The Alphabet Soup of Preparing for a Visit to the Psychiatrist`s: ABCs

Transcription

Stratford
4/5/2012
Bien se préparer pour
votre rendez-vous chez le
médecin : de A à Z!
Terry Broda
RN[EC], BScN, NP-PHC, CDDN
Solution-s, Ottawa
Personnes ayant une DI
 1-3 % de la population
 Jusqu’à 275,000 personnes en Ontario!
 90 % DI légère
 < 50% avec une étiologie connue (SD, X-Fragile)
 Nouveaux développements en génétique peuvent
aider
 38 % avec un trouble de santé mentale
 Le vieillissement…
by T. Broda, Solution-s
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Stratford
4/5/2012
La traduction pour aujourd’hui?
Nous avons besoin de
l’information qui est :
bonne,
fiable,
objective
et
une bonne anamnèse
& comment l’avoir?
Membre de la
famille/
intervenant
responsable
(surtout pour une
personne qui n’a
pas des bonnes
habiletés verbales
ou expressives)
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Stratford
4/5/2012
Défis – Sondage auprès des omnipraticiens
• Plusieurs médecins n’étaient pas en accord avec les
énoncés suivants :
– J’ai les acquis et la formation nécessaires pour soigner mes
patients adultes avec DI.
- Je pense que je suis capable de déterminer si une personne
ayant une DI est capable de donner son consentement à
une intervention médicale.
- Durant une visite typique au bureau, il y a assez de temps
pour procéder à l’évaluation d’un adulte ayant une DI .
- Il y a assez de ressources communautaires disponibles et je
peux accéder à des évaluations interdisciplinaires
facilement dans ma communauté pour m’aider à soigner
mes patients adultes ayant une DI.
Pourquoi ?
Ne se sent pas bien?
•
•
•
•
•
•
Automutilation
Agression
Pica
Refus, « non-coopératif »
« Pas lui-même »
S’isole
3
Stratford
4/5/2012
Informations nécessaires :
•
•
•
•
Raison pour la visite
Hx familiale
Médicaments
Anciens
médicaments
• Hx médical &
résultats labo plus
récents.
Comorbidités
 Taux élevés de certains problèmes de santé :
[ex: épilepsie (25x); RGO; constipation; déficits sensoriels; obésité,
troubles du comportement, troubles de santé mentale]
 Début précoce de certaines maladies(ex: ostéoporose, démence)
 Différents symptômes (ex: dysphagie)
 Facteurs plus complexes (ex: plusieurs Rx et médicaments à long
terne)
 Vulnérabilités (ex: abus, infections) (personnes ayant un TED–
vulnérabilité accrue aux stimuli sensoriels)
 Peuvent avoir des troubles musculo-squelettiques et de mobilité
qui limitent leurs déplacements au bureau du MD et l’accès à
l’équipement
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Stratford
4/5/2012
LD #11 & #12
• Les déficiences visuelles et auditives chez les adultes
ayant une DI ne sont souvent pas diagnostiquées et
peuvent causer des changements importants de
comportement et du fonctionnement adaptatif.
• Les maladies dentaires comptent parmi les problèmes de
santé les plus fréquents chez les adultes ayant une DI en
raison de la difficulté pour eux de maintenir une bonne
hygiène dentaire et d’avoir accès aux service d’un dentiste.
Des changements de comportement peuvent être
attribuables à l’inconfort causé par des maladies
dentaires.
LD #17 & #18
• Des troubles musculo-squelettiques (p. ex. scolioses,
contractures et spasticités, qui sont des sources possibles
de douleurs difficiles à identifier) se produisent
fréquemment chez les adultes ayant une DI et se
traduisent par une réduction de la mobilité et de l’activité
et ses effets indésirables sur la santé.
• L’épilepsie est courante chez les adultes ayant une DI et la
prévalence augmente avec la gravité de la DI. Elle est
souvent difficile à reconnaître, à évaluer et à contrôler 99–
101 et elle a des effets envahissants sur la vie des adultes
qui en souffrent et de leurs aidants.
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Stratford
4/5/2012
LD #17
• L’ostéoporose et les fractures qu’elle cause sont plus
fréquentes et ont tendance à se produire plus tôt chez les
adultes ayant une DI que dans la population en général93.
En plus du vieillissement et de la ménopause, les autres
facteurs de risque sont la gravité de la DI, un faible poids,
une mobilité réduite, un risque accru de chutes, le
tabagisme, l’hypogonadisme, l’hyperprolactinémie, la
présence de syndromes génétiques particuliers (p. ex. Down
et Prader-Willi) et l’utilisation à long terme de certains
médicaments (p. ex. glucocorticoïdes, anticonvulsifs, progestérone
injectable à longue durée d’action chez les femmes). Le diagnostic et la
prise en charge de l’ostéoporose reliée aux effets
secondaires des traitements actuels peuvent être difficiles
chez les adultes ayant une DI.
LD # 31
• Il est important de diagnostiquer rapidement la
démence, surtout chez les adultes ayant le syndrome de
Down qui sont plus à risque. On peut facilement ne pas
poser le diagnostic en raison de la nature graduelle et
subtile des changements dans les émotions, le
comportement social ou la motivation. Il faut donc établir
des points de repère dans le fonctionnement pour
pouvoir mesurer les changements.
• Il peut être particulièrement difficile de faire la
distinction entre la démence, la dépression et le délirium.
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Stratford
4/5/2012
Causes de mortalité/décès
Population générale
Personnes ayant une DI
1. Cancer
1. Maladies respiratoires
2. Maladies cardiaques
ischémique
2. Maladie cardiaque due à
l’obésité, à des malformations
congénitales, aux effets
secondaires des neuroleptiques
3. Maladies vasculaires-cérébrales 3. Maladies gastro-intestinales
LD #13 & #14
• Les problèmes cardiaques sont fréquents chez les
adultes ayant une DI. Les facteurs de risque de
coronaropathie incluent l’inactivité physique, l’obésité, le
tabagisme et l’utilisation prolongée de certains
médicaments psychotropes.
• Les troubles respiratoires (p. ex. pneumonie par
aspiration) sont au nombre des causes de décès les plus
fréquentes chez les adultes ayant une DI. Des problèmes
de déglutition sont communs chez les patients qui ont
une dysfonction neuromusculaire ou qui prennent
certains médicaments ayant des effets secondaires
anticholinergiques, ce qui peut causer une aspiration ou
l’asphyxie.
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Stratford
4/5/2012
LD #15
• Les problèmes gastro-intestinaux et d’alimentation sont
courants chez les adultes ayant une DI. Les
manifestations se présentent souvent différemment que
dans la population en général et peuvent inclure des
changements de comportement ou de poids.
• Les adultes ayant une DI peuvent être à risque accru
d’une infection à l’Helicobacter pylori reliée à des
facteurs comme l’hébergement dans un foyer d’accueil,
la rumination, l’exposition à la salive ou aux matières
fécales en raison d’un comportement personnel ou
d’une contamination environnementale.
Dépistage pour les personnes TED
• Tests génétiques (XFra, Sclérose tubéreuse de
Bourneville STB, SD, etc.) & métaboliques
(Phénylcétonurie) PRN (10%)
• Dépistage pour le plomb (DI & pica).
• Troubles convulsifs
• Ouïe et vision
• Orthophonistes pour habiletés de communication
• Psychiatre ou psychologue
• Évaluation par ergo pour fonction sensori-motrice
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Stratford
4/5/2012
Préoccupations médicales
chez les personnes TED
• Convulsions (30-50%)
• Problèmes GI chez l’enfant (50%) : reflux, diarrhée,
constipation, allergies/intolérances, “mangeurs
sélectifs”, dysphagie?
• Troubles du sommeil (latent, demeurer endormi &
durée)
• Comorbidités : CP, Syndrome Tourette, TDAH, TOC
• Variations individuelles : plaies de pression (se
bercent), microtraumatismes répétés, fatigue
oculaire, céphalée (utilisation ordinateur)
Problèmes GI
• Risque des mangeurs sélectifs : retard de croissance,
anémie & autres déficits (Zn, B12, Ca, protéines)
• Évaluation sensorielle & journal alimentaire : épicé,
croquant, sucré, salé
• Diarrhée : éliminer problèmes de constipation &
journal alimentaire nécessaire (jus ++?)
• RGO : s/s comportementaux (étude SCdL : mord son poing, pince
son menton/cou, frappe sa poitrine)
• Problèmes allergies GI, peuvent être même
saisonnières!
• Intolérance caséine (Mg & Vit D pour diète sans caséine)
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Stratford
4/5/2012
Évaluation de la douleur chez les
personnes TED
• Vocalisations
• Changements a/n appétit ou sommeil
• Changements dans ses activités ou son
comportement : automutilation, changement
dans ses mouvements, peut même parler
davantage!
• Changements dans son apparence
• Douleur a été rapportée? Échelles?
F. Volkmar, 2004
Sommeil chez les personnes TED
• Hygiène de sommeil : routine, bain, repas,
exercice, activités calmantes
• Environnement : bruit, éclairage, stores, chaleur,
confort, draps, bas, pyjama
• Bruits de fonds, métronome, horloge bruyante!
• Réveil dû à un problème médical? (RGO?
Convulsions?)
• Moniteur BB ?
• Rx mélatonine?
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Stratford
4/5/2012
Soins dentaires
• Désensibilisation : débuter à l’âge de 3 ans, visite
avec parents/famille
• Miroir dentaire
• Visites multiples (odeurs, etc)
• Amener jouets, items apaisants
• Livre d’histoire (Surrey Place)
• Brosse à dents ou pâte à dents favorite à la
maison
Préoccupations psychiatriques
•
•
•
•
•
•
Anxiété
Dépression
Risque de suicide?
Automutilation
TOC?
Agressions & crises ou effondrements
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Stratford
4/5/2012
Besoins spécifiques …
•
•
•
•
Rapports antérieurs
Anciens diagnostiques
Hx développemental
Rapports
psychologiques
• Soutien et
environnement social
Comportement :
o Patrons
o Duré
o Fréquence
o Intensité
o Fonctionnement
habituel (niveau de
base)
Façon de questionner?
Regard approfondi …
Qui ?
Quoi ?
Quand ?
Où ?
Pourquoi ?
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Stratford
4/5/2012
Douleur?
• Comment évaluer la douleur?
• Comment déterminer si une personne souffre?
• Comment déterminer si une personne est en
détresse?
La difficulté d’évaluer la douleur peut être fatale! (la
mortalité par occlusion intestinale est 34 fois plus
élevée chez les personnes ayant une DI).
Douleur?
Les inférences habituelles liées à la douleur
comprennent de l’information provenant :
• Du langage (contenu : expressif et réceptif!)
• De la qualité du discours : ton, dynamique
• Des vocalisations non verbales : pleurs, gémissements
• Du comportement non vocal : expression faciale, activité
physique (se défendre, boiter)
• Des indicateurs physiologiques : respirations, pâleur,
bouffées de chaleur, sueurs, tension musculaire
(Melzack, p.136)
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Stratford
4/5/2012
Auto-signalement
Échelles :
• De 1 à 10
• Échelle FACES (Wong, Oucher)
• Thermomètre
• Léger, modéré ou grave
• Comparaison avec des événements de la vie :
Êtes-vous déjà tombé? Vous êtes-vous déjà fracturé
un os? Avez-vous déjà été piqué par une abeille?
Vous a-t-on déjà fait une injection (piqûre)?
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Stratford
4/5/2012
Rapports faits par un tiers
Grille d’évaluation de la douleur pour
les enfants qui ne communiquent pas
(2002)
par McGrath et Breau
Quelques statistiques…
• (1995) Une étude effectuée auprès de 224 adultes
a établi une solide association entre la santé
physique et la dépression (particulièrement la
douleur et la santé subjective).
• (1992) Une méta-analyse de 9 000 adultes
présentant des problèmes psychiatriques a établi
que :
– 42,4 % souffraient de troubles médicaux non
diagnostiqués
– 17 % avaient contribué directement à leur état
psychiatrique
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Stratford
4/5/2012
Éléments à prendre en considération
(Ryan, 2001)
• Les troubles du comportement peuvent
indiquer un problème de santé (physique ou
mentale)
• Ces mêmes troubles peuvent signifier
différentes choses à différents moments
• CHAQUE trouble signifie quelque chose!
• La douleur qu’on peut contrôler est préférable à
celle qui est hors de contrôle!
• Souvent, nos clients ont appris à ne PAS se
plaindre
Signes à observer…
• Quelle partie du corps est touchée?
• Quelles parties du corps sont tendues
ou raides?
• Quelle partie du corps est protégée?
• Quel mouvement est évité?
• Refus (de s’habiller, de manger, etc.)
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Stratford
4/5/2012
Gestes et causes possibles
Grande tolérance à la
douleur :
• Antécédents de
douleur, problèmes
chroniques
• Délire
• Neuropathie
• Syndromes génétiques
• Peur de se plaindre
Problèmes d’intégration sensorielle
chez les personnes autistes
Variations individuelles :
• Hypersensibilité
• Hyposensibilité au toucher, au son, à la lumière,
aux aliments (odeurs et textures)
• Transfert de la douleur (la douleur se trouve à un
endroit, mais le patient en pointe un autre)
• Réceptivité sélective (réaction différente au même
stimulus à différentes occasions)
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Stratford
4/5/2012
Main ou poing dans la
bouche ou la gorge :
• Reflux ou aigreurs
• Douleur dentaire,
nouvelle dent qui pousse
• Asthme
• Rumination
• Nausée
Se mordre la main ou les doigts :
• Problèmes de sinus
• Problèmes liés aux oreilles ou à la trompe d’Eustache
• Dent de sagesse qui pousse
• Douleur dentaire
• Paresthésies (engourdissement ou picotement) dans
la main
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Stratford
4/5/2012
Mordre des objets :
• Problèmes de sinus
• Problèmes liés aux
oreilles ou otites
• Douleurs dentaires
Position assise tordue :
• Douleur aux hanches
• Douleur aux parties
génitales : vaginite,
infection urinaire,
équitation, abus
• Douleur dans la zone
rectale : constipation,
diarrhée, hémorroïdes,
abus physique ou sexuel
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Stratford
4/5/2012
Masturbation inusitée ou excessive :
•
•
•
•
•
Prostatite
Vaginite ou infection aux levures
Infection urinaire
Parasites intestinaux ou oxyures
État de stress post-traumatique (ESPT)
(« flashbacks »)
Bouger les doigts devant
les yeux :
• Cataractes
• Migraine
• Épilepsie ou crise
• Troubles visuels ou
corps flottant
Bouger la tête d’un côté à
l’autre :
• Troubles visuels
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Stratford
4/5/2012
Poignée de main de la main
opposée ou du bout des doigts
seulement :
• Douleur à la main, arthrite
• Peur liée à un événement
passé ou à une expérience
passée
Marcher sur la pointe des
pieds :
• Arthrite aux chevilles, aux
pieds, aux hanches ou aux
genoux
• Douleur au talon ou épine
de Lenoir
• Tendons d’Achille tendus
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Stratford
4/5/2012
Refus de s’asseoir :
• Akathisie ou effets
secondaires d’un
médicament
• Douleur au dos
• Douleur rectale
• Anxiété
Balancement intense,
regard préoccupé :
• Douleur abdominale
• Mal de tête
• Dépression
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Stratford
4/5/2012
Étirement vers l’arrière ou vers
l’avant :
• Dislocation atlanto-axiale
• Reflux ou aigreurs
• Douleur aux hanches
• Douleur au bas du dos
• Douleur dentaire
Dislocation atlanto-axiale
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Stratford
4/5/2012
S’asseoir soudainement :
•
•
•
•
Dislocation atlanto-axiale
Problèmes cardiaques
Épilepsie ou crise
Syncope ou pression
artérielle faible
• Vertiges
• Otite, problèmes
d’équilibre
Pica :
• Généralités : TOC, problèmes de l’hypothalamus,
environnement sous-stimulé, reflux gastrique
• Cigarettes : dépendance à la nicotine, anxiété
• Verre : suicide
• Éclats de peinture : intoxication au plomb
• Poussière : déficit en fer, en minéraux
• Selles : ESPT, psychose
• Roches, bâtonnets ou morceaux de métal :
toxicomanie opiacée endogène
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Stratford
4/5/2012
Se gratter :
• Eczéma
• Effets secondaires des
médicaments
• Problèmes au foie ou aux
reins
• Gale ou poux
Se gratter l’estomac :
• Douleur à l’estomac :
**Constipation, gastrite,
ulcère, pancréatite, crampes
menstruelles
• Porphyrie
• Cholécystopathie
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Stratford
4/5/2012
S’étreindre ou s’imposer des limites :
• Douleur
• Tic ou syndrome Gilles de la
Tourette
• ESPT
• Paresthésies ou picotement
• Problèmes d’intégration
sensorielle
• Syndrome génétique : SmithMagenis
Se gratter ou se serrer le torse :
• Problèmes respiratoires : asthme, pneumonie
• Reflux
• Angine
• Costochondrite : « côte tordue »
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Stratford
4/5/2012
Se cogner la tête :
• Douleur générale : diverses sources
• Douleur précise : migraine, mal de dents, otite,
sinusite, mastoïdite, conjonctivite (irritation de l’œil)
• Teigne (Tinea capitus)
• Dépression
Autres comportements
et causes possibles
Visites « obsessives » aux toilettes :
• Infection urinaire
• Problèmes de prostate
• Constipation ou diarrhée
• Diabète
• Syndrome génétique :
Syndrome d’Angelman
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Stratford
4/5/2012
et causes possibles
Fatigue ou besoin de faire
des siestes :
• Problèmes de sommeil :
insomnie, apnée du
sommeil
• Diabète
• Environnement sousstimulé ou ennui
• Dépression
• Problème de thyroïde
(hypothyroïdie)
et causes possibles
Frapper les autres :
• Douleur au torse,
constipation, fracture ou
infection (se défendre)
• Environnement
sous-stimulé ou ennui
• Dépression, manie ou
psychose
• Crise ou épilepsie
• Syndrome frontal
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Stratford
4/5/2012
Défis à surmonter
Prévention!!!
•
•
•
•
Soins dentaires
Vision et ouïe
Nutrition et exercices
Dépistage : thyroïde, ostéoporose, cancer, test
de PAP, mammographie, troubles physiques à
haut risque (constipation, reflux )
• Immunisation et vaccination
Une image vaut 1000 mots!
29
Stratford
4/5/2012
Grilles
• Visite d’aujourd’hui: feuilles des médicaments &
feuilles des PRNs
• Grille de dispersion
• Grille de sommeil
• Grille des selles
• Grille de douleur
• Journal de bord alimentaire
• Feuilles A-C-C
• Journal des crises d’épilepsie
SECTION I: Outils pour les questions générales de soins primaires
VISITE D’AUJOURD’HUI
Nom:
Raison principale de la visite au MD / INFIRMIÈRE
(À être complété par la personne ayant DI ou par
l’aidant responsable)
Sexe:
(nom, prénom)
Adresse:
• S.V.P. apporter un formulaire à jour à chaque visite au md / inf.
• Apporter une liste détaillée et à jour des médicaments prescrits,
ou les médicaments actuels
• Apporter toutes les grilles utilisées (i.e., de sommeil ou de
comportements).
Tél.:
DDN (jj/mm/aaaa):
• Garder une copie de ce formulaire pour le dossier médical
personnel de la personne à la maison
No carte santé:
Date de Visite:
Liste des médicaments à jour en annexe

Quel est le principal problème de santé qui préoccupe la personne ayant une DI ou l’aidant?
Patient / Aidant (voir endos de la page)
Quand cela a-t-il débuté? Énumérer tout nouveau symptôme. Énumérer les facteurs pouvant contribuer.
Encercler ou énumérer les autres besoins - ex. renouvellement de prescription, résultats des
tests/laboratoires, formulaires à remplir, rendez-vous pour examen annuel

Changements récents ou stresseurs?
Non
Oui:
_________________________
(ex. changement de personnel, maladie ou stress dans la famille, changements dans le
milieu de vie ou social)
Visite récente chez le dentiste ou un autre médecin?
Changement ou ajout récent de médicaments?


Non
Non  Oui: _________________________
 Oui: _________________________
(Incluant antibiotiques, crèmes ou produits naturels)
Besoins de l’aidant – Noter ou avertir md / inf. si présence d’un problème de fatigue ou d’épuisement chez l’aidant
Nom/Position:
# Contact:
Signature:
À REMPLIR PAR MÉDECIN / INF., GARDER UNE COPIE POUR DOSSIER ET DONNER
UNE COPIE AU PATIENT / AIDANT
Médecins / Infirmières
Évaluation:
Plan de traitement incluant
changement de médicaments:
Conseils au patient et aux
aidants:
Prochaine visite / suivi: ____________________ MD / INF Signature: ____________________
24 © 2011 Surrey Place Centre
30
Stratford
4/5/2012
Scatter plot: (Sleep chart, episodes of challenging behaviors, menstruation, etc…)
January 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
00:00
00:30
01:00
02:00
03:00
…
…
…
…
…
…
0
08:00
…
…
…
…
…
…
…
…
0
09:00
BM4
04:00
05:00
06:00
07:00
25
26 27
28 29
30 31
…
…
…
0
…
…
…
…
…
…
…
…
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…
…
0
10:00
…
…
…
…
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…
BM3
…
…
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…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
BM3
0
11:00
BM4
12:00
X
13:00
14:00
X
15:00
16:00
17:00
BM4
18:00
19:00
20:00
X
…
O
…
…
…
…
…
22:00
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
23:00
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Legend: Highlighted yellow = time asleep, Dates colored in red = days menstruating, X = incidents of SIB, O = incidents of yelling, BM#= bowel movement & type
21:00
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Posologie de Laxative
IDÉAL : Type 4,
Type 3 aussi OK
“Elles sortent
généralement en
glissant et
presque sans
effort”
Source: Heaton KW, et al. Gut.
1992;33:818-824
• Version française tirée de :
http://www.molaxole.be/index.
php?id=16146&L=1
31
Stratford
4/5/2012
JOURNAL DE BORD ALIMENTAIRE
Nom du client :____ECHANTILLON___Date :__19 avril 2011____
HEURE MONTANT
09:30
10:45
12:15
15:30
18:30
½ tasse
½ tasse
125ml
2 tranches
1
1c à thé
3 tranches
4 tranches
6
500ml
2
600ml
1
2 verres
6
3 tranches
2 bols
2 tranches
500ml
1morceaux
20 :30
1morceaux
250ml
NOURRITURE
Kellogs Corn
Flakes
Lait 2%
Jus d’orange
Roties blé entier
Oeuf
Confiture fraise
Melon d’eau
Pomme verte
Raisins
D’eau
Sandwich aux
oeufs
(oeufs,
mayonnaise,
oignon, céleri)
Lait 2%
Muffin banane
D’eau
Ritz crackers
Fromage Kraft
Spaghetti avec
sauce
À la viande
Pain à l’ail
Café avec lait 2%
Gateau au
chocolat
Gateau au
chocolat
Lait 2%
SYMPTOMES/REACTIONS
(s’il y avait)
11:30 irritable, crie X 2
21:30 crie, pleure, refuse de
dormir, frappe le ventre
32
Stratford
4/5/2012
Fiche ACC
Antécédent
Comportement
Conséquence
(date, heure,
activité, lieu, autres
personnes
présentes)
(décrire le comportement
précis : pica et élément,
agression, prédisposition
à l’automutilation)
(réactions et
interventions des pairs
et du personnel)
Réaction
subséquente
de l’individu
33
Stratford
4/5/2012
Rapports faits par un tiers
• Grille d’évaluation de la douleur pour les
enfants qui ne communiquent pas (2002)
par McGrath et Breau
Questions (à demander au MF)
• Pourquoi ce tx?
• Comment est-ce qu’on sait •
que le tx est efficace?
•
• Les risques de tx?
• Qu’est-ce qu’on fait s’il y a
•
des effets secondaires?
• Quels infos avez-vous
besoin pour le prochain RV? •
Quand est-ce qu’on vous a
appelé?
Avez-vous des grilles à nous
faire remplir?
Voulez-vous des prises de
sang ou autre tests?
La date du prochain RV?
34
Stratford
4/5/2012
La surveillance est impérative!
Que sont :
• Les symptômes ciblés
• Les effets de TX
• Les effets secondaires
(ES)
• Quand faut-il rapporter
les ES?
Communication claire &
précise :
• En utilisant des grilles
& formulaires
• De la bonne
information, c’est
TOUT, sinon :
Une bonne cueillette
de données = bonne
évaluation
Lucien Bouchard…
Conditions
gagnantes!
35
Stratford
4/5/2012
36

The Alphabet Soup of Preparing for a Visit to the Psychiatrist`s: ABCs

Transcription

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