Nouveaux contraceptifs: bilan et perspectives d`avenir?

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Nouveaux contraceptifs: bilan et perspectives d`avenir?
Nouveaux contraceptifs: bilan et
perspectives d’avenir?
Dr Tatiana GIRAUD
CDC Gynécologie Obstétrique
Maternité - HUG
Genève
Lausanne, 22 septembre 2011
Nouveaux contraceptifs: bilan et
perspectives d’avenir?
Drospirénone: Yasmin® Yasminelle® Yaz®
•  Ethinyl estradiol 15-20-30
ug
•  Drospirénone 3 mg
–  Progestatif de 4ème génération
–  Limite les symptômes de rétention
hydro-sodée
–  Amélioration des saignements
–  Amélioration du syndrome prémenstruel (dysphorique: Yaz®)
–  Effet anti-androgénique par
augmentation de la SHBG
Source: Recent advance in hormonal contraception, Raymond Li & Anderson, Medicine Report, August 2010
Drospirénone: Yasmin® Yasminelle® Yaz®
•  Schéma de prise à 21 ou 28
comprimés selon la formule
choisie
•  En cas d’oubli…
Qlaira ®
• 
Contraceptif tétraphasique sur 28
jours – 
• 
• 
pour une meilleure stabilité de l’endomètre
Valérate d’estradiol (1-2-3mg)
– 
Forme esthérifiée de l’estradiol 17B naturel
– 
– 
2mg ~˙20 ug EE
Absorption rapide et transformation complète
en E17B
Diénogest (2-3 mg)
– 
activité anti-androgènique intermédiaire entre
la drospirénone et l’acétate de cyprotérone
(quasi pas d’altération de la SHBG)
– 
Forte activité endométriale (Visanne®)
Source: Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate and dienogeest, Jensen, Expert Opin. Pharmacother. 2010
Qlaira ®: en cas d’oubli…
Qlaira ®
Effets indésirables selon Bayer:
•  Mastodynies: 4 %
•  Acnée:
3 %
•  Céphalées:
2 %
•  Métrorragies: 2 %
•  Prise poids:
2 %
+
20 % d’aménorrhée!!! (contre 4-5 % avec les pilules 30ug
EE, 7-8 % avec 20ug EE)
 Avertir les patientes!!!!
Qlaira® versus autres pilules…
E2V/DNG vs EE/LNG
•  Cholestérol: –  amélioration de la balance HDL/LDL –  mais non statistiquement significative.
•  SHBG: –  modérément augmentée (62 vs 112)
•  Métabolisme des hydrates de carbones: –  stable et comparable
•  Saignements: –  amélioration des hyperménorrhées
–  saignements intermenstruels comparables
–  20% d’aménorrhée!
•  Des études indépendantes devraient encore être menées… Source: Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate end dienogest, Jensen, Expert Opin.Pharmacother., 2010
Contraception (oestro-)progestative:
administration non orale
•  Nuvaring®: –  Anneau vaginal en élastomer
–  ~15ug EE, 120ug étonorgestrel
•  Progering®:
–  Anneau vaginal délivrant de la progestérone
–  Indication: allaitement
–  Disponible en Amérique du sud
•  Evra patch®:
–  Patch transdermique
–  ~20ug EE, 150ug norelgestromine
–  Pourrait être associé à un risque majoré de TVP-EP…
Source: uptodate, overview of contraception, 2011
contraceptive vaginal rings: a review, Brache, Faundes, Contraception 2010
Contraception par progestatif
• 
• 
• 
Les progestatifs entraînent un rétro-contrôle négatif sur la LH et ainsi inhibent l’ovulation. La FSH
étant moins inhibée, on peut observer le développement de follicules-kystes ovariens (+/->3cm)
souvent asymptomatiques et de résolution souvent spontanément favorable.
Ils sont indiqués en cas de contre-indication aux oestrogènes (facteurs de risque cardio-vasculaires)
Cerazette®: désogestrel 75ug
– 
– 
• 
Implanon®: étonogestrel 68mg
– 
– 
– 
– 
• 
Délivrance: 25-70ug/j
Aménorrhée (20%) - spotting
Effet contraceptif pendant 3 ans
En cas de surpoids (>80kg) considérer une efficacité contraceptive de 2 ans.
Miréna®: DIU + lévonorgestrel 52mg
– 
– 
– 
• 
Prise quotidienne continue
Aménorhée ou spotting occasionnel
Délivrance 10-20ug/j
Ne convient pas à une contraception d’urgence
Efficacité contraceptive: 5 ans, Prévention de l’hyperplasie endométriale en cas d’HTS: 2 ans
Outre la contraception, les progestatifs sont également indiqués en cas d’hyperménorrhée,
endométriose (?) et permettent parfois de surseoir à une hystérectomie!
Contraception par injection
•  Depo-subQ Provera
–  Préparation sous-cutanée d’acétate de
médroxyprogestérone –  Suppression de l’ovulation pendant 3 mois
–  Efficacité comparable à la forme IM
–  Prise de poids
–  Déminéralisation osseuse réversible, surtout
après plus de 2 ans d’utilisation
Contraception d’urgence!
•  Norlevo®:
– 
– 
– 
1.5 mg de LVN
Inhibition de l’ovulation par retard du pic de
LH
Jusqu’à 72 heures après un RS non protégé,
prévient 85 % des grossesses.
•  Mifépristone: – 
– 
– 
25-50 mg
Efficacité supérieure au LNG
Mais disponible actuellement seulement en
Chine…
•  EllaOne®:
– 
– 
– 
– 
– 
Acétate d’Ulipristal 30 mg
Modulateur (antagoniste) sélectif des
récepteurs à progestérone. Modifie la paroi
interne de l’utérus. Inhibe la rupture
folliculaire. Prévient l’ovulation.
Pilule du surlendemain, prévient 95% des
grossesses.
Jusqu’à 5 jours après un RS non protégé
Disponible en France, attente d’autorisation de
mise sur le marché en Suisse.
Source: Ulipristal acetate taken 48-120 hours after intercourse for emergency contraception. Fine P, Mathé H, Ginde S, Cullins V, Morfesis J, Gainer E. Obstet
Gynecol. 2010 Feb;115(2 Pt 1):257-63.
Nouveaux contraceptifs:
bilan…
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• 
En théorie: on a cherché à réduire les concentrations en oetrogènes (100ug EE pour les
premières pilules) pour diminuer le risque de TVP-EP.
En pratique: en passant à des pilules de 2ème à 3ème génération: on a diminué les effets
secondaires peu graves (maux de tête, rétention hydrique…) mais on aurait augmenté le
risque de TVP, qui dans l’absolu reste faible.
Les différents progestatifs, en fonction de leur affinité pour les récepteurs aux
androgènes, oestrogènes, glucocorticoides et minéralocorticoïdes ont des effets
systémiques modulés.
Les pilules de deuxième génération sont les plus étudiées. Les pilules de 3ème et 4ème génération bénéficient de moins de recul scientifique. En
attendant d’avoir d’avantage d’études à disposition, les effets secondaires graves (TVPEP-accident vasculaire artériel…) étant liés principalement aux oestrogènes (qui sont en
faible concentration), il est raisonnable de les prescrire en seconde intention ou à la
demande de la patiente qui ne présente pas de facteurs de risque cardio-vasculaires.
Le risque absolu de pathologies cardio-vasculaires reste faible.
Perspectives d’avenir…
•  Amélioration de produits déjà commercialisés
•  Nexplanon®
–  Un nouveau dispositif de mise en place
–  Un implant radio-opaque
•  Mirena®
–  Une taille plus petite adaptée aux jeunes patientes nullipares
–  Pas encore de date de mise sur le marché
•  Mona Lisa Cu T 380A-QL
–  Efficacité pendant 10 ans
Une nouvelle molécule:
Nomac • 
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Acétate de Nomégestrol: 2.5 mg
Estradiol 17B: 1.5 mg
Schéma d’administration 24/4
~20% d’aménorhée sous pilule
Etude comparative avec Yasmine®
–  Effet suppressif de l’ovulation comparable
–  Augmentation de SHBG de 50-60% (>300% pour Yasmine®)
–  Pouvoir anti-androgénique Nomac<Yasmine®
•  Etude comparative avec EE20/LVN100
–  Hémostase: moins d’effet sur la coagulation et la fibrinolyse
Source: MSD, 2010
Des contraceptions
révolutionnaires…?
Immuno-contraception
•  Vaccin anti-spermatozoïde:
–  Contraception réversible (once-a-month)
–  Vaccination par innoculation d’antigènes des spermatozoïdes (recombinant,
synthèse, ADN)
–  Population cible: hommes et femmes
–  Réponse anti-spermatozoïde systémique et locale
•  Autres types de vaccins:
–  Production des gamètes: •  Anti:LHRH/GnRH, FSH. •  Affecte la production de stéroïdes sexuels: immuno-castration (médecine vétérinaire,
hypertrophie/carcinome de la prostate(?), fibromes(?), PCO(?), endométriose(?), puberté
précoce(?))
–  Fonction des gamètes: •  Anti-sprematozoïdes
•  Anti-zone pellucide de l’ovocyte (peut induire des ovophorites…)
–  Devenir des gamètes
•  Anti-HCG. •  Application clinique également envisagée dans les cancers sécrétant de l’HCG
Contraception hormonale masculine
•  Basée sur la suppression de LH et FSH.
•  Remplacement en Testostérone pour
maintenir l’androgénicité.
•  La Testostérone seule ne semble pas
suffisante chez la totalité des sujets pour
induire une azoospermie.
•  Adjonction d’un progestatif.
L’heure du bilan…?
Efficacité des mesures contraceptives
•  L’évaluation de l’efficacité d’un contraceptif
dépend de plusieurs facteurs:
–  Taux de grossesse pour une utilisation parfaite: efficacité intrinsèque du
moyen de contraception
–  Taux de grossesse pour une utilisation typique: utilisation habituelle
(parfois incorrecte ou inconstante) du moyen de contraception
–  Taux de grossesse pour une utilisation incorrecte: utilisation incorrecte ou
inconstante du moyen de contraception
–  Taux d’utilisateurs parfaits: reflète comme il est difficile d’utiliser un
moyen de contraception correctement et de façon constante.
Source: contraceptive failure in USA, Trussell J, Contraception, 2011
Taux de grossesses pour 100 femmes/année
d’utilisation de différentes méthodes contraceptives
(Indice de Pearl et corrigé…)
Utilisation
parfaite
Utilisation typique
2
18
DIU au cuivre (380A)
0.6
0.8
Stérilisation féminine
0.5
0.5
Depo-Provera™
0.2
6
Mirena™ IUD
0.2
0.2
COC, POP, NV, Patch
0.3
9
Implanon™
0.05
0.05
Méthode
Préservatif masculin
Source: updated from Trussell et al. (2011)
Taux d’échecs cumulés…
•  Petits calculs en cas d’utilisation typique pendant
14 ans…
•  Formule mathématique: 1-(1-UtilisationTypique)14
– 
– 
– 
– 
Pilule: 1-(1-0.09)14 = 73.3%
Préservatif: 1-(1-0.18)14 = 93.8%
Miréna®: 1-(1-0.002)14 = 2.8%
Implanon®: 1-(1-0.0005)14 = 0.7%
En conclusion….
•  La plus grande complication des contraceptifs reste la grossesse!!!
•  L’association contraception hormonale + préservatif reste importante:
–  Pour améliorer l’efficacité
–  Pour prévenir les IST
•  Tant que les femmes continueront d’utiliser, seul, pilule/NV/patch, on
observera des grossesses non désirées et des demandes d’IVG.
•  Pour réflexion… –  Même dans des pays (France) où l’accès à la contraception est gratuit, les
demandes d’IVG n’ont que peu diminuées
Références
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Textbook, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Speroff Overview of contraception, www.uptodate.com
Combined contraceptive ring versus combined oral contraceptive (30ug EE and 3mg drospirénone), Int J Gynaecol
Obstet, 2011
Contraceptive vaginal rings: a review, Contraception, 2010
New progestagens for contraceptive use, Human Reprod update, 2006
Evaluation of new estradiol contraceptive: estadiol valerate and dienogest, Jensen, Expert Opinion, 2010
Recent advance in contraceptive vaccine development: a mini-review, Human Reprod, 2005
Contraceptive vaccines, Naz, Drugs, 2005
Antisperm contraceptive vaccines: where we are and where we are going?, Naz, Am J Reprod Immunol, 2011
Types of progesterone in combined oral contraception: effectiveness and side-effects, cochrane review, 2011
Recent advances in hormonal contraception, Medicine Reports, 2010
Estradiol + dienogest. Oral contraception: estradiol does not provide a therapeutic advantage, 2010
The future of women’s contraception: stakes and modalities, Ann N.Y. Acad.Sci., 2010
International Active Surveillance Study of Women Taking Oral Contraceptives (INAS-OC Study), BMC Med
Research Methodology, 2009
The struggle for male hormonal contraception, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2011
Male hormonal contraception, Nieschlag, Handb Exp Pharmacol, 2010
Merci pour votre attention…

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