devis d`assurance réf : d7316530 annexe d`informations sante

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DEVIS D’ASSURANCE RÉF : D7316530
ANNEXE D’INFORMATIONS SANTE
TABLEAU DE GARANTIES FMA SANTE (ref. EQC020TGA)
GAR. 100 GAR. 150 GAR. 175 GAR. 250
HOSPITALISATION (MEDICALE ET CHIRURGICALE)
> Frais de séjour en secteur conventionné (1)
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
> Soins - Honoraires en secteur conventionné
100%
200%
225%
300%
> Forfait journalier illimité en chirurgie et médecine (2)
oui
oui
oui
oui
> Forfait journalier en psychiatrie (2)
oui
oui
oui
oui
> Forfait journalier en rééducation fonctionnelle, maison de repos, de convalescence, moyen séjour (3)
oui
oui
oui
oui
> Chambre particulière en chirurgie, médecine et maternité (4) (1)
-
45€/j (1)
55€/j (1)
60€/j (1)
> Chambre particulière sans hébergement (limité à 10 jrs/an)
> Frais d’accompagnement (lit et repas hospitaliers) pour enfant de - de 12 ans en chirurgie et médecine
(durée illimitée)
-
7€/j
7€/j
7€/j
-
15€/j
15€/j
20€/j
> Consultations, visites généralistes
100%
125%
150%
175%
> Consultations, visites spécialistes
100%
125%
150%
175%
> Actes Techniques
100%
125%
150%
175%
> Auxiliaires médicaux
100%
100%
125%
150%
> Analyses laboratoires
100%
100%
125%
150%
> Radiologie
100%
100%
125%
150%
> Transport
100%
100%
150%
150%
> Actes techniques médicaux (5)
150%
150%
150%
150%
100%
100%
100%
100%
SOINS ET HONORAIRES MEDICAUX CONVENTIONNES
PHARMACIE
> Médicaments remboursés par RO
OPTIQUE (par an et par bénéficiaire)
> Base de remboursement RO
-
100%
100%
100%
> Forfait annuel monture, verres lentilles acceptées ou refusées (y compris lentilles jetables)
60 €
175 €
225 €
275 €
> Bonus si pas de remboursement optique l’année civile pleine précédente
25 €
25 €
25 €
25 €
> Bonus si pas de remboursement optique les 2 années civiles pleines précédentes
50 €
50 €
50 €
50 €
100%
150%
150%
150%
200%
250%
300%
200%
250%
300%
DENTAIRE (par an et par bénéficiaire)
> Soins et radios
> Prothèses mobiles et fixes acceptées par RO (6)
> Orthodontie acceptée par RO (6)
60€ (5)
> Inlay Core
-
-
230%
230%
> Plafond annuel par bénéficaire : prothèses fixes acceptées par RO et orthondontie acceptée par RO
-
750 €
1 000 €
1 000 €
> Audioprothèse – petit appareillage
100%
125%
150%
175%
> Fauteil roulant (9)
350 €
400 €
450 €
500 €
> Soins et honoraires de surveillance
-
100%
100%
100%
> Forfait annuel hébergement (hors restauration) et transport
-
50 €
100 €
150 €
AUDIOPROTHESE - PETIT APPAREILLAGE
CURE THERMALE
FMA assurances est une marque de FMA - SAS au capital de 841 324 euros - Société de Courtage en Assurances - Siège social : 11 A Quai Conti 78430 Louveciennes - RCS Versailles 429 882
236 - SIRET : 429 882 236 00020 - Immatriculée à l'ORIAS sous le N° : 12068209 (site : www.orias.fr) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6
et L 512-7 du Code des Assurances - Activité placée sous le contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel (61 rue Taitbout 75009 Paris).
Les garanties du contrat sont souscrites auprès de L'EQUITE, Entreprise régie par le Code des Assurances - siège social : 7, boulevard Haussmann, 75442 Paris cedex 09 - Société Anonyme au
capital de 18 469 320 euros - R.C.S. Paris B 572 084 697 00034 - Société appartenant au groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026.
La garantie assistance est assurée par EUROP ASSISTANCE - SA au capital de 23 601 857 € - Immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 451 366 405 Entreprise régie par le Code des Assurances dont le siège social est sis 1 Promenade de la Bonnette, 92230 GENNEVILLIERS.
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DEVIS D’ASSURANCE RÉF : D7316530
SUITE TABLEAU DE GARANTIES FMA SANTE (ref. EQC020TGA)
GAR. 100 GAR. 150 GAR. 175 GAR. 250
MATERNITE
> Forfait naissance par grosses et par bénéficiaire (7)
-
100 €
150 €
200 €
-
50 €
70 €
90 €
Garantie
Garantie
Garantie
Garantie
GARANTIES NOUVELLES (forfait annuel par bénéficiaire)
> Actes d’acupuncture, d’ostéopathie, d’homéopathie, d’étiopathie, de chiropractie (8)
> Actes d’ostéodensitométrie (8)
> Vaccins ayant fait l’objet d’une ordonnance non pris en charge par les régimes de base obligatoires
> Produits d’homéopathie et de phytothérapie ayant fait l’objet d’une ordonnance (8)
SERVICES
> Protection juridique médicale (selon Dispositions Générales L’EQUITE Assurances)
> Soutien financier (selon Dispositions Générales Avantages - COVEA). Prise en charge de 12 mois de
cotisations (dans la limite de 1 200€) en cas de licenciement économique, cessation d’activité suite à dépôt
de bilan, affections de longue durée (ALd30) et polypathologies
> Assistance (selon convention Europ Assistance FMA)
Les prestations en pourcentage sont exprimées sur la base du tarif de responsabilité (Tarif de convention en secteur conventionné uniquement) et intègrent le remboursement du Régime Obligatoire
(RO). Elles sont accordées dans la limite des frais réels. Un seul niveau de garantie doit être souscrit pour une même famille. Les montants annuels en euro figurant dans ce tableau représentent
des plafonds versés en sus du remboursement éventuel du Régime Obligatoire, dans la limite des frais réels. Ils ne peuvent être ni dépassés, ni reportés.
(1) Limité à 30 jours en psychiatrie et 90 jours en rééducation fonctionnelle, maison de repos, de convalescence, moyen séjour. (2) Forfait journalier : tarif en vigueur défini par le Ministère de la
Santé. (3) limité à 90 jours (4) En cas d’hospitalisation en milieu spécialisé (service psychiatrique, cures de désintoxication en cas d’alcoolisme ou de toxicomanie) : prise en charge de la chambre
particulière dans la limite de 30 jours par bénéficiaire et par année d’assurance. (5) Actes techniques médicaux réalisés par les chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes réanimateurs dans le cadre
de l’option de coordination prévue par la convention du 26/07/2011. (6) Forfait unique annuel pour ces deux types d’acte : Prothèses mobiles et fixes acceptées par RO et Orthodontie acceptée par
RO. (7) Sous réserve de l’inscription de l’enfant sur la police de l’assuré dans le mois suivant la naissance. (8) Sur présentation de facture acquittée. (9) Limité à un remboursement tous les deux
ans.
FMA assurances est une marque de FMA - SAS au capital de 841 324 euros - Société de Courtage en Assurances - Siège social : 11 A Quai Conti 78430 Louveciennes - RCS Versailles 429 882
236 - SIRET : 429 882 236 00020 - Immatriculée à l'ORIAS sous le N° : 12068209 (site : www.orias.fr) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6
et L 512-7 du Code des Assurances - Activité placée sous le contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel (61 rue Taitbout 75009 Paris).
Les garanties du contrat sont souscrites auprès de L'EQUITE, Entreprise régie par le Code des Assurances - siège social : 7, boulevard Haussmann, 75442 Paris cedex 09 - Société Anonyme au
capital de 18 469 320 euros - R.C.S. Paris B 572 084 697 00034 - Société appartenant au groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026.
La garantie assistance est assurée par EUROP ASSISTANCE - SA au capital de 23 601 857 € - Immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 451 366 405 Entreprise régie par le Code des Assurances dont le siège social est sis 1 Promenade de la Bonnette, 92230 GENNEVILLIERS.