DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER « CANADA »

DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER
REQUEST FOR AIRPORT PASS
SITE
PARTIE A
TRUDEAU
MIRABEL
M O N T R É A L (Trudeau & Mirabel)
SIGNATAIRE AUTORISÉ / AUTHORIZED SIGNING OFFICER
NOUVELLE DEMANDE
New Request
RENOUVELLEMENT
Renewal
MULTI-COMPAGNIE
MULTI-OCCUPATON
Multi-Company
Multi-Occupation
CONTRAT
DATE DE FIN / End Date
Contract
A/Y
M
J/D
TRANSFERT / Transfer
CHANGEMENT COMPAGNIE
Company Change
PERTE / Loss
AJOUT COMPAGNIE
Company Addition
RETRAIT COMPAGNIE
Company Removal
AUTRE DEMANDE / Other Request
SPÉCIFIER / Specify 
COMPAGNIE / COMPANY 1
COMPAGNIE / COMPANY 2
OCCUPATION DU DEMANDEUR / Applicant’s Occupation
OCCUPATION DU DEMANDEUR / Applicant’s Occupation
ACCÈS REQUIS / Access Required
ACCÈS REQUIS / Access Required
NOM ET ADRESSE DE LA COMPAGNIE / Company Name and Address
NOM ET ADRESSE DE LA COMPAGNIE / Company Name and Address
NOM DU SIGNATAIRE AUTORISÉ / Name of Authorized Signing Officer
NOM DU SIGNATAIRE AUTORISÉ / Name of Authorized Signing Officer
SIGNATURE
SIGNATURE
PARTIE B
DATE
DATE
DEMANDEUR / APPLICANT
NOM / Surname
PRÉNOM / First Name
DATE DE NAISSANCE / Date of Birth
A/Y
M
J/D
ADRESSE DOMICILE / Home Address
N° APP.
PROVINCE
TÉL. DOMICILE / Home
CELLULAIRE / Cellular
VILLE / City
COURRIEL 1 / email 1
CODE POSTAL Code
COURRIEL 2 / email 2
À L’USAGE DU BUREAU DE L’ADMINISTRATION ET DES PERMIS (BAP) SEULEMENT
FOR USE BY THE ADMINISTRATION AND PERMITS OFFICE (APO) ONLY
TYPE DE LAISSEZ-PASSER





TEMPORAIRE - ESCORTE REQ. / Escort Req.
TEMPORAIRE - FOUILLE REQ. / Search Req.
TEMPORAIRE - ÉQUIPAGE / Crew
CARTE D’ACCÈS
CARTE D’IDENTITÉ
# L/P
SIGNATURE
DEMANDEUR/Applicant
# PUCE
INITIALE AGENT BAP
EXPIRATION
DATE DE REMISE
# L/P
SIGNATURE
DEMANDEUR/Applicant
# PUCE
INITIALE AGENT BAP
EXPIRATION
DATE DE REMISE
CIZR / RAIC




CIZR
CIZR ÉQUIPAGE / Crew
CIZR CANADA
CIZR EXTERNE
AVOP
 TRUDEAU
 MIRABEL
 MONTRÉAL
RÉFÉRENCE
 TYPE « D »
 TYPE « D/A »
 TYPE « D/A R »
No DOSSIER
SIGNATURE
DEMANDEUR/Applicant
INITIALE
AGENT BAP
# AVOP
EXPIRATION
EXP.
CODE CIE
Demande de Laissez-Passer_v 2015
DATE
LIVESCAN
EN VIGUEUR 2011-03-11
REV 2015-11-25