Bulletin d`iscription

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VIII ECO RALLYE VASCO NAVARRO
VITORIA-GASTEIZ
Vitoria-Gasteiz, 20-21 Mai 2016
FICHE D'INSCRIPTION
Real Automóvil Club Vasco Navarro
Fueros, 4
20005 Saint Sébastien
Tél. : 943 43 08 00
Fax : 943 42 91 50
E-mail : [email protected]
Web : www.racvndeportes.com
Nº d'Entrée
Date et heure de réception
Nº Rallye
Date
Heure
CONCURRENT
Nom
Nº Licence
CONDUCTEUR
Nom
Nº Licence
Nom de famille
Adresse
Nº
Ville
Nº Identite
Nacionalidad
Code Postal
Télephone
Télephone portable
E-mail
Fax
COPILOTE
Nom
Nº Licence
Nom de famille
Adresse
Nº
Ville
Nº Identite
Nacionalidad
Code Postal
Télephone
Télephone portable
E-mail
Fax
VEHICULO
Marque
Modèle
Année de fabrication
Couleur dominante
Nº plaque immatriculation
Nº de châssis
Pays d'immatriculation
Carburant
CATÉGORIE
IIIA
Série
Électrique
Éthanol
VII
Hybride
Électrique
Fossile
Éthanol
Biocarburant
GNV
GLP
VIII
EF
Énergies Alternatives
Énergies Fossiles
Biocarburant
GNV
GLP
Autres
Essence
Diesel
Classification de l'Indice de Consommation de l'Energie (CI)
Je veux participer a la Classification de l'Indice de Consommation de l'Energie (CI)
Oui
No
Documents à fournir :
Conducteur
1 Photo d'identité
Photocopie pièce d'Identité
Photocopie du Permis de Conduire
Fiche d'inscription
Justificatif Bancaire de paiement des droits d'inscription
Copilote
1 Photo d'identité
Photocopie pièce d'Identité
Véhicule
1 Photo du véhicule
Papiers du Véhicule
Fiche Technique
Montant
Euros
Droits d'Inscription
AVEC la publicité de l'Organisateur
300
SANS la publicité de l'Organisateur
600
Total Euros
MONTANT INSCRIPTION - Comprend TVA 10%
Euros
Chambre
Hotel Silken Ciudad de Vitoria ****
Chambre double Jeudi 19 Mai
90
Chambre double Vendredi 20 Mai
90
Chambre double Samedi 21 Mai
90
Chambre simple Jeudi 19 Mai
80
Chambre simple Vendredi 20 Mai
80
Chambre simple Samedi 21 Mai
80
Nombre
Chambres
Total Euros
MONTANT HÔTEL - Comprend le petit déjeuner buffet, garage et TVA 10%
Montant
Euros
Autorisation de Participation
Autorisation de participation pour les Conducteur
participants sans licence
Copilote
Total Euros
70
70
MONTANT DES PERMIS DE PARTICIPATION - Exonéré de TVA
Montant total à régler sur le compte bancaire:
BANKOA nº :
BIC : BKOAES22
0138
0001
IBAN : ES49 0138
17
0010037930
0001
17
0010037930
Informations de facturation
Nom
Nº Identite
Adresse
Nº
Ville
C. Postal
Pays
Le sous-signé assume l'entière responsabilité des données communiquées dans ce document et déclare avoir eu
connaissance de tous les règlements qui régissent l'épreuve, et sollicite son inscription au
VIII ECO RALLYE VASCO NAVARRO, VITORIA-GASTEIZ
Date
Signature du Concurrent
Signature du Conducteur
Signature du Copilote
Par le simple fait de l'inscription au VIII ECO RALLYE VASCO NAVARRO, VITORIA-GASTEIZ, les informations sur le Concurrent, le Conducteur et le Copilote et toutes les données y figurant
seront introduites dans un fichier informatisé qui sera utilisé uniquement par le FIA, RFEDA yRACVN. L'utilisateur a le droit d'accéder à ses données à tout moment pour exercer ses droits
d'accès, de rectification, d'annulation ou d'opposition, à l'adresse suivante : 20005 San Sebastián - Fueros,4.

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