Traitement curatif de la carcinomatose péritonéale: utopie

Traitement curatif de
la carcinomatose
péritonéale: utopie
ou réalité?
Isabelle Deshaies,
MD, FRCSC
Objectifs
• Pouvoir discuter de la différence entre les
métastases péritonéales et les métastases
d’organes
• Connaître les principes de base de la CHIP et
les résultats attendus
• Identifier les pathologies pour lesquelles une
CHIP pourrait être indiquée et discuter de la
sélection des patients
• Diriger les candidats potentiels vers les
ressources appropriées d’évaluation
Conflits d’intérêts
• Comité aviseur Nexavar (Bayer)
Concepts de bases
• Surface péritoine = Surface corporelle totale
• 90% péritoine viscéral vs 10% pariétal
• « Barrière péritonéale »
• Clairance 1/√Poids moléculaire
• Lipophile ou non
• « Efficacité métastatique » élevée
• Se défend moins bien contre les cellules
tumorales
Mauvais pronostic
3 études sur l’évolution naturelle
Patients
Jayne 2002
Singapour
Evocape-1 2000
France
Chu 1989
US-Arkansas
N=349 CP
Database chir 3019pt
N=370 CP
Dx intra-op
N=100 CP
Dx intra-op
5,2 mois
6,0 mois
3,1 mois
1 mois
2,1 mois
0,7 mois
7 mois
Colorectal
(9 mois si localisée)
Gastrique
Pancréatique
• Similaire:
• âge, sexe, ECOG,
taille tumorale
• Différent:
• méta foie / pms
Survie Médiane
• PC = 12.7 mois
• Non-PC = 17.6 mois
• Différence persiste
•  Sous groupe type de Tx
•  Ajustement pour
covariable
Origine de la
carcinomatose
Iatrogénique
Contiguïté
Systémique
(+ rare)
Étiologie
2/3 Digestive
1/3 Non Digestive
50% colo-rectal
20% gastrique
20% Pancréatique
> 50% ovaire
Pms, sein,mélanome
mésothéliome
Essaimage surtout par contiguité
Concepts de base
• Peut être le seul site métastatique
•  Autres voies de dissémination que sang et lymphe
•  Même des cellules très bien différenciées peuvent
s’implanter (pseudomyxome)
•  Maladie « loco-régionale »
• Péritoine relativement isolée de la
chimiothérapie systémique
Besoin d’un Tx local agressif
Péritoine vs organes
• Contamination
de la cavité
• Plus « focal »
CHIP : 2 Principes clefs
1)  Cytoréduction complète (macroscopique)
 
 
 
 
Pas d’autres sites métastatiques
Résection complète du cancer
Étendue acceptable
Bonne QOL post-op: pas de grêle court…
2)  Traiter la cavité (microscopique)
 Traite les cellules isolées < 1-2 mm
 Traitement à base de chimiotx et hyperthermie
Hyperthermie
430C
Inhibe synthèse et
réparation ADN:
Cytotoxique directe
Potentialise la chimio
CHIP: cible 39-420
Technique chirurgicale:
Extension et résécabilité
PCI = nombre de régions atteintes X taille des nodules
Maximum = 39
Taille nodules =
• LS1 : 0 à 5 mm
• LS2 : 5 à 5 cm
• LS3 : > 5 cm
Après résection :
• CC0 : 0 mm
• CC1 : < 2,5 mm
• CC2 : > 2,5 mm
• CC3 : > 2,5 cm
Sugarbaker
CHIP: technique
1. Exploration minutieuse
-  Extension
-  Critère de non résécabilité
2. Cytoréduction complète
-  Fulguration vs résection
-  Ouverture des plans de dissection
3. CHIP
- Protocole variable
4. Reconstruction
Cytoréduction + CHIP:
les évidences
Randomisation
105 CCR pt
Tx Standard
51 pt
44 5FU systemique
OS = 12,6 mois
Expérimental
54 pt
Arrêt prématuré
À 2 ans
49 CHIP
(33 chimio adjuvante)
OS = 22,2 mois
OS CCR0 = 48 mois
Verwaal JCO 2003, 21; 3737-43 AND Ann Surg Oncol 2008; 15 :2426-32
Pas d’autres études de
phase III…
• ACOSOG Z 6091 sur traitement
standard avec ou sans HIPEC fermée
prématurément (1 pt inclus en 2 ans…)
• Similaire aux données sur les
hépatectomies pour métastases
(aucune étude de phase III)
C.P. d’origine colorectale
• Cancer fréquent
• 1 : 20 individus
• Incidence
• Synchrone 4-10%
• Au décès ad 40%
• Sous-estimée
CHIP et cancer
colorectal
Études
n
Technique
OS Médiane
Mois (CC-0)
Québec 2013 MR
25
Fermée - oxali
35m
Hollande(multi) 2013
600
Ouverte - MMC
AFC (multi) 2010
523
Multi-institut 2004
5YOS
% (CC-0)
DCD
Morbidité
30%
36%
4%
20%
33m
31%
3%
34%
-
30,1 (33)
27% (30%)
3%
30%
506
-
19,2 (-)
19% (31%)
4%
22,9%
Elias 2009
48
Ouverte, oxali
62,7 (62,7)
51% (51%)
-
-
Morris 2008
41
Ouverte, MMC
29 (-)
-
-
34%
Verwaal 2008
53
Ouverte, MMC
22,2 (48)
- (45%)
7,5%
-
Verwaal 2005
117
Ouverte, MMC
21,8 (42,9)
19% (-)
8%
35%
Kianmanesh 2007
43
Ouv, MMC + cisp
38,4 (-)
4YOS 44%
2,3%
31%
Sugarbaker 2006
70
Ouverte, MMC
33 (33)
32% (32%)
-
-
Glehen 2004
53
Fermée, MMC
12,8 (32,4)
11% (22%)
4%
23%
Shen 2004
77
Fermée, MMC
16 (28)
17% (34%)
12%
31%
Pseudomyxome
peritonei (PMP)
>  Rare, 1-2/million
>  Appendiculaire > 95% cas
>  1/1000 appendicectomie
>  Survie à 5 ans < 50% avec
tx « classique »
> 
Classification de Ronnet = 3 classes
  G1 et G2 = Bas grade
  G3 = Haut grade
CHIP et PMP
Étude
N
Méthode
OS Med
5YOS
10YOS
DCD
Morbidité
Multicent 2012
2298
-
196m
74% (85%)
63% (75%)
2%
24%
Hollande 2013
300
Ouverte - MMC
130m
65%
-
3%
34%
Turin 2013
80
Cisplat + MMC
144m
-
-
0%
52.5%
AFC 2008
301
-
> 100
73% (84%)
55% (61%)
4,4%
41%
Elias 2008
105
Ouverte --
Not reach
80,2%
--
7,6%
67,6%
Deraco 2008
104
Ferm, MMC cisp
-
78,3%
-
1%
25%
Verwaal 2007
103
Ouverte, MMC
-
60%
> 50%
7%
54%
Levine 2006
110
Fermée, MMC
-
53,4%
-
6%
38%
Moran 2006
85
-
-
72%
-
8%
-
Sugarbaker ‘04
501
Ouverte, MMC
156m
72%
55%
2%
59%
Miner 2005
97
NO CHIP
117m
-
21%
4%
16%
>100m
75%
55%
Mésothéliome péritonéal
•  Rare: 1 – 15/million USA
•  2e site le plus fréquent après
plèvre
•  Amiante = facteur de risque
•  Aussi: Érionite, SV 40
•  Chimio systémique = 12 mois
Pronostic très différent selon l’histologie
G1 papillaire, adénomatoide, multikystique
G2 épithélioide
G3 sarcomatoid et biphasique
Mésothéliome péritonéale
Étude
N
Méthode
OS Med
5YOS
DCD
Morbidité
Yan
Multicent 2009
405
-
53m
(94m)
55m
47%
44%
2%
31%
Alexander
Multicent 2013
211
Fermée
Cisplat ou MMC
38.4m
41%
2.3%
30%
Baratti 2013
Unicentrique
108
63.2m
43.6%
(7YOS)
1.9%
38.9%
Robella 2014
Unicentrique
42
Fermé
Cisplat + doxo ou
MMC
Fermé
Cisplat + doxo
65m
44%
7.1%
35.7%
Yan. JCO 2009; 27(36): 6237-42
Alexander. Surgery 2013; 153(6): 779-86
Baratti. Eur J Cancer 2013, 49(15): 3140-8
Robella.Miberva Chir 2014, 69(1): 9-15)
CHIP et autres cancers
• Estomac
•  Études surtout japonaises
• Phase III n=68 pt (34 CHIP)
• OS 6.5m vs 11m (CHIP)
• 3YOS 0% vs 5.9%
•  AFC peu encourageant (OS: 7 mois)
• Ovaire
•  Bonne survie avec cytoréduction + chimio systémique
•  CHIP pour cancer récidivant?
• Autres cancers: anecdotique
Pourquoi la CHIP demeure peu
acceptée / utilisée par les médecins?
1)  Croyance répandue que la C.P. est une
maladie incurable
2)  Taux rapporté de mortalité et morbidité
de la CHIP initialement élevé
3)  Pas de grandes études de phase III
disponible, critique du « biais de
sélection »
4)  Peu de centres offrent ce traitement
Toujours est-il que…
BEG
CP Isolée
Cytoréduction + CHIP
=
Survie long terme
La survie dépend de
l’histologie
Multicentrique de 1290 pts
La survie dépend de la
qualité de la cytoréduction
Histologie
mixte
Multicentrique de 1290 pts
Plus le PCI est élevé,
moins la survie est bonne
(Cancer colorectal)
CCR exclusivement
Sélection des patients
1)  Histologie tumorale
  Pseudomyxome péritonei
  Mésothéliome péritonéale
  Adénok colorectal et appendiculaire PCI < 16-20
2)  Étendue de la maladie
  Cytoréduction complète possible
  Pas de métastases (extra-abdominales)
  Pas de grêle court
3)  Bon état de santé global
  Âge < 65 – 70 ans
Centre de référence
• Hôpital Maisonneuve-Rosemont
• Dr Pierre Dubé
• Dr Lucas Sidéris
• Hôpital Notre Dame
• Dr Rami Younan
• RUIS McGill
Conclusion
• La carcinomatose péritonéale est
différente des autres types de métastases,
il faut initialement la considérer comme
une maladie locorégionale
• Pour des patients très sélectionnés, la
chirurgie de cytoréduction complète
associée à la CHIP peut être curative
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