interet de la mesure du no dans les affections respiratoires chroniques

INTERET DE LA MESURE DU NO
DANS LES AFFECTIONS
RESPIRATOIRES CHRONIQUES
F. MALAQUIN
Clinique Toulouse Lautrec - Albi
IZMIR LE 7.04.16
•  Je n’ai pas de conflit d’interet avec les
fabricants du Niox
•  J’ai un conflit avec Daech mais pas d’interet
.
NO BEL 98
Robert F Furchgott,
born 1916
Dept. of Pharmacology,
SUNY Health Science
Center,
New York
Louis J Ignarro,
born 1941
Dept. of Molecular and
Medical Pharmacology,
UCLA School of Medicine,
Los Angeles
Ferid Murad,
born 1936
Dept. of Integrative Biology
Pharmacology and Physiology,
University of Texas Medical School,
Houston
http://www.nobel.se
SourcesduNOexpiré:
NObronchique
NO,inflamma*onpulmonaireet
asthme
•  Uneinflamma*onpulmonaireaigueou
chroniqueaugmentelaconcentra*onde
FeNO
•  Ilexisteplusieurstypesd’inflamma*ondans
l’asthme
Definition of asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized
by chronic airway inflammation.
It is defined by the history of respiratory symptoms such as
wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough
that vary over time and in intensity, together with variable
expiratory airflow limitation.
NEW!
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Valeurprédic*vedeFeNOpour
diagnos*querl’asthme
FeNO:VALEURDIAGNOSTIQUE?
53asthma*cswithoutcor*costeroidtreatment
and96non-asthma*cs
wereinvitedtoperformeNOandskinpricktests
JouavilleLFClinExpAllergy
2003Nov;33(11):1506-11.
Ledéterminantprincipalde
l’augmenta*ondelaFENOest
l’atopie
Vrais positifs
NO exhalé et asthme
Faux positifs
Dupont et al. Chest 2003; 123: 751-6.
DEP
VEMS–VEMS/CVF
NOexhalé-Eosino
NO exhalé
Sensibilité : 88 %
Spécificité : 79 %
Sensibilité : 0 %
Spécificité : 100 %
Sensibilité : 29 %
Spécificité : 100 %
PN éosinophile
Sensibilité : 86 %
Spécificité : 88 %
Smith et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 473-8.
Valeur prédictive du FeNO sur la
réponse aux corticoides
Forte variabilité de la réponse
individuelle = le patient est son
propre témoin
NO exhalé et asthme allergique
≠ significaUveduNOexhaléentrelesdeuxgroupes
Placebo
Budésonide
deKluijveretal.AmJRespirCritCareMed2002;166:294-300.
Indica*ons
Seuil Sensibilité Spécificité Valeur
Valeur
(ppb) (%)
(%)
prédic*ve
prédic*ve
posi*ve(%) néga*ve(%)
Auteurs(Réf)
DiagnosUcd’asthmechezdes personnesavec
dessymptômesrespiratoires 20
nonspécifiques
unetouxchronique
30
88
79
70
92
Smithetal.(37)
75
87
60
93
idem
idem
Réponsesaux
glucocorUcoïdeschezdes
personnesavec
dessymptômesrespiratoires
nonspécifiques
unetouxchronique
unasthmesévère
40
32
88
86
83
76
73
47
93
95
Chatkinetal.
(38)
Kowaletal.(39)
Ohetal.(40)
47
82
91
82
91
Smithetal.(41)
38
30
90
88
85
91
90
88
85
91
Hahnetal.(42)
PérezdeLlano
etal.(43)
RecommandaUonATS2011
Valeursseuils
Présenced’uneinflammaUon
éosinophilique
PrédicUonderéponseauxCIs
InterprétaUonavecprudence.
Priseencompted’autres
critèrescliniques
Absenced’inflammaUon
éosinophilique
RecommandaUonATS2011
Lesujetestsonproprecontrôle
DiminuUon>20%
à AmélioraUon
AugmentaUon>20%
àDétérioraUon
DiminuUon>10ppb
à AmélioraUon
AugmentaUon>10ppb
àDétérioraUon
L’asthmeestsuspecté(sansavoirétéformellement
diagnosUqué)chezunpaUentayant:
•  dessymptômesatypiquesoudontladescrip*onestfloue
(avecousansatopie,avecousanshyperréac*vitébronchique
connue):
-  desvaleursélevées*deFENOrenforcentlediagnos*c
d’asthme.
-  desvaleursbassesdeFENOnepermehentpasd’éliminerle
diagnos*cd’asthme
•  dessymptômestypiques
-  desvaleursélevéesdeFENOrenforcentlaprobabilitéd’un
asthmeallergique
-  desvaleursnormalesoubassesdeFENOréduisentla
probabilitédel’existenced’unesensibilisa*onàun
allergèneprésentdansl’environnementdupa*ent
L’asthmeestconnu,maisnoncontrôlé,chezunpaUentn’ayantpasencorereçu(ou
recevantdefaiblesdoses)decorUcoïdesinhalés
-  desvaleursélevéesdeFENOrenforcentlaprobabilitédel’efficacitédela
cor*cothérapie(instaura*onouaugmenta*ondelaposologie)oudelapriseen
charged’unemauvaiseobservance
-  desvaleursnormalesoubassesdeFENOn’excluentpasletestthérapeu*queaux
cor*coïdesinhalés
L’asthmeestconnu,etcontrôlé,chezunpaUenttraitéparcorUcoïdesinhalés
-  desvaleursélevéesdeFENOsontenfaveurdumain*endesdosesdecor*coïdes
inhaléssicelles-cisontintermédiairesoufortes**,maisnedoiventpasinciterà
augmenterlaposologiechezlesmaladesrecevantdefaiblesdosesdecor*coïdes
inhalés
-  desvaleursintermédiairesoubassesdeFENOsontenfaveurd’unediminu*ondela
cor*cothérapieinhaléechezlesmaladesrecevantdefortesdosesdecor*coïdes
inhalésetsontcontreuneaugmenta*ondelacor*cothérapiechezdesmalades
recevantdefaiblesdosesdecor*coïdesinhalées.
L’asthmeestconnu,maisnoncontrôlé,chezunpaUentdéjàtraitépardescorUcoïdes
inhalésàdosesmaximales
-  desvaleursélevéesdeFENOrenforcentlaprobabilitéd’untraitementefficacepar
lesan*-IgE.
AUCABINET
•  137asthma*ques:67noncontroléset70
controlés(GINA2014)
•  MesuredeFeNO:seuil<25ppbet>50ppb
•  Ilresteunezoned’ombreentre25et50ppb
•  Sensibilité=73,3%
•  Spécificité=86%
•  V.P.P.=82%
•  V.P.N.=78%
PLACEDUFeNODANS
laBPCO
La FeNO PERMET DE CARACTERISER L’INFLAMMATION
DES VOIES AERIENNES DANS LA BPCO
-  200 patients BPCO âgés de 40 ans et plus
-  - stade I : 13%, stade II : 40%, stade III : 39%, stade IV: 8%
-  -32% de ces patients étaient classés BPCO + asthme, 26% BPCO emphysème
pur, 42% autre type
-  Le FeNO moyen était de 15 ppb
-  89% des patients avait un FeNO < 25,
-  8% un FeNO entre 25 et 50,
-  et 3% un FeNO > 50 pbb
- 
Le pourcentage des patients avec un FeNO intermédiaire ou élevé, était plus
élevé dans les patients qui avaient BPCO + asthme, comparé aux patients BPCO
ou emphysème pur
International journal COPD. James F DONOHUE 16 July 2014
Le FeNO est utile dans la BPCO pour:
Identifier les patients BPCO avec une inflammation
des voies aériennes pouvant bénéficier d’une
réponse aux corticoïdes inhalés.
Évaluer la réponse aux CSI
Dépister les BPCO + asthme (O.C.A.S.)
Evaluer l’obstruction bronchique
CONCLUSION
•  LaFeNO:Marqueurdel’inflamma*on
bronchiqueeosinophile/Th2allergie.
•  Asthme:laFeNOcontribueaudiagnos*c,à
l’observance,aucontrôle,àl’épargnedes
cor*coides.
•  LaFeNOaméliorecout/efficacitédelaprise
enchargehabituelledel’asthme
•  BPCO:laFeNOadel’avenir
Sujetssains
SujetsasthmaUques
VN
Bas
FN FP
FENO
VP
Haut
Macrophage
Cellulesépithéliales
FENO
Spirométrie
LASCLERODERMIE
LaCaNOpermetdeprédirela
détériora*ondelafonc*on
respiratoireetd’ini*erletraitement
RelaUonentrelaconcentraUondeNOexpiré
etledébitexpiratoire
100
90
80
70
NO ppb
60
NO total
NO alv
50
NO br
mesures
40
30
20
Compar*mentdontlapart
décroîtavecl’augmenta*on
dudébitexpiratoire
10
0
0
50
100
150
débit (ml/s)
200
250
300
Compar*mentde
concentra*onstable
NOsynthases
NOS
constitutives
inductible
Nature
membranaire (E)
soluble (N)
soluble
Quantité
10-12 M
Durée
secondes
heures
Corticoïdes
insensible
inhibition
Calcium
dépendant
indépendant
10-9M
Twocompartmentmodel
Tsoukias&George.JAP1998;85:653-66.
DEP
FENO
BodiniA,PeroniD,LoiaconoA,CostellaS,PigozziR,BaraldiE,BonerAL,Piacen*niGL.Exhalednitric
oxidedailyevalua*oniseffec*veinmonitoringexposuretorelevantallergensinasthma*cchildren.
Chest.2007;132(5):1520-5.
Outils pour diagnostiquer l’asthme