feuille de route

FEUILLE DE ROUTE
Document de Liaison d’Urgence (DLU)
1. Contexte de la demande de la coproduction Anesm et HAS : Cahier des charges des projets pilotes PAERPA La DSS à travers le Cahier des charges des projets pilotes PAERPA demande à la HAS et à l’Anesm de concevoir un DLU, formalisé par le médecin coordonnateur et transmis 48 h avant l’hospitalisation ou au plus tard lors du transfert vers l’hôpital. Le Dossier de Liaison d’Urgence (DLU) est un document synthétique pour une prise en charge optimale médicale et en soins d’un résident en EHPAD par tout médecin intervenant en urgence dans l’EHPAD ou aux urgences hospitalières. (Il peut aussi être utilisé en dehors de l’urgence lors d’une hospitalisation programmée d’un résident). Selon une enquête réalisée en 2009, sur les 5 170 EHPAD de 77 départements ‐ Circulaire du 2 avril 2010 relative à l’application du plan national canicule 2010 : 

79 % des EHPAD répondaient à leur obligation en matière d’accès aux informations médicales indispensables en cas d’urgence : 69,3 % par un accès 24h/24h aux dossiers médicaux et 9,7 % par un DLU et 21 % ne répondaient pas à leur obligation, dont 3 % seraient en cours de régularisation. 2. Enjeux 2.1. Les EHPAD en France Les EHPAD Les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) accueillent les personnes âgées ayant une dépendance psychique ou psychologique. Le 31 décembre 2012, on comptait 6768 EHPAD avec 564 045 places. La capacité moyenne d’un EHPAD est de 83 places. Les résidents des EHPAD L’âge moyen des résidents en EHPAD est de 85,8 ans. 54,5 % des résidents sont très dépendants (GIR1 et 2), 32,9 % dépen‐
dants (GIR 3 et 4) et 12,6 % non dépendants (GIR 5 et 6). Les résidents présentent en moyenne 7,4 pathologies. Les pathologies démentielles sont présentes à 51,8 %, les états dé‐
pressifs à 39,2 %, les troubles du comportement à 43,2 %. L’encadrement en EHPAD Les aides‐soignantes ou aides‐médico‐psychologiques, les IDE et les médecins coordonnateurs représentent environ 29 % du temps soignant. Le temps médical et paramédical reste limité. La nuit, le personnel ne se compose en général que de deux agents, souvent une aide‐médico‐psychologique ou une aide‐soignante et un agent non qualifié. Nombre d’hospitalisations Le taux d’hospitalisation des résidents en EHPAD est de 40 %, pour en moyenne 19 jours d’hospitalisation par an ‐ Enquête EHPA 2003 de la DREES. 70 % des sorties de l’EHPAD sont liées à des hospitalisations. Enquête PLEIAD. Les hospitalisations des personnes âgées fragiles, bien que parfois nécessaires, peuvent avoir des effets délétères immédiats ou différés. ‐ Enquête du Gérontopôle de Toulouse (juin 2010). Les soins des personnes très âgées et fragiles, et particulièrement des résidents EHPAD, posent donc les questions des « justes actes » entre le care et le cure et du « juste recours à l’hôpital ». 2.2 Les données de la littérature Les transferts à l'hôpital par le service d’accueil des urgences (SAU) de résidents sont fréquents en EHPAD. Plus de 25 % des résidents sont transférés vers un SAU au moins une fois chaque année, et beaucoup à répétition. Le transfert inter‐établissement est une cible prioritaire pour améliorer la sécurité des patients et pour réduire les ré‐
hospitalisations évitables et d'autres événements indésirables. Plusieurs études recommandent fortement l'utilisation de formulaires de transfert normalisés pour améliorer la communica‐
tion, et par conséquence la sécurité et la qualité des soins aux patients en SAU. La revue systématique de K.B Pearson, 2013 concernant le transfert des EHPAD vers les hôpitaux montre que :  les informations essentielles sont souvent absentes lors du transfert des résidents vers les SAU. 2



ces problèmes de communication sont un des obstacles les plus cités à une bonne qualité de soins aux patients. des outils tels que des formulaires et check‐list de transfert améliorent la communication lors des transferts et ai‐
dent à améliorer la sécurité et la qualité des soins au patient ces transferts sont coûteux financièrement et source de stress physique et émotionnel pour les patients et leurs familles. Karen B. Pearson, janv. 2013, Emergency Transfers of the Elderly from Nursing Facilities to Critical Access Hospitals: Opportunities for Improving Patient Safety and Quality. Une expérimentation avec l’utilisation systématique des outils INTERACT II (formulaire de transfert avec check‐list et guide de formation et de communication) sur dix EHPAD dans le Massachusetts, de New York et de la Floride a montré une impor‐
tante réduction des transferts en soins aigus. 2.3 Texte législatif et réglementaire en France 1.
La circulaire interministérielle du 13 mai 2008 relative aux nouvelles dispositions du plan national canicule Elle introduit l’obligation pour les EHPAD de favoriser l’accès des personnes habilitées aux dossiers médicaux et aux dossiers de soins. En particulier, ces nouvelles dispositions doivent permettre aux médecins intervenant en urgence de pouvoir accé‐
der 24h/24h au dossier individuel du résident afin de disposer des informations indispensables à un diagnostic précis. La circulaire précise qu’ : « afin de disposer d’un document synthétique sur la prise en charge médicale et paramédicale de chaque résident et de rendre plus efficace l’action de tout médecin intervenant en urgence dans l’établissement, une fiche type de liaison va être prochainement diffusée par la DGAS. Le médecin coordonnateur de l’EHPAD veillera à la mise à jour régulière de cette fiche de liaison par le médecin traitant » Le 29 mai 2008, la DGAS diffuse un Dossier de Liaison d’Urgence (DLU) Il a été élaboré en concertation avec le SAMU de France, l’Association des médecins urgentistes de France et la Fédération des associations de médecins coordonnateurs en EHPAD. Ce DLU : 



2.
Synthétise les informations indispensables à un diagnostic précis et une prise en charge adaptée Est renseigné pour tous les résidents hébergés en EHPAD et fait l’objet d’une actualisation si nécessaire Ne constitue pas une « Fiche de transfert » qui est un document rempli en urgence par le personnel soignant au moment de l’hospitalisation Le médecin coordonnateur veille à la mise à jour régulière de ce DLU par le médecin traitant. La circulaire interministérielle du 2 avril 2010 relative à l’application du plan national canicule 2010 Elle précise que les EHPAD se trouvent dans l’une des deux situations suivantes : 
3.
Ceux dans lesquels le dossier médical de chaque résident est mis en place, informatisé ou non, tenu à jour par le médecin traitant et accessible y compris la nuit pour un médecin intervenant en urgence. Pour ces établissements, il n’y a pas besoin de DLU ;  Ceux qui n’ont pas encore de dossier médical pour tous les résidents, ou dont le dossier type est en cours d’élaboration, ou non ou mal renseigné par le médecin traitant, ou les EHPAD dans lesquels le dossier n’est pas ac‐
cessible, notamment la nuit, par un médecin intervenant en urgence. Pour ces établissements, le DLU est obliga‐
toire. La circulaire DGOS du 6 mars 2012 relative à l’organisation des filières régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC) Elle reprend en annexe le guide méthodologique DGOS pour l’organisation des filières AVC (décembre 2011) et inclus un DLU modifié. Ce document précise que : « la Société française de médecine d’urgence (SFMU) et la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) proposent qu’il devienne le document de liaison d’urgence quel que soit le motif d’appel au SAMU‐centre 15 ou lorsque le patient est adressé aux urgences. Ce document devra être accessible 24h/24 à tout médecin intervenant en urgence dans un EHPAD ». Ce DLU version 2012, contrairement aux préconisions de la circulaire de 2008, intègre les items de la Fiche de transfert et est complété par un document de retour des urgences. 3
2.4 Recommandations de l’Anesm Les recommandations de l’Anesm préconisent notamment au sein de la recommandation « Qualité de vie en EHPAD volet 4 : l’accompagnement personnalisé de la santé des résidents auprès des Ehpad » de passer des conventions avec des services hospitaliers et plus particulièrement la filière gériatrique, d’informer sur les résidents et leur familles sur les possibilités de soins en Ehpad et les limites : « En cas d’aggravation progressive de l’état de santé du résident, organiser avec le médecin traitant une réunion d’équipe, selon la procédure collégiale, afin d’éclairer la décision de ce dernier sur la poursuite, le changement, la limitation ou l’arrêt de tout ou partie des traitements : ‐ s’aider si besoin d’outils d’aide à la décision pour guider la réflexion en équipe ; ‐ noter dans le dossier du résident et en particulier dans le dossier de liaison des urgences (DLU) tous les éléments de cette réflexion qui permettront au médecin appelé en urgence (et qui n’est pas toujours le médecin traitant) de prendre une déci‐
sion éclairée ; ‐ actualiser ces informations en fonction de l’évolution du choix des résidents et de l’évolution de la situation clinique ; ‐ veiller à la bonne information des personnes autorisées »1 Concernant les modalités de transmissions du dossier du résident lors de l’hospitalisation de celui‐ci ainsi que l’anticipation de son retour, l’Anesm a établi des recommandations sur lequel cette fiche point‐clé pourra venir s’appuyer. 2.5 Marges de progression estimées Favoriser le déploiement du DLU dans les EHPAD en reprécisant ses obligations (ciblage des EHPAD avec dossiers accessibles 24h/24h ?), sa réalisation (rôles des médecins généraliste et coordinateurs), et son utilisation en situation d’urgence (acteurs, procédures et documents accessoires) et en articulation avec les dossiers médicaux. 3. Questions auxquelles le travail doit répondre ? 3.1 Objectifs : permettre le déploiement généralisé du DLU dans les EHPAD 


définir les items strictement nécessaires à la prise en charge du résident en urgence faciliter sa réalisation en réévaluant sa structure (données fixes et données à remplir lors du transfert en urgence) et faciliter sa mise à jour régulière en précisant ses liens avec les autres sources de données de l’EHPAD, informatisées ou non. faciliter son utilisation par les professionnels amenés à assurer un transfert en urgence : médecin, infirmier ou aide‐
soignant. 3.2 Questions auxquelles se proposent de répondre le travail L’objectif est de contribuer à la réussite du transfert du patient  Quelle version du DLU (2008, 2012) utiliser comme base de travail ?  Quels items sélectionner pour cette adaptation ?  Doit‐on intégrer la fiche de transfert au DLU ou en faire une fiche séparée ?  Doit‐on joindre des documents au DLU et les répertorier dans une « checklist des documents à associés au DLU» ?  Quel(s) professionnel(s) formate(nt)) le DLU ?  Comment assurer l’actualisation régulière le DLU ?  Comment assurer la transmission du DLU au service hospitalier ? (DMP / MSS ?)  Comment assurer l’accès des soignants au DLU pendant la nuit ?  Doit‐on associer un « Document de Retour des Urgences » si le patient n‘est pas hospitalisé, intégré ou non au DLU ?  Quel est l‘impact potentiel de l’utilisation du DLU et dans quelles conditions ?  Quelles sont les spécificités de PAERPA en ce qui concerne le DLU ? 1
P. 59
4
4. Les bénéfices attendus 4.1 Bénéfices pour les patients et le système de santé : Pour les EHPAD et les résidents:  faciliter l'échange d'informations exactes,  réduire les hospitalisations potentiellement évitables,  améliorer les conditions de prise en soins en SAU, d’améliorer les traitements et de réduire le temps du résident au SAU et limiter les complications physiques et psychiques liées à un allongement du temps passé aux urgences et/ou à une hospitalisation complète. Pour les hôpitaux :  faciliter l'évaluation et les traitements efficaces du patient en SAU  minimiser le temps passé à l'urgence et de réduire les hospitalisations complètes. Pour les tutelles :  de réduire les coûts associés aux hospitalisations évitables 4.2 Bénéfices institutionnels : coopération avec l’ANESM : En application de la convention ANESM‐HAS, une co‐production a été proposée à l’ANESM dans le cadre d’une com‐
plémentarité de la HAS dans le sanitaire et les parcours et de ANESM dans le médico‐social. 5. Littérature et productions disponibles 





Circulaire interministérielle du 13 mai 2008 relative aux nouvelles dispositions du plan national canicule Circulaire interministérielle du 2 avril 2010 relative à l’application du plan national canicule 2010 Circulaire DGOS du 6 mars 2012 relative à l’organisation des filières régionales de prise en charge des patients vic‐
times d’accident vasculaire cérébral (AVC) Cahier des charges des projets pilotes PAERPA Dossier de Liaison d’Urgence (DLU), DGAS, 29 mai 2008 Guide méthodologique DGOS pour l’organisation des filières AVC, déc. 2011 Les productions de la HAS 

VSM : volet de synthèse médical Document de sortie d’hospitalisation Les recommandations de l’Anesm et les différents travaux d’appui :  Qualité de vie en Ehpad (volet 1) De l’accueil de la personne à son accompagnement  Qualité de vie en Ehpad (volet 4) : L’accompagnement personnalisé de la santé du résident  L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer  L’accompagnement à la santé de la personne handicapée  L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes …/… Références documentaires : 

Emergency Transfers of the Elderly from Nursing Facilities to Critical Access Hospitals: Opportunities for Improving Patient Safety and Quality ‐ Karen B. Pearson, janv. 2013 Modèles de formulaires de transfert des maisons de retraite vers l’hôpital (8 modèles recensés dans la littérature in‐
ternationale et plusieurs modèles recensés en France). 6. Types de productions envisagées 
DLU actualisé 5


Selon décision du GT : checklist des documents à associer au DLU, fiche de transfert, document de retour des ur‐
gences Fiche points clés précisant les procédures de réalisation et de mise à jour du DLU ainsi que les procédures associées à l’utilisation du DLU lors du transfert d’un résident vers un service hospitalier. 7. Modalités de production et ressources à mobiliser 








Réunions de parties prenantes et d’un groupe de travail Un chef de projet HAS, Dr Albert Scemama Deux responsables de projet Anesm, Delphine Dupré Lévêque et Aline Metais Service de documentation de la HAS, avec Emmanuelle Blondet et Maud Lefevre Service de documentation de l’Anesm, avec Patricia MArie Assistante, Sophie Duthu pour la HAS, Nagette Derraz pour l’Anesm Collaboration avec les autres services de la HAS : Florence Maréchaux, MSP La cellule statistique de l’Anesm, Mahel Bazin, Nicolas Boutin Appel à contribution (enquête auprès des EHPAD/ DLU) Parties prenantes et partenaires consultés par l’Anesm et la HAS : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
CMG Collège de médecine générale, FFMPS Fédération française des maisons et pôles de santé, UNPS Union nationale des professionnels de santé, FFAMCO Fédération française des associations de MEDEC, SFGG Société française de gériatrie et de gérontologie et G‐CNP Conseil National Professionnel de Gériatrie, Collège des pharmaciens, Pré‐collège des infirmiers, FHP Fédération hospitalière de France, FEHAP Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne, SYNERPA Syndicat national des établissements et résidences privées pour personnes âgées, DSS, CNAMTS, CNSA, ARS Languedoc Roussillon, Ile de France et Pays de Loire CNRPA Comité national des retraités et personnes âgées Générations mouvements « les aînés ruraux » UNIOPSS Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux GEPSO Groupe national des établissements publics sociaux et médico‐sociaux FNAQPA Fédération nationale Avenir et qualité de vie des personnes âgées FNADEPA. Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées AD – PA Association des directeurs au service des personnes âgées D3S – Association des directeurs d’établissement sanitaires et sociaux et médico‐sociaux ANDASS Association nationale des directeurs d’action sociale et de santé des départements Commission de la HAS à laquelle sera présentée la production : CPPS Date prévue de présentation au Collège pour validation : fin mars 2015. Présentation aux instances de l’Anesm : mars 2015 6