australian tax return

AUSTRALIAN TAX RETURN
WORKING HOLIDAY VISA - FRENCH VERSION
FACILE ET RAPIDE, RECEVEZ VOTRE REMBOURSEMENT DE TAXES
EN SUIVANT CES 3 ÉTAPES
Téléchargez et complétez ce formulaire cidessous (n’oubliez pas de signer le document
Power of Attorney (POA) en page 2).
Joignez vos dernières fiches de
paie / PAYG et la copie d‘une pièce
d’identité.
Scannez et envoyez les
documents à
[email protected]
À PROPOS DE VOUS / TELL US ABOUT YOU
Prénom
Deuxième prénom
Nom de famille
First Name
Middle Name
Family Name
M.
Mme
Mlle
Mr Mrs Miss
Date de naissance
Date of Birth _____ / _____ / _________
Email
Téléphone
Portable
Téléphone dans votre pays d’origine
Telephone
Mobile
Home country phone
Adresse dans votre pays d’origine
Home country address
Adresse australienne
Australian address
Comment avez-vous connu Taxback.com ?
Nationalité
How did you hear about our company?
Nationality
Avez-vous votre propre Australian Business Number (ABN) ? Oui
Non
Did you have your own Australian Business Number (ABN)? Yes No
Il s’agit d’un numéro à 11 chiffres dont vous auriez vous-même effectué la demande auprès des autorités Australiennes et qui permet de travailler en tant qu’auto-entrepreneur. / In case you’re not sure, an ABN is an 11 digit identifier that you would have applied for so that you could work for yourself in Australia.
Si oui, avez-vous travaillé avec ce numéro ABN ? Oui
Did you incur any income under your ABN? Votre ABN :
Non
Yes Your ABN No
Veuillez indiquer le numéro du passeport que vous avez utilisé pour vous rendre en Australie ?
______________________
What is the number of your passport/ID you used while in Australia?
JVeuillez joindre la photocopie de la page de votre passeport sur laquelle figure votre photo./ Please attach a copy of the photo page of your ID/passport.
À PROPOS DE VOTRE SÉJOUR EN AUSTRALIE/ TELL US ABOUT YOUR STAY IN AUSTRALIA
Tax File Number
Tax File Number
Type de Visa
Visa Type
Date d’arrivée en Australie
Date of Arrival in Australia _____ / _____ / _________
Date de départ d’Australie
Date of Departure from Australia _____ / _____ / _________
Avez-vous l’intention de travailler en Australie jusqu’au 30 juin 2016 ? Oui
Do you intend to work in Australia till 30 June 2016? Yes Non
No
Si vous avez plusieurs dates d’entrée et de sortie sur le territoire australien, veuillez les indiquer sur une feuille à part.
If you had multiple entries in Oz, please provide the dates on a separate sheet.
Avez-vous déjà effectué une demande de remboursement de taxes auprès de l’ATO auparavant ? Have you applied for a refund for any tax year(s) from the ATO (previous to this application)?
Avez-vous déjà travaillé à l’étranger auparavant ? Royaume-Uni Have you worked in any other country?
Irlande Oui, 2014
2015
Autre _____________ Non
Yes Other No
Autre UK Ireland Other
Avez-vous effectué une demande de remboursement de taxes dans ces pays ? Oui Non
Have you applied for a tax refund from there? Yes No
Quel est le prochain pays dans lequel vous prévoyez de travailler et voyager?
Which country do you plan to work and travel in next?
Pour plus d’information - [email protected]
Pour consulter la liste de nos bureaux en Australie veuillez visiter http://www.taxback.com/ContactUs.asp
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AUSTRALIAN TAX RETURN
WORKING HOLIDAY VISA - FRENCH VERSION
HISTORIQUE D’EMBAUCHE / EMPLOYMENT INFORMATION
Veuillez en dresser la liste, sans nécessairement tenir compte de l’ordre chronologique.
Combien d’employeurs avez-vous eu en Australie ?
How many employers did you have in Australia? _____ Please list all employments, no matter the period you worked for
Si vous avez eu plus de 2 employeurs, veuillez fournir les informations sur une feuille à part.
If you had more than two employers please provide employment information on a separate sheet
EMPLOYEUR 1 / EMPLOYER 1
Nom de l’entreprise
Ville
Company name
City / Town
Intitulé du poste
Email (si connu)
Email (if known)
Job Title
Début
Started ____ / ____ / _______
Fin
Téléphone (si connu)
Phone (if known)
Finished ____ / ____ / _______
Oui Non
Do you have your PAYG / final payslip? Yes No Nom du fond de superannuation
Souhaitez-vous que nous récupérions ces documents pour vous ?* Oui
Numero de membre
Avez-vous votre PAYG ou votre dernière fiche de paie ?
If no, would you like us to track them down for you?*
Name of super fund:
Non
No
Yes Membership number:
EMPLOYEUR 2 / EMPLOYER 2
Nom de l’entreprise
Ville
Titre d’emploi
Email (si connu)
Email (if known)
Company name
City / Town
Job Title
Début
Started ____ / ____ / _______
Fin
Téléphone (si connu)
Phone (if known)
Finished ____ / ____ / _______
Nom du fond de superannuation
Avez-vous votre PAYG ou dernière fiche de paie ? Oui
Non
Yes No Do you have your PAYG / final payslip?
Si non, souhaitez-vous que nous les réclamons pour vous ?* Oui
If no, would you like us to track them down for you?*
Yes Name of super fund:
Numéro de membre :
Non
No
Membership number:
*Des frais liés à la recherche de documents seront facturés / *Document retrieval fee applies
QUESTIONNAIRE DE RÉSIDENCE / RESIDENCY QUESTIONNAIRE
Le but de ce questionnaire est de nous aider à établir votre statut de résident fiscal en Australie. Les contribuables sont généralement considérés
comme résidents fiscaux lorsqu’ils adoptent des comportements, habitudes et caractéristiques similaires à celles d’un résident permanent et qu’ils ont
séjourné en Australie pendant plus de 183 jours. Veuillez remplir ce questionnaire de la manière la plus précise possible.
The purpose of this questionnaire is to help us establish your residency for tax purposes in Australia. Taxpayers are usually deemed as resident for tax purposes where they display
behavior, habits and characteristics similar to that of a permanent resident in Australia and have stayed in Australia for more than 183 days. Please complete this questionnaire in
as much detail as possible.
Êtes-vous resté (ou avez-vous l’intention de rester) en Australie pendant 6 mois ou plus ?Oui
Have you been (or do you intend to stay) in Australia for 6 months or more?
Yes Non
No
Avez-vous l’intention de vous installer en Australie pour une période longue ou de faire une demande d’obtention de la citoyenneté australienne ?Oui
Do you plan to settle in Australia long-term or apply to become an Australian citizen?
Yes Non
No
Type de logement en Australie ? / What are your living arrangements in Australia?
chez de la famille ou des amis
staying with family or friends
propriétaire d’un logement
en une location
own or buying home
en hôtel, motel, auberge de jeunesse
renting or leasing accommodation
hotel, motel, hostel
Quelles sont les raisons principales de votre séjour en Australie ? / What is your main reason for being in Australia?
contrat d’embauche
emploi permanent
emploi temporaire
voyage
études
contract employment permanent employment
participation à un évènement
even attendance temporary employment
travel
education
rendre visite à des amis ou de la famille
visiting friends or relatives
Où se trouve la majorité de vos effets personnels ?
Australie
Where are most of your personal belongings located?
Australia Home Country Other
Pays d’origine
Autre
Vous êtes-vous inscrit à des associations, clubs de gym, ou autre réseaux durant votre séjour en Australie ? Oui
Have you joined any clubs, gyms or other networks during your stay in Australia? Yes Taxback.com, Suite 3, Level 13, 222 Pitt St., Sydney, NSW 2000, Australia
Non
No
www.taxback.com.au
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AUSTRALIAN TAX RETURN
WORKING HOLIDAY VISA - FRENCH VERSION
POWER OF ATTORNEY AND DECLARATION OF REPRESENTATIVE
IMPORTANT – This is the legal document that you must sign in order for us to proceed with your tax return. Please only fill out the fields where you
see the
indicated.
Taxpayer Name
Tax File Number (if known)
Date of birth
_____ / ______ / _________
hereby appoint the following representative as attorney-in-fact:
Taxback.com, Suite 3, Level 13, 222 Pitt St., Sydney, NSW 2000, Australia
to act as the taxpayer’s legal representative for the following matters:
We have indicated all possible tax years a tax refund is claimable for. Please cross out any that do not apply to your experience in Australia.
Type of Tax Refund
Income tax
Tax years
1st July 2016 – 30th June 2017 1st July 2015 – 30th June 2016
1st July 2014 – 30th June 2015 1st July 2013 – 30th June 2014 1st July 2012 – 30th June 2013 1st July 2011 – 30th June 2012 1st July 2010 – 30th June 2011 1st July 2009 – 30th June 2010 Other
Superannuation
Acts authorised:
The representative is authorised to receive and inspect confidential tax information and to perform any and all acts that I can perform with respect to the tax
types and periods described above.
This includes:
A) requesting and receiving from my employer(s) the group certificate, superannuation details or TFN; and
B) obtaining information from any superannuation fund of which I, the taxpayer, may be a member in relation to any benefit to which I may be entitled; and
C) signing any agreements, consents or other documents (including superannuation claim forms) required to refund any overpaid taxes or facilitate the payment of any superannuation benefits; and
D) requesting my tax assessment prior to the end of the financial year and arranging the refund to be sent to the bank account of my representative.
I agree to and accept the terms and conditions of service as written online at www.Taxback.com and to any changes in the terms and conditions which Taxback
may effect from time to time, and to the fees of the agent which represents the services I have requested and which are provided by Taxback.com and/or its
affiliate companies.
I understand that once my refund is processed, I will be contacted by the Agent with regard to payment options for receiving my refund and will be able to
provide my bank details.
I understand that this document will be used when filing my tax return and that it is valid for two years from the date of signing.
I declare that the information provided is true, correct and complete.
I declare that the information provided is true, correct and complete.
I have read and understood the Ts & Cs at http://www.Taxback.com/termsandconditions.
Taxpayer Signature
Date
_____ / ______ / _________
Print name
FOR TAXBACK.COM USE
I declare that:
I have prepared this income tax return in accordance with the information supplied by the individual.
I have received a declaration made by the individual that the information provided to me for the preparation of this document is true and correct; and
I am authorised by the individual to give the information in this document to the Commissioner.
Accountant Signature
Date _____ / ______ / _________
Print name
Taxback.com, Suite 3, Level 13, 222 Pitt St., Sydney, NSW 2000, Australia
www.taxback.com.au
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AUSTRALIAN TAX RETURN
WORKING HOLIDAY VISA - FRENCH VERSION
COMPENSATIONS ET DÉPENSES / OFFSETS AND EXPENSES
Vos compensations et vos dépenses peuvent faire augmenter le montant de votre remboursement de manière significative.
Veuillez fournir le plus de détails possibles. / Offsets and expenses may significantly increase your refund. Please give as much details as possible.
Veuillez fournir les informations concernant les lieux où vous avez vécus pendant plus de trois mois lorsque vous étiez en Australie :
Please provide information on any location you have lived in for more than three months when in Australia:
Lieu 1 / Location 1
Du / From _____ / _____ / _________
Au / To _____ / _____ / _________
Lieu 2 / Location 2
Du / From _____ / _____ / _________
Au / To _____ / _____ / _________
Lieu 3 / Location 3
Du / From _____ / _____ / _________
Au / To _____ / _____ / _________
Avez-vous payé des frais à un agent de taxes ? Oui
Have you paid any tax agent’s fees in Australia? Yes Non
Si oui, veuillez en indiquer le montant $___________ et l’année fiscale ____________ .
No If yes, please specify amount
and tax year.
Avez-vous une assurance de santé privée australienne ? Oui / Yes Non / No Si oui, veuillez nous envoyez une copie de votre contrat d’assurance.
Do you have Australian private health insurance? If yes, please send us a copy of your insurance policy statement.
Avez-vous eu des dépenses médicales Oui / Yes
supérieures à 2000$ en Australie ?
Non / No
Avez-vous reçu votre certificat Medicare Oui / Yes
(Medicare Entitlement Statement) ?
Non / No
Avez-vous fait des dons à des Oui / Yes
œuvres de charité australiennes ?
Non / No
Si oui, veuillez joindre une copie des reçus ou autre justificatifs.
Did you incur Medical Expenses of over $2000 in Australia? Have you received a Medicare Entitlement Statement? Did you make any donations to Australian charities? If yes, please attach copies of receipts or other supporting evidence.
Si tel est le cas, veuillez joindre une copie de votre certificat.
If yes, please attach a copy of your Statement.
Si oui, veuillez joindre les copies des reçus ou autre justificatifs.
If yes, please attach copies of receipts or other supporting evidence.
Avez-vous reçu d’autres sources de revenu en provenance d’Australie (intérêts bancaires, dividendes, etc.) ? Oui / Yes
Have you received any other income from sources inside Australia (eg bank interest, dividends, etc)? Si tel est le cas, joindre les copies des documents justificatifs. / If yes, please send us a copy of your statement.
Est-ce que votre époux(se) vous accompagne en Australie ? Oui / Yes
Did your spouse accompany you to Australia? Non / No
Non / No
Si tel est le cas, veuillez nous indiquer le nom, la date de naissance et le TFN de votre époux(se)./ If yes, please provide the names, date of birth and TFN of your spouse.
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DÉPENSES LIÉES AU TRAVAIL / WORK-RELATED EXPENSES
Dépenses liées au travail n’ayant pas été remboursées par votre employeur.
Détail des dépenses
Somme en $
Amount $
Work-related expenses that were not reimbursed by your employer.
Details
UniformeOui Non
Uniform
Yes No
Dépenses liées au travail – appels téléphoniques
Work - related telephone calls
Oui
Non
Yes No
OutilsOui Non
Tools
Yes No
Formations directement liées à votre travail
Oui
Frais d’adhésion à un syndicat
Union Fees
Oui
Training Courses that were directly related to your job
Non
Yes No
Non
Yes No
Autre (veuillez préciser)
Other (please specify)
Si vous avez dépensé plus de 300$, veuillez joindre les copies de vos factures ou justificatifs.
If you had expenses in excess of $300, please include any supporting receipts with your application
DÉCLARATION / DECLARATION
Je déclare que les renseignements fournis dans ce document sont exacts et certifie n’avoir omis aucune information importante.
I declare that the information I have given in this tax pack is correct and complete to the best of my knowledge and belief.
Signature / Signature
Date / Date
_______ / _______ / _________
Merci d’avoir rempli le formulaire de demande de remboursement des taxes pour l’Australie. Si vous souhaitez obtenir de l’aide de la part de notre équipe
d’experts en taxes, veuillez contacter l’un des bureaux de Taxback.com listés ci-dessous : / Thank you for completing the Australian tax refund application form. Should you
need assistance from our team, please contact one of the Taxback.com offices, listed below:
Suite 3, Level 13
222 Pitt St.
Sydney NSW 2000
AUSTRALIA
tel. 1800674014
IDA Business & Technology Park
Ring Road,
Kilkenny
IRELAND
tel. + 353 1 887 1999
333 N. Michigan Ave
Suite 2415
Chicago 60601 IL
USA
tel. +1 888 203 8900
Pour obtenir la liste de tous nos bureaux à travers le monde et leurs coordonnées, rendez-vous sur https://www.Taxback.com/fr/nous-contacter/
Taxback.com, Suite 3, Level 13, 222 Pitt St., Sydney, NSW 2000, Australia
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