrects • Prise médicamenteuse au long cours (-) AU TOTAL Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers qui présente un Σ HTP par bloc intra-hépatique sur cirrhose probable compensée classée CHILD A5 d’ tiologie i d te i e asso i e à u e aladie œlia ue av e sous RSG al suivi P.B.H PBH Nodule VP Fibrose PBH PBH Stéatose microvacuolaire Quel est le diagnostic le plus probable ? Résumé Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers qui présente un Σ HTP su i hose o pe s e d’allu e ptog asso i e à u e aladie œlia ue sous RSG al suivi • RSG (Réexpliquer; Consultation Nutritionniste) • Bilan biologique annuel • Echographie hépatique +αfp chaque 6 mois • FOGD chaque 02 ans ti ue ? INTRODUCTION (1) • MC entéropathie inflammatoire chronique provoquée par un Ag alimentaire « gliadine » du gluten • Fréq 1% de la population générale (la prévalence de la MC parmi les malades avec atteinte hépatique serait plus importante que dans la population générale ) • Dgc : clinique; sérologique et histologique • MC = «désordre multisystemique » qui peut affecter plusieurs organes tel que SNC, Os , peau & probablement le FOIE • L’aug e tatio isolée des t a sa i ases avec les lésio s histologi ues o spécifi ues du foie este l’a o alie la plus f é ue te • Cepe da t plusieu s a o alies peuve t coe iste avec la MC « CBP, CSP, HAI… » INTRODUCTION (2) RUBIO-TAPIA AND MURRAY. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007 MC & Hypertransaminasémie (1) •L’ ↑ des t a sa i ases peut acco pag e u e MC s pto ati ue •le plus svt elle constitue la seule manifestation de la MC asymptomatique. P évale ce l’h pe tansaminasémie en cas de MC E cas d’Hypertransaminasémie inexpliquée 9% MC (+) Etude suédoise 1964 – 2003 (13818 coeliaques) Risques : • 2 - 6 X de développer une maladie hépatique Vs population générale • 8 X de Mort avec cirrhose hépatique • Si affection hépatique préexistante 4 - 6 x de risque de développer une MC Association freq HLA DQ2 DQ8 LUDVIGSSON ET AL .CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2007;5:63–69 MC & Hypertransaminasémie (2) Mécanismes HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007 Early effects of gliadin on enterocyte intracellular signaling involved in intestinal barrier function. Gut 2003;52:218-223 MC & Hypertransaminasémie (3) Biologie •↑ ASAT-ALAT) < 5x NL • ALAT/ASAT < 1 • ↑des PAL 4-20 % (hyper P.T.H II aire ) • Bil + δGT svt Nles Histologie 66% des patients lésions non spécifiques HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007 MC & Hypertransaminasémie (4) Impact du RSG • 75-95% des cas normalisation des transaminases après 1 an de RSG bien conduit • les lésions histologiques peu sévères normalisation chez la plus part des malades Les atteintes hépatiques réversibles sous RSG sont appelées Hépatite Cœliaque les atteintes hépatiques sévères : • leur réversibilité est controversée • Mais la régression des fibroses sévères s/RSG a été rapportée CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:107–112 MC & Hypertransaminasémie (5) Place de la P.B.H Pla e li it e da s l’hypertransaminasémie isolée • lésions non spécifiques • ↑ du tau de po se sous RSG INDICATIONS • No po se de l’ hypertransaminasémie sous RSG • MC + ↑ PAL d’o igi e h pati ue e deho s des i t es d’o igi e o st u tive • La oe iste e d’u e aladie h o i ue du foie ou la PBH à u i t t p o osti ou thérapeutique (ex. hépatite chronique à VHC) La décision de réaliser une PBH doit être discutée selon : • Age • Intérêt pronostic • Etat de comorbidité associée • Signification clinique des anomalies des tests hépatiques Green RM, Flamm S. Gastroenterology 2002;123:1367-1384. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007 MC & CBP • Logan & al 1978 1e description (4 patients) • Prédominance de la MC dans la CBP 0 -11% • Le risque d’avoir une CBP au cours d’une MC est 20 x plus important Vs PG • Quelques cas d’association de MC - CBP séronégative ont été rapportés Pathogénie 1) la formation de complexes immuns circulants avec un (Ag) commun les dégâts intrahépatiques l’Ag i pli u pou ait p ove i de la u ueuse i testi ale alade ou d’u p oduit d iv du glute . Ce tai s auteu s o t suggéré que la CBP pourrait être une maladie à complexes immuns, ces complexes pouvant être formés dans la rate, la paroi des voies biliaires ou la paroi de l’i testi , epe da t, au u Ag o u ’a t et ouv à e jou . 2) la diminution de la fonction T suppressive dans ces deux maladies permettrait aux cellules lymphocytaires cytotoxiques d’atta ue u Ag odifi le glute et es ellules effe t i es s’atta ue aie t au p op es Ag d’histo o pati ilit du alade. 3) l’IgA des ellules pith liales participe à la défense immunitaire des muqueuses ; en transitant dans cette cellule épithéliale, les IgA pe ett ait l’i t odu tio d’Ag ou e de vi us apa les d’a o e la MC g â e à u e prédisposition génétiques. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42 MC & CBP Impact du RSG • Pas d’ a lio atio des tests h pati ues s i ues sous RSG -24 mois) malgré la (-) des AEM • Selo le deg de l’attei te h pati ue : - Stade III et IV s v e : pas d’ a lio atio du p u it et la holestase S/RSG - Stade I et II : reste à déterminer Le RSG est recommandé Il améliore la symptomatologie liée à la MC Diminue le risque de complication : •Mal absorption •Ostéoporose •Néoplasie maligne Le d pistage de la CBP ↔MC est e o a d Volta U, Rodrigo L, Granito A, Petrolini N, Muratori P, Muratori L, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:2609-2613. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007 MC & H.A.I • La p do i a e de l’asso iatio de MC-HAI 4 -6.4% • La MC est et ouv e da s l’HAI t pe I et II • Le plus SVT asymptomatique Pathogénie • MC : HLA DQ2,DQ8 • HAI : HLA DR3,DR4,DR52 • Relation étroite du DR3-DQ2 Impact du RSG Reste à déterminer mais nécessaire Pe et d’a lio e les s ptô es et p ve i les o pli atio s T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42 MC & C.S.P • 1988 1e description ( MC & CSP ) • Prévalence de la MC en cas de CSP 1.6% • le is ue d’u e CSP au ou s de la MC4-8 fois Vs la PG Pathogénie • Prédisposition génétique (possible) • Rôle d’u AG o ide tifi passa t u e a i e i testi ale fragilisée ag essio de l’a e iliai e Impact du RSG L’ volutio de la CSP est o odifi e pa le RSG Ludvigsson JF, Elfstrom P, Broome U, Ekbom A, Montgomery SM. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:63-69. MC & Hépatite virale Fine & al • Prévalence de la MC dans une population VHC(+) 1.2% Vs 0.4% Population Générale risque 3 x plus important Fine KD, Ogunji F, Saloum Y, Beharry S, Crippin J, Weinstein J. Gastroenterology2001;96:138-145. MC Lien Epidémiologique VHC MC & Hépatite virale Hypothèses VHC:pathologie inflammatoire extra intestinale réveillant des mécanismes immunitaires pathogènes patents chez des Individus génétiquement prédisposés une intolérance au gluten MC la réponse immunitaire vis-à-vis du virus du VHC fait intervenir des lymphocyte T restreints aux Ag HLADQ2 , Ag HLA classe II également liée a la MC Dépistage de la MC chez les patients VHC (+) l’i fe tio VHC auto AC : AAN, cryoglobulinémie mixte, lichen plan T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42 MC & TRT anti viral Interféron α / Ribavirine d veloppe e t d’u e MC late te Évoqué la MC devant une diarrhée inexpliquée durant et après TRT anti-viral Certains Auteurs proposent u d pistage de la MC ava t l’i t odu tio du TRT a ti vi al RUBIO-TAPIA AND MURRAY HEPATOLOGY, November 2007 . Cammarota G, Cuoco L, Cianci R, Pandolfi F, Gasbarrini G. Lancet 2000 356:1494-1495 MC & vaccin anti-VHB Les œlia ues peuve t avoi u e p dispositio g ti ue significative à une non réponse au vaccin anti-VHB • Pas de réponse au régime vaccinal standard du VHB • Cette Réponse vaccinale défectueuse semble liée HLA-DQ2 . Noh KW, Poland GA, Murray JA. Hepatitis B vaccine nonresponse and celiac disease. Am J Gastroenterol 2003;98:2289-2292 Park S-D, Markowitz J, Pettei M, Weinstein T, Sison CP, Swiss SR, et al.Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:431-435. MC & Hémochromatose • « Cas rapportés » ont montré une précipitation de la surcharge en fer et le dgc de l’hémochromatose héréditaire après le sucée d’un RSG • Etude UK augmentation de la freq des mutation du gène HFE • Etude Italienne n’a pu démontrer l’augmentation de la freq de cette mutation L’association de la MC – Hémochromatose est un hasard vue la grande prédominance de ces deux pathologie dans la population caucasienne Butterworth JR, Cooper BT, Rosenberg WMC, Purkiss M, Jobson S, Hathaway M, et al. Gastroenterology 2002;123:444-449. Turcu A, Leveque L, Bielefeld P, Besancenot JF, Am J Gastroenterol 2000;95:3661-3662. MC & NASH • 10 – 20 % prédominance de la NASH dans la population générale • Facteur de risque majeur Obésité • 27% des patients US avec MC (+) BMI > 25 Kg/m2 • Etude sur 54 patients (NASH résistante au régime alimentaire) : Ac ATG 10% Ac AEM 4,3% Dgc histologique de la MC 3,4% Impact du RSG • Normalisation des anomalies biologiques après 6 mois de RSG • La réversibilité des lésions histologiques s/RSG reste à démontrer Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Am J Clin Nutr 2004;79:669-673. Loiacono O, Petta S, Venezia G, DiMarco V, Tarantino G, Barbaria F, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2472-2477. MC & autres causes d’HTP • MC & budd-chiari 11 cas • MC & thrombose porte 2cas • MC & HTP idiopathique 1cas Gastroenterol Clin Biol 2004;28:903-905 Gastroenterol Clin Biol 2007;31:869-871 Pièges diagnostiques • les s ologies de la MC peuve t t e alt es hez les patie ts attei ts d’hépatopathie chronique • Leur interprétation mérite une attention particulière Ac Anti-Gliadine : taux de faux positifs • 20 % cirrhose alcoolique • 16 % CBP • 24 % CSP • 19 % hépatite chronique • 11% infection VHC pas utile pour le diagnostic de la MC au cours des hépatopathies . joberg K, Lindgren S, Eriksson S. J Gastroenterol 1997;32:1162-1167 Ac Anti-TransGlutaminase • Chez le cirrhotique prudence • Occasionnellement de faux positifs peuvent existé ( Ac dirigé contre les transglutaminases du foie malade) Villalta D, Crovatto M, Stella S, Tonutti E, Tozzoli R, Bizzaro N. False Clin Chim Acta 2005;356:102-109 Ac Anti-Endomysium par IFI • Très grande spécificité pour la MC • utile o e test diag osti e as d’asso iatio MC et HC Murray JA, Herlein J, Mitros F, Goeken JA. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:584-587. CONCLUSION • la MC touche ~1% de la population générale . • les anomalies hépatiques manifestations extra-intestinales fréquente au cours de la MC. • l’attei te h pati ue au ou s de la MC o upe u spe t e la ge alla t de la si ple pe tu atio du ila h pati ue jus u’à l’attei te h pati ue s v e. • L’asso iatio Hépatopathies dysimmunitaire & MC est bien établie • Les a is es e pli ua t l’attei te h pati ue asso i e à la MC, ie p i ipale e t su l’i u it este t dis ut s . ue as s • « Etude Algéroise 2006 » : rôle bénéfique du RSG sur l'évolution des hépatopathies chroniques cryptogénétiques associées à la MC . • Il est donc recommandé de rechercher systématiquement une MC dans le bilan d'une hépatopathie d'étiologie indéterminée. Approche diagnostique Suggérée par la Mayo Clinic la plupa t des e o a datio s pou l’ valuatio et la p ise e ha ge th apeuti ues so t as es su des opi io s d’expe ts et o pas su l’evidence-based medecine. MC Bilan hépatique surveillance normal anormal hypertransaminasémie • <5 x la normale • ASAT/ALAT <1 • Examen physique NL Oui PAL anormale δGT/5nucléotidase anormal Non Pathologie osseuse Bonne réponse S/RSG Oui surveillance Rechercher une pathologie hépatique Non Evaluation de l’adh e e au RSG Gluten (-) Réexpliquer Consultation nutritionniste Gluten (+) normal • Biologie • Imagerie • PBH • PTH • Ca++ • Vit D • TSH • DEXA scan pathologie hépatique coexistente • TRT spécifique de la maladie hépatique • Maintenir le RSG