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GUIDE DE BONNES PRATIQUES LORS DE SITUATIONS EPIDEMIQUES ou lors de la découverte d’un germe à caractère particulier EDITION 1- MAI 2010 L..BARBIER infirmière hygiéniste Centre hospitalier de l’agglomération de Nevers Quelle équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière ne s’est pas trouvée confrontée à une situation épidémique (gale, Clostridium difficile…) ou à la prise en charge de patients porteurs de micro-organismes particuliers (prions, légionelles…). Aucune ! La législation étant importante dans le domaine, l’équipe de Nevers avait créé un classeur pour centraliser les documents. Très vite le classeur allait se multiplier et la nécessité de synthétiser les textes législatifs en fiches pratiques rapidement utilisables et transférables sur le terrain, s’est faite sentir. Voici comment est né « le guide de bonnes pratiques lors de situations épidémiques ou lors de la découverte d’un germe à caractère particulier ». L’équipe opérationnelle du Centre Hospitalier de l’Agglomération de Nevers ayant présenté son travail à certains collègues, une demande croissante du document a vu le jour. C’est pourquoi nous nous sommes retournés vers le CCLIN-Est pour vous en faire bénéficier. Avec tous nos remerciements : • à tous les membres de l’équipe opérationnelle d’hygiène du CHA Nevers • A l’antenne Bourgogne du CCLIN Est pour ses conseils avisés Dr Olivier CHANAY Chef de service de l’unité départementale d’hygiène hospitalière Lydie BARBIER Infirmière Hygiéniste Du Centre Hospitalier de l’Agglomération Nevers Page 3 Affections par ordre alphabétique BMR page 28 à 37 Creutzfeldt Jakob page 40 à 45 Chikungunya et dengue page 48 à 51 Clostridium difficile page 54 à 59 Entérocoque résistant aux glycopeptides page 61 à 95 Gale page 109 à 119 Gastro-entérite aiguë saisonnière page 97 à 99 Infections respiratoires basses page 172 à 176 Légionelle page 162 à 164 Pneumonie à pneumocoque page 166 à 170 Poux page 121 à 124 Puces page 126 à 129 Rougeole page 139 à 146 Staphyloccoques aureus résistant à la méticilline Communautaire page 131 à 137 streptocoques pyogenes page 148 à 159 Toxi-infection alimentaire collective page 101 à 106 Tuberculose page 178 à 186 Page 4 Table des matières Stratégie d’intervention en cas d’épidémie Définition d’une épidémie Stratégie d’intervention en cas d’épidémie Différentes étapes de l’intervention page 11 à 19 Signalement d’une infection nosocomiale page 21 à 23 Qui peut effectuer un signalement Quelles infections nosocomiales signaler A qui envoyer la fiche de signalement Prise en charge des fiches de signalement par le médecin hygiéniste signalement des infections nosocomiales faisant appel au critère 2 « tout décès lié à une infection nosocomiale ». Rappels Objectif du signalement Choix du critère de signalement Processus décisionnel de signalement après décès Analyse approfondie des dossiers Page 25 à 26 Patient porteur d’une BMR page 28 à 37 Transmission par contact Transmission par « gouttelettes » Transmission par air Germes hospitaliers multi-résistants suivis Fiches alertes , logos et fiche de transmissions lors d’un transfert Affection neurologique Patient porteur d’un Creutzfeldt Jakob page 40 à 45 Sigles Évaluation des différents niveaux de risque Questionnaire de dépistage de patient à risque de MCJ Précautions particulières à prendre en cas de patient suspect de M.C.J. Procédures Conduite à tenir vis-à-vis du matériel utilisé chez les patients ultérieurement suspectés d’ESST Conduite à tenir au décès d’un patient en cas de risque infectieux lié aux ATNC Page 5 Affection systémique Chikungunya et dengue: conduite à tenir en cas de présence de moustique Aedes Albopictus = moustiques tigre page 48 à 51 Rappel Données cliniques Tableau de définition des niveaux de risque Conduite à tenir en cas de présence de moustiques aedes albcopictus Utilisation des produits répulsifs Affections digestives Clostridium difficile Indication Rappel clinique Mesures à mettre en place Les précautions « standard » rappel Les précautions « contact» en cas de Clostridium difficile Traitement Prise en charge d’une épidémie à ERG Définitions Le cohorting Le regroupement La traçabilité des patients contacts Fiches pratiques Service de MCO ET SSR Service de Long séjour Service d’EHPAD Service d’HAD Autres services Gestion des transferts Cas particuliers Fiches techniques ou d’information La gastro-entérite aiguë saisonnière Rappels Prévention de la transmission croisée Hygiène de l’environnement Le matériel médico-chirurgical Surfaces, locaux et linge Page 6 page 54 à 59 page 61 à 95 page 97 à 99 Toxi-infection Alimentaire Collective Rappels Conduite à tenir en cas de TIAC Information des intervenants Déclaration Investigations Analyses microbiologiques Étude de la chaîne alimentaire Rapport de synthèse page 101 à 106 Affections cutanées page 109 à 119 La gale Rappels Définitions, manifestations et localisations, caractéristiques, modes de transmission, les différentes formes cliniques Définitions des cas de gale Conduite à tenir face à un cas de gale Signaler en interne et informer, iInstaurer des précautions de « type contact» adaptées, traiter, surveiller Conduite à tenir devant une épidémie Mesures immédiates:informer, instaurer des précautions de « type contact » adaptées, établir le bilan de l’épidémie, Créer une cellule de crise et évaluer les moyens, analyser l’épidémie, isoler Mise en place des mesures préventives et thérapeutiques Fiches pratiques Les Poux Rappels Traitement Produits Matériel Mesures thérapeutiques Recommandations page 121 à 124 Les puces page 126 à 129 Rappels Les traitements Moyens de lutte Le matériel Recommandations Page 7 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline communautaire (prise en charge et prévention des infections cutanées) page 131 à 137 Historique Le SARM-C Pourquoi des recommandations Définitions cliniques Traitement des infections Décontamination du portage de Staphylococcus aureus Conduite à tenir lors d’un signalement de cas groupés Les mesures d’hygiène Prévention et la maîtrise de la diffusion de la rougeole page 139 à 146 Rappels Diagnostic Clinique Biologique Conduite à tenir autour d’un cas Signalement -notification - Prise en charge des sujets symptomatiques Recherche active de cas Définition des sujets contacts Prise en charge de la population exposée Conduite à tenir devant des cas groupés La vaccination Vaccination contre la rougeole -rappel du calendrier vaccinalMesures préventives vaccinales pour les personnes exposées à un cas de Rougeole. Mesures préventives vaccinales concernant les contacts proches en situation de cas groupés. Annexes Formulaire de déclaration obligatoire de la rougeole. Fiche de renseignements pour le diagnostic à partir d’un prélèvement salivaire Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection invasive à Streptococcus pyogenes en milieu hospitalier page148 à 159 Rappels Définitions Prévention primaire au bloc - en maternité Prise en charge des patients infectés Conduite à tenir en cas d’infection invasive à Streptococcus pyogenes Prévention des cas secondaires Mesures complémentaires à mettre en oeuvre Traçabilité Page 8 Affections pneumologiques La légionelle page 162 à 164 Prévention du risque légionelles Conduite à tenir en cas de légionelles dans le circuit d’eau chaude sanitaire Description de la procédure Rappel sur la légionellose Mode de contamination Clinique Remarques Pneumonie à pneumocoque en collectivité Rappels Signes Cliniques- Radiologiques- Biologiques Identifier les cas groupés Définitions Recherche active de cas Cas groupés La vaccination Antibioprophylaxie Mesures vis-à-vis du personnel Déclaration de fin de l’épidémie Éviter la survenue ultérieure d’épisodes de cas groupés page 166 à 170 Infections respiratoires basses Rappels Prévenir et anticiper Le prélèvement nasal Conduite à tenir selon le nombre de cas Conduite à tenir face à la coqueluche Conduite à tenir face à la grippe Conduite à tenir face à la légionellose Conduite à tenir face à une infection à pneumocoque page 172 à 176 Conduite à tenir pour la prise en charge rapide de l’entourage d’un cas de tuberculose page 178 à 186 Rappels Signalement Risques encourus par les sujets contacts Conduite à tenir selon les sujets contacts exposés Spécificités liés au contexte page 188 Abréviations Page 9 Page 10 STRATEGIE D’INTERVENTION EN CAS D’EPIDEMIE OBJECTIFS DU DOCUMENT Circonscrire et éviter la diffusion de l'épidémie. Affirmer l'épidémie. Mettre en route sans délai des mesures correctives. DOCUMENTS DE REFERENCE Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé. Circulaire DGS/DH05/E2 n° 645 du 29 décembre 2000 relative à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. C. T.I.N. 1999, Ministère de l'emploi et de la solidarité, Secrétariat d'Etat à la santé. Conduiteà tenir devant une épidémie d'infections nosocomiales - Travaux du C. CLIN Paris Nord. DHOS, DGS : prévention de l'émergence des épidémies d'entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de santé. Circulaire n° DHOS:E2/GGS/SD5C/DGAS/SD2/2006/489 du 22/11/2006 relative à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aiguës basses chez les personnes âgées. DOCUMENTS ASSOCIES Fiche d’investigation de cas groupés d’infection respiratoire basse Fiche de recueil synthèse de l’investigation de cas groupés d’infection respiratoire basse Page 11 DEFINITION D’UNE EPIDEMIE Une épidémie est une augmentation inhabituelle du nombre de cas d'un même type d'infections survenant pendant une période délimitée et dans une unité de lieux. Elle peut concerner plusieurs unités fonctionnelles et s'étendre sur plusieurs mois. SCHÉMA D’INVESTIGATION D’UNE ÉPIDÉMIE SUSPICION D’EPIDEMIE Etape 9 Surveiller Préparer l’investigation Etape 1 Etape 2 Etape 3 rapport Informer le CLIN, le(s) service(s) Rechercher les cas Définir ce qu’est un cas Décrire l’épidémie Faire une courbe synoptique, épidémique et une répartition spatiale Etape 8 Affirmer l’épidémie ? non Etape 4 Éliminer une pseudoépidémie Mesures de prévention Rechercher les causes oui Etape 7 Mesures de prévention efficaces? non Page 12 Etape 6 Etape 5 Formuler de nouvelles hypothèses LES DIFFÉRENTES ÉTAPES DE L’INTERVENTION ETAPES/ QUAND 1ère étape QUOI Informer les partenaires et responsables chef de service concerné et personnel des unités concernées président du CLIN qui informe les membres du CLIN concerné service d'hygiène : E.O.H. directeur établissement Confirmer le diagnostic d'infection et préciser les cas médecin et infirmière hygiénistes laboratoire personnel du ou des services concernés médecin du travail (si soignants touchés) Préparer l'investigation dès la mise en évidence du phénomène épidémique 2ème étape Définir les cas QUI OÙ Unités de soins concernées POURQUOI COMMENT Rendre officielle l'intervention de l'EOH (l'équipe opérationnelle d'hygiène) et engager la procédure d'investigation par écrit oralement, sur le terrain : privilégier l'aspect psychologique, l'investigation ne donne pas lieu à des sanctions Prendre les premières mesures de prévention définir le type d'infection (fiche laboratoire, observation clinique) séparer les cas certains des cas probables vérifier la pertinence des prélèvements : différencier les infections vraies des pseudoinfections Formuler les causes de l'épidémie Page 13 ETAPES/ QUAND QUOI QUI OÙ POURQUOI COMMENT Décrire la répartition des cas dans le temps et dans l'espace UDHH Laboratoire Personnel des services Unités de soins concernées Identifier les cas se rapportant à l'épidémie Démontrer qu'il y a une augmentation du nombre de cas d'infections par rapport au nombre habituel UDHH Laboratoire Unités de soins concernées Compter les patients se rapportant à la définition des cas Réaliser un tableau synoptique des cas Tracer une courbe épidémique : mesurer l'ampleur du phénomène, formuler des hypothèses sur source et mode de transmission Repérer sur un plan géographique la répartition des cas Utiliser moyens informatiques si possible Compter le nombre de cas se rapportant à l'épidémie Compter le nombre de patients hospitalisés au moment de l'épidémie Repérer le premier cas lié à l'épidémie Rechercher d'éventuels phénomènes analogues n'ayant pas donné lieu à enquête 3ème étape Décrire l'épidémie 4ème étape Affirmer l'épidémie Page 14 ETAPES/ QUAND 5ème étape Recueillir les caractéristiques cliniques et les facteurs de risques de l'infection en cause 6ème étape Corriger 7ème étape Approfondir les investigations si les mesures correctives ne permettent pas d'enrayer l'épidémie QUOI QUI OÙ POURQUOI COMMENT Formuler des hypothèses sur la source et le mode de transmision du microorganisme responsable de l'infection UDHH Laboratoire Personnel du service Services techniques Services économiques Services logistiques Médecin du travail UDHH Personnel de l'unité Médecins Patients CLIN Ne pas se limiter à une enquête de laboratoire Explorer le fonctionnement de l'unité de soins : circuits, locaux, actes… afin de dépister des dysfonctionnements générateurs de contamination Enrayer et stopper l'épidémie Audit des pratiques professionnelles et du respect des règles d'hygiène à mener en parallèle de l'enquête microbiologique Mettre en route les mesures correctives de prévention en regard de la source ou du mode de transmission identifié Unités de soins concernées : Dossier des patients Soins à risques… Autres unités : -service médicotechniques logistiques…. Unité de soins Effectuer une enquête épidémiologique analytique UDHH CLIN C. CLIN Est Laboratoire Etablissement rappel des précautions standard renforcement des consignes de lavage des mains accroissement et/ou redéfinition des mesures d'isolement contrôle de l'environnement des patients (circuits, eau, air…) Enquête castémoins Prélèvements bactériologiques ciblés et orientés Typage du microorganisme Page 15 ETAPES/ QUAND QUOI QUI OÙ POURQUOI COMMENT Diffuser les résultats de l'enquête UDHH CLIN Unité de soins Doit être présenté comme une aide et non comme une sanction Rapport écrit diffusé au chef d'établissement, au CLIN, au service concerné au CHSCT Mettre en place un programme de surveillance CLIN EOH Laboratoire Unité de soins établissement Evaluer l'efficacité des mesures mises en place Information sur le terrain Formation sur l'établissement Rédactions de nouveaux protocoles Equipements nouveaux 8ème étape Rédiger un rapport d'enquête 9ème étape Evaluer Page 16 FICHE D’INVESTIGATION DE CAS GOUPES D’INFECTION RESPIRATOIRE BASSE Document à remplir par le médecin hygiéniste. Initiale :……………… Age :……….. Résident : o Personnel : o Sexe : M o F o Etage (ou service) : ……………… 1. Cas Oui Si "Non" passer à la question N° 2 Si oui cas possible cas probable Si cas confirmé, germe : ……………………………… Non cas confirmé Date de début des signes : …. /…. / …. Fièvre >à 38°5 Courbature Asthénie Sueurs Céphalée Radio pulmonaire : toux sèche toux productive dyspnée Oui o Non o maux de gorge rhinorrhée douleur thoracique trouble neuropsy récent autres (spécifier) Ne sait pas (NSP) o Prélèvements : Nasopharyngés o Crachats o Urine o Autres____________ NSP o Recherche :Virale o Bactériologique o Tests rapides grippe o Traitement antiviral en curatif : Oui o N on o NSP o Si "oui" date : Traitement antibiotique: Oui o Non o NSP o Si "oui" date : Hospitalisation Oui o Non o NSP o Complication : Oui o Non o NSP o Si oui, lesquelles : …………… Evolution : Guéri o Décès o NSP o Si décès, décès attribuable à l'infection respiratoire basse ? : Oui o Non o En partie o 2. Prévention Antiviraux en prophylaxie Oui o Non o Début de la prophylaxie : …. / .… / …. Vaccination antigrippale : Oui o Non o Date de la vaccination : …. / …. / …. Vaccination antipneumococcique : Oui o Non o Date de vaccination : …. / …. / …. 3. Facteurs de risque Aucun o Enfant recevant de l'aspirine au long court o Age : o Antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque o Maladies chroniques : Alcoolisme avec hépatopathie chronique o Pulmonaire o Diabète o Cardiaque o Immunodépression : acquise o congénitale o Autres o ________ Hémoglobinopathie o Rénale o Asplénie o Page 17 FICHE DE RECUEIL SYNTHÈSE DE L'INVESTIGATION DE CAS GROUPÉS D'INFECTION RESPIRATOIRE BASSE A remplir par le médecin hygiéniste puis à envoyer à la DDASS Nom et fonction de la personne remplissant cette fiche : ……………… Date : ………….. Nom de l'établissement touché : ………….. Type d'établissement : …………. Code postal : ……………… Date de l'alerte : ………………… Agent causal (suspecté ou confirmé) : …………………… Résidents :Nombre de résidents de l'établissement : ……Age moyen des résidents : …………… Probable ou possible Vacciné grippe Non vacciné Confirmé Vacciné grippe Non vacciné Total Cas (vivant non hospitalisé) Hospitalisation (vivant) Décès Total Date du 1er cas : …. / …. / …. Date du dernier cas : …. / …. / …. Nombre de résidents vaccinés contre la grippe dans les 6 mois avant l'épisode actuel : ……….. % de résidents à jour dans la vaccination contre le pneumocoque parmi les sujets à risque selon les recommandations vaccinales : …….. Personnel : Nombre de personnel de l'établissement : …………. Probable ou possible Vacciné grippe Non vacciné Confirmé Vacciné grippe Non vacciné Total Cas (vivant non hospitalisé) Hospitalisation (vivant) Décès Total Date du 1er cas : …. / …. / …. Date du dernier cas : ….. / …. / ….. Nombre de membres du personnel vaccinés contre la grippe dans les 6 mois précédant l'épisode actuel : … Page 18 Bilan étiologique Bilan virologique Bilan bactériologique Nombre de recherches faites Nombre de recherches positives Résultats Mesures de contrôle : Aspécifiques : dates de mise en œuvre, types de mesures et population cible ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Spécifiques : dates de mise en œuvre, types de mesures et population cible ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Nombre de cas selon la date de début des signes : Nombre de cas 15 10 5 1 Jour et mois Cas résidents mise en place des mesures de contrôles Cas personnel X Décès Page 19 Page 20 SIGNALEMENT D’UNE INFECTION NOSOCOMIALE OBJECTIFS DU DOCUMENT Surveiller les infections nosocomiales survenant chez les patients et mettre en place des mesures correctrices si nécessaires. DOCUMENTS DE REFERENCE Lettre-circulaire DGS-DMOS du 27 novembre 2003 relative à la diffusion d'une résolution du Comité technique national des infections nosocomiales (CTIN) sur la surveillance des infections nosocomiales. Circulaire DHOS\E2 – DGS\SD5C N° 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé. DOCUMENT ASSOCIE Fiche de signalement d'une infection nosocomiale QUI PEUT EFFECTUER UN SIGNALEMENT D'INFECTION NOSOCOMIALE ? Les médecins. Les para-médicaux et les sages-femmes peuvent effectuer un signalement d'une infection nosocomiale après accord du médecin responsable du patient. QUELLES INFECTIONS NOSOCOMIALES SIGNALER ? Faire une déclaration : En cas de rareté du micro-organisme en cause : Pseudomonas autres que P. aeruginosa, Burkholderia, Bacillus cereus, Rhodococcus, mycobactéries atypiques, Clostridium perfringens, champignons autres que C. albicans, parasites, méningocoque, streptocoque A, VHC… En cas de souche ayant des caractères inhabituels : Staphylococcus aureus producteur de toxine, en cause dans un syndrome de choc toxique ou d'une infection cutanée bulleuse… En cas de profil de résistance particulier et rare : Staphylococcus aureus intermédiaire ou résistant aux glycopeptides, entérocoques résistants aux glycopeptides, entérobactéries résistantes à l'imipénème… En cas d'infection consécutive à un geste invasif (pose d'un dispositif intravasculaire) ou d'une infection inhabituelle et grave sur le plan fonctionnel ou vital (ex. : endocardite, fasciite nécrosante…). En cas d'infection succédant à l'utilisation d'un dispositif médical suspect d'avoir été préalablement contaminé. En cas de décès lié à une infection nosocomiale. En cas d'infection nosocomiale suspecte d'être causée par un germe présent dans l'eau ou l'air (ex. : légionellose, aspergillose…). En cas d'épidémie, quel que soit l'agent infectieux en cause. En cas de doute, mieux vaut déclarer en excès La déclaration se fait sur la fiche de signalement d’une infection nosocomiale Page 21 A QUI ENVOYER LA FICHE DE SIGNALEMENT ? Au médecin hygiéniste de l'Unité Départementale d'Hygiène Hospitalière. PRISE EN CHARGE DES FICHES DE SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES PAR LE MEDECIN HYGIENISTE Chaque fiche reçue fera l'objet d'une évaluation par rapport aux critères de signalement définis par la circulaire du 22 janvier 2004. Si le signalement à la DDASS et au CCLIN se révèle justifié, la déclaration ne se fera qu'après information du médecin responsable du patient et du chef de service concerné. La déclaration à la DDASS et au CCLIN ne contient aucune information relative à l'identité du patient afin de garantir le respect de la confidentialité. Le médecin en charge du patient sera informé en retour par le médecin hygiéniste du devenir du signalement interne. Chaque année, un retour d'information sera effectué auprès des services avec le nombre et le descriptif des infections nosocomiales envoyées à l'UDHH et éventuellement transmises à la DDASS et au CCLIN pour l'ensemble de l'hôpital et par service. Il comprendra également les investigations menées et leurs résultats ainsi que les éventuelles mesures prévues à plus long terme. Page 22 FICHE DE SIGNALEMENT D'UNE INFECTION NOSOCOMIALE Merci de bien vouloir retourner la fiche au médecin de l'Unité Départementale d'Hygiène Hospitalière Date de la déclaration : …../……/……….. Etiquette Patient Service : ……………………………. Nom : Prénom : Sexe : Date de naissance : DONNEES CONCERNANT L'INFECTION : Date de diagnostic : …../……/……….. Siège de l'infection : ……………………………………………………………………………………………… Prélèvements bactériologiques réalisés ? Oui □ Non □ Infection acquise dans le service ? Oui □ Non □ Si non, infection acquise au CHN ? Oui □ Non □ CRITÈRES DE SIGNALEMENT (plusieurs cases peuvent être cochées) : rareté du micro-organisme en cause (EX : Pseudomonas autres que P. aeruginosa, Burkholderia, Bacillus cereus, Rhodococcus, mycobactéries atypiques, Clostridium perfringens, champignons autres que C. albicans, parasites, méningocoque, streptocoque A, VHC…). souche ayant des caractères inhabituels (EX : Staphylococcus aureus producteur de toxine, en cause dans un syndrome de choc toxique ou d'une infection cutanée bulleuse…). profil de résistance particulier et rare (EX : Staphylococcus aureus intermédiaire ou résistant aux glycopeptides, entérocoques résistants aux glycopeptides, entérobactéries résistantes à l'imipénème…). infection consécutive à un geste invasif (pose d'un dispositif intravasculaire) ou d'une infection inhabituelle et grave sur le plan fonctionnel ou vital (ex. : endocardite, fasciite nécrosante…). infection succédant à l'utilisation d'un dispositif médical suspect d'avoir été préalablement contaminé. décès lié à une infection nosocomiale. infection nosocomiale suspecte d'être causée par un germe présent dans l'eau ou l'air (ex : légionellose, aspergillose…). épidémie, quel que soit l'agent infectieux en cause. COMMENTAIRES : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Médecin responsable du patient : ………………………………………………………. Page 23 Page 24 GUIDE AU SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES FAISANT APPEL AU CRITERE 2 « TOUT DECES LIE A UNE INFECTION NOSOCOMIALE » OBJECTIFS DU DOCUMENT Ä Définir le processus décisionnel de signalement après décès. DOCUMENT DE REFERENCE Ä Ministère de la santé et des solidarités, Direction générale de la santé, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, Conseil supérieur d’hygiène publique en France. Signalement des décès liés aux infections nosocomiales. Guide méthodologique d’aide au signalement des infections nosocomiales faisant appel au critère 2 « tout décès lié à une infection nosocomiale) (R.6111-13 du code de la santé publique). Janvier 2007. I – RAPPELS Les infections nosocomiales les plus graves peuvent avoir pour conséquence un impact sur le décès des patients, mais il est souvent très difficile d’imputer totalement à l’infection nosocomiale la responsabilité du décès. En effet, les patients présentent souvent des pathologies multiples et peuvent être en phase terminale de leur maladie. Indice de gravité de Mac Cabe : ⋅ 0 : pas de maladie ou maladie non fatale ⋅ 1 : maladie fatale dans les 5 ans ⋅ 2 : maladie rapidement fatale, dans l’année Infection active : Infection dont le traitement anti-infectieux par voie générale n’est, soit pas encore instauré, soit toujours en cours. II– OBJECTIF DU SIGNALEMENT Alerter les autorités sanitaires sur une situation potentiellement révélatrice d’un dysfonctionnement ou mettant en évidence un phénomène émergent. Le signalement repose ainsi sur des critères de signalement destinés à repérer un certain nombre d’événements « sentinelles » trop rares pour faire l’objet d’une surveillance, témoins d’un risque infectieux auquel sont exposés d’autres patients hospitalisés et qu’il est possible d’interrompre ou de réduire. Le décès lié ou imputable à l’infection nosocomiale représente un des critères devant conduire à un signalement externe. En pratique, tout décès d’un patient atteint d’une infection nosocomiale ne doit pas systématiquement déboucher sur un signalement « critère 2 » mais il constitue un signal pour repérer les dossiers devant faire l’objet d’une analyse afin d’évaluer le degré d’imputabilité du décès à l’infection nosocomiale. III – CHOIX DU CRITERE DE SIGNALEMENT Il est important de baser le signalement sur le critère le plus adapté : le critère décès ne sera coché que si l’infection nosocomiale a contribué de façon décisive au décès. Les établissements de santé sont incités à identifier les facteurs ayant pu contribuer de façon directe à la survenue de l’infection afin de proposer des mesures de prévention adaptées. Page 25 IV – PROCESSUS DECISIONNEL DE SIGNALEMENT APRES DECES Choisir le critère adéquat pour un signalement externe éventuel. Les différents éléments passés en revue doivent être validés par le clinicien senior en charge du patient, voire de façon collégiale avec les médecins du service. Les éléments pris en compte pour permettre un signalement rapide ne sont pas suffisants pour l’analyse approfondie des causes La première étape de la démarche est constituée par l’association des deux items « décès attendu ou prévisible à l’admission » et « infection nosocomiale active lors du décès ». Dans la seconde étape, l’examen des caractéristiques de l’infection nosocomiale doit permettre d’évaluer la gravité de l’infection et la plausibilité physiopathologique du lien entre le décès et l’infection. La troisième étape repose sur l’évaluation de l’imputabilité du décès à l’infection nosocomiale. Le signalement externe en critère 2 s’impose en cas d’imputabilité partielle ou totale Algorithme de décision de signalement après décès NON Infection nosocomiale active lors du décès STOP OUI Décès attendu ou prévisible à l’admission Mac Cabe 2 Ou contexte de limitation volontaire de soins NON Pas de signalement pour le critère 2 Signalement pour un autre critère possible ETAPE 3 Imputabilité du décès à l’infection nosocomiale ETAPE 2 0 ou 1 Caractéristiques de l’infection nosocomiale : germes, résistances, dispositif invasif…. ETAPE 1 NON OUI OUI (totale ou partielle) Signalement pour le critère 2 Page 26 Page 27 PATIENT PORTEUR D’UNE BMR (isolement septique) OBJECTIFS DU DOCUMENT Éviter la transmission d'un agent infectieux connu ou présumé, à partir d'un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients ou membres du personnel). Éviter la diffusion des Bactéries Multi-Résistantes (BMR). DOCUMENTS DE REFERENCE "Recommandations d'isolement septique à l'hôpital" – Revue Hygienes – Revue Officielle de la Société Française d'Hygiène Hospitalière – Hors série n° 1, 1996 "Isolement septique" – Comité Technique Nationale des Infections Nosocomiales, Société Française d'Hygiène Hospitalière, 1998 DOCUMENTS ASSOCIES Fiche d'isolement de type contact pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche d'isolement de type gouttelette pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche d'isolement de type contact et gouttelette pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche d'isolement de type aérien pour infection à bactéries multi-résistantes Affiche signalétique Fiche de transmission en cas de changement de service ou d'établissement Page 28 TRANSMISSION PAR CONTACT Précautions "C" du tableau Recommandations d’isolement septique à l’hôpital En supplément des "précautions standard" elles comprennent : Information du patient et des visites sur les précautions à prendre. • Isolement en chambre individuelle. En cas d'impossibilité, regroupement des malades atteints du même micro-organisme. •Apposer les affiches signalétiques de part et d'autre de la porte de la chambre • Port de gants et surblouse en cas de contact avec le patient ou avec des surfaces ou matériels pouvant être contaminés dès l'entrée dans la chambre. •Lavage des mains après avoir ôté les gants et avant de sortir de la chambre, avec un savon antiseptique ou une produit hydroalcoolique. Ne plus toucher l'environnement du malade après avoir ôté les gants et s'être lavé les mains. •Port de surblouse en cas de contact avec le patient ou avec des surfaces ou matériels pouvant être contaminés. •Limitation des déplacements du patient avec lavage antiseptique ou friction avec produit hydroalcoolique (SHA) avant de quitter la chambre. •Utilisation maximale d'instruments à usage unique ou réservés exclusivement au patient. • Le linge suit le circuit du linge contaminé après double emballage. • Les déchets suivent le circuit DASRI. • L'entretien des locaux se fait avec du matériel individualisé dans la chambre ou en fin de programmation journellement avec un détergent-désinfectant ; le matériel est détergé désinfecté après utilisation. Principales pathologies pour lesquelles un isolement peut être indiqué : · Abcès ou suppuration, bronchiolite, infection à campylobacter, à clostridium difficile, infection à coxsackies chez l’enfant, diarrhée infectieuse, fièvre typhoïde, gale, hépatite A si diarrhées, herpangine chez l’enfant, herpès généralisé. . Infections : bactéries-multirésistantes (sang, urines), pédiculose. · Infections : syndrome pied-main-bouche chez l’enfant, varicelle, zona. Page 29 TRANSMISSION PAR « GOUTTELETTES » PRÉCAUTIONS "G" DU TABLEAU RECOMMANDATIONS D’ISOLEMENT SEPTIQUE À L’HÔPITAL Pour la transmission par des gouttelettes > 5 µ, en pratique gouttelettes de salive ou de sécrétions des voies aériennes supérieures. En complément des précautions standard, elles comprennent : · Port d'un masque chirurgical dès l'entrée dans la chambre pour le personnel et les visites intervenant autour du lit du malade et retrait avant de sortir. · Limitation des déplacements et masque porté par le patient lorsqu’il quitte la chambre après un lavage antiseptique des mains ou avec SHA. Principales pathologies pour lesquelles un isolement peut être indiqué : · Adénovirus chez le nourrisson et l’enfant, coqueluche, diphtérie, épiglottite, grippe, pneumonie à Pneumocoque, méningite à Neisseria et Haemophilus, oreillons, · Pneumonie : Haemophilus, Streptocoque A · Chez l’enfant, rubéole, scarlatine, rougeole TRANSMISSION PAR AIR Précautions "A" du tableau Recommandations d’isolement septique à l’hôpital Pour les transmissions par voie aéroportée par de fines particules < 5 µ (“ Droplet nuclei ”, poussières). En complément des précautions de type contact, elles comprennent : • Isolement en chambre individuelle, porte fermée. En cas d'impossibilité, regroupement des malades atteints par le même micro-organisme. • Port de masque : Pour le personnel et les visiteurs : port d'un masque type FFP2 avant ouverture de la porte (stock de masques à l'extérieur de la chambre d'isolement) ; retrait après sortie de la chambre, suivi d'un lavage antiseptique des mains ou avec SHA. Pour le patient : il doit être porteur d'un masque type chirurgical et effectuer un lavage antiseptique des mains ou avec SHA avant chaque sortie. Principales pathologies pour lesquelles un isolement peut être indiqué : · · Tuberculose pulmonaire Zona généralisé Levée de l'isolement : Les mesures d'isolement peuvent être levées 10 jours après le début de l'antibiothérapie active contre le BK. Page 30 GERMES HOSPITALIERS MULTI-RÉSISTANTS SUIVIS Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime Entérobactéries productrices de ßLSE Stenotrophomonas maltophilia Clostridium difficile à toxines A et B positives FICHES ALERTES Fiches d’isolement Le laboratoire signale à l’Unité d’Hygiène la présence d’une bactérie multi-résistante. L’infirmière hygiéniste rempli la fiche alerte adéquate : Fiche d'isolement de type contact pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche d'isolement de type gouttelette pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche d'isolement de type contact et gouttelette pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche d'isolement de type aérien pour infection à bactéries multi-résistantes Cette fiche est transmise à l’équipe soignante pour être complétée par le médecin en charge du patient, elle sera ensuite archivée dans le dossier du patient. Fiche de transfert En cas de transfert dans un autre service ou établissement : Renseigner la fiche de transmission en cas de changement de service ou d'établissement et joindre une copie de la fiche d’isolement transmise par l’Unité d’Hygiène Page 31 Fiche d'isolement de type contact pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche à compléter par le médecin en charge du patient et à archiver dans le dossier du patient. Service : ………………………. Nom du patient : ……………….. Germe(s) en cause : ………………………………….. Date de diagnostic de l'infection : ……………… Nature du prélèvement : …………… Médecin prescripteur de la mise en place de l'isolement: Dr : ……. Date : ……………. TYPE D'ISOLEMENT À METTRE EN PLACE PRÉCAUTIONS STANDARD À MAINTENIR ET À COMPLETER DES MESURES D'ISOLEMENT CONTACT SUIVANTES 1) INFORMER LE PATIENT, LA FAMILLE SUR LES MESURES SUIVANTES 2) ISOLEMENT GÉOGRAPHIQUE :Chambre individuelle, ou regroupement de cas selon contraintes du service, porte fermée si possible, signalisation 3) ISOLEMENT TECHNIQUE : Gants Surblouse Tenue de protection : en cas de contact direct avec le patient ou son environnement Lunettes (pour gestes à risques type aspiration) (l'usage des surchaussures restera exceptionnel -sol particulièrement souillé-) Du soignant Du patient impératif avant de quitter la chambre ð produits à utiliser : savon antiseptique ou solution hydro alcoolique Lavage des mains : A usage unique ou à individualiser si possible ð Si matériel à patient multiple: réaliser une pré désinfection pour le matériel non critique puis une désinfection ou stérilisation pour le matériel critique ou semi critique Matériel de soins : Linge propre : De l'hôpital de préférence Linge souillé Conditionné dans les sacs hydrosolubles ou thermosolubles dans la chambre Doublé lors de la sortie de chambre du sac tissu destiné au linge contaminé Vaisselle : Circuit habituel, manipulation avec gants Déchets de soins contaminés : Sacs jaunes fermés avant de sortir de la chambre Entretien des locaux : Matériel individualisé dans la chambre ou entretien effectué en fin de programme Matériel détergé désinfecté après utilisation produits à utiliser : détergent-désinfectant habituel 4) TRANSPORT ET EXAMENS A limiter, informer les services de transport, informer les services receveurs. Médecin prescripteur de la levée des mesures d'isolement : Dr : ………………………………….. ………………………. Date de la confection de la fiche à l'UDHH : …………………………… Signature de l'hygiéniste : Fiche à transmettre à l’équipe soignante. Merci Page 32 Date : Fiche d'isolement de type gouttelette pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche à compléter par le médecin en charge du patient et à archiver dans le dossier du patient. Service : ………………………. Nom du patient : ……………………………………………………….. Germe(s) en cause : ………………………………….. Médecin prescripteur de la mise en place de l'isolement: Dr : ……………………………………………. Date : …………………. TYPE D'ISOLEMENT À METTRE EN PLACE PRÉCAUTIONS STANDARD À MAINTENIR ET À COMPLETER DES MESURES D'ISOLEMENT GOUTTELETTE SUIVANTES 1) INFORMER LE PATIENT, LA FAMILLE SUR LES MESURES SUIVANTES 2) ISOLEMENT GÉOGRAPHIQUE :Chambre individuelle, ou regroupement de cas selon contraintes du service, porte fermée, signalisation 3) ISOLEMENT TECHNIQUE : Gants Surblouse Tenue de protection : en cas de contact direct avec le patient ou son environnement Port du masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre, retrait avant de sortir Lunettes (pour gestes à risques type aspiration) (l'usage des surchaussures restera exceptionnel -sol particulièrement souillé-) Lavage des mains : Du soignant impératif avant de quitter la chambre Du patient ð produits à utiliser : savon antiseptique ou solution hydro alcoolique Matériel de soins : A usage unique ou à individualiser si possible ð Si matériel à patient multiple: réaliser une pré désinfection pour le matériel non critique puis une désinfection ou stérilisation pour le matériel critique ou semi critique Linge propre : De l'hôpital de préférence Linge souillé Conditionné dans les sacs hydrosolubles ou thermosolubles dans la chambre Doublé lors de la sortie de chambre du sac tissu destiné au linge contaminé Vaisselle : Circuit habituel, manipulation avec gants Déchets de soins contaminés : Sacs jaunes fermés avant de sortir de la chambre Entretien des locaux : 4) TRANSPORT ET EXAMENS Matériel individualisé dans la chambre ou entretien effectué en fin de programme Matériel détergé désinfecté après utilisation produits à utiliser : détergent-désinfectant habituel A limiter, informer les services de transport, informer les services receveurs. Le patient quittera sa chambre en portant un masque chirurgical Médecin prescripteur de la levée des mesures d'isolement : Dr : ………………………………….. ………………………. Date de la confection de la fiche à l'UDHH : …………………………… Date : Signature de l'hygiéniste : Fiche à transmettre à l’équipe soignante. Merci Page 33 Fiche d'isolement de type contact et gouttelette pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche à compléter par le médecin en charge du patient et à archiver dans le dossier du patient. Service : ………………………. Nom du patient : ………………………………………………….. Date de diagnostic de l'infection : …………………….. Germe(s) en cause : …………………………………….. Nature du prélèvement : ………………………………… Médecin prescripteur de la mise en place de l'isolement: Dr : ……………………………………………. Date : …………………. TYPE D'ISOLEMENT À METTRE EN PLACE PRÉCAUTIONS STANDARD À MAINTENIR ET À COMPLETER DES MESURES D'ISOLEMENT CONTACT ET GOUTTELETTE 1) INFORMER LE PATIENT, LA FAMILLE SUR LES MESURES SUIVANTES 2) ISOLEMENT GÉOGRAPHIQUE :Chambre individuelle, ou regroupement de cas selon contraintes du service, porte fermée, signalisation 3) ISOLEMENT TECHNIQUE : Tenue de protection : Gants en cas de contact direct avec le patient ou son environnement Surblouse Port du masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre, retrait avant de sortir de la chambre Lunettes (pour gestes à risques type aspiration) (l'usage des surchaussures restera exceptionnel -sol particulièrement souillé-) Du soignant Lavage des mains : impératif avant de quitter la chambre Du patient ð produits à utiliser : savon antiseptique ou solution hydro alcoolique Matériel de soins : A usage unique ou à individualiser si possible ð Si matériel à patient multiple: réaliser une pré désinfection pour le matériel non critique puis une désinfection ou stérilisation pour le matériel critique ou semi critique Linge propre : De l'hôpital de préférence Linge souillé Conditionné dans les sacs hydrosolubles ou thermosolubles dans la chambre Doublé lors de la sortie de chambre du sac tissu destiné au linge contaminé Vaisselle : Circuit habituel, manipulation avec gants Déchets de soins contaminés : Sacs jaunes fermés avant de sortir de la chambre Entretien des locaux : 4) TRANSPORT ET EXAMENS Matériel individualisé dans la chambre ou entretien effectué en fin de programme Matériel détergé désinfecté après utilisation produits à utiliser : détergent-désinfectant habituel A limiter, informer les services de transport, informer les services receveurs. Le patient quittera sa chambre en portant un masque chirurgical Médecin prescripteur de la levée des mesures d'isolement : Dr : ………………………………….. Date de la confection de la fiche à l'UDHH : …………………………… Signature de l'hygiéniste : Fiche à transmettre à l’équipe soignante. Merci Page 34 Date : ………………………. Fiche d'isolement de type aérien pour infection à bactéries multi-résistantes Fiche à compléter par le médecin en charge du patient et à archiver dans le dossier du patient. Service : ………………………. Nom du patient : ……………………………………………………….. Date de diagnostic de l'infection : …………………….. Germe(s) en cause : ………………………………….. Nature du prélèvement : ………………………………… Médecin prescripteur de la mise en place de l'isolement: Dr : ………………………………………. Date : …………………. TYPE D'ISOLEMENT À METTRE EN PLACE PRÉCAUTIONS STANDARD À MAINTENIR ET À COMPLETER DES MESURES D'ISOLEMENT DE TYPE AÉRIEN SUIVANTES 1) INFORMER LE PATIENT, LA FAMILLE SUR LES MESURES SUIVANTES 2) ISOLEMENT GÉOGRAPHIQUE :Chambre individuelle, ou regroupement de cas selon contraintes du service, porte fermée impérativement, signalisation 3) ISOLEMENT TECHNIQUE : Gants Tenue de protection : en cas de contact direct avec le patient ou son environnement Surblouse Port du masque de type FFP2 avant l’entrée dans la chambre, retrait après la sortie de la chambre Lunettes (pour gestes à risques type aspiration) (l'usage des surchaussures restera exceptionnel -sol particulièrement souillé-) Du soignant Lavage des mains : impératif avant de quitter la chambre Du patient ð produits à utiliser : savon antiseptique ou solution hydro alcoolique Matériel de soins : A usage unique ou à individualiser si possible ð Si matériel à patient multiple: réaliser une pré désinfection pour le matériel non critique puis une désinfection ou stérilisation pour le matériel critique ou semi critique Linge propre : De l'hôpital de préférence Linge souillé Conditionné dans les sacs hydrosolubles ou thermosolubles dans la chambre Doublé lors de la sortie de chambre du sac tissu destiné au linge contaminé Vaisselle : Circuit habituel, manipulation avec gants Déchets de soins contaminés : Sacs jaunes fermés avant de sortir de la chambre Entretien des locaux : 4) TRANSPORT ET EXAMENS Matériel individualisé dans la chambre ou entretien effectué en fin de programme Matériel détergé désinfecté après utilisation produits à utiliser : détergent-désinfectant habituel A limiter, informer les services de transport, informer les services receveurs. Le patient quittera sa chambre en portant un masque chirurgical Médecin prescripteur de la levée des mesures d'isolement : Dr : ………………………………….. Date de la confection de la fiche à l'UDHH : …………………………… Date : ………………………. Signature de l'hygiéniste : Fiche à transmettre à l’équipe soignante. Merci Page 35 Merci de bien vouloir prendre contact avec l'équipe infirmière avant de pénétrer dans cette chambre Respectez les précautions de type : En entrant Lavez- vous les mains. Mettez des gants à usage unique. Enfilez une surblouse. Un lavage hygiénique des mains ou l’utilisation d’un Produit Hydro Alcoolique est INDISPENSABLE en sortant de la chambre après retrait des moyens de protection Eau + savon antiseptique Pendant 1 minute OU Merci de bien vouloir prendre contact avec l'équipe infirmière avant de pénétrer dans cette chambre Respectez les précautions de type : En entrant dans la chambre Lavez- vous les mains. Portez un masque chirurgical . Mettez des gants à usage unique. Enfilez une surblouse. Un lavage hygiénique des mains ou l’utilisation d’un Produit Hydro Alcoolique est INDISPENSABLE en sortant de la chambre après retrait des moyens de protection Eau + savon antiseptique Pendant 1 minute OU Page 36 Merci de bien vouloir prendre contact avec l'équipe infirmière avant de pénétrer dans cette chambre Respectez les précautions de type : Avant d’entrer dans la chambre Lavez- vous les mains. Portez un masque FFP2. Mettez des gants à usage unique. Enfilez une surblouse. Un lavage hygiénique des mains ou l’utilisation d’un Produit Hydro Alcoolique est INDISPENSABLE en sortant de la chambre après retrait des moyens de protection Eau + savon antiseptique Pendant 1 minute OU ISOLEMENT SEPTIQUE FICHE DE TRANSMISSION EN CAS DE CHANGEMENT DE SERVICE OU D'ÉTABLISSEMENT Etablissement:………………………………………………………………………… Service : ………………………………… N° Tel du service : ……………………… Nom du patient : ………………………………………………………………………. Date du diagnostic de l'infection : …………………………………………………… Localisation de l’infection: …………………………………………………………… Micro-organisme présent (et résistance éventuelle ) : ……………………………… Date de mise en isolement : …………………… Type d’isolement mis en place : ……………………………………………………. Important : Joindre à ce document une copie de la fiche d’alerte transmise par l’Unité d’Hygiène Pour l’établissement receveur : Tout complément d’information peut être demandé à Page 37 Page 38 Affection neurologique Page 39 PATIENT PORTEUR D’UN CREUTZFELDT JAKOB OBJECTIFS DU DOCUMENT Prévenir la transmission par le matériel médico-chirurgical de la maladie de CreutzfeldtJakob et autres maladies liées aux prions. DOCUMENTS DE REFERENCE Circulaire DGS/DH n° 100 du 11/12/1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob Circulaire VS 2/96/630 du 10/10/1996 relative à la surveillance de la maladie de CreutzfeldtJakob et des autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines Circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14/03/2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. Circulaire DGS/DHOS/DGAS/DSS n° 2001-139 du 14/03/2001 relative à la prise en charge des personnes atteintes d'encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles Circulaire N°DGS/SD5C/DHOS/E2/DRT/CT1/CT2/2004/382 du 30 juillet 2004 DOCUMENTS ASSOCIES Enregistrement "Questionnaire de dépistage de patients à risque de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob" Enregistrement "Liste des matériels et dispositifs médicaux ayant été en contact avec un patient suspect d’être atteint par une maladie de Creutzfeldt-Jakob" Conduite à tenir au décès d’un patient en cas de risque infectieux lié aux ATNC Page 40 SIGLES A.T.N.C. M.C.J. E.S.S.T. : Agents Transmissibles Non Conventionels : Maladie de Creutzfeldt-Jakob : Encéphalopathie Spongiforme Subaigüe Transmissible EVALUATION DES DIFFERENTS NIVEAUX DE RISQUES Niveau de risque des patients Patients sans caractéristique particulière Compte tenu le niveau significatif d’exposition de la population à l’agent de l’ESB par voie alimentaire et de l’impossibilité de caractériser ce risque à l’échelon individuel, il est nécessaire de prendre en compte le risque de transmission des agents des ESST pour tout patient, comme c’est d’ores et déjà le cas pour d’autres agents infectieux. Ceci justifie d’accroître le niveau d’exigence dans les procédures utilisées pour traiter le matériel en contact avec un tissu considéré comme pouvant être infectieux lors d’un acte à risque. Patients présentant des facteurs de risque individuels d’ESST classique Doivent être considérés comme patients particulièrement à risque de développer une ESST classique, les personnes présentant les facteurs de risque individuels suivants : - antécédents de traitement par hormone de croissance extractive - antécédents dans la famille génétique, d’un cas d’ESST liée à une mutation du gène codant pour la Pr Pc - antécédents d’intervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère, notamment intervention neurochirurgicale, ou exploration cérébrale invasive à l’exception des interventions réalisées en France à partir du 1er janvier 1995. En ce qui concerne le risque de transmission iatrogène par l’intermédiaire de DM, les patients ayant un ou plusieurs antécédents ci-dessus présentent un niveau de risque significativement supérieur à celui de la population générale, qui justifie des précautions renforcées. Patients suspects ou atteints Le diagnostic d’ESST doit être suspecté sur la présence, d’apparition récentes et d’évolution progressive sans rémission d’au moins un signe clinique neurologique associé à des troubles intellectuels ou psychiatriques et après élimination de toute autre cause. Le diagnostic ne peut être confirmé que sur les résultats d’un examen neuropathologique. Page 41 Ces patients présentent le niveau de risque de transmission iatrogène le plus élevé qui justifie l’application de mesures de précautions maximales. Apparition récente et d'évolution progressive sans rémission au moins d'un signe neurologique myoclonie, troubles visuels, troubles cérébelleux, troubles pyramideux, troubles extrapyramidaux, ataxie, chorée, dystonie, symptômes sensitifs douloureux persistants, épilepsie, mutisme akinétique Associé à des troubles intellectuels ou psychiatriques ralentissement psychomoteur ou démence, dépression, anxiété, apathie, comportement de retrait, délire Après élimination de tout autre cause 2.2 Niveau de risque de l’acte Définition des actes à risques : Un acte doit être considéré comme à risque lorsque le ou les DM utilisés pour cet acte entrent en contact avec des tissus considérés comme infectieux, soit par effraction (ou en contact avec une ulcération),soit par contact prolongé. Les différents tissus considérés comme infectieux Tissus à faible infectiosité poumons, reins, placenta, pulpe dentaire, tissu gingival Tissus à forte infectiosité (formations lymphoïdes) rate, ganglions lympathiques, amygdales et végétations adénoides appendice, plaque de Peyer (intestin grêle) ou éléments adénoïdes équivalents dans le colon et le rectum. Tissus à très forte infectiosité (système nerveux central) Hypophyse, dure-mère et LCR, œil, nerf optique, cornée et rétine QUESTIONNAIRE DE DEPISTAGE DE PATIENTS A RISQUE DE MCJ Un questionnaire est à remplir par tout médecin prescripteur d’un examen ou d’un acte nécessitant l’utilisation de dispositif médical au cours d’un acte à risque (endoscopie, intervention chirurgicale, consultations d’ophtalmologie…). En cas de suspicion d’E.S.S.T., l’avis d’un neurologue est indispensable. Ce questionnaire devra être archivé dans le dossier médical du patient. Page 42 PRECAUTIONS PARTICULIERES A PRENDRE EN CAS DE PATIENT SUSPECT DE M.C.J. Réaliser le double nettoyage dans des bacs réservés exclusivement à ce matériel. Ces bacs seront identifiés par l’intermédiaire de la fiche d’enregistrement « liste des matériels et dispositifs médicaux ayant été en contact avec un patient suspect d’être atteint de MCJ » . Cette fiche permet d’établir la liste du matériel devant être séquestré suite à un contact avec un patient suspect d’être atteint d’une M.C.J. Puis, les bacs sont envoyés à la stérilisation qui prend alors en charge ce matériel. Dans le cas particulier des endoscopes, un double nettoyage dans des bacs réservés exclusivement à ce matériel sera effectué, puis l’endoscope sera stocké dans l’attente du diagnostic du patient. La même fiche d’enregistrement sera complétée CONDUITE A TENIR VIS-A-VIS DU MATERIEL UTILISE CHEZ DES PATIENTS ULTERIEUREMENT SUSPECTES D'UNE ESST Lorsqu’un patient est suspecté ou reconnu atteint d’une ESST, il est nécessaire de rechercher, par anamnèse, un acte comportant un contact direct avec les tissus considérés comme infectieux effectués dans les antécédents de ce patient, y compris au cours des 6 mois précédant le début présumé des signes cliniques. PROCÉDURES CF. LOGIGRAMME PAGE SUIVANTE Page 43 Patient standard (sans caractéristique particulière) Acte non à risque Acte à risque Matériel thermosensible Matériel thermostable Procédure classique Inactivation chimique impossible Simple nettoyage +/stérilisation Simple nettoyage +/- stérilisation Double nettoyage + Acide péracétique Inactivation chimique possible Simple nettoyage + Soude 1M 1h Ou Javel 2% 1h Patient présentant des facteurs de risque d’ESST classique Acte à risque Acte non à risque Procédure classique Tissus à faible infectiosité Formations lymphoïdes Tissus à forte infectiosité Œil, SNC et nerf optique Matériel thermostable Matériel thermosensible Inactivation chimique possible Simple nettoyage +/stérilisation Procédure Patient standard Acte à risque Patient suspect ou atteint d’ESST Simple nettoyage + Soude 1M 1h Ou Javel 2% 1h + Stérilisation Inactivation chimique impossible Inactivation chimique possible Destruction Sauf matériel d’ophtalmologie (contact bref) Simple nettoyage + Soude 2M 1h Si le diagnostic est infirmé Double nettoyage manuel Séquestration Si le diagnostic Remarque : la prédésinfection est systématique avant simple ou double nettoyage Procédure : maintien de la séquestration Page 44 CONDUITE A TENIR AU DECES D’UN PATIENT EN CAS DE RISQUE INFECTIEUX LIE AUX ATNC Transport de la personne décédée : Le transport du corps d’un malade atteint ou suspect d’une maladie due aux ATNC, avant ou après mise en bière, est fait selon les conditions habituelles. L’existence d’un risque infectieux est signalée aux opérateurs funéraires. En revanche, il n’est pas nécessaire de disposer d’un cercueil hermétique. Soins de conservation : Lorsqu’il existe une suspicion, une maladie avérée à ATNC ou lorsque des facteurs de risque individuels d’ESST sont signalés, les soins de conservation sont fortement déconseillés. Crémation : En l’état actuel des connaissances, le personnel soignant doit recommander la crémation de la personne décédée qu’il y ait eu autopsie ou non; cependant le libre choix des familles doit être respecté après information sur le risque potentiel de transmission des ATNC pour l’environnement et le personnel funéraire qui pourrait être amené à manipuler le corps ultérieurement, notamment lors d’une exhumation. Don du corps et autopsie : Le don du corps à la science (pour l’enseignement et la recherche en anatomie) est fortement déconseillé pour les patients atteints, suspects ou présentant des facteurs de risque individuels d’ESST. En revanche, les autopsies et les dons d’organes ou de tissus, dans le cadre de la recherche des causes de la mort ou d’une recherche sur les ESST, sont autorisés, après signalement du risque. Page 45 . Page 46 Affection systémique Page 47 CHIKUNGUNYA ET DENGUE:CONDUITE A TENIR EN PRESENCE DE MOUSTIQUES AEDES ALBOPICTUS OBJECTIFS Protection des personnes contre les piqûres de moustiques Aedes albopictus appelés également moustiques tigre, vecteurs des virus du chikungunya et ou de la dengue. DOCUMENTS DE REFERENCE CIRCULAIRE N°DGS/RI1/2009/156 du 08 juin 2009 relative aux modalités de mise en oeuvre du plan anti-dissémination du chikungunya et de la dengue en métropole Avis de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail relatif à l’évaluation des risques liés à l’utilisation des produits insecticides d’imprégnation des moustiquaires dans le contexte de l’épidémie de Chikungunya Saisine Afsset n° 2006/007 BEH recommandations sanitaires pour les voyageurs N° 23-24 du 2 juin 2009 paragraphe 3-1 risques liés aux moustiques ; tableau des produits répulsifs bénéficiant d’un avis favorable du groupe des experts de l’Afssaps Page 48 RAPPEL Le moustique aedes albopictus est le vecteur du virus du chikungunya, et de la dengue. Contrairement aux moustiques du groupe des anophèles qui piquent la nuit, les moustiques du groupe aédes piquent le jour. Epidémie de chikungunya à la Réunion en 2006 Cas en Italie en 2007 Présence du moustique aedes albopictus en France : Alpes maritime en 2004, Haute Corse en 2006 Var en 2007 Les établissements de santé sont avertis de la présence de moustiques aedes albopictus par les autorités sanitaires. Les cas suspects ou avérés de chikungunya sont à déclaration obligatoire. Il n’existe pas de transmission d’homme à homme, un patient atteint du chikungunya n’est pas contagieux. Par contre la transmission du virus de la mère au fœtus est très probable. Epidémie de dengue cantonnée aux pays situés en région inter tropicale, pas de cas signalé en pays méditerranéens. DONNEES CLINIQUES Chikungunya Incubation : 4 à 7 jours en moyenne (mini 1 ; maxi 12) Fièvre élevée d’apparition brutale, accompagnée d’arthralgies, myalgies, céphalées, parfois éruption maculo-papuleuse, gingivorragie. Possibilité d’infection asymptomatique Evolution clinique variable : Le plus souvent favorable, le malade répond bien au traitement symptomatique Possible évolution vers phase chronique, avec arthralgies persistantes et incapacitantes, convalescence longue avec asthénie importante Rares formes graves avec atteintes neurologiques, hépatiques, cas de transmission maternonéonatale L’immunité acquise paraît durable Virémie : 5 à 7 jours (jusqu’à 12 jours dans de rares cas) Dengue Incubation de 5 à 7 jours (mini 3 et maxi 15 jours). Fièvre élevée d’apparition brutale, accompagnée de symptômes peu spécifiques : céphalées frontales, douleurs rétro orbitaires, douleurs musculo-articulaires, asthénie, et parfois, vomissements, éruption maculo-papuleuse affectant le tronc et s’étendant vers le visage et les extrémités. Possibilité d’apparitions de pétéchies, purpura, gingivorragies, épistaxis, saignements digestifs. Infections souvent asymptomatiques, ou peu symptomatiques Evolution clinique variable : - favorable si asymptomatique évolution vers un tableau grave de dengue hémorragique (ecchymoses en nappe, saignements digestifs abondants) avec ou sans syndrome de choc, en particulier chez les enfants de moins de 15 ans. - formes graves : hormis les formes évoluant vers une dengue hémorragique, il existe dans de rares cas des formes neurologiques (encéphalites). L’immunité acquise pour un sérotype donné a une durée prolongée, mais n’offre pas d’immunité croisée contre les autres sérotypes. Virémie : 5 à 7 jours. Page 49 TABLEAU DE DEFINITION DES NIVEAUX DE RISQUE Niveau 0 0.a absence d’Aedes albopictus 0.b présence contrôlée (observation d’introduction suivie de traitement puis d’une élimination ou d’une non prolifération du moustique) Niveau 1 Niveau 2 Aedes albopictus implantés et actifs Aedes albopictus implantés et actifs et présence d’un cas humain autochtone confirmé de transmission vectorielle de chikungunya ou dengue Niveau3 Aedes albopictus implantés et actifs et présence d’un foyer de cas humains autochtones (Définition de foyer : au moins 2 cas groupés dans le temps et l’espace) Niveau 4 Aedes albopictus implantés et actifs et présence de plusieurs foyers de cas humains autochtones (foyers distincts sans lien épidémiologique ni géographique entre eux) Niveau 5 Aedes albopictus implantés et actifs et épidémie 5 a répartition diffuse de cas humains autochtones sans foyers individualisés 5 b épidémie sur une zone élargie avec un taux d’attaque élevé qui dépasse les capacités de surveillances épidémiologique et entomologique mises en place pour les niveaux antérieurs et nécessite une adaptation des modalités de surveillance et d’action. CONDUITE A TENIR EN CAS DE PRESENCE DE MOUSTIQUES AEDES ALBOPICTUS Dés le niveau 1 prévention - programme de lutte anti-vectorielle : repérage et élimination mécanique des gîtes larvaires, traitement par un opérateur conformément aux dispositions prévues par le ou les arrêtés préfectoraux relatifs à la lutte contre les moustiques en application de la loi n°64-1246 du 16 décembre 1964, etc. - plan de protection des usagers et des personnels contre les piqûres de moustiques en liaison avec la sous commission de la CME en charge de la lutte contre les infections nosocomiales ou son équivalent : prévoir : des moustiquaires de berceaux pour la protection des nouveaux nés, (moustiquaires imprégnées d’insecticides pyréthrinoïdes) des moustiquaires de lit et ou de fenêtres pour la protection de personnes alitées fragiles et des enfants jusqu’à 30 mois (réanimation, pédiatrie, ...) des moustiquaires de lit pour l’isolement des patients à virémie positive des produits d’imprégnation des tissus des répulsifs cutanés (cf : tableau des produits répulsifs bénéficiant d’un avis favorable du groupe des experts de l’Afssaps, p.8) des diffuseurs de produits insecticides Page 50 - plan d’information et de formation des personnels de l’établissement avec, au besoin, l’appui de la DDASS : à la fois des personnels de maintenance notamment pour la lutte antivectorielle et des personnels de santé susceptibles d’intervenir dans le domaine de l’éducation à la santé (maternité, médecine néonatale et réanimation infantile, urgences, etc.) - renforcement des mesures de précaution universelles lors des soins afin d'éviter tout accident d'exposition au sang ou transmission nosocomiale lors de soins. Dés le niveau 3 = organisation en moyens humains et matériels - établir la liste des secteurs d’activité où des lits supplémentaires peuvent être installés, et définir l’ordre de montée en charge de ces installations, - dresser la liste des capacités supplémentaires qu’ils sont en mesure de mettre à disposition en cas de développement d’une épidémie (report de certaines fermetures de lit, déshébergement, plan de déprogrammation, etc.) et évaluer les surcoûts financiers (à valider avec l’ARH), - dresser et actualiser la liste des ressources humaines supplémentaires susceptibles d’être mobilisées sur place et celles nécessaires à la montée en charge des nouvelles capacités le cas échéant, - évaluer les besoins en équipements et consommables dont ils pourraient avoir besoin en cas de crise et de façon graduée en fonction des différents niveaux du plan, - prévoir des consultations spécialisées de suivi (rhumatologie et pédiatrie en particulier). Dés le niveau 4 = plan blanc Page 51 Page 52 Affection systémique Page 53 CLOSTRIDIUM DIFFICILE OBJECTIFS DU DOCUMENT Limiter les risques de transmission croisée au sein d’un service lors de l’identification de patient porteur d’une souche de Clostridium difficile. Uniformiser les pratiques de l’unité de soins en tenant compte des modes de prévention. DOCUMENTS DE REFERENCE « Conduite à tenir : diagnostic, investigation, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile » réseau d’alerte et de surveillance des infections nosocomiales, institut de veille sanitaire V8.1 – 26/05/2006 DOCUMENT ASSOCIE Fiche d'isolement de type contact pour Clostridium difficile Fiche de renseignements cliniques en cas de Clostridium difficile INDICATIONS Dès la détection dans le service d’un patient porteur d’un Clostridium difficile. Il est rappelé que la mise en isolement d’un patient ainsi que la levée des mesures est une prescription médicale. La fiche de renseignements cliniques en cas de Clostridium difficile doit être renseignée et retournée au médecin hygiéniste (Unité Départementale d’Hygiène).. RAPPEL CLINIQUE Clostridium difficile est un bacille à gram positif anaérobie sporulé responsable de 15 à 25% des diarrhées post-antibiotique et de plus de 95% des colites. C’est la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez l’adulte. MESURES À METTRE EN PLACE La fiche d’isolement de type contact pour Clostridium difficile (faxée par l’Unité Départementale d’Hygiène reprend les principaux points détaillés ci dessous. Elle doit être complétée par le médecin en charge du patient et archivée dans le dossier médical du patient. La prévention de la transmission croisée repose avant tout sur un diagnostic rapide de l’infection à Clostridium difficile afin de mettre en place précocement des mesures d’isolement septique. Il s’agit de précautions d’hygiène complémentaires aux précautions standard : les précautions « contact ». En outre, compte tenu de la grande résistance des spores de C. difficile dans l’environnement, des mesures spécifiques de désinfection sont à appliquer. LES PRÉCAUTIONS « STANDARD » RAPPEL : 1) Avant tous soins, se laver les mains. 2) Utiliser des gants à usage unique pour tous contacts : Avec le sang et les liquides biologiques (liquide amniotique, liquide du péricarde, liquide de la plèvre, synovial, L C R, sperme, sécrétion vaginale, ou tout liquide sanglant), avec les muqueuses ou la peau lésée. Les gants doivent être changés entre deux patients. Les mains et la peau doivent être lavées immédiatement en cas de projection de sang. Le port de gants ne dispense en aucun cas du lavage de mains. Pour les soignants qui présentent des blessures, dermatoses... le port des gants est obligatoire. Page 54 3) Porter masques, lunettes, tabliers : Les masques et les lunettes sont impératifs chaque fois qu’il y a un risque d’aérosol ou de projection de gouttelettes de liquides biologiques. Des tabliers doivent protéger des éclaboussures. 4) Prévenir piqûres et coupures Collecteurs. Interdiction de recapuchonner. 5) Eviter le bouche à bouche Le matériel de réanimation doit le permettre. 6) Isoler l’infection (plutôt que le malade) Des mesures d’isolement spécifiques doivent être mises en place lorsque le patient le nécessite. 7) Organiser des circuits de circulation et des modes de recueil Pour le linge, les déchets contaminés... 8) Appliquer le mode d’entretien suivant pour des matériels souillés Immersion complète après utilisation, sur le lieu de travail, dans une solution de prédésinfectant. Puis stérilisation en autoclave ou désinfection poussée à froid. 9) Protéger les prélèvements pour laboratoire Tous les flacons doivent être fermés et propres. Toute souillure contaminante doit être traitée avec du DAKIN®, de l’alcool iodé ®ou de la BETADINE®. Toute feuille d’examen souillée doit être remplacée. Double emballage de tous les prélèvements de laboratoire. 10) Ramasser de manière cohérente les souillures de l’environnement avec du papier absorbant et du détergent-désinfectant. Le port de gants à usage unique est encore impératif. Les souillures, le papier absorbant et les gants vont dans les déchets contaminés. LES PRÉCAUTIONS « CONTACT » EN CAS DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE Information du personnel soignant et des malades sur le risque de transmission manuportée. Signalisation claire mentionnant les précautions à observer. Isolement géographique isolement géographique des patients symptomatiques dans des chambres individuelles. Ou regroupement des patients infectés dans le même secteur (cohorting). Renforcement de l’hygiène des mains Seule l’action mécanique du lavage de mains semble efficace pour éliminer la présence de la bactérie sporulée sur les mains des soignants. Le lavage hygiénique des mains est donc à privilégier, dans ce cas, à l’utilisation des solutions hydro alcooliques. Un usage renforcé des gants est recommandé dès l’entrée dans la chambre et ils sont à retirer avant de la quitter. Un lavage hygiénique des mains est effectué ensuite. port de surblouses Mettre dès l’entrée dans la chambre, une surblouse à manches longues lors de contacts avec le patient ou son environnement et la retirer avant de sortir. Page 55 Petit matériel de soins Privilégier l’usage unique ou individualiser les matériels réutilisables. Déchets Les déchets issus de la chambre du patient infecté suivront la filière DASRI. le linge Effectuer un double emballage (sac hydro ou thermosoluble + sac filière linge contaminé jaune). Les transports du patient Ils sont à limiter. L’entretien de la chambre ou de la salle d’examen L’éradication des réservoirs inertes apparaît cruciale mais difficile à obtenir du fait de la résistance des spores à de nombreux désinfectants. L’entretien comportera donc : Un nettoyage complet des surfaces et sols à l'aide d’un détergent toujours en respectant les principes d’hygiène de base à savoir : On ne peut désinfecter que ce qui est propre, Toujours aller du plus propre au plus sale, Nettoyer du haut vers le bas, Respecter chaque fois que possible le principe de la marche en avant. Une phase de rinçage de ces mêmes surfaces. Une étape de désinfection avec une solution d’eau de Javel 2,6% dilué au 1/5 ème (1 litre d’eau de Javel et 4 litres d’eau pour un volume final de 5litres). Le temps de contact de la solution de Javel avec les surfaces doit être de 10 minutes. la fréquence de cet entretien sera journalière PATIENT NECESSITANT UNE ENDOSCOPIE DIGESTIVE - Pour l’équipe soignante Informer le service d’endoscopie du portage Clostridium difficile par le patient. - En service d’endoscopie Prise en charge du patient et locaux d’accueil Si le patient présente un examen bactériologique positif ou présente (ou à présenté) des signes cliniques (diarrhée) dans les 3 jours précédant l’examen, il devra être pris en charge selon les mêmes recommandations que citées ci-dessus. Prise en charge du matériel d’endoscopie Les cas d’infections à C. difficile identifiés et publiés en relation avec un acte d’endoscopie digestive restent exceptionnels. Le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections liées aux soins recommande : pour traiter les endoscopes souples thermosensibles : - que la prise en charge des endoscopes souples thermosensibles soit effectuée selon la même procédure qu’après la réalisation d’un examen chez un patient « standard » avec utilisation d’acide péracétique aussi bien en manuel qu’en machine - de se rappeler l’importance du double nettoyage - de s’assurer de l’application des protocoles d’entretien des endoscopes (respect de l’ensemble des étapes de traitement) - le traitement de tous les canaux - de faire appel si nécessaire à l’EOH pour toute difficulté relative à la mise en œuvre de ces recommandations Pour la réalisation des endoscopies : - d’appliquer les précautions standard pour tous les patients - d’appliquer les précautions contact pour les patients symptomatiques d’une infection à C. difficile Page 56 TRAITEMENT DES INFECTIONS A Clostridium difficile PREMIER EPISODE Cas de sévérité lègère à modérée - présence d’un ileus Présence d’un mégacolon Cas sévères (admission en réanimation pour traitement de l’ICD, GB>20000/ mm 3 ) ou contre indication au métronidazole Métronidazole per os 500 mg x 3/jour pendant 7 à 14 jours Si détérioration ou non réponse après 3 à 5 jours Vancomycine 250 à 500 mg x 4/jour via un tube naso-gastrique Et Métronidazole IV 500 mg x 3/jour Et Vancomycine per os 250 à 500 mg x 4/jour pendant 14 jours Avis complémentaire requis Si détérioration ou non réponse après 3 à 5 jours Avis complémentaire requis RECIDIVE PREMIERE RECIDIVE > 1 RECIDIVE Si réponse au métronidazole lors du 1er épisode Si échec du métronidazole lors du 1er épisode Métronidazole per os 500 mg x 3/jour pendant 7 à 14 jours Page 57 Vancomycine per os 250 à 500 mg x 4/jour pendant 14 jours Avis complémentaire requis FICHE D'ISOLEMENT DE TYPE CONTACT pour Clostridium difficile Fiche à compléter par le médecin en charge du patient et à archiver dans le dossier médical du patient. Service : ………………………. Nom du patient : ……………………………………………………….. Germe(s) en cause : …………………………………….. Date de diagnostic de l'infection : …………………….. Nature du prélèvement : ……… Médecin prescripteur de la mise en place de l'isolement: Dr : ……………………………………………. Date : …………………. TYPE D'ISOLEMENT À METTRE EN PLACE PRÉCAUTIONS STANDARD À MAINTENIR ET À COMPLETER DES MESURES D'ISOLEMENT CONTACT SUIVANTES 1) INFORMER LE PATIENT, LA FAMILLE SUR LES MESURES SUIVANTES 2) ISOLEMENT GÉOGRAPHIQUE :Chambre individuelle, ou regroupement de cas selon contraintes du service Porte fermée, Signalisation 3) ISOLEMENT TECHNIQUE : Tenue de protection : Gants Surblouse en cas de contact direct avec le patient ou son environnement Lunettes (pour gestes à risques type aspiration) (l'usage des surchaussures restera exceptionnel -sol particulièrement souillé-) Lavage des mains : Du soignant Du patient impératif avant de quitter la chambre ð produits à utiliser : savon antiseptique Matériel de soins : A usage unique ou à individualiser si possible ð Si matériel à patient multiple: réaliser une pré désinfection pour le matériel non critique puis une désinfection ou stérilisation pour le matériel critique ou semi critique Linge propre : De l'hôpital de préférence Linge souillé Conditionné dans les sacs hydrosolubles ou thermosolubles dans la chambre Doublé lors de la sortie de chambre du sac tissu destiné au linge contaminé Vaisselle : Circuit habituel, manipulation avec gants Déchets de soins contaminés : Sacs jaunes fermés avant de sortir de la chambre Entretien des locaux : Fréquence journalière Matériel individualisé dans la chambre ou entretien effectué en fin de programme Procéder à un nettoyage complet des surfaces avec le détergent puis rincer ces mêmes surfaces Désinfecter avec une solution d'eau de Javel 2,6 % diluée au 1/5ème (1 litre d'eau de Javel et 4 litres d'eau pour un volume final de 5 litres). Temps de contact de 10 minutes avec l'ensemble des surfaces à respecter 4) TRANSPORT ET EXAMENS A limiter, informer les services de transport, informer les services receveurs. Médecin prescripteur de la levée des mesures d'isolement : Dr : ………………………………….. Date de la confection de la fiche à l'UDHH : …………………………… Signature de l'hygiéniste : Fiche à transmettre à l’équipe soignante. Merci Page 58 Date : …………………. FICHE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES EN CAS DE Clostridium difficile( RAISIN 2006 Questionnaire descriptif Clostridium difficile (v6) INFORMATIONS PATIENT N° cas : I__I__I__I__I - I__I__I (année + n° séquentiel) Age révolu : I__I__I (années) Sexe : I___I (1 = homme, 2 = femme) Service lors du diagnostic : I_____________________________I INFORMATIONS CLINIQUES Date de début des signes : I__I__I__I__I__I__I Récidive o oui Service lors du début des signes : I_____________________________I Diarrhée o oui o non Fièvre (> 38°C) o oui o non Douleurs abdominales o oui o non Iléus o oui Diagnostic endoscopique de colite pseudomembraneuse o oui Diagnostic histopathologie de colite à C. difficile Traitement : Vancomycine o oui Métronidazole o oui Chirurgie (colectomie par ex) o oui Evolution : o Favorable o Transfert en réanimation pour ICD o Décès lié dans les 30 jours o Inconnue INFORMATIONS MICROBIOLOGIQUES Recherche toxine A/B (test EIA) Date : I__I__I__I__I__I__I Recherche toxine B (test de cytoxicité) o (+) o non Nb selles/j I__I__I o non o oui o non o non o non Hyperleucocytose>20 000 o oui o non o non o non o voie orale o voie parentérale o voie orale o voie parentérale Classification : o cas simple o cas sévère o (+) o (-) o (-) o non effectuée o non effectuée Date : I__I__I__I__I__I__I Culture de selles o (+) o (-) o non effectuée Date : I__I_I__I__I__I__I Référence : ___________________________ Antibiogramme joint o oui o non Envoi laboratoire expert : o oui, date I_I__I__I__I__I__I o non Résistance (si connue) : o Levo/Moxifo/Gatifloxacine o Erythromycine Toxinotype (si connu) :___________ PCR ribotypage (si connu) : ________________ INFORMATIONS SÉJOUR Date d'admission : ï__ï__ï__ï__ï__ï__ï Service d'admission : ê_____________________________ï Mode : o Domicile o Transfert, préciser d'où ê_____________________________ï Date de sortie : ï__ï__ï__ï__ï__ï__ï Mode : o Domicile o Transfert, préciser vers ê_____________________________ï o Décès Origine infection : o Nosocomiale acquise o Nosocomiale importée o Communautaire o Inconnue ANTÉCÉDENTS ET FACTEURS DE RISQUE, DANS LES 30 JOURS PRÉCÉDANT LA DATE DE DÉBUT DES SIGNES Antibiothérapie o oui o non Si oui : o C2G o C3G o Amoxicilline-acide clavulanique, o Clindamycine quinolone o Autre(s) , préciser ï_________________________________________________________ï o Fluoro- ï_________________________________________________________ï Laxatif, antidiarrhéiques, lavements o oui o non Chirurgie gastro-intestinale o oui o non Préparation colique o oui o non Chimiothérapie anti-cancéreuse o oui o non Proximité avec patient porteur C. dificile : o non o oui, même service o oui, même chambre COMMENTAIRES Questionnaire à retourner au Médecin Hygiéniste (Unité Départementale d’Hygiène) Partie réservée à l’Unité Départementale d’Hygiène SIGNALEMENT EXTERNE : OUI Page 59 O NON SI OUI : DATE DU SIGNALEMENT :……………… Page 60 PRISE EN CHARGE D’UNE EPIDEMIE A ERG OBJECTIFS Détection et gestion d’une épidémie à ERG DOCUMENTS DE REFERENCE Guide pratique « prise en charge d’une épidémie à ERG .CCLIN Est décembre 2008 Page 61 DEFINITIONS Le patient ERG+ « excréteur » Est un patient reconnu colonisé ou infecté par un ERG et présentant un résultat de prélèvement par écouvillonnage rectal ou par coproculture positif à ERG dans les 3 derniers mois. Le patient ERG+ « non excréteur » Est un patient reconnu comme ayant été colonisé ou infecté par un ERG mais n’ayant plus présenté de résultat de prélèvement positif à ERG par écouvillonnage rectal ou par coproculture au cours des 3 derniers mois. Négativation des patients ERG+ Si un patient ERG+ reçoit : → 1 traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 jours→ faisant appel à des céphalosporines de troisième génération, à une Pénem, aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux glycopeptides→ prescrit dans un contexte clinique infectieux établi Alors, il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de cette antibiothérapie qui s’il s’avère négatif considère le patient comme définitivement négativé Les patients contacts Rappel : un cas est un patient chez qui vient d’être découverte une colonisation ou infection à ERG ou un patient connu pour être colonisé ou infecté par un ERG Lorsqu’un cas est découvert ou un patient ERG+ « excréteur » est accueilli dans un service, alors les patients considérés comme contacts sont ceux : qui sont présents dans l’unité de soins où se trouve le cas (même équipe soignante) en même temps que lui qui ont été hospitalisés dans l’unité de soins où se trouve le cas (même équipe soignante) entre le jour où le cas a été admis et le jour où sa colonisation ou infection à ERG a été détectée dans cette unité de soins (qu’ils soient encore présents dans l’unité ou transférés dans un autres service ou établissement ou rentrés à domicile) Il est alors nécessaire : de tracer les patients contacts de mettre en place des précautions « contact » de mettre en place des dépistages réguliers Si patient transféré : appliquer les précautions « contact » uniquement pour lui dans la nouvelle unité L’accueil d’un ou plusieurs patients « non excréteur » ne génèrent pas de patients contact Page 62 Le cohorting Définition Regroupement de patients ERG+ « excréteur » en une seule unité géographique avec: locaux séparés géographiquement des autres personnels soignant dédié Modalités pratiques Patient ERG+ « excréteur » en Organisation du service signalétique apposée sur l’entrée principale pour empêcher les personnes extérieures d’entrer dans le secteur. un vestiaire pour visiteurs et personnel non dédié au secteur de cohorting est installé à l’entrée du service avec un point d’hygiène des mains (PHA recommandé) pour le personnel médical et paramédical : Vestiaire dédié avec si possible une douche, tenue propre chaque jour et ne pas quitter le service sans s’être changé - le secteur dispose : d’une salle de soins infirmiers, d’une salle de soins, d’une salle de rangement de matériel, d’un local propre et un sale - le travail à l’intérieur du secteur devient conventionnel : plus d’habillage sauf tablier pour toilette, appareils de surveillance peuvent entrer dans toutes les chambres après décontamination mais ne pas quitter le secteur de cohorting sans désinfection - Les patients porteurs d’autres agents pathogènes (BMR) sont placés en précautions complémentaires au sein du secteur de cohorting Le personnel Habituel au secteur - Une seule équipe médicale et paramédicale est entièrement et spécifiquement dédiée au secteur de cohorting. Elle se relaie aussi la nuit, les week-ends et jours fériés - Pour les personnels de garde, ils devront respecter les conditions de fonctionnement (habillage…) Les agents du secteur : passent par les vestiaires choisissent une tenue de couleur spécifique au secteur de cohorting. - Il est impossible de quitter le secteur pendant le poste sauf cas particulier - si une sortie doit se faire, le personnel se change et se désinfecte les mains avec des PHA. Les visiteurs Extérieur au secteur tenue de couleur spécifique au secteur de cohorting pour tous les personnels extérieurs (kiné, étudiants, médecins…) brancardiers : blouse à manches longues à UU, et gants à UU Les kiné, ergothérapeute… regroupent les séances de manière à éviter les allers et venues Toute personne sortant du secteur de cohorting doit se désinfecter les mains avec les PHA. le panneau d’information à l’entrée invite les visiteurs à se faire connaître auprès du personnel ils mettent une surblouse manches longues, gants après utilisations de PHA à l’entrée et la sortie du secteur aucun effet personnel ne doit pénétrer dans le secteur de cohorting d’où la mise à disposition de casiers fermant à clé) Le fonctionnement PHA indispensable - utilisation normale des WC par le patient - vaisselle évacuée en bac fermé puis passer au lave vaisselle ou décontaminer avec un détergent désinfectant alimentaire - prêt de matériel impossible sans une procédure de décontamination - procédure de bionettoyage habituelle à appliquer dans le service par un agent des services hospitaliers - un linge imprégné de détergent-désinfectant peut être mis au sol à l’entrée du secteur (changé 1 fois par jour et humidifier 3 à 4 fois/jour) - évacuation des sacs de tenues du vestiaire agents à 7h, 14h et après le 1er tour de nuit et à 14h et 18h pour le vestiaire visiteur - poubelles de chambre vidées autant de fois que nécessaire même la nuit - déchets en circuit DASRI et les vêtements en sac hydrosoluble - le matériel nécessaire au fonctionnement du service est dédié et stocké dans le service seuls les PHA (et le savon doux) seront utilisés dans le secteur. Page 63 Le regroupement Définition Regroupement géographique des patients ERG+ « excréteur » au sein d’un service accueillant encore des patients non porteurs - Salle de soins commune - personnel soignant commun Modalités pratiques Les patients ERG+ « excréteur » regroupés sont accueillis dans : - chambres contiguës du service si possible en extrémité de celui-ci - éviter la partie du service étant une zone de passage (réserve de matériel, sanitaire..) pour le personnel - chambre seule de préférence ou chambre double avec respect des précautions « contact » - garder une chambre tampon (vide) entre les deux secteurs du service - il est recommandé de mettre en place une barrière physique (paravent) entre les deux secteurs afin de limiter les passages rapides d’un secteur à l’autre en oubliant le respect des précautions - à l’entrée du secteur mettre à disposition : PHA, surblouses manches longues à UU, gants non stériles - afficher un panneau à l’intention des familles les invitant à se faire connaître et expliquant les modalités de visite dans le secteur de regroupement - les autres patients hospitalisés dans le même service sont considérés comme patients contacts. La traçabilité des patients contacts Dès qu’un nouveau cas est découvert dans un service, il faut établir le mode de contamination. S’il s’avère que ce cas a été découvert + à son entrée ou peu de temps après son admission dans le service ou qu’il n’est pas prouvé que sa contamination a eu lieu dans le service, il convient de : savoir où était le patient avant son admission → Domicile : prévenir le médecin traitant Demander les antécédents récents d’hospitalisation → Etablissements de soins : prévenir l’équipe médicale et l’EOH de cet établissement pour : Etablir listing des sujets contacts dans l’établissement d’amont (nom du voisin de chambre…) Organiser un dépistage de la colonisation digestive à ERG dans le service d’amont pour sujets contacts ou à défaut les anciens voisins de chambre Établir une liste des patients contacts dans le service ou à été découvert le cas (précisez le nom des voisins de chambre) Appliquer les politiques de dépistage et d’isolement appropriées Page 64 Court et moyen séjour (MCO et SSR) : CAT pour le patient ERG+ Fiche n°1 Patient ERG+ « non excréteur » Patient ERG+ « excréteur » 1 prélèvement + datant de moins de 3 mois Reconnus colonisés mais sans prélèvement + au cours des 3 derniers mois Prise en charge Modalités de suivi Prise en charge Création d’un secteur de cohorting (soignants dédiés) Patient à ne pas prélever Secteur conventionnel Chambre individuelle Précautions « contact » Transfert du patient à défaut à sa sortie de cohorting Création d’un secteur de regroupement Patient à prélever tous les mois et poursuivre après la sortie jusqu’à 3 prélèvements consécutifs - Prélèvement à l’admission à défaut + - Précautions « contact » - Chambre individuelle en extrémité de service - Chambre « tampon » - organisation soins/risque transmission croisée Si antibiothérapie par C3G, pénems, glycopeptides, FQ ou nitro-imidazolés - Autres patients du service = contacts Secteur conventionnel Chambre individuelle Précautions « contact » Prélèvement entre le 2ème et le 7ème jour - + Autres patients du service = non contacts Patient = patient négativé Patient = patient « non excréteur » Page 65 MCO et SSR :CAT pour les patients contact, patient ERG+ sortis du service Fiche n° 2 Nouveau cas découvert dans le service sans y avoir été accueilli en chambre seule et précautions « contact » Patients contacts Admissions Dépistage des contacts Tout patients présents depuis le 1er jour d’hospitalisation du cas ou du dernier prélèvement négatif et pour les 15 jours qui suivent J1 J8 Isolement des patients Interrompues jusqu’à obtention des résultats – de la 1ère campagne de dépistage. Pour tout nouvel admis prélèvement entrée/sortie hebdomadaire pendant 3 semaines puis entrée/sorties pendant 3 mois dans les 3 mois suivant le départ du patient ERG+ J 15 Précautions « contacts » + chambre seule pendant 2 semaines jusqu’aux résultats négatifs du 3ème prélèvement Prise en charge : favoriser les sorties à domicile Sortie à domicile avant la fin de la série de prélèvements Le praticien hospitalier : - Prescrit les prélèvements restant de recherche de «portage digestif d’un entérocoque résistant aux glycopeptides » - résultats à adressés au médecin traitant - noter le statut de contact dans le dossier de soins si réhospitalisation Placer le patient en précautions « contact » lors d’une réhospitalisation en l’absence des résultats des 3 prélèvements Si 1 ou des patients contacts sont sortis à domicile avant la découverte de la positivité du cas ils ne seront recherchés que si un patient contact encore en milieu de soins où en EHPAD se positive. Dans ce cas l’ordonnance de prélèvement sera faite et envoyée par l’EOH Information de la situation et des résultats au médecin traitant Patient reste hébergé dans le service Regroupement géographique (Cohorting si possible) Précautions « contact » jusqu’à résultats – de J15 Page 66 Patients transférés Transfert avant la fin des trois résultats négatifs Si transfert avant la découverte de la positivité du cas Accueil en chambre seule + précautions « contact » Poursuite des prélèvements programmés (si négatifs= arrêt des mesures) Accueil en chambre seule + précautions « contact » + début des prélèvements programmés (si négatifs= arrêt des mesures) MCO et SSR : CAT pour les patients contact, patient ERG+ reste dans le service Fiche n° 3 Nouveau cas découvert dans le service sans y avoir été accueilli en chambre seule et précautions « contact » Patients contacts Tout patient présent depuis le 1er jour d’hospitalisation du cas ou du dernier prélèvement négatif Dépistage des contacts J1 Isolement des Admissions patients contact Interrompues jusqu’à obtention des résultats – de la 1ère campagne de dépistage. Les nouveaux entrants deviennent des patients « contact » mais pour eux, les précautions « standard » sont suffisantes Pour tout nouvel admis, dans les 3 mois suivant le dépistage du patient ERG+ un prélèvement à l’entrée, hebdomadaire et à la sortie sera réalisé Hebdomadaire s Précautions « contacts » + chambre seule jusqu’aux résultats négatifs du 3ème prélèvement suivant la sortie du patient ERG+ Prise en charge Sortie à domicile avant la fin de la série de prélèvements Dépistage des contacts Patients transférés J1 Le praticien hospitalier : - Prescrit les prélèvements restant de recherche de «portage digestif d’un entérocoque résistant aux glycopeptides » - résultats à adressés au médecin traitant - noter le statut de contact dans le dossier de soins si réhospitalisation Placer le patient en précautions « contact » lors d’une réhospitalisation en l’absence des résultats des 3 prélèvements Si 1 ou des patients contacts sont sortis à domicile avant la découverte de la positivité du cas ils ne seront recherchés que si un patient contact encore en milieu de soins où en EHPAD se positive. Dans ce cas l’ordonnance de prélèvement sera faite et envoyé par l’EOH Information de la situation et des résultats au médecin traitant Transfert avant la fin des trois résultats négatifs Si transfert avant la découverte de la positivité du cas J8 J15 Accueil en chambre seule + précautions « contact » Poursuite des prélèvements programmés (si négatifs= arrêt des mesures) Accueil en chambre seule + précautions « contact » + début des prélèvements programmés (si négatifs= arrêt des Page 67 MCO et SSR : CAT pour les patients contact, patient ERG+ reste dans le service Fiche n° 4 Cas déjà connu ayant un résultat + datant moins de 3 mois est accueilli dans le service (hors secteur de cohorting) ou si patient accueilli en chambre seule avec précaution « contact » se positive au cours de son séjour Autres patients de l’unité = patients contacts Prise en charge des contacts Précautions « standard » Dépistage des contacts Admissions Non interrompues Pour tout nouvel admis, dans les 3 mois suivant le dépistage du patient ERG+ un prélèvement à l’entrée, hebdomadaire et à la sortie sera réalisé A l’entrée A la sortie + Hebdomadaire J1 J8 Dépistage des contacts J15 Sortie à domicile à favoriser Dès que le cas sort du service Limiter les transferts pendant deux semaines Le praticien hospitalier : - Prescrit les prélèvements restant de «portage digestif d’un entérocoque résistant aux glycopeptides » - résultats à adresser au médecin traitant Si transfert : prise en charge dans le nouveau service en chambre seule + précautions « contact » Prélèvements à J1, J8, J15 Si 3 résultats négatifs= levée des mesures et sujet déclaré négatif Page 68 Les mesures d’hygiène en cas d’ERG + Fiche n° 5 Court séjour Précautions « contact » A l’entrée de la chambre : PHA, surblouse, gants à UU Avant la sortie de la chambre : Retrait de la blouse et des gants puis PHA A l’extérieur de la chambre : après avoir fermé la chambre, PHA Chambre seule, cabinet de toilette et WC personnel, regroupement des patients ERG+ avec chambre tampon ou cohorting Biologie: Prélèvement tous les mois jusqu’à 3 résultats consécutifs – (en cohorting, les prélèvements commencent uniquement à la sortie) Bionettoyage: En dernier, lavettes et gazes à UU, DD habituel A la sortie définitive du patient : désinfection simple avec DD. Matériel: (Cuvette, bassin…) désinfection après chaque utilisation et matériel de soins à UU Sortie de chambre: Non autorisée si absence de cohorting Autorisée si consultation spécialisée impossible au lit du patient, en respectant les précautions « contact » et informant le service en aval. Visiteurs: Surblouse, gants et PHA en quittant la chambre Linge: Filière linge contaminé: conditionnement en sac hydrosoluble en chambre puis sac tissu à la sortie Déchets: Filière DASRI (déchets de soins, de nursing, de ménage…) Les mesures d’hygiène en cas d’ERG + Fiche n° 6 USRR Précautions « contact » A l’entrée de la chambre : PHA, surblouse, gants à UU Avant la sortie de la chambre : Retrait de la blouse et des gants puis PHA A l’extérieur de la chambre : après avoir fermé la chambre, PHA Chambre seule, cabinet de toilette personnel ou WC dédiés, savon solide interdit, chambre dou ble possible si deux patients ERG+ Biologie: Prélèvement tous les mois jusqu’à 3 résultats consécutifs – (en cohorting, les prélève ments commencent uniquement à la sortie) Bionettoyage: En dernier, lavettes et gazes à UU, DD habituel A la sortie définitive du patient : désinfection simple avec DD. Matériel: (Cuvette, bassin…) désinfection après chaque utilisation et matériel de soins à UU Rééducation - vie collective Matériel de rééducation dédié, balnéothérapie non autorisée. PHA avant et après séances Repas: pas de couvert à UU Visiteurs: Surblouse, gants et PHA en quittant la chambre Linge: Filière linge contaminé: conditionnement en sac hydrosoluble en chambre puis sac tissu à la sortie. Lavage haute température pour le linge de corps en coton de préférence Déchets: Filière DASRI pour déchets à risque (déchets de soins, change complet par exemple…) Page 69 Long séjour (SLD) Patient ERG+ Fiche n°7 Patient ERG+ « excréteur » Création d’un secteur de cohorting (soignants dédiés) Patient à ne pas prélever Patient ERG+ non excréteur Création d’un secteur de regroupement - Précautions « contact » - Chambre individuelle en extrémité de service - organisation soins/ risque transmission croisée -possibilité pour le patient de quitter sa chambre après friction par PHA sous contrôle des soignants Patient à ne pas prélever Patient à prélever tous les mois et poursuivre après la sortie jusqu’à 3 prélèvements consécutifs Si antibiothérapie par C3G, pénems, glycopeptides, FQ ou nitro-imidazolés Si 3 prélèvements consécutifs négatifs Si antibiothérapie par C3G, pénems, glycopeptides, FQ ou nitro-imidazolés Isolement contact et prélèvement entre le 2ème et le 7ème jour après la fin de l’antibiothérapie Prélèvement entre le 2ème et le 7ème jour après la fin de l’antibiothérapie - Patient ERG+ non excréteur + Patient = patient négativé Page 70 + Patient = patient négativé - Dépistage des patients contact et entrant dans une unité de long séjour (SLD) concerné par l’ERG Fiche n°8 Définition Un service ou établissement est dit « concerné par l’ERG » s’il accueille ou a accueilli dans les 3 derniers mois un ou plusieurs patients ERG+ dont le dernier prélèvement positif date de moins de 3 mois (patient ERG+ « excréteur ») que ces patients aient été découverts dans le service ou qu’ils aient simplement transité ou séjourné dans ce service. Le service accueille un ou plusieurs patients ERG+ Le service accueille un ou plusieurs patients ERG+ « non excréteur » ) « excréteur » (hors cohorting Toutes les personnes hébergées dans l’établissement de SLD sont sujets contact Pas de patient contact donc pas de prélèvement nécessaire Un patient contact quitte le service Les patients restent dans le service les patients contact sont pris en charge en précautions standard réaliser le dépistage de tous les patients contact dans les 48h et mensuellement jusqu’à 3 mois si un patient est transféré en MCO ou moyen séjour, un prélèvement sera effectué le jour de son transfert le service receveur met en place les précautions contact jusqu’au résultat négatif de la 3ème série de prélèvement (J 15) Les mesures d’hygiène en cas d’ERG + Fiche n°9 USLD Précautions « contact » « adaptées » A l’entrée de la chambre : PHA, surblouse, gants à UU Avant la sortie de la chambre : Retrait de la blouse et des gants puis PHA A l’extérieur de la chambre : après avoir fermé la chambre, PHA Chambre seule, cabinet de toilette personnel ou WC dédiés, chambre double possible si deux patients ERG+ Bionettoyage: Quotidiennement en dernier, lavettes et gazes à UU, DD habituel A la sortie définitive du patient : désinfection simple avec DD. Matériel:(Cuvette, bassin…) désinfection après chaque utilisation et matériel de soins à UU Vie collective: Friction des mains du patient avec PHA : en quittant la chambre, avant repas en salle à manger (pas de couvert à UU), avant toute participation aux activités, après chaque passage aux toilettes Désinfection :des toilettes collectives après passage d’un patient ERG+ Visiteurs: PHA en quittant la chambre du patient ERG+, ne pas utiliser les toilettes de la chambre Linge: Filière linge contaminé: conditionnement en sac hydrosoluble en chambre puis sac tissu à la sortie. Lavage haute température pour le linge de corps en coton de préférence Déchets: Filière DASRI pour déchets à risque (déchets de soins, change complet par exemple…) Page 71 Maison de retraite (EHPAD) Fiche n°10 Patient ERG+ Patient ERG+ « Patient ERG+ « non excréteur » - Précautions « contact » « adaptées » cf définition - Chambre individuelle en extrémité de service - organisation soins/risque transmission croisée - -possibilité pour le patient de quitter sa chambre après friction par PHA sous contrôle des soignants Patient à prélever tous les mois - Précautions «standard » Chambre individuelle si possible Si 3 prélèvements mensuels consécutifs - Si antibiothérapie par C3G, pénems, glycopeptides, FQ ou nitro-imidazolés Si hospitalisation = procédure patient ERG+ en MCO Patient à ne pas prélever régulièrement Précautions « contact » strictes ème Prélèvement entre le 2 et le 7ème jour après la fin de l’antibiothérapie - Patient = patient négativé Patient = patient « non excréteur » Page 72 + Si hospitalisation = prise en charge hors secteur de cohorting ou de regroupement avec précautions « contact » Dépistage des patients contact et entrant dans une EHPAD concerné par l’ERG Fiche n°11 Définition Un service ou établissement est dit « concerné par l’ERG » s’il accueille ou a accueilli dans les 3 derniers mois un ou plusieurs patients ERG+ dont le dernier prélèvement positif date de moins de 3 mois (patient ERG+ « excréteur ») que ces patients aient été découverts dans le service ou qu’ils aient simplement transité ou séjourné dans ce service. Le service accueille un ou plusieurs patients ERG+ « excréteur » (hors cohorting) Le service accueille un ou plusieurs patients ERG+ « non excréteur » Toutes les personnes hébergées dans l’établissement d’EPHAD sont sujets contact Pas de patient contact donc pas de prélèvements nécessaires Les patients restent dans le service Un patient contact quitte le service les patients contact sont pris en charge en précautions standard réaliser le dépistage de tous les patients contact dans les 48h et mensuellement jusqu’à 3 mois si un patient est transféré en MCO ou moyen séjour, un prélèvement sera effectué le jour de son transfert le service receveur met en place les précautions contact jusqu’au résultat négatif de la 3ème série de prélèvement (J 15) Les mesures d’hygiène en cas d’ERG + Fiche n°12 EHPAD Précautions « contact » « adaptées » Lors de la toilette complète, aide à la toilette ou tout autre contact direct avec le patient ; sinon précautions « standard » A l’entrée de la chambre : PHA, surblouse, gants à UU Avant la sortie de la chambre : Retrait de la blouse et des gants puis PHA A l’extérieur de la chambre : après avoir fermé la chambre, PHA Chambre seule, cabinet de toilette personnel ou WC dédiés, chambre double possible si deux patients ERG+. Savon solide interdit Bionettoyage: En dernier, lavettes et gazes à UU, DD habituel A la sortie définitive du patient : désinfection simple avec DD. Matériel: (Cuvette, bassin…) désinfection après chaque utilisation et matériel de soins à UU Vie collective: Friction des mains du patient avec PHA : en quittant la chambre, avant repas en salle à manger (pas de couvert à UU), avant toute participation aux activités, après chaque passage aux toilettes Désinfection : des toilettes collectives après passage d’un patient ERG+ Visiteurs: PHA en quittant la chambre du patient ERG+, ne pas utiliser les toilettes de la chambre Linge: Filière linge contaminé: conditionnement en sac hydrosoluble en chambre puis sac tissu à la sortie. Lavage haute température pour le linge de corps en coton de préférence Déchets: Filière DASRI pour déchets à risque (déchets de soins, change complet par exemple…) Page 73 Soins à domicile Fiche n°13 Patient ERG+ Il faut favoriser les sorties de patients ERG+ afin de ne pas générer de nouveaux patients contact à la sortie Le patient reçoit Courrier au médecin traitant notifiant clairement le statut du patient 1 document d’information sur son statut pour lui et sa famille Une éducation sur les mesures d’hygiène à adopter à domicile Modalités de suivi Des explications sur la conduite à tenir si réhospitalisation Lavage de mains, eau de Javel dans les sanitaires après utilisation Patient à prélever tous les mois et poursuivre jusqu’à obtention de 3 prélèvements consécutifs Prévenir immédiatement le personnel soignant de son statut ERG+ Les mesures d’hygiène en cas d’ERG + Fiche n°14 A DOMICILE Patient ERG+ Cas 1 Continent anal + absence de diarrhée Patient Education patient : Hygiène des mains systématique après toilette, selles, avant repas, PHA ou savon liquide Entretien journalier sanitaires, eau de Javel Linge de toilette individuel Information portage si réadmission Soignant Précautions « standard » Hygiène des mains systématique PHA avant et après soins + port de gants si contact selles en fonction du soin à réaliser Couches/sacs poubelles Information portage si réadmission Page 74 Cas 3 Diarrhée Cas 2 Incontinent anal + absence de diarrhée Patient Idem cas 1 + Couches/sacs poubelles Linge de toilette lavé séparé si souillé Soignant Idem cas 1 + Gants et tablier pour soins Patient Idem cas 2 Mais Linge de toilette lavé séparément systématiquement Soignant Idem cas 2 + Précautions « contact » Protection de la tenue lors des toilettes, changes, soins Patient ERG+ venant du domicile, d’une EHPAD, ou SLD et devant être réhospitalisé en court ou moyen séjour le dernier prélèvement + connu date de moins de 3 mois Fiche n°15 le dernier prélèvement + connu date de plus de 3 mois Prise en charge Prise en charge Accueil en chambre seule et Précautions « contact » en secteur conventionnel Ecouvillon à l’entée Création d’un secteur de cohorting à défaut Ecouvillon + Création d’un secteur de regroupement à défaut - chambre seule et Précautions « contact » - Chambre « tampon » Ecouvillon - Secteur de cohorting à défaut secteur de regroupement à défaut chambre seule et Précautions « contact » avec chambre « tampon » Maintien en chambre seule et Précautions « contact » en secteur conventionnel Poursuite des écouvillons tous les mois Page 75 Prise en charge des patients ERG+ et des autres patients en SAU Prise en charge des patients ERG+ en SAU Prise en charge Patient ERG+ ou contact connu Fiche n°16 précautions « contact » accueil en box individuel ou barrière physique (paravent) si absence de box avec décontamination détergent désinfectant en un seul passage après départ personnel dédié totalement au patient désinfection des mains par PHA port de la sur blouse, gants, utilisation de matériel dédié au patient puis décontaminé après utilisation (DD) mise en place de la filière « linge contaminé » et DASRI (change complet…) si utilisation des sanitaires par le patient : réaliser immédiatement une détergence désinfection puis un rinçage et un passage à la javel (solution d’eau de Javel 2,6% dilué au 1/5 ème soit 1 litre d’eau de Javel et 4 litres d’eau pour un volume final de 5litres) friction PHA des mains du patient après passage aux toillettes sur le dossier de soins Noter : Patient ERG+ ou « Patient contact » Éléments de transmission sur demande d’examen Ecouvillonnage rectal à la recherche d’ERG dès passage au SAU Dépistage Prise en charge et dépistage des autres patients en SAU Patient ayant été connu colonisé par un ERG+ sans prélèvement+ au cours des 3 derniers mois accueilli selon les modalités « Patient ERG+ ou contact connu » Patient contact dépistage connu et accueilli selon les modalités « Patient ERG+ ou contact connu » Autres patients Présents pris en charge avec précautions standard Pas de dépistage Pas d’hospitalisation Précautions standard pas de dépistage Page 76 Patient ayant été connu colonisé par un ERG+ ayant un prélèvement+ au cours des 3 derniers mois accueilli selon les modalités « Patient ERG+ ou contact Autres patients Présents pris en charge avec précautions standard Pas de dépistage Si hospitalisation chambre seule et précautions «contact » dépistage J0, J8, J15 Patient découvert ERG+ lors de son passage au SAU ou patient connu colonisé accueilli sans précautions particulières Fiche n°17 Tous les patients pris en charge la durée de passage du patient ERG+ et par la même équipe sont Considérés comme contact Si hospitalisation chambre seule et précautions «contact » dépistage J0, J8, J15 Etablir la liste des contacts Informer le médecin traitant pour les patients rentrés à domicile prévoir les 3 prélèvements hebdomadaires consécutifs pour être déclarés négatifs Prise en charge des patients ERG+ et des patients contacts en service carrefour (imagerie, bloc opératoire, endoscopie, consultation interne) Fiche n°18 Préférer le déplacement au lit du malade lorsque l’examen ne nécessite pas de plateau technique particulier Le service d’origine doit prévenir le service carrefour du statut ERG+ et le signaler à l’aide d’un pictogramme sur le dossier et la demande d’examen Gestion du patient ERG+ et du patient contact En cas d’intervention chirurgicale ou geste technique Prévenir le service receveur Après départ du patient Patient inscrit en fin de programme Patient n’attend pas en salle d’attente Précautions «contact » gants et surblouses à UU PHA après contact patient Pour le matériel : Usage unique tant que possible où décontamination par détergent désinfectant Décontamination des surfaces de travail, poignées de portes, de tiroirs ouverts par le soignant, brancard, fauteuil … A l’aide d’un détergent désinfectant (Pas de décontamination des murs) - Réveil et surveillance post op en salle d’intervention (pas en SSPI) - hébergement du patient en amont et aval en secteur de cohorting ou secteur de regroupement ou chambre seule+ précautions « contact » - si nécessité passage en réanimation, hébergement tant que nécessaire Déterminer dès que possible au cas par cas le meilleur lieu pour réaliser l’intervention avec l’équipe chirurgicale,anesthésiste, cadre du bloc et EOH… Page 77 Prise en charge des patients ERG+ et des patients contact en consultation externe Fiche n°19 Un patient ERG positif peut et doit bénéficier de consultation externe lorsque son état de santé le nécessite Précautions à respecter : 1) programmation de la consultation en dernière position 2) prise en charge par le praticien dès l’arrivée du patient sans passage par la salle d’attente sinon prévoir un local où le patient puisseêtre admis seul après une friction des mains par PHA 3) le médecin consultant respecte les précautions « contact » (gants, surblouse, PHA…) 4) les sondes et matériel médical ainsi que le mobilier de la pièce de consultation (voir salle d’attente) doivent être décontaminés avec un détergent désinfectant 5) les toilettes utilisés par un patient ERG + nécessitent un nettoyage au détergent désinfectant ou détergent simple +désinfection à la Javel (solution d’eau de Javel 2,6% dilué au 1/5 ème soit 1 litre d’eau de Javel et 4litres d’eau pour un volume final de 5litres) 6) déchets à éliminer dans la filière DASRI Transfert des patients ERG+ « excréteur » Fiche n°20 Limiter au maximum les transferts en MCO ou en SSR sauf en secteur de cohorting. Avertir l’antenne régionale d’hygiène/ le CCLIN pour encadrer transfert/sortie Préciser dates et résultats des prélèvements réalisés Informer ambulanciers et famille en leur remettant les documents existants (réf : fiche 26-34 ) Patient ERG+ « excréteur » pour un retour à domicile , EHPAD ,SLD Notifier statut ERG+ dans courrier et documents de sortie /transfert Préciser si une recherche de SARM a été faite, son résultat et une éventuelle décolonisation EVITER les transferts le vendredi après-midi pour des raisons organisationnelles Page 78 Transfert des patients ERG+ « non excréteur » Fiche n°21 Patient ERG+ « non excréteur » pour un transfert en SLD ou EHPAD Patient ERG+ « non excréteur » pour une sortie à domicile Avertir le service receveur du statut du patient pour une prise en charge en chambre seule avec précautions « contact » Avertir le service receveur du statut du patient pour une prise en charge en chambre avec précautions « standard » Avertir le médecin traitant dans le courrier de sortie Prélèvements de contrôle du patient à l’entrée, à la sortie et à un rythme mensuel si hospitalisation ≥ à 1 mois Aucun prélèvement de contrôle n’est à faire sauf si antibiothérapie Patient ERG+ « non excréteur » pour un transfert en court ou moyen séjour Avertir les autres professionnels de santé (IDE, Kiné…) et insister sur les précautions « standard » Autres patients considérés comme non contact Avertir l’antenne régionale d’hygiène/ le CCLIN pour encadrer transfert/sortie Notifier statut ERG+ dans courrier et documents de sortie /transfert Préciser dates et résultats des prélèvements réalisés Préciser si une recherche de SARM a été faite, son résultat et une éventuelle décolonisation Informer ambulanciers en leur remettant les documents existants (réf : fiche 26) Page 79 Fiche n°22 Transfert des patients contacts Transfert d’un patient contact vers un établissement de santé Avertir le service receveur du statut contact du patient pour une prise en charge en chambre seule avec précautions « contact » jusqu’à obtention de 3 résultats négatifs réalisés à une semaine d’intervalle Avertir l’antenne régionale d’hygiène/ le CCLIN pour encadrer transfert Notifier statut contact dans courrier et documents de sortie / transfert Transfert d’un patient contact à domicile Avertir le médecin traitant dans le courrier de sortie Préciser dates et résultats des prélèvements réalisés et restant à faire avec ordonnance faite par le médecin hospitalier pour les dépistages de J 1, J8, J15. le médecin traitant recevra aussi les résultats Préciser dates et résultats des prélèvements réalisés et restant à faire Informer ambulanciers en leur remettant les documents existants (réf : fiche 26 ) Page 80 Avertir les autres professionnels de santé (IDE, Kiné…) et insister sur les précautions « standard » Conduite à tenir à l’admission d’un patient provenant d’un établissement concerné par l’ERG Fiche n°23 Entrée d’un patient (portage ERG connu) ayant séjourné récemment dans un établissement connu comme concerné par l’ERG Recherche du statut ERG du service adresseur : - fiche de liaison - contact téléphonique Si le statut du service reste inconnu, contacter l’ARLIN ou le CCLIN Service adresseur : concerné ERG non Service adresseur : non concerné par l’ERG : absence de patient ERG depuis 3 mois oui Service adresseur avec patient(s) ERG+ non Ayant eu des patients ERG+ depuis moins de 15 jours non oui Absence de patient ERG depuis plus de 15 jours et moins de 3 mois ERG - oui Précautions « contact » Dépistage à J0 ERG+ Précautions « standard » Cohorting patient ERG+ ou regroupement Dépistage patient contact Information service adresseur Précautions « contact » Cohorting patient contact ou regroupement Poursuite des dépistages jusqu’au 3 prélèvements (=J15) Précautions « contact » Cohorting patient contact ou regroupement Reprendre 3 dépistages : J0= jour d’entrée, J8 etJ15 Page 81 Patients ERG+ en rééducation et /ou réadaptation Fiche n°24 Favoriser la rééducation à domicile sinon sur le plateau technique privilégier les séances individuelles en fin de programme -patients ERG+ accueillis séparément des autres patients, en fin de plage horaire - personnel complètement dédié (avec surblouse ou tenue spécifique et gants ) - matériel totalement dédié - friction PHA pour les patients avant et après chaque séance - si utilisation des sanitaires par un patient ERG+, désinfections avec un détergent désinfectant ou détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de javel (solution d’eau de Javel 2,6% dilué au 1/5 ème soit 1 litre d’eau de Javel et 4 litres d’eau pour un volume final de 5litres) Décontamination en fin de séance de la salle et du matériel utilisé en un seul passage de détergent désinfectant - balnéothérapie à ne pas pratiquer Le cohorting est possible Patient ERG+ excréteur » Le cohorting n’est pas possible Patient ERG+ « non excréteur » -patients ERG+ accueillis avec autres patients, pendant une même séance Autres patients = patients contacts Si en externe Si en hospitalisation Dépistage des contacts lors de la dernière séance de rééducation du patient contact ou du patient ERG+ Dépistage des contacts dans leur secteur d’hospitalisation à un rythme bimensuel Médecin traitant ou services d’accueil des patients contact devront être prévenus pour poursuivre les prélèvements à J1, J8, J15 après dernier contage En cas d’hospitalisation patient contact accueilli en précaution « contact » jusqu’à 3 prélèvements négatifs après dernier contage Page 82 Patients ERG+ regroupés dans une partie de la salle avec aménagement d’une barrière (paravent) pour éviter les fautes d’hygiène Leur dédier un seul membre de l’équipe pendant une même séance Matériel dédié si possible avec décontamination par un détergent désinfectant des surfaces Si utilisation des sanitaires par un patient ERG+, désinfection avec un détergent désinfectant ou détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de javel (solution d’eau de Javel 2,6% dilué au 1/5 ème soit 1 litre d’eau de Javel et 4 litres d’eau pour un volume final de 5litres ) - friction PHA pour tous les patients avant et après chaque séance -patients ERG+« non excréteur » accueillis avec autres patients, pendant une même séance Autres patients = non contacts Pas de dépistage Dépistage à un rythme mensuel tant qu’il y a rééducation Colonisation par SARM chez les patients ERG+ Fiche n°25 Le dépistage de SARM chez un patient ERG+ doit être systématique afin d’éviter l’apparition de SARM résistants aux glycopeptides par transfert possible des résistances - Les 2 narines antérieures - Le périnée - Sites avec perte d’intégrité cutanée (plaies) Où ? Procédure de dépistage - Périnée et plaies : avec écouvillon sec en plusieurs passages sur le site - Narines : écouvillon sec ou humidifié au sérum physiologique, insertion sur 1 cm avec 5 rotations dans chaque narine. Comment ? Les écouvillons se conservent à température ambiante 24 h maximum. Procédure de décolonisation - Application intranasale de Mupirocine pendant 5 jours (1 noisette sur la face interne de chaque narine 2 à 3 fois/jours, masser pour répartir la pommade) - Toilette corporelle au savon antiseptique pendant 5 jours (bain où douche cheveux compris) Changer les draps, tenues et serviettes après chaque toilette Les 2 prélèvements sont négatifs Contrôle de l’efficacité de décolonisation Indispensable Patient décolonisé Réaliser 2 prélèvements 48h et 96h après la fin de procédure de décolonisation sur les sites connus et autres potentiels Demander avis à un infectiologue Si échec Echec de la procédure de décolonisation Patient ERG+ sans ANTCD de colonisation Rythme des dépistages Procédure renouvelée entièrement mais pas plus de 2 fois chez un même patient Hebdomadaire = court séjour Mensuel = moyen séjour Bimestriel = SLD ; EHPAD et domicile Patient ERG+ avec ANTCD de colonisation + succès de décolonisation antérieure Hebdomadaire = court et moyen séjour mensuel = SLD ; EHPAD et domicile Patient ERG+ avec ANTCD de colonisation + échec de décolonisation antérieure Demander avis à un infectiologue Page 83 Transport sanitaire des patients ERG+ Fiche n°26 Le patient doit être propre, porter des vêtements enveloppants En ambulance Installation du patient Le patient se frictionne les mains aux PHA L’ambulancier : protège le brancard et/ou le siège et/ou la couverture avec une alèse à patient unique installe le patient se frictionne les mains avec un PHA après l’installation du patient si le patient se souille en cours de transport, l’ambulancier met : une surblouse à UU des gants non stériles En transport assis personnalisé A la fin de la prise en charge du patient L’ambulancier : Change systématiquement l’alèse Evacue l’alèse dans un sac plastique fermé (à UU) en attente de traitement du linge désinfecte le brancard et /ou les surfaces en contact avec le patient avec un détergent désinfectant Le cas échéant retire et évacue la tenue de protection (gants surblouse) Se frictionne les mains avec un PHA Le patient se frictionne les mains avec un PHA en quittant son domicile ou l’établissement de soins En taxi Le conducteur se frictionne les mains avec un PHA avant de quitter le patient Prise en charge des patients ERG+ lors des décès Fiche n°27 Dans le service Toilette mortuaire selon protocole de l’établissement Précautions « contact » : gants UU, surblouse, friction des mains avec un PHA avant et après le geste Les dispositifs médicaux implantés sont retirés en respectant les précautions « contact » Pas de nécessité d’utilisation de housse biodégradable. A la morgue et dans les salon funéraire Les opérateurs funéraires prennent les précautions habituelles d’hygiène complétées par : port de gants UU, surblouse, friction des mains avec un PHA avant et après manipulation du corps La mise en bière immédiate n’est pas nécessaire L’utilisation de cercueil hermétique n’est pas nécessaire La pratique de la thanatopraxie est autorisée avec respect des précautions citées cidessus Gestion des visites et familles Il est déconseillé aux visiteurs de toucher le corps du défunt. Le port de gants et surblouses n’est pour autant pas conseillé Il est recommandé de mettre à disposition des visiteurs des PHA à la sortie du salon funéraire Page 84 Dans les services d’hémodialyse Fiche n°28 Organisation Une plage d’hémodialyse est réservée exclusivement aux patients ERG+, une autre aux patients contacts et une dernière aux patients indemnes Patient Prise en charge : - Secteur et personnel dédié - Précautions « standard » Prélèvements : Toutes les 2 semaines Si 6 prélèvements consécutifs négatifs (soit 3 mois) ou Si antibiothérapie sélectionnant les ERG avec au moins 1 contrôle – avant la mise en place et un entre le 2ème et 7ème suivant la fin du traitement est aussi négatif Patient « non excréteur » Prise en charge : - dans le secteur des patients contacts - Précautions « standard » Prélèvements : Toutes les 2 semaines Si antibiothérapie sélectionnant les ERG Prise en charge en secteur patient contact pendant le traitement et précautions « contact » avec recours+++ aux PHA avant et après un geste auprès de ce patient et de son environnement Contrôle entre le 2ème et 7ème suivant la fin du traitement (si -) Sur une même plage d’hémodialyse sont accueillis des patients ERG+, des patients contacts et des patients indemnes, mais avec pour chaque, une équipe et des locaux entièrement dédiés Patient contact Prise en charge : - Secteur et personnel dédié - Précautions « standard » Prélèvements : Hebdomadaire Patient « négativé » Prélèvements : Tous les quinze jours Patient ERG négatif Aucun prélèvement recommandé Si antibiothérapie sélectionnant les ERG Prise en charge en secteur patient négatif précautions « standard » habituelles Si 3 prélèvements consécutifs négatifs Patient négatif Hémodialyse dans le secteur patient négatif Patient négativé Hémodialyse dans le secteur patient négatif Patient « non excréteur » Hémodialyse dans le secteur patient contact Page 85 Dans les services d’hémodialyse Fiche n°29 Prise en charge d’un où plusieurs patient ERG+ dans un secteur d’hémodialyse qui ne peut pas cohorter Si un centre de dialyse a mis en place un cohorting à proximité, le ou les patients doivent être pris en charge dans ce centre Découverte d’un ou plusieurs nouveaux cas Patient ERG+ Prise en charge : -sur les mêmes plages horaires s’ils sont plusieurs - séparés géographiquement des autres (chambre seule, extrémité de salle avec paravent…) Personnel dédié si possible pendant la durée de la séance - Si personnel non dédié : respect des précautions « contact » (gants, PHA) Prise en charge : - Précautions « contact » pour tous Prélèvements : 3 à une semaine d’intervalle pour les patients contact Patient contact (co-dialysé sur la même plage) Prise en charge : - les patients codialysés sur la même plage doivent être toujours les mêmes - respect des précautions « standard » pour ces patients Patient « non excréteur » Si antibiothérapie sélectionnant les ERG Prise en charge en précautions « contact » pendant le traitement, jusqu’à résultat de contrôle - séparation géographique et avec recours+++ aux PHA avant et après un geste auprès de ce patient Contrôle entre le 2ème et 7ème suivant la fin du traitement (si -)→ patient négatif Prélèvements : Ecouvillonnage rectal tous les 15 jours Prélèvements : Ecouvillonnage rectal tous les 15 jours Si 6 prélèvements consécutifs négatifs (soit 3 mois)→ patient ERG « non excréteur » Il ne reste que des patients contact ou non excréteur sur une séance Si 3 prélèvements hebdomadaires consécutifs négatifs → patient négatif mais maintien des contrôles tous les 15 jours jusqu’à négativation de tous Page 86 Si tous négatifs - Précautions « standard » pour les patients contact Patient « négativé » Prélèvements : Tous les quinze jours Patient ERG négatif Aucun prélèvement recommandé Antibiothérapie chez un patient ERG+ ou « négativé » Fiche n°30 Avis de la commission spécialisée des anti-infectieux relatifs à la prescription des antibiotiques en situation d’une épidémie d’ERG (novembre2007) Recommandations : - Mise en place d’une politique raisonnée de l’usage des glycopeptides et des céphalosporines de 3ème génération dans tous les établissements concernés par l’épidémie - Ne pas traiter les colonisations sans infection par antibiotiques -Proposer comme traitement de 1ère intention des rares bactéries ou des infections urinaires symptomatiques à ERG le Linézolide (Zyvoxid®) , antibiotique de la famille des oxazolllidinones, sous réserve d’un contrôle hématologique bihebdomadaire et d’une durée de prescription ne dépassant pas 2 à 3 semaines Chez tout patient antérieurement connu comme colonisé par ERG Peser toute indication d’antibiothérapie devant une fièvre et ne traiter que si infections bactériennes présumées ou documentées Si le patient avait préalablement bénéficié de 3 prélèvements négatifs à 1 mois d’intervalle, la négativation à l’issue d’une antibiothérapie serait un élément fort pour le considérer comme probablement « totalement décolonisé » Si antibiothérapie : Favoriser l’utilisation des aminopénicillines (Amoxicilline + acide clavulanique), des Uréidopénicillines (Pipéracilline + Tazobactam), descarboxypénicillines (Ticarcilline + acide clavulanique) et limiter chez ces patients l’usage des Glycopeptides, C3G, Imidazolés, Fluoroquinolones, Pénems Contrôler la présence ou non du portage de l’ERG au décours de l’antibiothérapie Si antibiothérapie autre qu’une Aminopénicillines ou une Uréidopénicillines Contacter le praticien du service de maladies infectieuses Page 87 Fiche d’information pour les soignants prenant en charge des patients ERG+ Fiche n°31 QU’EST-CE-QUE L’ERG ? L’Entérocoque Résistant aux Glycopeptides = ERG (encore appelé Entérocoque résistant à la Vancomycine = ERV) est une bactérie: - résistante aux antibiotiques. - peu pathogène - responsable de colonisations plutôt que de réelles infections. - quise propage très rapidement par manuportage en milieu hospitalier notamment. - avec risque grave de transmission de la résistance à d’autres bactéries, comme le staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM). EN PRATIQUE § Accueillir le patient en chambre seule (Si plusieurs patients ERG positifs, ils peuvent partager des chambres doubles). § Regrouper les patients ERG positifs dans un même secteur géographique du service et dans des chambres contiguës. § Prise en charge des patients ERG positifs par une même équipe soignante autant que possible. § Mettre en place des précautions particulières, en plus des Précautions « Standard »: les Précautions « Contact » (surblouses à usage unique et gants à usage unique). Pas besoin de masques, ni de surchaussures car le portage est uniquement digestif. § Bien se désinfecter les mains avec les produits hydro-alcooliques (à défaut, bien se laver les mains au minimum 1 minute avec le savon antiseptique = lavage hygiénique des mains ou type 2). § Décontaminer le matériel qui sort de la chambre avec un Détergent Désinfectant de surface. § Faire un bionettoyage quotidien de l’environnement proche du patient infecté/colonisé selon les procédures habituelles de l’établissement de santé. § L’entretien des sanitaires doit être réalisé au moins une fois par jour avec un Détergent Désinfectant ou un détergent simple suivi d’une désinfection à l’eau de Javel (solution d’eau de Javel 2,6% dilué au1/5 ème soit 1 litre d’eau de Javel et 4 litres d’eau pour un volume final de 5litres). Lors de partage de sanitaires communs, cette procédure sera renouvelée à chaque utilisation par un patient ERG + § A la sortie du patient, réaliser une seule décontamination avec un Détergent-Désinfectant de surface. Cependant si un protocole propre à l’établissement est déjà établi (et recommande la réalisation d’une double décontamination), il peut être suivi. Page 88 Fiche n°32 Feuille de liaison pour la sortie et/ou le transfert d’un patient contact DESTINATAIRE Rue Code postal - Ville DATE Un exemplaire : A conserver dans le dossier médical A joindre au courrier de sortie pour le médecin traitant, pour l’IDE libérale. A joindre aux fiches de liaison habituelles en cas de transfert A faxer à l’Antenne Régionale d’Hygiène A envoyer au service d’hygiène de l’établissement Nom du patient : Date de naissance : Service qui transfère : Date de sortie: / / Lieu de transfert : Domicile : adresse : Transfert dans un autre établissement : service et adresse : Nom de la personne contactée dans l’établissement d’accueil : Tél. : / / / / Date et résultats des 3 prélèvements successifs à réaliser (à partir du moment où le patient n’est plus en contact avec un patient ERG+) : J1 : / / résultat : positif négatif J8 : / / résultat : positif négatif J15 : / / résultat : positif négatif Page 89 Retour à domicile d’un patient contact FICHE DE LIAISON DESTINEE AU MEDECIN TRAITANT, ET AU PERSONNEL SOIGNANT LIBERAL Mr, Mme a été hospitalisé(e) pour Fiche n°33 Destinataire Rue Code postal—ville Date . Au cours de son séjour, on a découvert, dans les selles d’un patient du même secteur d’hospitalisation, la présence d’un entérocoque résistant à une famille d’antibiotiques : les glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine). Ces bactéries sont appelées ERV ou ERG. Votre patient a donc été en contact avec un autre patient porteur de cette bactérie peu pathogène, mais très épidémiogène. A ce titre, il a pu être colonisé à son tour par un mécanisme de contamination croisée. Afin d’éliminer cette éventualité, trois dépistages hebdomadaires successifs par écouvillonnage rectal sont nécessaires. Ils ont été débutés au cours de l’hospitalisation ou à la sortie de votre patient et doivent être poursuivis par vos soins, jusqu’à ce qu’on dispose d’un total de 3 prélèvements successifs en 15 jours (les prélèvements déjà réalisés à l’hôpital étant comptés) Actuellement, les prélèvements suivants ont été réalisés aux dates suivantes : J1 : …/…/… résultat : positif négatif -J8 : …/…/… résultat : positif négatif J15 : …/…/… résultat : positif négatif Si le patient est amené à être réhospitalisé et s’il n’a pas le résultat de ses trois prélèvements, il devra être accueilli en chambre seule et sera placé en Précautions « Contact » probabilistes avec toutes les difficultés que cela implique. Par ailleurs, dans l’éventualité d’une contamination et dans l’attente du résultat des trois prélèvements, il est indispensable de prendre quelques précautions pour éviter la diffusion de cette bactérie. La contamination se faisant par l’intermédiaire des matières fécales, il est important : - de maintenir une hygiène corporelle quotidienne en utilisant un savon liquide et des affaires de toilette personnelles (gants, serviettes, etc…) - de se laver les mains avec un savon liquide uniquement (voir si possible avec des Produits Hydro-Alcooliques) et le plus souvent possible, surtout après être allé aux toilettes et avant les repas. - de désinfecter les sanitaires avec une solution d’eau de Javel Dans le cas d’un transfert vers une collectivité (hôpital, maison de retraite, …), prévenir l’établissement et faire suivre cette feuille de liaison afin que les mesures à mettre en place soient prises. L’Infirmière Le médecin du service Page 90 Fiche d’information destinée Fiche n°34 aux patients contacts Madame, Monsieur, Au cours de votre séjour à l’hôpital, vous avez peut être été directement ou indirectement en contact avec un autre patient chez qui nous avons mis en évidence un « portage » (= présence dans le tube digestif) d’entérocoque résistant à certains antibiotiques : les glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine). Ces bactéries sont appelées ERV ou ERG. Ces bactéries ne provoquent habituellement pas d’infection (ce type de portage ne représente donc pas de réel danger pour le patient). Mais ces bactéries ont la capacité de se propager facilement (passage d’un patient à l’autre) raison pour laquelle les soignants qui vous ont pris en charge adoptent des mesures particulières pour éviter cette propagation : lavage des mains +++, port de surblouses et de gants... Et si ces bactéries se propagent de façon importante, on craint que la résistance aux antibiotiques dont elles sont porteuses puisse se transmettre à d’autres bactéries. Vous avez donc été directement ou indirectement en contact avec un patient porteur de cette bactérie et, malgré les mesures prises durant votre hospitalisation pour l’éviter, nous ne pouvons affirmer que vous n’avez pas été vous-même colonisé. S’il s’avérait que vous êtes vous-même porteur de cette bactérie, nous vous rappelons que cela n’aurait aucune conséquence sur votre état de santé, mais vous pourriez, si vous deviez à nouveau être hospitalisé, la transmettre directement ou indirectement à d’autres patients. Afin d’éliminer cette éventualité, il paraît important de s’assurer que vous n’êtes pas porteur, en réalisant trois recherches successives de cette bactérie dans votre tube digestif. Ceci consiste simplement à réaliser un écouvillonnage rectal toutes les semaines 3 fois de suite. C’est une technique simple et indolore, identique à la prise de la température rectale. Ces prélèvements seront réalisés par une infirmière ou une aide-soignante, mais vous pouvez tout à fait les faire vous-même. De même, vous restez bien sur libre de refuser la réalisation de cet examen. Ces prélèvements ont été débutés au cours de votre hospitalisation et doivent être poursuivis après votre sortie, jusqu’à ce qu’on dispose d’un total de 3 prélèvements successifs (les prélèvements déjà réalisés à l’hôpital étant comptés). Pour cela, le médecin qui vous a suivi pendant votre séjour vous a remis une ordonnance à votre sortie. Si vous avez des questions, l’équipe soignante est à votre disposition. Page 91 Feuille de liaison pour la sortie et/ou le transfert d’un patient ERG positif Fiche n°35 DESTINATAIRE Rue Code postal - Ville DATE Un exemplaire : A conserver dans le dossier médical, à joindre au courrier de sortie pour le médecin traitant, pour l’IDE libérale, à joindre aux fiches de liaison habituelles en cas de transfert, à faxer à l’Antenne Régionale d’Hygiène , envoyer au service d’hygiène de l’établissement Nom du patient : Date de naissance : Service qui transfère : Date de sortie: / / Lieu de transfert : Domicile : adresse : Transfert dans un autre établissement : service et adresse : Nom de la personne contactée dans l’établissement d’accueil : Tél. : / / / / Date du 1ier prélèvement ERG positif: / / Date et résultats des prélèvements suivants : Date : / / résultat : positif négatif Date : / / résultat : positif négatif Date : / / résultat : positif négatif Date : / / résultat : positif négatif Date : / / résultat : positif négatif Recherche de colonisation à SARM : Si oui, Date OUI NON / / Résultat : positif Page 92 négatif Feuille de liaison pour la sortie et/ou le transfert d’un patient ERG positif SI TRANSFERT A DOMICILE Fiche n°35 bis COORDONNEES Médecin traitant : NOM : Adresse : Tél. : / / / / / / Infirmière : NOM : Adresse : Tél. : / / Kinésithérapeute : NOM : Adresse : Tél. : / / / / / / Aide ménagère : NOM : Adresse : Tél. : / / Structure de dialyse : NOM : Adresse : Tél. : / / / / Page 93 Fiche n°36 Retour à domicile d’un patient ERG positif FICHE DE LIAISON DESTINEE AU MEDECIN TRAITANT, ET AU PERSONNEL SOIGNANT LIBERAL Destinataire Rue Code postal—ville Date Mr, Mme a été récemment hospitalisé(e). Au cours de son séjour, on a découvert, dans ses selles, la présence d’un entérocoque résistant aux glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine). Ces bactéries sont appelées ERV ou ERG et sont responsables de colonisation dans la grande majorité des cas, mais parfois d’infections (notamment urinaires). La contamination se faisant par l’intermédiaire des matières fécales, il est important pour votre patient : - de maintenir une hygiène corporelle quotidienne en utilisant un savon liquide et des affaires de toilette personnelles (gants, serviettes, etc…) - de se laver les mains avec un savon liquide uniquement voir par des Produits HydroAlcooliques (on peut en acheter maintenant sans grande difficulté) et le plus souvent possible, surtout après être allé aux toilettes et avant les repas. - de désinfecter les sanitaires avec de l’eau de Javel après chaque utilisation. Une décolonisation spontanée d’une durée variable selon les personnes est constatée. Afin d’effectuer un suivi de cette décolonisation spontanée, il est recommandé d’effectuer un prélèvement de contrôle par écouvillonnage rectal tous les mois. Si votre patient n’a pas encore 3 prélèvements mensuels consécutifs négatifs et s’il est doit être réhospitalisé, il sera placé dans le secteur de cohorting en isolement avec toutes les difficultés que cela implique. Par contre, s’il a 3 prélèvements mensuels consécutifs négatifs, il pourra alors être accueilli en hospitalisation dans le secteur de la spécialité dont il dépend, mais uniquement en chambre seule et avec des précautions « Contact ». Le suivi de la décolonisation est donc très important pour la prise en charge ultérieure de votre patient. A sa sortie d’hôpital, le praticien hospitalier qui l’a pris en charge lui a normalement prescrit les prélèvements de contrôle mensuels jusqu’à 3 résultats consécutifs négatifs, et vous êtes destinataires des résultats. Il vous est demandé de vérifier que cette prescription a effectivement été faite, de prendre connaissance de ces résultats et de les intégrer au dossier de votre patient afin de pouvoir les produire en cas de réhospitalisation. Merci de demander de plus, si votre patient ne s’y oppose pas, qu’une copie des résultats soit adressée au CCLIN et à l’Antenne Régionale de votre région. Enfin, un patient connu porteur d’ERG peut être considéré comme définitivement négativé si, à l’occasion d’un traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 jours et faisant appel à des céphalosporines de troisième génération injectables, aux pénems, aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux glycopeptides prescrit dans un contexte clinique infectieux établi et si un prélèvement de contrôle réalisé entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de cette antibiothérapie s’avère négatif. Il est donc important de penser à prescrire un écouvillon rectal à la recherche d’ERG après un traitement antibiotique par l’une de ces classes. Dans le cas d’une réhospitalisation ou d’un transfert vers une collectivité, merci de prévenir l’établissement et de faire suivre cette feuille de liaison afin que le patient puisse être accueilli en secteur de cohorting ou en chambre seule avec des précautions « Contact ». Page 94 Fiche technique pour la prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les établissements de santé Identification d’un 1er cas de Enterococcus faecium résistant à la vamcomycine dans un établissement de santé ETAPE 1 ETAPE 2 ETAPE 3 Fiche n°37 L’alerte est donnée par le laboratoire de bactériologie à l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière Evaluation de la situation, dès le premier jour Isoler le patient porteur (précautions « standard »+ « contact » +signalisation (BMR) Alerter la direction en expliquant l’organisation nécessaire et les conséquences Alerter la CME et /ou la commission des antibiotiques Arrêter les transferts du patient et de ses cas contacts (patients de la même unité= partage la même équipe soignante) vers d’autres services ou établissements pour limiter la diffusion. Si le transfert a déjà eu lieu, les mesures s’adressent aux unités d’accueil et d’origine. Limiter les admissions aux seules urgences dans l’unité en attendant l’évaluation Organiser une enquête de portage fécal « transversale » parmi les patients contacts idem pour les patients déjà transférés au moment de la découverte du cas initial Dans les deux jours suivants Etablir la liste des patients contacts déjà transférés et le lieu Organiser une enquête de portage fécal autour des patients transférés Demander au laboratoire de microbiologie d’identifier d’éventuels cas suspects plus anciens Renforcer l’hygiène des mains, promouvoir l’utilisation des PHA Renforcer le bionettoyage quotidien de l’environnement des cas Définir un traitement antibiotique le plus adapté au profil de résistance de la souche impliquée Signaler au CCLIN et à la DASS tout cas identifié d’infection ou colonisation Mesures à appliquer tout au long de l’épidémie, en plus des précautions « standard » et « contact » Regrouper les cas porteurs au fur et à mesure de la détection dans un secteur géographique unique avec du personnel dédié (secteur des porteurs) Regrouper les patients contacts et affecter du personnel dédié différent du précédent (secteurs des contacts) Favoriser la sortie à domicile des patients porteurs et contacts non connus porteurs Reprise des admissions dans un 3ème secteur « secteur indemne » ne partageant pas le même personnel Organiser le dépistage transversal hebdomadaire des patients contacts Après 3 prélèvements hebdomadaires négatifs, les patients contacts non reconnus porteurs peuvent être transférés mais isolés dans le service d’accueil avec suivi de leur dépistage (transfert uniquement si l’état clinique le justifie. En cas d’hospitalisation prolongée (type USLD) et avec une épidémie semblant maîtrisée, et pas d’antibiothérapie en cours, le dépistage des contacts peut être plus espacé mais régulier (tous les 15 jours ou tous les mois). Limiter l’utilisation d’antibiotiques Recherche d’un portage SARM (nez, plaies chroniques) chez les porteurs d’ERV et décontamination cutanée à envisager Informer patients et médecin traitant de leur statut ERV Etablir et tenir à jour la liste des patients porteurs et contacts non connus porteurs transférés ou sortis à domicile Envoyer les souches au Centre de référence de la résistance aux antibiotiques en le prévenant au préalable de l’envoi (Pr. R Leclercq, service de microbiologie, CHU de Caen, . Tél. 02.31.06 45.72) Page 95 Page 96 LA GASTRO-ENTERITE AIGUE SAISONNIERE OBJECTIFS DU DOCUMENT Prévenir la transmission croisée des gastro-entérites aigues virales saisonnières en secteur de soins DOCUMENTS DE REFERENCE Mesures pour la prévention et la maîtrise de la diffusion des gastro-entérites aigues (GEA) virales saisonnières dans les établissements de santé et sanitaires et sociaux - décembre 2008 - CCLIN Paris Nord Page 97 RAPPELS Les gastro-entérites aigues (GEA) sont des infections digestives, le plus souvent bénignes, à prévalence hivernale. La transmission se fait par : contact direct avec un patient infecté : contact interhumain et transmission croisée (patients ou personnel) contact indirect avec l’environnement contaminé : surfaces souillées, consommation d’aliments ou liquides contaminés, ou par des gouttelettes projetées (vomissements, diarrhées). Elles sont principalement d’origine virale (Rotavirus, Calicivirus, Norovirus, Sapporovirus, Adénovirus type 40,41, Astrovirus, …), bien que la symptomatologie puisse révéler une authentique toxiinfection d’origine alimentaire. PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE Pratiquer systématiquement : une hygiène des mains (friction avec produit hydro alcoolique) à l’entrée de la chambre au retrait des gants et de la surblouse avant de sortir et à la sortie de la chambre Porter un tablier à usage unique ou une surblouse (à manches longues si besoin) et porter des gants à usage unique en cas de contact direct avec les patients ou avec des objets potentiellement contaminés par les selles (bassins, chaises percées…) Le personnel chargé du bio nettoyage ne doit pas servir les repas ou manipuler de la nourriture (éviter contamination croisée) sans avoir pratiqué une hygiène des mains et protégé sa tenue de base auparavant. HYGIENE DE L‘ENVIRONNEMENT LE MATERIEL MEDICO-CHIRURGICAL • Privilégier le matériel à usage unique et en limiter le stockage dans les chambres, à défaut nettoyer et désinfecter le matériel réutilisable dédié, quotidiennement et dès qu’il est souillé • Nettoyer désinfecter la housse de matelas lors de la réfection du lit. ENTRETIEN DES SURFACES ET DES LOCAUX • Effectuer la prise en charge des chambres en dernier pour l’entretien • Réaliser le bio nettoyage (en insistant sur poignée de porte, barrières de lit, sonnette d’appel, sanitaires…) au moins 2 fois par jour avec un détergent désinfectant virucide • Nettoyer immédiatement les salissures dues aux vomissements et aux diarrhées. LE LINGE • Évacuation rapide du linge vers le lieu d’enlèvement pour nettoyage • Conditionnement double emballage, n’est pas indispensable • En EHPAD, si le linge est traité par la famille, mettre immédiatement le linge sale dans un sac plastique pour éviter toute manipulation avant un traitement en machine. Page 98 GESTION DES EXCRETATS Élimination des déchets et matières fécales : • les déchets (couches, alèzes à usage unique…) sont éliminés par la filière DASRI. Utilisation de bassin de lit ou chaise percée : Le bassin ou la chaise percée doivent être nettoyés et désinfectés après chaque utilisation avec un produit nettoyant désinfectant virucide. Si présence d’un lave bassin dans l’unité : le bassin doit être transporté recouvert vers le local du lave bassin. Important ! Ne pas utiliser de douchettes pour nettoyer les bassins : risque d’aérosol de matières fécales dans l’environnement. ORGANISATION Limiter les déplacements du personnel soignant affecté au secteur touché • Installer le patient en chambre individuelle si possible • Prévoir du matériel dédié aux patients atteints, à défaut effectuer leur prise en charge en dernier pour les soins, l’hôtellerie, l’entretien des chambres… • Pas de transfert des patients symptomatiques, sauf exception • Éviction de tout personnel malade jusqu’à 48 heures après le dernier épisode de diarrhée ou de vomissements. INFORMATIONS Recommandations au personnel sur les mesures de prévention de la transmission croisée • Re-sensibiliser les personnels aux mesures de contrôle, y compris à tous les intervenants extérieurs (médecins, IDE libéraux, kinésithérapeutes, personnel intérimaire, personnel de remplacements, bénévoles…) • Signaler les précautions sur la porte de la chambre. Recommandations aux visiteurs de : • Limiter les visites, en particulier des enfants • Eviter l’utilisation des sanitaires du patient • Réaliser une hygiène des mains à la sortie de la chambre. Informations aux patients • Demander de limiter leurs déplacements à l’extérieur de la chambre (arrêt temporaire des activités en collectivités sanitaires et sociales) • Utiliser exclusivement les sanitaires de leur chambre • Réaliser une hygiène des mains après chaque passage aux toilettes. SIGNALEMENT Signalement interne → Direction et Équipe d’hygiène hospitalière, après accord du médecin responsable du patient fiche de signalement des infections nosocomiales Signalement externe par le praticien hygiéniste → DDASS, CCLIN * Si plus de 3 cas * Si quelque soit le nombre de cas, au moins un patient est décédé des suites d’une GEA. Page 99 Page 100 TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE COLLECTIVE OBJECTIFS DU DOCUMENT Formaliser la démarche à suivre dans l'établissement en cas d'apparition de toxi-infection alimentaire collective. DOCUMENTS ASSOCIES Fiches de déclaration obligatoire à la DDASS (fiche Cerfa « toxi-infection alimentaire collective »). Fiche d'enquête toxi-infection alimentaire collective (questionnaire individuel) Fiche de synthèse de produit suspecté en cas de TIAC DOCUMENTS DE REFERENCE Décret n° 86-770 du 10 juin 1986 fixant la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire en application de l'article L. 11 du code de la santé public Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d'hygiène applicables dans les établissements de restauration collectives à caractère social Décret n° 2002-1089 du 07 août 2002 Page 101 RAPPELS Un foyer de TIAC est défini par l'apparition d'au moins 2 cas groupés, d'une symptomatologie similaire, en générale digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire (sauf botulisme où 1 cas suffit à déclencher l'alerte). La viande et les œufs sont les principaux responsables de TIAC. Le non respect de la chaîne du froid, les erreurs dans le processus de préparation des aliments et un délai trop important entre consommation et préparation représentent les principaux facteurs favorisants de la survenue d'une TIAC. CONDUITE A TENIR EN CAS DE TIAC Information des intervenants Informer sans délai le directeur de l'établissement le président du CLIN l'équipe opérationnelle d'hygiène la médecine préventive Déclaration Effecteur une déclaration à la DDASS (fiche Cerfa « toxi-infection alimentaire collective »). Une intervention par la DDASS en association avec la Direction des Services Vétérinaires peut être demandée. Effectuer une déclaration au C. CLIN Fiche de signalement d'une infection nosocomiale Investigations Elles seront réalisées soit par la DDASS soit par l'EOH. L’EOH se servira de la fiche d'enquête toxi-infection alimentaire collective (questionnaire individuel) pour réaliser : une étude descriptive des cas : âge sexe distribution dans le temps (courbe épidémique) et dans l'espace un calcul des taux d'attaque (nombre de malades/nombre de présents), de façon globale et par âge et sexe. Pour obtenir les menus détaillés des repas entourant le moment présumé de la contamination. Pour réaliser une enquête cas/témoins (calcul des ODDS ratio par aliment). Analyse microbiologique Avertir le laboratoire de l’établissement de l'épidémie en cours en lui précisant la symptomatologie afin qu'il puisse orienter ses recherches. La DSV aura en charge les analyses sur les plats témoins conservées par l'UCPC. Etude de la chaîne alimentaire Pour l'UCPC S'assurer de la conservation des plats témoins et des matières premières ayant servi à la préparation des repas, préparer et remettre à la DDSV les échantillons repas. Page 102 Préparer les registres d'auto contrôle : Les fiches de contrôle de produits finis (températures, étiquettes contrôle matières premières, DLC…) et la fiche de synthèse du produit suspecté en cas de TIAC (Réf. : RESEN092). Les relevés de températures des zones de stockage. les résultats d'analyses. le planning et fiche de poste du personnel intervenant sur la chaîne alimentaire. le plan de nettoyage et de désinfection de l'UCPC. les certificats médicaux d'aptitude au travail en restauration. ne pas présenter aux repas suivants les mêmes préparations que celles servies les trois jours précédents, tant que l'aliment responsable n'a pas été identifié. Pour le service logistique Vérification de la température du camion de livraison. Pour les services de soins Envoyer au laboratoire les prélèvements biologiques des malades pour analyse bactériologique. Pour le service de médecine préventive En cas d'urgence prescrire un traitement symptomatique aux agents. Prélèvement éventuel à la recherche d'un porteur sain de staphylocoque ou de salmonelle. Pour la DDASS et la DSV Recherche éventuelle de l'aliment incriminé. RAPPORT DE SYNTHESE La DDASS et la DDSV adressent un rapport au directeur du centre hospitalier. La direction transmettra une copie de ces rapports au président du CLIN, au CHSCT et l'EOH. L'EOH prépare un résumé de l'épisode de crise mentionnant : les dates, les faits, les mesures prises et le suivi. Elle adresse ce résumé à la CME, au CHSCT, au responsable de l'UCPC, à la direction des soins, aux cadres supérieurs et cadres des unités, à la cellule qualité. Page 103 FICHE D'ENQUÊTE DE L'UNITÉ D'HYGIÈNE EN PRÉSENCE DE TOXIINFECTION ALIMENTAIRE COLLECTIVE Nom du service : ………………………………Date: …../…../….. Etiquette patient ou nom et prénom si membre du personnel : Nom – Prénom (initiales seulement) : ………………… Age : …… ans Sexe : F o M o Patient o Etat de santé : Personnel o Malade o Non malade o Symptômes : (à ne remplir que si la case "malade" a été cochée) Date : …../.…./….. Heure : …../…../….. Apparition des symptômes (cocher la case lorsque le symptôme a été réellement ressenti par le malade) o Nausée o Vomissements o Douleurs abdominales o Fièvre o Diarrhée o Diarrhée sanglante Autres symptômes : …………………………………………………………………………………………. Commentaires particuliers : (pour un malade, préciser la nature des analyses pratiquées, le traitement médical prescrit et l'éventuel lieu d'hospitalisation) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Page 104 Repas consommés dans l'établissement sur les 3 jours précédant l'apparition des premiers symptômes : J-3 J-2 J-1 J 0 Date : …………. Heure : Date : …………. Heure : Date : ……….. Heure : Date : ……….. Heure : ………….. ………….. ………….. ………….. Composition du menu Composition Composition Composition Consommé Indiquer le nom des du menu Consommé Indiquer le Oui Non nom des du menu Consommé Indiquer le Oui Non nom des du menu Consommé Indiquer le Oui Non nom des Oui plats : plats : plats : plats : 1- 1-…………… 1-…… 1-……. 2-…………… 2-……… 2-………. 3-…………… 3-………… 3-……… 4-…………… 4-……… 4-………. 5-…………… 5-……… 5-…………. 6- 6- 6-………… 6-…………. ……………. ……………. Date : ……… Heure : Date : ………… Heure : Date : …………Heure : Date : ………… Heure : …………. …………. …………. …………. Composition Composition Composition Composition Non …………… 2…………… 3…………… 4…………… 5……………. du menu Consommé Indiquer le nom des du menu Consommé Indiquer le Oui Non nom des du menu Consommé Indiquer le Oui Non nom des du menu Consommé Indiquer le Oui Non nom des plats : plats : plats : plats : 1- 1-…………… 1-………… 1-…………. 2-…………… 2-……… 2-…………. 3-…………… 3-………… 3-………. 4-…………… 4-………… 4-………… 5-……… 5-………… 5-………… 6-…………… 6-………… 6-…………. Oui Non ……………. 2…………… 3…………… 4…………… 5…………… 6…………… Page 105 Fabrication du : Produit consommé Froid Chaud Nature du produit Page 106 Matières premières Date de consommation Fournisseur Fournisseur Traçabilité (étiquette) Etiquette UCPC Date de réception Conformité Remise en température Conformité Observation Observation D.L.C. du produit à réception FICHE DE SYNTHÈSE DU PRODUIT SUSPECTÉ EN CAS DE T.I.A.C. TIAC : Toxi-Infection Alimentaire Collective DATE : ………………… HEURE : ………………… UNITE DE SOINS : ……………… LIEU :……………………NOMBRE DE MALADES : …… PRODUIT SUSPECTÉ : ……………...chaud : …………………froid : ………………….. Page 107 Affections cutanées Page 108 LA GALE OBJECTIFS Prévenir la contamination inter-humaine. Mettre en œuvre des mesures prophylactiques immédiates. Mener une investigation et gérer une épidémie de gale afin de limiter le phénomène le plus rapidement possible. DOCUMENTS DE REFERENCE "La gale dans les établissements de soins", C. CLIN Est.2000 Avis Du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France : Section des maladies infectieuses, relatif à la conduite à tenir devant un cas de gale 27 juin 2003. "Recommandations concernant la gestion de la gale dans les établissements de soins et médico-sociaux » CCLIN Sud Ouest 2004 Page 109 RAPPELS Définition Maladie cutanée, contagieuse, très prurigineuse due à un acarien parasite : le sarcopte. Manifestations et localisations Se manifeste par des démangeaisons et/ou desquamations importantes. Une prédominance existe au niveau des plis cutanés (ceinture, aisselles, plis inguinaux…) des espaces inter-digitaux, poignets… Caractéristiques Cycle de développement : Œufs.......................................................................... 48 à 72 heures Larves........................................................................ 15 à 20 jours Adultes ...................................................................... 4 à 6 semaines pour la femelle. C'est le sarcopte femelle qui est l'agent pathogène car fécondée elle creuse des galeries dans la peau ou elle peut y pondre (200 à 300 œufs par femelle dans sa vie). Modes de transmission Contact direct inter-humain (peau, rapport sexuel = IST). Contact indirect (environnement, linge, mobilier) mais plus rare. Les différentes formes cliniques Les deux plus couramment rencontrées sont : La gale banale ou ordinaire : L'examen recherche des sillons sous forme de fins trajets sinueux et de vésicules perlées qui abritent des nymphes d'acariens ainsi que les chancres scabieux qui sont de grosses papules rouges et squameuses. Parfois diagnostic difficile par absence de signes cutanés. La gale norvégienne : Les lésions cutanées sont croûteuses, peu de prurit, desquamation importante et toutes les régions du corps peuvent être atteintes. C'est une forme très contagieuse. Page 110 DEFINITIONS DES CAS DE GALE Cas 1 CAS CERTAIN Cas 2 CAS PROBABLE CAS CONTACT Tout sujet présentant un prurit cutané (à recrudescence vespérale)+ lésions pathognomoniques de la gale (sillon)+diagnostic clinique établi par un médecin de l’établissement (diagnostic de certitude= présence de Sarcoptes sacbiei dans le prélèvement cutané) Tout sujet présentant un prurit cutané avec des lésions atypiques + prélèvement avec présence de Sarcoptes scabiei Tout sujet présentant un prurit cutané, soit des lésions hyperkératosiques + contact avec une personne dont le diagnostic de gale est certain (un prélèvement négatif ne réfutent pas le diagnostic) Tout sujet ayant été en contact avec une personne dont le diagnostic clinique de gale a été établi par un médecin ≤ à 1 semaine : gale communautaire GALE NOSOCOMIALE Délai d’apparition / à l’hospitalisation 1 à 6 semaines : gale nosocomiale probable (à confirmer par investigation et recherche du cas) ≥ à 6 semaines : gale nosocomiale certaine (recherche du cas index (famille, patient, personnel) Pour le personnel, cas nosocomial si : 1 cas certain ou probable de gale existe dans l’établissement Et si: possibilité de contact entre l’agent et ce cas. Une gale nosocomiale peut être diagnostiquée dans 1 établissement et avoir été contractée dans un autre d’où absence de cas index au sein de l’établissement possible. CAS isolé Épidémie de gale 1 seul cas diagnostiqué + origine de la contamination non établie 2 cas de gale ou plus diagnostiqués par un médecin de l’établissement + atteinte possible des autres patients ou du personnel soignant Page 111 Conduite a tenir face à un cas isolé Les mesures suivantes sont à prendre simultanément : Signaler en interne et informer Le responsable médical, le cadre du service, l’équipe opérationnelle d’hygiène, le médecin du travail, la structure d’origine et ou la destination du patient selon le cas, les différents intervenants auprès du patient (étudiants, professionnels de santé, famille… ayant eu un contact cutané prolongé -nursing, kiné…-) Instaurer des précautions de « type contact » adaptées à la gale - Pour les étudiants, professionnels de santé, famille - Toute personne ayant un contact direct avec le patient ou son environnement Mettre en place les précautions décrites fiche n°1 Gale norvégienne L’ampleur des lésions peut justifier le transfert vers 1 service spécialisé Traitement Tous les personnels et intervenants au sein de l’établissement y compris d’éventuels patients Diagnostic déjà fait ou fait dans les 48h à 1 semaine après l’admission du patient Diagnostic posé chez 1 patient présent depuis 1 à de 6 semaines Diagnostic posé chez 1 patient présent depuis plus de 6 semaines Gale nosocomiale certaine Gale nosocomiale probable ou diagnostic retardé d’un cas communautaire ou importé d’une autre structure Probabilité de dissémination au sein de l’établissement faible Traitement cas avéré seulement Risque épidémique existant à évaluer Analyse de la situation Informer la structure d’où vient le patient pour gestion éventuelle d’une épidémie Faire une recherche d’autres cas parmi les hospitalisés et soignants Traitement Du cas et simultanément des personnes ayant été en contacts prolongés (membres de la famille et personnels soignants) Page 112 Surveiller Une surveillance pour dépister d’autres cas est à mettre en place. Pour évaluer le risque épidémique, 2 types de facteurs sont à prendre en compte Facteurs liés au patient : - importance de l’infestation (gale norvégienne plus à risque que la gale simple) - les traitements (corticothérapie et immunosuppresseurs favorisent les formes diffuses) - Le degré d’autonomie du patient (aide aux activités de la vie quotidienne, kinésithérapie…) - chambre seule ou non - délai entre début des signes et moment du diagnostic (plus il est long plus le risque épidémique augmente) Facteurs liés à la collectivité : - niveau d’application des précautions standard - degré d’autonomie des autres patients - ancienneté des locaux et équipement à disposition - organisation du travail - absence de formation du personnel CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE Une épidémie de gale est avérée quand deux cas de gale ont été diagnostiqués par un médecin de l’établissement, avec atteinte possible des autres patients ou du personnel soignant. La présence de cas parmi le personnel est un indicateur d’épidémie déjà avancé parmi les patients ou les résidents. Mesures immédiates Informer : Le responsable médical, le cadre du service, le président de CLIN, l’équipe opérationnelle d’hygiène, le médecin du travail, la blanchisserie Instaurer des précautions de « type contact » adaptées Mesures identiques à celle d’un cas isolé mais le nombre peut compliquer leur mise en oeuvre (cf. fiche n°2) Etablir rapidement le bilan de l’épidémie La personne référente centralise les données recueillies concernant les patients et les personnels auprès du(es) médecin(s) en charge des patients et du médecin du travail. Elle évalue le nombre de cas certains, probables et contacts pour en faire une description dans le temps et dans l’espace. Créer une cellule de crise, évaluer les moyens Composition de la cellule de crise Président de CLIN, praticien(s) en charge des patients, directeur d’établissement, directeur des soins, pharmacien, biologiste, responsable de l’unité d’hygiène, infirmière hygiéniste, médecin du travail Assisté par : dermatologue, cadre(s) de santé et chef(s) de service du service concerné, responsable blanchisserie, directeur des services économiques, responsable des services logistiques Le médecin inspecteur de la DDASS et le CCLIN peuvent éventuellement être sollicités en cas de difficultés Les missions - procéder à la déclaration au responsable du signalement conformément à la circulaire n°21 du 22/01/2004 et au décret n°2001-671 du 26/07/2001, pour signalement à la DDASS et au CCLIN ainsi, qu’éventuellement, à la Cellule d’Épidémiologie - analyser le bilan épidémique réalisé par le référent - choisir la stratégie thérapeutique en prenant en compte les implications organisationnelles - organiser l’information des patients, familles, médecins et personnels concernés - définir les missions et les responsabilités de chacun - gérer la communication avec les médias si besoin Page 113 analyser l’épidémie L’analyse donne lieu à un rapport circonstancié qui décrit l’épidémie Il convient : - de classer les patients et personnels comme suit : 1) cas certains+ cas probables 2) cas contact (étudiant et intérimaires, professionnels de santé, entourage et famille) - de mettre en évidence la répartition géographique et temporelle isoler La mise en place de l’isolement est incontournable pour les patients atteints et doit être maintenu jusqu’à 48h après la fin du traitement Pour les sujets contacts : suppression des activités « sociales » Pour les « contacts des contacts » aucune mesure d’isolement nécessaire Choix d’une stratégie thérapeutique Un seul traitement collectif de tous les sujets d’un même service, patient et personnel « contact direct » est de nature à juguler l’épisode épidémique. Le choix implique de prendre en compte les contraintes environnementales et organisationnelles (humaines, matérielles…) Informer Chaque représentant de catégorie professionnelle présent à la cellule de crise informe son service ou son équipe Le chef de service ou cadre de santé organise l’information /patients et famille Si transfert s’assurer d’une information écrite pour la structure receveuse Prévenir l’ensemble des intervenants ayant eu un contact cutané prolongé avec le patient Mission et responsabilité Président de CLIN et/ou EOH : coordonne la gestion de l’épidémie Assure le signalement au CCLIN et la DDASS La DDASS : peut être le relais entre les établissement et l’ARH pour une demande de moyens spécifiques Cadre de santé : recense les besoins matériels et humains Le pharmacien : évaluation du stock de produit nécessaire Services économiques : chargés de l’approvisionnement en consommable Direction générale et direction des soins : organise le renfort éventuel des équipes, la communication en interne et externe Mise en place des mesures préventives et thérapeutiques Mettre en place les précautions d’isolement selon la situation au regard des fiches d’isolement ci après Page 114 FICHE n°1 Précautions de type « contact » pour un cas de gale isolé Ces précautions sont à accompagner de mesures thérapeutiques ISOLEMENT DE TYPE CONTACT À METTRE EN PLACE APPLIQUER LES PRÉCAUTIONS STANDARD ET COMPLÉTER AVEC LES SUIVANTES INFORMER LE PATIENT, LA FAMILLE SUR LES MESURES SUIVANTES limiter les visites, port de blouse, éviter les contacts avec le patient et son environnement durant les premiers jours de traitement, se laver les mains en sortant (savon doux) 2) ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE : Chambre individuelle, ou regroupement de cas selon contraintes du service Signalisation 3) ISOLEMENT TECHNIQUE : Tenue de protection : Lavage des mains : Matériel de soins : Linge propre : Linge souillé Gants Surblouse à manche longue en cas de contact direct avec le patient ou son environnement Préférer l’usage unique Du soignant Du patient impératif avant de quitter la chambre produits à utiliser : savon doux Attention : inefficacité des Produit Hydro Alcoolique A usage unique ou à individualiser si possible Si matériel à patient multiple: tensiomètre, sangle lève malade… placer le matériel dans un sac plastique identifié et laissé en contact avec l’acaricide selon le temps préconisé par le laboratoire De l'hôpital de préférence Conditionné dans les sacs hydrosolubles ou thermosolubles, vaporiser avec le produit acaricide fermer le sac hermétiquement en notant la date et l’heure ; laisser agir puis doublé le sac lors de la sortie de chambre avec un sac tissu destiné au linge contaminé . Prévenir la blanchisserie Sinon voir procédure prise en charge du linge Vaisselle : Circuit habituel, manipulation avec gants Déchets de soins contaminés : Sacs jaunes fermés avant de sortir de la chambre ; filière DASRI Matériel individualisé dans la chambre ou entretien effectué en fin de programme Entretien des loIl n'y a pas de traitement spécifique, l'entretien de l'environnement se caux : fera selon la procédure habituelle avec utilisation du détergentFréquence journadésinfectant pour les cas isolés de gale. lière Si gale profuse, prendre contact avec l'Unité Départementale d'Hygiène Hospitalière 4) TRANSPORT ET EXAMENS A limiter, informer les services de transport, informer les services receveurs. Envelopper le patient dans un drap pour le transfert Levée de l’isolement : 48h après fin du traitement, sur prescription médicale et suivant l’évolution des lésions Page 115 FICHE n°2 Précautions de type « contact » au cours d’une épidémie Ces précautions sont à accompagner de mesures thérapeutiques ISOLEMENT DE TYPE CONTACT À METTRE EN PLACE APRÈS IDENTIFICATION CLAIRE DES PATIENTS ATTEINTS APPLIQUER LES PRÉCAUTIONS STANDARD ET COMPLÉTER AVEC LES MESURES SPECIFIQUES SUIVANTES 1)INFORMER LE PATIENT, LA FAMILLE SUR LES MESURES SUIVANTES limiter les visites, port de blouse, éviter les contacts avec le patient et son environnement durant les premiers jours de traitement, se laver les mains en sortant (savon doux) 2) ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE : Chambre individuelle, ou regroupement de cas selon contraintes du service, signalisation 3) ISOLEMENT TECHNIQUE : Tenue de protection : Lavage des mains : Matériel de soins : Linge propre : Linge souillé Vaisselle : Déchets de soins contaminés : Gants Surblouse à manche longue en cas de contact direct avec le patient ou son environnement Préférer l’usage unique Du soignant Du patient impératif avant de quitter la chambre ð produits à utiliser : savon doux Attention : inefficacité des Produit Hydro Alcoolique A usage unique ou à individualiser si possible ð Si matériel à patient multiple: tensiomètre, sangle lève malade… placer le matériel dans un sac plastique identifié et laissé en contact avec l’acaricide selon le temps préconisé par le laboratoire De l'hôpital de préférence Conditionné dans les sacs hydrosolubles ou thermosolubles, vaporiser avec le produit acaricide fermer le sac hermétiquement en notant la date et l’heure ; laisser agir puis doublé le sac lors de la sortie de chambre avec un sac tissu destiné au linge contaminé. Prévenir la blanchisserie Sinon voir procédure prise en charge du linge Circuit habituel, manipulation avec gants Sacs jaunes fermés avant de sortir de la chambre ; filière DASRI Matériel individualisé dans la chambre ou entretien effectué en fin de programme Il n'y a pas de traitement spécifique, l'entretien de l'environnement se fera Entretien des selon la procédure habituelle avec utilisation du détergent-désinfectant pour locaux : Fréquence journa- les cas isolés de gale. Si gale profuse, prendre contact avec l'Unité Départementale d'Hygiène lière Hospitalière pour procédure entretien environnement « désinfection complémentaire » 4) TRANSPORT ET EXAMENS A limiter, informer les services de transport, informer les services receveurs. Envelopper le patient dans un drap pour le transfert Levée de l’isolement : 48h après fin du traitement, sur prescription médicale et suivant l’évolution des lésions Page 116 FICHE n°3 Traitement du linge en cas de gale Afin d’éviter toute erreur de prise en charge du linge par le personnel soignant, un acaricide sera ajouter systématiquement dans le sac hydrosoluble. LINGE PRIS EN CHARGE PAR LA STRUCTURE D’ACCUEIL DU PATIENT - Prévenir la blanchisserie - Mettre le linge en sac hydro soluble en premier emballage - Pulvériser l’acaricide - Fermer le sac et indiquer le jour et l’heure de fermeture pour le respect du temps de contact - Mettre en double emballage au seuil de la porte pour introduire le linge dans le circuit contaminé. - Respecter le port de gant et le lavage des mains lors des manipulations de sac. LINGE PRIS EN CHARGE PAR LA FAMILLE Utilisation d’un acaricide → Conseiller à la famille l’utilisation d’un acaricide avant le traitement du linge personnel du patient → La famille sortira le linge emballé dans un sac hermétique doublé (deuxième sac à mettre au seuil de la porte pour préserver d’un contact parasitaire) → expliquer le respect du temps de contact du produit avant le lavage et rappeler les précautions de manipulation. → Privilégier le lavage à 60°C dans la mesure du possible En l’absence de produit acaricide → Sécuriser le linge dans un emballage plastique étanche en identifiant la date, l’heure le nom du patient et le type de linge → Fermer hermétiquement le sac pendant 1 semaine minimum (durée maximum de survie du sarcopte sans nutriments) puis le confier à la famille en effectuant un double emballage et en rappelant les précautions de manipulation. → Privilégier le lavage à 60°C dans la mesure du possible FICHE n°4 Entretien de l’environnement A ne mettre en place qu’en cas de gale profuse Désinfection complémentaire → Après nettoyage → Avec un acaricide → A J1 du traitement Pulvériser : L’intérieur des meubles de stockage de linge, les fauteuils, les rideaux ainsi que l’ensemble des surfaces ne pouvant bénéficier d’un entretien à la lavette imprégnée de détergent désinfectant. Pour la literie : décontamination de surface avec un détergent désinfectant si housse intacte sinon envisager le renouvellement de l’ensemble housse et matelas. Attendre au moins 3 heures pour réoccuper la chambre en cas de pulvérisation Page 117 Épidémie de gale : organisation des équipes FICHE n°5 Service : jours : J 0 – J 1 – J 7 – J 8 Dates : Matin Actions /équipes Nbre de personnes Douches + application du traitement Elimination du linge sale Réfection des lits Entretien désinfection des chambres Entretien et désinfection des communs Soins quotidiens Autres (animation pendant le traitement de l’environnement…) Page 118 Noms des agents Soir Nbre de personnes Noms des agents FICHE n°6 Listing des besoins en produit et matériels pour la gestion de l’épidémie de gale Service :…………….. Demandes Traitement pour les patients : Per os: oui Par application locale : oui Réception faite OUI NON non non Si oui Si oui Cupules Pinceaux (si nécessaire) Traitement de l’environnement Gants à usage unique non stérile Petits Oui non Moyens oui non Grands oui non Si oui Si oui Si oui Savon doux pour la toilette Crème hydratante Surblouses d’isolement et tabliers plastique à U.U. Draps de bain Serviettes de toilette Gants de toilette à U.U Chemises de malades Draps Alèses Couvertures Dessus de lit Taies oreillers et de traversin Matelas Housses de matelas Sacs hydrosolubles Sacs tissus linge contaminé Marqueurs indélébiles Sacs DASRI ( différents volumes) Sacs déchets ménagers (différents volumes) Détergent -désinfectant Essuie-mains Masques lavette La mise en place du traitement pourra se faire qu’une fois l’ensemble du matériel nécessaire réceptionné. Page 119 Page 120 LES POUX OBJECTIFS DU DOCUMENT Prévenir l'apparition et/ou limiter l'extension de la pédiculose, de la phtiriose et des maladies infectieuses associées. Mettre en œuvre des mesures prophylactiques immédiates. DOCUMENTS DE REFERENCE Décret 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels des infirmiers et infirmières. Guide de Bonnes pratiques du C. CLIN Paris-Nord de mars 2001 relatif à la lutte contre les ectoparasites et agents nuisibles en milieu hospitalier. Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, section des maladies transmissibles, séance du 17/01/2003 "Conduite à tenir devant un sujet atteint de pédiculose du cuir chevelu". Page 121 RAPPELS Définition : La phtiriose et la pédiculose sont des dermatoses provoquées par la présence d'un insecte arthropode (le pou) sur le corps ou une partie du corps. Signes cliniques : Prurit intense, lésions de grattage pouvant se surinfecter. Ses caractéristiques : Il existe 3 espèces de poux spécifiques de l'homme : le Pediculus capitis : pou de tête le Pediculus corporis : pou de corps le Phtirius inguinalis ou pubis : pou de pubis (morpion). Capacité de survie : Chez l'hôte, le pou adulte vit de 6 à 8 semaines. Habitat Survie Pou de tête Cheveux Rarement barbe et sourcils Pou de corps Vit sur les vêtements et dans la literie Ne va sur la peau que pour piquer et se nourrir Ne peut vivre que gorgé de sang Privé de nourriture, il meurt en 1 à 3 jours Très sensible à la chaleur et à la déshydratation Pou du pubis Poils du pubis Rarement poils de la poitrine, aisselles, barbe, sourcils et poils du nez Mode de transmission du parasite : Maladie sexuellement transmissible La transmission se fait essentiellement par contact direct (de personne à personne) ou indirect (par les vêtements, la literie, les objets de toilette). LE TRAITEMENT PRODUITS Sont disponibles sous différentes formes (poudre, lotion, shampooing, spray...) : Produit de traitement du cuir chevelu Produit de traitement de la literie Produit de traitement anti-parasitaire de l'environnement LE MATERIEL Pour le patient : (Toujours privilégier l'usage unique selon les disponibilités) Gant et serviette de toilette Linge propre du service "peigne à poux" + brosse ou peigne à cheveux classiques, séchoir à cheveux Ciseaux (pour couper les cheveux, toujours avec accord du patient) et/ou raser (en cas de poux de pubis). Page 122 Pour le personnel : Gants vinyle à usage unique, surblouse, nécessaire pour lavage des mains. Pour le linge et l'entretien du matériel : Sacs pour déchets contaminés Sacs à linge sale individualisé + sac hydrosoluble Détergent-désinfectant pour la désinfection du matériel non à usage unique. LES MESURES THERAPEUTIQUES Pour le patient : En cas de poux de tête, dès le diagnostic posé et l'infestation capillaire vérifiée : Acquérir la lotion et/ou le shampooing et procéder au traitement en respectant la notice d'utilisation Mettre du linge propre Évaluer l'efficacité de l'opération Renouveler la procédure si besoin et en fonction des recommandations du fournisseur. En cas de poux de corps : Faire une toilette corporelle au savon doux (mieux : doucher la personne + shampooing) Acquérir la lotion et/ou le shampooing et procéder au traitement en respectant la notice d'utilisation Mettre du linge propre Évaluer l'efficacité de l'opération. En cas de morpions (poux de pubis) : Raser le pubis Procéder au traitement en respectant les conseils d'utilisation pour ce cas Évaluer l'efficacité de l'opération Mettre du linge propre de l'hôpital. Pour le linge : Acquérir le produit de traitement (spray). Traiter l'intégralité du linge ayant été en contact avec le malade selon la notice d'utilisation Stocker le linge dans un sac étanche et fermé Respecter le temps de contact avec le produit insecticide avant son départ en blanchisserie Envoyer en blanchisserie selon la filière du linge contaminé. Pour la literie (matelas, oreillers, traversins…) : Acquérir le produit et procéder selon la notice hors présence humaine. Pour l'environnement : Après acquisition et utilisation du traitement anti-parasaitaire de l'environnement hors présence humaine, procéder comme un entretien des locaux habituel avec un détergent-désinfectant. Pour le personnel soignant : Éviter les contacts directs (isolement géographique en cas de poux de corps). Se munir d'une surblouse, gants vinyle à usage unique. Recueillir l'ensemble des déchets dans un sac jaune au sein de la chambre, le fermer et éliminer selon la filière DASRI. Faire un lavage simple des mains après avoir retirer surblouse et gants. . Page 123 RECOMMANDATIONS Informer le patient, l'ensemble des personnels intervenant auprès du ou des patients ainsi que les visiteurs des mesures prises et à prendre. Se conformer strictement au mode d'emploi des produits utilisés. Vérifier les contre-indications. Surveiller l'apparition des effets indésirables pouvant exister lors de l'utilisation de ces produits. En cas de prescription d'un isolement, la levée de celui-ci sera fonction de la subsistance ou non de lentes vivantes (grisâtres) et sur prescription Page 124 Page 125 LES PUCES OBJECTIFS Prévenir l’apparition et/ou limiter l’extension de Siphonaptères, du Typhus et des maladies infectieuses associées. Mettre en œuvre des mesures prophylactiques immédiates. DOCUMENTS DE REFERENCE Décret 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels infirmiers et infirmières. Guides de Bonnes Pratiques du C. CLIN Paris-Nord de mars 2001 relatif à la lutte contre les ectoparasites et agents nuisibles en milieu hospitalier. Page 126 RAPPELS Définition : Puce : ectoparasite de l’ordre des siphonaptères dont l’adulte puise par son rostre, le sang des mammifères. Outre les nuisances dues à sa piqûre, la puce peut inoculer un certain nombre d’agents pathogènes (parasitaires ou microbiens) à l’origine de maladies plus ou moins graves ; telles que le typhus murin, l’helminthiase intestinale, la tularémie, l’angiomatose bacillaire et la plus connue d’entre elles, la peste. Signes cliniques : Nuisances dues à leur seule présence : Piqûres irritantes et prurigineuses pouvant entraîner un risque secondaire de surinfection. Réactions allergiques. Troubles psychiques tels que de fortes insomnies et/ou des troubles nerveux (en cas d’abondance sur un sujet laissé sans soin). Ses caractéristiques : Les puces sont hématophages (elles se nourrissent de sang). Mâles et femelles sont aptères (dépourvus d’ailes). Aptitude au saut (jusqu’à 40 cm de haut) lui permettant de coloniser un nouvel hôte. Capacité de survie et reproduction : La puce adulte a une durée de vie de 1 an. La femelle pond entre 10 et 20 œufs par jour. La ponte dure un mois environ, donnant un total de plus de 500 œufs. Les puces passent par quatre stades de développement : œuf, larve, nymphe, et adulte. En cas d’absence d’hôte, la sortie de la puce adulte de son cocon peut être retardée, il s’établit alors une diapause (d’une durée très variable pouvant dépasser un an) et cela jusqu'à ce que des conditions propices, comme une augmentation de la température et des concentrations de dioxyde de carbone, favorisent son émergence. Elle est sensible aux vibrations. Mode de transmission du parasite : La transmission par contact direct (de personne à personne) est possible mais l’infestation des locaux est plus généralement en rapport avec l’introduction de puces par l’intermédiaire d’un animal. L’infestation peut se manifester même très longtemps après le passage de l’animal porteur. Mode de transmission d’une maladie associée : Le mode transmission habituel est la piqûre. La transmission par contact avec les déjections infectieuses peut transmettre une parasitose. Page 127 LES TRAITEMENTS Il est très important de traiter conjointement le patient, les animaux de compagnie et les locaux où la personne infestée réside. L’objectif est d’éliminer le parasite ainsi que les œufs et de prévenir l’infestation. Moyens de lutte : Mesures prophylactiques : Limiter les réservoirs : Les animaux ne sont pas admis en milieu hospitalier sauf exception. Prévenir l’infestation : Les animaux tolérés au sein de l’établissement doivent bénéficier d’un traitement anti-puce et être surveillés. Traitements thérapeutiques : Pour le patient, dès le pronostic posé et l’infestation vérifiée : Douche complète afin d’éliminer la présence des puces. Éviter les contacts directs (isolement géographique). Mettre du linge propre de l’hôpital. Évaluer l’efficacité de l’opération. Renouveler la procédure si besoin. Pour le linge : Acquérir le produit de traitement Traiter l’intégralité du linge ayant été en contact avec le patient selon la notice d’utilisation. Stocker le linge dans un sac hydrosoluble et fermer immédiatement celui-ci. Respecter le temps de contact avec le produit insecticide avant son départ en blanchisserie (indiquer le jour et l’heure de la pose du produit). Envoyer en blanchisserie selon la filière du linge contaminé (sac jaune). Pour la literie (matelas, oreillers, traversins…) : Acquérir le produit et procéder selon la notice hors présence humaine Pour l’environnement : Après acquisition et utilisation du traitement anti-parasitaire de l’environnement hors présence humaine, procéder comme un entretien des locaux habituel avec un détergent désinfectant. Évacuer les locaux pendant au moins 1 heure (cf. recommandations du fabricant). Procéder à un 2nd balayage humide. Pour le personnel soignant : Éviter les contacts directs. Se munir d’une surblouse, gants vinyle à usage unique. Recueillir l’ensemble des déchets dans un sac jaune au sein de la chambre, le fermer et éliminer selon la filière DASRI. Faire un lavage simple des mains après avoir retirer surblouse et gants. Changer de tenue après s’être douché préalablement. Page 128 Le matériel : Pour le patient : Gant de toilette, serviette à usage unique ou individuelle. Sac pour linge infesté. Pour le personnel : Surblouse. Gants vinyle à usage unique non stériles. Nécessaire pour lavage des mains. Pour l’environnement : Balai trapèze nettoyable et désinfectable. Gazes humides à usage unique. Sacs à linge sale individualisés hermétiques et sacs à déchets DASRI. Recommandations Informer le patient, l’ensemble des personnels intervenant auprès du ou des patients ainsi que les visiteurs des mesures prises et à prendre. Se conformer strictement au mode d’emploi des produits utilisés. Vérifier les contre indications. Surveiller l’apparition des effets indésirables pouvant exister lors de l’utilisation de ces produits. En cas de prescription d’un isolement, la levée de celui-ci sera fonction de la subsistance ou non du parasite et/ou ses œufs et sur prescription. Page 129 Page 130 Staphylococcus aureus RESISTANTS A LA METICILLINE COMMUNAUTAIRE/ PRISE EN CHARGE ET PREVENTION DES INFECTIONS CUTANEES OBJECTIFS DU DOCUMENT Prévenir ou prendre encharge les patients présentant des infections cutanées liées aux souches SARM CO. DOCUMENTS DE REFERENCE Recommandations sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de SARM communautaire — décembre 2009. Page 131 I Historique 1960 en Angleterre :1ère souche de SARM Année 70: épidémie puis pandémie à SARM Vers 1980:résistances multiples uniquement en milieu hospitalier Années 2000: nouveaux clones responsables d’infections communautaires (ST80 souche majoritaire en Europe) II Le SARM-C D’où nécessité de recommandation pour mieux maîtriser le SARM-C et pour une prise en charge thérapeutique et préventive III LES RECOMMANDATIONS Définitions cliniques - Généralement moins multi-résistant que les souches hospitalières - Présence de la toxine la leucocidine de Panton Valentine souvent associée - La présence de PVL souvent associée à des infections cutanées primitives suppuratives, récidivantes, tendant à diffuser au sein de collectivité et population à risque (prisonniers, toxicomanes ou communautés scolaires ou sportives) - Très rarement: pneumopathies nécrosantes staphylococciques chez enfants ou jeunes adultes avec survenue d’une pneumonie sévère rapidement progressive malgré l’antibiothérapie (mortalité :70 à 75%) La bactérie Hautement pathogène, virulente, potentiel de diffusion rapide au sein de collectivité Situation mondiale/Europe et France États-unis: proportion des SARM-C parmi les SARM isolés de patients hospitalisés = 30% (USA 300) France (2007): sur 225 souches de S. aureus isolées dans 23 hôpitaux , seules 6 étaient des SARM-C Plusieurs épidémies limitées signalées depuis le début des années 2000 France et Europe : prévalence des SARM-C estimée à moins de 1% selon plusieurs études Traitement des infections Une infection à SARM est dite communautaire si et seulement si : - Elle est diagnostiquée chez 1 patient non hospitalisé ou hospitalisé depuis moins de 48h - Le patient n’a pas d’antécédent d’infection ou de colonisation à SARM de profil hospitalier - Au cours de l’année qui précède, le patient: N’a pas été hospitalisé N’a pas séjourné dans une unité de long séjour N’a pas été opéré N’a pas été dialysé - Le patient n’est pas porteur d’un cathéter ou tout autre matériel médical d’abord transcutané Faut-il traiter par antibiotiques? - Pour les infections cutanées suppuratives, il est admis que la principale mesure thérapeutique repose sur l’évacuation des collections - Aucune preuve formelle de l’intérêt d’une antibiothérapie associée qu’elle soit locale ou systémique Page 132 Quelles indications d’une antibiothérapie curative? Consensus sur l’impact de l’antibiothérapie: - sur la durée et/ou l’intensité du portage et donc diminution sur le risque de transmission à l’entourage - Sur le risque de récurrence des infections cutanées à SARM-C (risque non négligeable estimé entre 10 et 24%, majoré en cas d’infection VIH associée) Quel choix d’antibiotique? Une antibiothérapie probabiliste dirigée contre un SARM-C n’est pas envisageable en France actuellement. Il convient donc de ne pas changer les habitudes thérapeutiques actuelles dans le domaine de la prise en charge des infections cutanées suppuratives en France Décontamination du portage de Staphylococcus aureus Un élément important est le risque de sélection de résistances. On dispose de peu de données sur la décontamination des porteurs communautaires de S. auréus, que celui-ci soit ou non résistant à la méticilline Faut-il associer à la décontamination locale une antibiothérapie systémique? En l’absence d’essai randomisé comparant une décontamination avec ou sans antibiothérapie systémique, ceci n’est pas souhaitable en première intention A qui proposer la décontamination? L’Afssaps (2004): limitait le traitement de l’entourage aux proches ayant un prélèvement positif, de patients ayant des infections staphylococciques récidivantes Choix des produits Les recommandations nationales: mupirocine en application narinaire et chlorhexidine solution (concentrations variant de 2 à 4%) L’Afssaps propose l’acide fusidique ou la chlorotétracycline comme alternative L’utilisation prolongée et/ou répétée de mupirocine constitue un facteur de risque d’émergence de résistance et en cas d’échec régulier de décontamination, une résistance du SARM à la mupirocine sera recherchée Quand décontaminer par rapport au traitement de l’infection? Lors d’infection aigue cutanée ou viscérale, il est recommandé que le traitement de l’infection qu’il soit chirurgical ou médical précède la décontamination Décontamination ORL La fréquence élevée de portage pharyngé suggère d’associer systématiquement des bains de bouche antiseptiques que le patient soit porteur ou non au niveau pharyngé (exception: enfant de moins de 6 ans) Cas des animaux domestiques Peuvent être porteurs de SARM: Animaux de compagnie et de ferme Professionnels exposés: fermiers, vétérinaires, personnels de santé des hôpitaux ruraux Dans le cadre d’une épidémie humaine, on pourrait proposer un éloignement temporaire du domicile à l’ animal porteur de SARM-PVL IV CONDUITE A TENIR LORS D’UN SIGNALEMENT DE CAS GROUPES De façon rationnelle La population à risque de développer une infection cutanée autour d’un ou plusieurs cas doit être évaluée de façon précise - Milieu familial (personne vivant sous le même toit) - Membres de collectivités auxquelles est associé le cas index Page 133 Signalement Aucune déclaration obligatoire des infections à SARM en France Le signalement peut être fait par: Un laboratoire de biologie Un service hospitalier Un cabinet de médecine de ville… - Suite à la survenue répétée d’une même souche de SARM-C chez plusieurs patients évoquant la survenue de cas groupés d’infection cutanée - Contacter en priorité la DDASS pour vérification du signalement (phénotype de résistances, liens entre les cas) - Si confirmation le profil génotypique pourra être précisé sur les 1er cas en contactant le CNR des staphylocoques Définitions proposées pour l’investigation de cas groupés Infections à S. aureus Le cas probable d’infection cutanée à S. aureus susceptible de motiver une investigation repose sur le diagnostic du clinicien et doit être restreinte à toute infection cutanée suppurative nécessitant un drainage ou ayant fistulisé spontanément avec issue d’une quantité importante de pus. Le cas confirmé d’infection cutanée à S. aureus correspond à un cas probable pour lequel une souche de S. aureus a été isolé par un prélèvement de la lésion infectée Cas possible: cas d’infections cutanées suppuratives identifiées rétrospectivement pour lesquels Colonisation à S. aureus Lors d’une investigation et en l’absence d’infection cutanée suppurative, la colonisation d’autres sites (gorge, périnée…) est souvent associée à la colonisation nasale ainsi la mise en évidence du germe sur un prélèvement nasal chez un sujet asymptomatique correspond à une colonisation (idem pour tout prélèvement spécifique de recherche de portage). Infection cutanée récidivante, rechute, échec Échec: infection persistante ou survenant dans le même territoire dans les 3 semaines après la guérison d’une infection cutanée Rechute: idem échec mais délai > à 3 semaines et sur le même territoire Récidive: idem échec mais délai > à 3 semaines et sur un autre territoire Cas groupés Survenue d’au moins trois cas d’infection cutanée suppurative à S. aureus chez des personnes différentes dans une population ciblée. Prendre en compte le profil phénotypique et/ou génotypique s’il est disponible Conduite à tenir devant un épisode de cas groupés Recherche active et documentation d’autres cas d’infections cutanées Une recherche rétrospective dans l’entourage proche des cas signalés pour Identifier le cas index Décrire les caractéristiques de chaque cas (questionnaire en annexe) Émettre des hypothèses sur les situations induisant une transmission croisée Préciser la population concernée (=cible) Population cible: Bénéficie de mesures de contrôle et de prévention Est définie par l’étendue du phénomène épidémique (répartition spatio-temporelle) et par les caractéristiques (promiscuité, activités communes…) susceptibles d’engendrer une transmission Page 134 Une recherche prospective pour détecter d’éventuels autres cas dans la population cible Le signalement de nouveaux cas permettra d’évaluer l’impact des mesures de contrôle Pour chaque cas possible, probable ou confirmé, la recherche de facteurs favorisant individuels ou professionnels doit être réalisée Lorsqu ‘une collectivité est concernée, la DDASS prend contact avec la direction et le personnel médical susceptible de coordonner cette surveillance en centralisant l’information sur d’éventuels nouveaux cas. Investigation microbiologique Les infections cutanées susceptibles d’être drainées font l’objet d’un prélèvement bactériologique pour Confirmer l’infection à SARM Orienter le traitement Préciser le profil de la souche concernée Le laboratoire d’analyse biologique voit avec le CNR des staphylocoques pour la définition des souches à transmettre pour caractérisation La recherche se fera sur les 1ère souches isolées pour confirmer le caractère monoclonal et affiner la définition des cas Les souches avec un profil de résistance particulier doivent donc être conservées au laboratoire pour d’éventuelles analyses ultérieures Analyse descriptive Indispensable Répartition des cas dans le temps et l’espace Permet de calculer le taux d’attaque (nbre total de cas/population exposée) La courbe épidémique permet D’apprécier la dynamique de diffusion De suivre l’impact des mesures de contrôle recommandées La localisation des cas permet de générer des hypothèses sur la transmission La description des activités peut permettre d’identifier les sous-groupes plus à risque Étude analytique Rarement nécessaire Intéressante si 1ères mesures de contrôles restent inefficaces, si modes de transmission incompris ou population particulièrement à risque Peuvent être de type cas-témoins ou de cohorte Persistance ou survenue de nouvelles infections cutanées = persistance d’une transmission croisée et d’une source de contamination Questions à se poser alors: La protection des lésions conférée par les pansements est-elle suffisante? Toutes les personnes en contact avec des cas ont-elles été identifiées et sensibilisées? Les mesures d’hygiène ont-elles été respectées dans la population cible? Existe-il une source environnementale persistante potentielle de SARM? Un réservoir animal éventuel? Éviction Ne doit être discutée que si une situation n’est pas maîtrisée avec la persistance de transmission et d’infections et que la personne est identifiée comme réservoir (mesurer les conséquence psycho-sociales et doit être temporaire) Page 135 Stratégie de dépistage et attitude pratique selon la situation épidémique Dépistage du (des) cas Décontamination du (des) cas Dépistage du foyer Décontamination du foyer Dépistage de la collectivité Décontamination de la collectivité Cas isolé d’infection 1er épisode Non Non Non Non Non Non Cas isolé d’infection épisode suivant Non Oui Non Oui Non Non Oui Non Non Oui, élargi Cas isolé d’infection: à d’autres échec de sites que le nez décontamination, rechute ou récidive Oui Cas groupés en foyer Non Oui Non Oui NA NA Cas groupés en collectivité Non Oui Non Oui Oui Uniquement les porteurs V Les mesures d’hygiène Introduction Les localisations superficielles préférentielles des SARM-C favorisent la transmission par les contacts peau à peau La prévention de dissémination nécessite l’application des règles d’hygiène qui complètent et amplifient l’effet de décontamination cutanée des porteurs Les règles d’hygiène n’ont pas de caractère particulier Elles doivent être suivies par les acteurs de soins, l’ensemble des intervenants, dans les écoles, collectivités ou associations mais aussi par les familles et personnes portant des SARM-C L’hygiène des mains Reste la mesure phare Doit être réalisée fréquemment et après tout contact avec une personne ou une surface pouvant être réservoir de SARM-C PHA ou lavage simple des mains en alternative ou si mains souillées Ongles courts et propres Page 136 Hygiène corporelle Toilette au moins journalière, séchage avec serviette sèche et propre Douche + shampoing fréquents (au moins hebdomadaire) et impératif après le sport ou activités peau à peau puis vêtements propres Changer le linge de toilette aussi souvent que possible Ne pas partager du linge ou objets de toilette personnel (brosse à dent, rasoir…) Hygiène de l’environnement S. aureus peut survivre quelques jours dans l’environnement et constituer des réservoirs A domicile: entretien des sols et des surfaces renforcé avec détergent, en particulier dans la salle de bain et les zones en contact avec les mains (robinet, interrupteurs…) Les locaux collectifs: désinfection au moins quotidienne des douches et du matériel partagé Le linge et autres matériels Le linge des personnes infectés peut être traité en même temps que celui de la famille en privilégiant une température au minimum à 40° Il est recommandé de : - Ne pas échanger les vêtements portés - Éviter tout contact entre linge propre et linge sale - Changer régulièrement de vêtement ainsi que le linge de maison (draps, serviettes de toilette…) Les autres sources: pas de précautions particulières pour la vaisselle (éviter le partage) Lésions cutanées Risque important de source de contamination Il est recommandé de Nettoyer et désinfecter toute plaie dès son apparition Recouvrir les lésions avec un pansement propre et sec Changer le pansement si humide et/ou selon recommandations médicales Hygiène des mains avant et après pansement et ou manipulations d’objets et surfaces souillés Les déchets de soins sont enfermés dans un emballage hermétique et évacués avec le OM à domicile et les DASRI en secteur de soins Nettoyer les surfaces potentiellement contaminées lors de soins (détergent désinfectant) Ne pas gratter ou percer les lésions cutanées Éviter les saunas, bains publics et privés, et les baignoires à remous jusqu’à guérison complète de la lésion Signaler toute lésion suspecte à son médecin L’exclusion des personnes ayant des lésions infectées à SARM-C de l’école, travail ou activités sportives est à envisager si non respect des règles d’hygiène, l’ablation des piercing peut être nécessaire car porte d’entrée L’information Il est important de prévoir des campagnes d’information et d’éducation aux bonnes pratiques d’hygiène de base dans les collectivités ou la promiscuité augmente le risque Page 137 Page 138 MESURES POUR LA PREVENTION ET LA MAITRISE DE LA DIFFUSION DE LA ROUGEOLE OBJECTIFS DU DOCUME?TS Eviter ou limiter l’impact de la survenue de cas de rougeole au sein d’un établissement DOCUMENTS DE REFERENCE CIRCULAIRE N°DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en œuvre de mesures préventives autour d’un cas ou de cas groupés. Mise en œuvre de mesures préventives autour d’un cas ou de cas groupés de rougeole. Fiche technique élaborée par les hygiénistes du réseau CCLIN PARIS NORD. (mai 2009) RAPPELSLA ROUGEOLE EST UNE MALADIE VIRALE ÉRUPTIVE HAUTEMENT CONTAGIEUSE DE L’ENFANCE, LE PLUS SOUVENT BÉNIGNE. Elle peut provoquer de graves complications : neurologiques, respiratoires. Le germe responsable est un virus à ARN de la famille des Paramyxoviridae dénommé Morbillivirus, l’homme est le seul réservoir naturel. La transmission est aéroportée à partir des secrétions naso-pharyngées, plus rarement par des objets contaminés. La phase de contagiosité commence la veille de l’apparition des premiers symptômes, soit 5 jours avant le début de l’éruption, et s’étend jusqu’à au moins 5 jours après le début de l’éruption. Les formes compliquées sont plus fréquentes chez les patients âgés de moins de 1 an et de plus de 20 ans. Les complications les plus sévères sont la pneumonie chez l’enfant (2 à 7%) et l’encéphalite aiguë chez l’adulte (1/1000). Il n’existe aucun traitement curatif spécifique, le traitement des complications étant uniquement symptomatique. La prévention de la rougeole passe par la vaccination, ainsi que par une sensibilisation au diagnostic chez l’adulte et l’enfant. La rougeole est redevenue, en 2005, une maladie à déclaration obligatoire (signalement et notification). DIAGNOSTIC CLINIQUE Période d’incubation : 10 à 12 jours. Phase d’invasion : 2 à 4 jours : apparition d’une fièvre à 38.5° et d’un catarrhe oculo-respiratoire (toux, rhinite, conjonctivite) accompagnée d’un malaise général avec asthénie. Le signe de Koplik, inconstant, (taches blanches sur les faces internes des joues) est pathognomonique. Il apparaît vers la 36ème heure puis disparaît après le début de l’éruption. L’éruption maculo-papuleuse descendante (visage, derrière les oreilles, puis tronc et membres) évolue sur 5-6 jours en une poussée confluente en placards, apparente et typique dans 90% des cas. Page 139 BIOLOGIQUE Le diagnostic de la rougeole nécessite d’être confirmé biologiquement. Il existe deux possibilités pour faire le diagnostic biologique : Soit à partir d’un prélèvement de salive (kit salivaire) : c’est l’approche recommandée dans le cadre du Plan d’élimination de la rougeole en France : l’échantillon de salive est prélevé à l’aide d’un écouvillon en mousse que l’on passe le long de la gencive : les tests sont réalisés par le centre national de référence de la rougeole et les résultats sont obtenus en moins de 3 jours. Il permet la recherche de l’ARN viral et des anticorps IgM et IgG spécifiques. La détection de l’ARN viral permet l’analyse génomique de la souche et l’identification de son origine géographique. Il faut s’assurer qu’il n’y a pas eu de vaccination anti-rougeole dans les deux mois qui précèdent le prélèvement. Mise à disposition des kits de prélèvements salivaires Le laboratoire dispose de kits fournis par la DDASS. Ces kits sont à la disposition des praticiens de l’établissement en contactant par téléphone le médecin biologiste responsable du laboratoire . Une fois le prélèvement réalisé et la fiche de renseignements dûment remplie, le kit est retourné au laboratoire qui se chargera de l’envoyer au CNR rougeole : Laboratoire de virologie humaine et moléculaire, CHU, avenue G. Clémenceau, 14033 Caen cedex – Tel : 02.31.27.25.54. Soit la sérologie sur prélèvement de sang (tube sec) : c’est la technique la plus simple à mettre en œuvre, il faut aussi s’assurer qu’il n’y a pas eu de vaccination anti-rougeole dans les deux mois précédents. C’est un test ELISA pratiqué sur le sérum. En cas de rougeole, on observe une séroconversion des IgG et la présence d’IgM spécifiques. Les IgM sont déjà présents au moment de l’éruption et peuvent être détectés jusqu’à 60 jours plus tard. Les IgG apparaissent en même temps que les IgM. Toutefois, une sérologie négative réalisée au cours des trois premiers jours de l’éruption ne permet pas d’éliminer le diagnostic. Il sera nécessaire de refaire un prélèvement 8 jours plus tard qui permettra d’observer l’apparition d’anticorps. D’autre part la recherche de l’ARN viral par PCR s’avère souvent négative avec cette méthode. CONDUITE A TENIR AUTOUR D’UN CAS. SIGNALEMENT Les cliniciens et les biologistes qui suspectent (critères cliniques) ou diagnostiquent (critères biologiques) un cas de rougeole doivent le signaler sans délai au MISP de la DDASS par tout moyen approprié (téléphone, télécopie). Critères de signalement - Critères cliniques Association d’une fièvre >38.5°, d’une éruption maculo-papuleuse et d’au moins un des signes suivants : conjonctivite, coryza, toux, signe de Koplik. - Critères biologiques - Détection (en l’absence de vaccination dans les deux mois précédant le prélèvement) sérologique ou salivaire d’IgM spécifiques de la rougeole ou - séroconversion ou élévation (en l’absence de vaccination dans les deux mois précédant le prélèvement) de quatre fois au moins du titre des IgG sériques entre la phase aiguë et la phase de convalescence, ou - détection du virus par PCR sur prélèvement sanguin, rhino-pharyngé, salivaire ou urinaire, ou - culture positive sur prélèvement(s) sanguin, rhino-pharyngé, salivaire ou urinaire. Page 140 La confirmation biologique des cas suspectés cliniquement est maintenant un élément essentiel de la surveillance. Notification Une fiche de notification a été établie (cf. annexe ). Au décours du signalement cette fiche de notification est complétée pour chaque cas et adressée à la DDASS. PRISE EN CHARGE DES SUJETS SYMPTÔMATIQUES Si le cas est un patient en unité de soins : Mise en œuvre de précautions complémentaires de type « air » : isolement du patient en chambre individuelle porte fermée (contagiosité 24 h avant le début des signes et jusqu’à 5 jours après le début de l’éruption). Port du masque FFP1 ou 2 avant d’entrer dans la chambre, le retirer après être sorti de la chambre. Réaliser une friction hydro alcoolique au retrait du masque. Dédier du personnel immunisé. (vérification du statut vaccinal, antécédents de rougeole ou sérologie IgG positive). Éviction des soins au malade des personnels réceptifs. Limiter les déplacements du patient. Si déplacement : port du masque chirurgical. Limiter les visites qui doivent porter un masque FFP1 ou 2. Aération régulière de la chambre. Renforcer les précautions standard pour le personnel, privilégier la friction hydroalcoolique pour l’hygiène des mains. Si le cas est un patient pris en charge aux urgences ou en consultation : Accélérer la prise en charge pour éviter les contacts avec d’autres patients. Mise à l’écart des autres patients ou port d’un masque chirurgical. Délivrance des informations à l’ensemble du personnel du service sur la maladie : vaccination, respect des précautions standard. RECHERCHE ACTIVE DE CAS AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT Dès l’identification d’un cas suspecté ou confirmé, le praticien en charge du patient se rapprochera de l’EOH et de la Médecine de santé au travail pour prendre les mesures vis à vis des personnes ayant été en contact avec le cas de rougeole. L’idéal est de rechercher et d’identifier dans les 24 heures qui suivent le signalement du premier cas tous les sujets contacts. Elle doit commencer par une évaluation clinique de l’ensemble des patients hospitalisés et du personnel. DÉFINITION DES SUJETS CONTACTS Les sujets contacts d’un cas de rougeole sont les sujets ayant côtoyé un cas pendant sa période de contagiosité (5 jours avant et 5 jours après le début de l’éruption). Si le cas est un personnel : Les sujets contacts dans l’établissement comprennent les patients pris en charge, les visiteurs et le personnel côtoyé. Si le cas est un patient : Les sujets contacts dans l’établissement comprennent les voisins de chambre, les patients côtoyés aux urgences, en salle d’attente, au sein des différents plateaux techniques, le personnel ayant pris en charge le cas et les visiteurs Page 141 PRISE EN CHARGE DE LA POPULATION EXPOSÉE Les sujets contacts d’un cas de rougeole doivent être informés de ce contage dans l’établissement. La vaccination doit être vérifiée et mise à jour si nécessaire selon les recommandations du calendrier vaccinal.(cf Point 6 : LA VACCINATION) . Une vaccination réalisée dans les 72 heures suivant un contage peut éviter la survenue de la maladie chez une personne non immunisée. Immunoglobulines polyvalentes en post-exposition à un cas confirmé : l’intérêt de son administration est évalué au cas par cas. Pour être efficace, les IG doivent être administrées dans les 6 jours qui suivent le contage. Leur administration se fait par voie IV, nécessite une courte hospitalisation et confère une protection d’environ un mois. Elles sont recommandées après exposition à un cas confirmé pour : La femme enceinte non vaccinée et sans antécédents de rougeole. Le sujet immunodéprimé, quel que soit son statut vaccinal et ses antécédents avérés de rougeole. Les enfants de moins de 6 mois dont la mère présente une rougeole. Les enfants de moins de 6 mois dont la mère n’a pas d’antécédent de rougeole et n’a pas été vaccinée (dans le doute, une sérologie IgG peut être demandée en urgence). Les enfants âgés de 6 à 11 mois non vaccinés en post-exposition dans les 72 h après contact, quel que soit le statut vaccinal de la mère ou ses antécédents de rougeole. Après avoir reçu des IG pour une exposition à la rougeole, une vaccination avec le vaccin trivalent est recommandée aux âges prévus par le calendrier vaccinal. Un délai d’au moins 3 mois sera respecté après l’administration des IG. L’administration d’immunoglobulines polyvalentes pour les sujets à risque de rougeole grave, dans les 6 jours qui suivent un contage avec un cas confirmé doit être discuté au cas par cas. CONDUITE A TENIR DEVANT DES CAS GROUPES L’existence de cas groupés témoigne de la circulation du virus de la rougeole dans une communauté. Les principales mesures de prévention visent à limiter la propagation de la maladie et à augmenter le niveau d’immunité de cette population. Un cas groupé se définit comme la survenue de 2 cas ou plus de rougeole parmi lesquels au moins un cas a été confirmé biologiquement. Mesures à mettre en place : recherche d’autres cas.. identification des sujets contacts. vaccination des sujets contacts. En situation de cas groupés, des mesures vaccinales particulières sont proposées : elles reposent sur la notion qu’en situation épidémique, la plupart des cas sont confirmés épidémiologiquement et que la valeur prédictive positive du diagnostic clinique est plus élevée qu’en situation endémique. La vaccination est ainsi proposée aux contacts proches. → Création d’un groupe de suivi : président du CLIN, administration, responsables des unités EOH; la déclaration au médecin inspecteur de la DDASS permettra d’obtenir une éventuelle aide technique. → Arrêt des admissions jusqu’à la fin de l’épidémie. → L’isolement : La justification, les modalités et la durée devront être expliquées aux patients et à leur famille. Chambre seule pour les patients si possible ou regroupement des cas. Les patients ne doivent pas quitter la chambre sauf raisons impérieuses ; et dans ce cas ils devront porter un masque chirurgical changé toutes les 2H à 3H (pas de repas en salle à manger…). Page 142 Personnel affecté aux patients identique pendant la durée de l’épidémie si possible. Les patients doivent porter un masque de type chirurgical lorsque du personnel ou des visiteurs entrent dans la chambre. Réaliser un geste d’hygiène des mains en privilégiant les PHA avant et après tout contact avec les patients. Réduire les visites au strict minimum et inviter les visiteurs à utiliser les PHA. Toutes les mesures seront prises en concertation avec la médecine de santé au travail. LA VACCINATION contre la rougeole – Rappel du calendrier vaccinal en 2009. Recommandations générales 1ère dose du vaccin trivalent (Rougeole rubéole oreillons) 2ème dose du vaccin trivalent Entre 13 et 24 mois (Respecter un intervalle d’au moins un mois entre les 2 doses) 1ère et 2ème dose du vaccin trivalent. Enfants et adolescents de plus de 24 mois (Rattrapage) Deux doses de vaccin trivalent pour les enfants n’en ayant déjà pas bénéficié. (Respecter un intervalle d’au moins un mois entre les 2 doses) Au moins une dose du vaccin trivalent pour Personnes nées entre 1980 ET 1991 ceux qui n’ont pas été vaccinés contre la (Rattrapage) rougeole auparavant, quels que soient les antécédents vis-à-vis de ces trois maladies. Recommandations pour les groupes à risque Groupe à risque Vaccin -entrant en collectivité : 1ère dose de vaccin Nourrissons de moins de 12 mois trivalent dès 9 mois. Une 2ème dose de vaccin trivalent doit être administrée entre 12 et 15 mois et suffit. -se rendant en voyage dans une zone de forte endémicité ou dans les pays n’ayant pas de programme d’élimination de la rougeole : une dose de vaccin monovalent peut être administrée entre 6 et 8 mois (l’enfant recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent suivant les recommandations du calendrier vaccinal). Voyageurs non vaccinés et sans antécédent Nés en 1980 ou après : Mise à jour du calendrier vaccinal. de rougeole Nés avant 1980 : Une dose de vaccin trivalent. Le risque doit être évalué par le médecin vaccinateur en fonction de la durée, des conditions du voyage et du niveau d’endémicité de la rougeole dans le pays. Professionnels de santé non vaccinés sans - nés en 1980 ou après : mise à jour du antécédents de rougeole ou dont l’histoire est calendrier vaccinal. douteuse et dont la sérologie est négative - nés depuis 1992 : deux doses de vaccin parmi les suivants : profession de santé en trivalent. formation, à l’embauche ou en poste, en - nés entre 1980 et 1991 : Au moins une priorité dans les services accueillant des dose du vaccin trivalent. sujets à risque de rougeole grave. - nés avant 1980 : Une dose du vaccin trivalent. A 12 mois Page 143 MESURES PRÉVENTIVES VACCINALES POUR LES PERSONNES EXPOSÉES À UN CAS DE ROUGEOLE. Ces mesures concernent les contacts autour : d’un cas clinique ou confirmé biologiquement pour les contacts proches . d’un cas confirmé biologiquemnt dans les autres collectivités. Ces mesures sont à prendre idéalement dans les 72 heures suivant le contage présumé. Lorsque la situation requiert deux doses, l’intervalle entre les doses sera d’un mois au moins. Vaccination des sujets contacts potentiellement réceptifs * à la rougeole Enfants âgés de 6 à 8 mois : une dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé (le sujet recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent suivant les recommandations du calendrier vaccinal). Enfants âgés de 9 à 11 mois non encore vaccinés vivant en collectivité : une dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage présumé, la seconde dose sera administrée entre 12 et 15 mois. Personnes ayant plus de 1 an et nés après 1992 :mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre deux doses de vaccin trivalent. Personnes nées entre 1980 et 1991 : une dose de vaccin trivalent, même si la personne avait déjà reçu une dose auparavant. Personnes nées entre 1965 et 1979, travaillant en crèche, halte-garderie et assista,te maternelle : une dose de vaccin trivalent. Personnel de santé : une dose de vaccin trivalent. *Sujet sans antécédent certain de rougeole ou n’ayant pas reçu deux doses de vaccin MESURES PRÉVENTIVES VACCINALES CONCERNANT LES CONTACTS PROCHES EN SITUATION DE CAS GROUPÉS. Vaccination des sujets contacts potentiellement réceptifs* , idéalement dans les 72 heures suivant le contage présumé : Enfants âgés de 6 à 8 mois : une dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé (le sujet recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent suivant les recommandations du calendrier vaccinal). Enfants âgés de 9 à 11 mois non encore vaccinés vivant en collectivité : une dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage présumé, la seconde dose sera administrée entre 12 et 15 mois. Personnes ayant plus de 1 an et nés après 1992 :mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre deux doses de vaccin trivalent. Personnes nées entre 1980 et 1991 : rattrapage pour atteindre deux doses de vaccin trivalent. Personnes nées entre 1965 et 1979 : rattrapage pour atteindre deux doses de vaccin trivalent. L’administration d’une dose de vaccin, telle que préconisée ci-dessus, réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter de plus la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. Lorsque la situation requiert deux doses, l’intervalle entre les doses sera de un mois au moins. *Sujet sans antécédent certain de rougeole ou n’ayant pas reçu deux doses de vaccin Page 144 Page 145 Page 146 Page 147 CONDUITE A TENIR EN CAS DE SUSPICION D’INFECTION INVASIVE A STREPTOCOCCUS PYOGENES EN MILIEU HOSPITALIER OBJECTIFS DU DOCUMENT Eviter et limiter les infections invasives à Streptococcus pyogenes DOCUMENTS DE REFERENCE CCLIN Sud-est : Conduite à tenir en cas d’infection invasive à Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta hémolytique du groupe A) en service de gynécologie obstétrique et maternité. Mars 2010 CCLIN Sud-est : Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection invasive à Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta hémolytique du groupe A) en service de gynécologie obstétrique et maternité. Avril 2007 CTINILS : guide pour la prévention et l’investigation des infections à Streptococcus pyogenes. Novembre 2006 RAPPELS Caractéristiques : Cocci Gram positif, fragiles aux variations de température et de pH. Réservoir : Humain. Streptococcus pyogenes est une bactérie pathogène strictement humaine, qui peut cependant survivre dans le milieu extérieur et se multiplier dans quelques aliments. Viabilité : sensible à de nombreux désinfectants. Inactivé par plusieurs moyens physiques dont la stérilisation par chaleur humide. Bonne survie à l’extérieur de l’hôte (plusieurs dizaines de jours). Mode de transmission : essentiellement inter-humaine par contact direct à partir d’une personne infectée ou porteuse asymptomatique ou par exposition aux gouttelettes de Pflügge émises par cette personne ; plus rarement par contact indirect des objets ou des mains. L’ingestion d’aliments contaminés peut provoquer des épidémies brutales. En maternité : une infection à streptocoque A peut être liée à une transmission par un membre du personnel, une transmission croisée entre patientes ou à une contamination endogène. Les défauts d’application des mesures d’hygiène peuvent favoriser ces transmissions. Période d’incubation : 1 à 3 jours. Dans les infections du post-partum, il est habituel que l’infection se déclare dans les 7 jours suivant l’accouchement. Cette incubation peut être parfois plus longue. Pouvoir pathogène : atteinte du rhinopharynx et colonisation par adhésion aux cellules épithéliales du pharynx puis diffusion dans l’organisme. On distingue des infections non spécifiques (de la sphère ORL, cutanée, locale et générale) et spécifiques (la scarlatine). Taux de portage communautaire : Cutané : ne dépasse pas 1% des adultes sains Vaginal : ≤ à 1% notamment chez la femme enceinte Pharyngé : 5% des adultes et + de 20% des enfants en âge scolaire Diagnostic : prélèvement de gorge, de plaie ou d’une hémoculture (si fièvre). Le test de diagnostic rapide (TDR) des angines streptococciques repose sur la détection de l’antigène A directement à partir des sécrétions prélevées par écouvillonnage pharyngé. Un diagnostic indirect peut s’effectuer sur la recherche des anticorps sur deux prélèvements sanguins à 15 jours d’intervalle. La présence de ces anticorps s’accompagne d’une augmentation du nombre de leucocytes, de la vitesse de sédimentation et de la CRP. Page 148 DEFINITIONS Infection invasive à Streptococcus pyogenes Tout cas remplissant l’une des conditions suivantes est considéré comme infection invasive Cas certain : Isolement bactériologique de S. pyogenes à partir d’un liquide normalement stérile (sang, LCR, pleural, péritonéal, péricardique, articulaire, amniotique) ou d’un site normalement stérile (os, site chirurgical…). Cette situation s’associe parfois à un état de choc avec défaillance multi viscérale et constitue le syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS) Cas probable : Isolement bactériologique de S.pyogenes à partir d’un site habituellement non stérile (peau, voies respiratoires hautes, vagin…) associé à une nécrose extensive des tissus mous. Isolement bactériologique de S. pyogenes à partir d’un site ou d’un échantillon biologique habituellement non stérile (peau, voies respiratoires hautes, vagin…) associé à un syndrome de choc évocateur de SCTS et sans autre cause retrouvée Cas survenant dans l’entourage d’un cas certain ou probable d’infection invasive à S .pyogenes présentant des signes évocateurs d’une infection invasive ou d’un SCTS sans autre cause retrouvée même en l’absence d’isolement d’une bactérie. Cas possible : signes clinques en faveur d’une infection invasive sévère à S. pyogene (choc évocateur de SCTS, dermo-hypodermite nécrosante) sans isolement bactériologique et sans autre cause retrouvée. Définitions des cas d’infection post opératoire et du post-partum et du post-partum. Infection post opératoire : isolement pendant la durée du séjour hospitalier ou dans les 7 jours suivant la sortie du patient du S . pyogenes, d’un site stérile ou du site opératoire. Infection du post-partum : isolement de S . pyogenes pendant le post-partum ou dans les 7 jours suivant la sortie, associé à une infection clinique du post-partum (endométrite, septicémie, infection urinaire) ou isolement d’un site stérile ou d’une plaie opératoire Cas groupés d’infection post-opératoire ou du post-partum : La survenue de 2 cas dans un délai de 6 mois ou moins dans un même établissement doit conduire à rechercher un lien entre ces cas. Ils seront considérés comme groupés en l’attente de la comparaison des souches. Page 149 PREVENTION PRIMAIRE Hygiène des mains avant tout acte chirurgical, désinfection des mains obtenue par PHA lavage Port systématique d’un masque chirurgical pour toute personne entrant dans la zone protégée (idéalement changé toutes les 3 heures ou Pour le personnel Eviction et traitement du personnel affecté au bloc (chirurgiens, infirmière, anesthésiste) présentant des signes cliniques compatibles avec une angine à S.pyogenes. Éviction proposée que si le fonctionnement du bloc reste assuré. Le diagnostic bactériologique sera fait par test de diagnostic rapide (TDR) des streptocoques. Si le test est positif ce personnel doit bénéficier d’antibiothérapie adaptée de l’infection et l’éviction est recommandée pour les 24 premières heures de traitement Protection de toute lésion cutanée suspecte d’infection à S.pyogenes du personnel qui devra être prélevée et traitée prise en charge des personnels infectés par le médecin traitant Au bloc Recherche de foyer infectieux en pré-opératoire (interrogatoire à la recherche de signes cliniques évocateurs d’infection ORL ou de lésions cutanées correspondant à une éventuelle colonisation à S.pyogenes) à prélever et traiter si l’intervention peut être différée. Pour le patient Préparation cutanée réalisée rigoureusement et vérifiée Préparation cutanée en salle d’intervention : détersion avec une solution moussante antiseptique + désinfection du champ opératoire avec la même gamme d’antiseptique que dans le service Page 150 Pour le personnel Hygiène des mains et port de gants à adapter en fonction de l’acte Désinfection chirurgicale par PHA ou lavage chirurgical des mains pour : délivrance artificielle, révision utérine, réfection d’épisiotomie, pose de forceps Friction PHA ou lavage hygiénique pour : accouchement par voie basse, toucher vaginal et échographie vaginale… Port du masque chirurgical Obligatoire pour l’accoucheur et la sagefemme, à partir de la rupture des membranes pour tout geste diagnostic ou thérapeutique au niveau des voies génitales de la parturiente. Obligatoire pour tout personnel présent en salle et présentant des symptômes ORL En salle de travail En maternité Pour les accompagnants Éviction et traitement du personnel présentant des signes d’infection proposée que si le fonctionnement de la salle de travail reste assuré. Le diagnostic bactériologique sera fait par (TDR) des streptocoques. Si le test est positif ce personnel doit bénéficier d’antibiothérapie adaptée de l’infection et l’éviction est recommandée pour les 24 premières heures de traitement Prise en charge, du personnel infecté, par le médecin de son choix en lien avec la médecine du travail Port du masque chirurgical Obligatoire pour toute personne de la famille assistant la mère présentant des symptômes ORL En hospitalisation maternité Hygiène des mains entre 2 examens gynécologiques Port du masque chirurgical lors de soins d’épisiotomie, ou après césarienne Pas de visite d’enfants ou adultes présentant une angine Page 151 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS INFECTES Les infections graves doivent être d’emblée prises en charge en réanimation. Pour les formes très contaminantes, l’isolement septique sera immédiat CONDUITE À TENIR EN CAS D’INFECTION INVASIVE A STREPTOCOCCUS PYOGENES Infections de la sphère ORL ou pulmonaire Infections à S. pyogenes en dehors de la sphère ORL ou pulmonaire (impétigos, dermo-hypodermites nécrosantes et endométrites…) « Précautions standard » + Précautions « gouttelettes » (application maximale si patient intubé, ventilé ou si manipulation des sécrétions respiratoires C'est-à-dire : Chambre seule + port de masque à moins d’un mètre du malade (changement minimum toutes les 3 heures) + limitation des déplacements du patient avec port du masque chirurgical avant la sortie .Durée recommandée du maintien des précautions : 24 H après le début d’une antibiothérapie efficace.(à prolonger selon évolution clinique de l’infection) Si écoulements infectieux abondants « Précautions standard » + Isolement contact Avec : Port du masque recommandé lors de soins sur plaies exsudatives, déchets contenant des liquides biologiques en filière DASRI Durée recommandée du maintien des précautions : 24 H après le début d’une antibiothérapie efficace.(à prolonger selon évolution clinique de l’infection) Page 152 PREVENTION DES CAS SECONDAIRES ALERTE La positivité d’un prélèvement biologique à Streptococcus bêta hémolytique du groupe A est une URGENCE en raison du risque d’infection nosocomiale. Laboratoire de bactériologie alerte sans délai Médecin ou cadre du service de gynécologie ou de maternité. Les jours fériés, les samedis et dimanches le gynécologue de garde Adresse la souche au CNR des streptocoques pour caractérisation Joindre la fiche de renseignement spécifique. Médecin ou cadre de l’EOH : l’EOH : - mettra en place une cellule d’aide à la décision composée du président du CLIN, des praticiens du service concerné , d’un infectiologue, d’un biologiste, du médecin du travail, d’un représentant de l’EOH, du cadre de l’unité et d’un représentant de la direction. Cette cellule assure la coordination des actions à mettre en œuvre, l’évaluation des mesures prises, la recherche des procédures défaillantes, le contenu des informations à diffuser et l’estimation de la fin de la situation épidémique - se déplacera dans le service de maternité gynécologie - étudiera le(s) dossier(s) du(es) malade(s) pour une description du (des) cas. - repèrera si la malade était infectée à l’entrée (hyperthermie, dysphagie…) pour définir le caractère communautaire ou nosocomiale de l’infection ; recherchera des prélèvements réalisés antérieurement à l’accouchement et la notion d’infection ORL ou cutanée récente dans l’entourage proche. Le signalement est adressé simultanément au C.CLIN et à la DDASS dès la suspicion ou la confirmation du caractère nosocomial de l’infection. Page 153 MESURES D’URGENCE. VALIDATION DU (DES) CAS : Valider le diagnostic d’infection invasive à S. pyogenes Vérifier la compatibilité des données cliniques et bactériologiques Valider l’origine nosocomiale probable ou certaine. L’infection à S. pyogenes a une durée d’incubation courte habituellement de 1 à 3 jours L’infection est : - probablement nosocomial si la patiente n’était pas infectée à l’entrée si l’infection survient après la sortie, un délai de 7 jours après la sortie est habituellement retenu - un délai de survenue ≥ 7 jours est possible mais souvent lié à une infection d’origine communautaire Le caractère nosocomial de l’infection devra être discuté en collaboration avec l’équipe d’hygiène et le CLIN RECHERCHE ACTIVE D’AUTRES CAS : Rechercher d’autres cas d’infection à S. pyogenes à partir du laboratoire chez des patientes ayant accouché le même jour ou hospitalisées en même temps. Réaliser un prélèvement diagnostic devant toute suspicion d’infection. Cette recherche comprendra des hémocultures, un prélèvement vaginal et un ECBU. La recherche d’une infection ou d’une colonisation chez le nouveau-né sera effectué par la surveillance clinique et par la recherche de S . pyogenes dans les prélèvements périphériques Ces prélèvements devront être effectués avant toute mise en route d’antibiothérapie DESCRIPTION DU CAS ET DE SA PRISE EN CHARGE : Décrire le ou les cas à l’aide de la fiche jointe. Rechercher une personne infectée parmi les contacts proches. La recherche d’un porteur sans signe clinique d’infection par TDR n’est pas recommandée Décrire le séjour de chaque cas et ses caractéristiques temporo-cliniques. Décrire les soins et examens invasifs réalisés Pour un cas de post-partum : examens gynécologiques pratiqués dans la semaine précédente, recherche de prélèvement vaginal antérieur et résultat, en salle d’accouchement (date, heure de rupture des membranes, durée et mode de délivrance, antibioprophylaxie et thérapie, gestes invasifs réalisés)… après l’accouchement : examens gynécologiques, soins du périnée… soins de plaie opératoire (césarienne…) Pour un cas post opératoire Au bloc : type d’intervention, durée, antibioprophylaxie, préparation cutanée En post-opératoire : circuit, soins pratiqués Décrire la prise en charge par le personnel soignant : → Identifier le personnel soignant ayant eu des contacts potentiellement exposants → Les participants à l’intervention ou à l’accouchement ou à tout autre acte invasif → Les personnels ayant fait des examens gynécologiques ou des personnels ayant réalisé les pansements ou des soins de périnée en post-opératoire ou post-partum dans les 7 jours précédant la survenue de l’infection Page 154 Ces informations doivent être conservées dans l’hypothèse de survenue de cas d’infections ultérieures dans les 6 mois conduisant à élargir l’investigation Parmi le personnel, rechercher une lésion cutanée, une angine récente, de préférence dans le cadre de la médecine du travail. Un prélèvement sera réalisé en cas de signes d’infection. Les prélèvements sont anonymisés et les résultats rendus sous enveloppe. Identification du personnel soignant porteur. En l’absence d’une personne source rapidement repérée (angine, infection cutanée) il faut proposer un prélèvement de gorge avec 2 écouvillons pour un TDR et une recherche de S . pyogenes par culture chez les personnels qui pratiquent au bloc ou chez les personnels qui ont pratiqué l’accouchement. Si la recherche est négative, extension éventuelle du dépistage à : - d’autres sites de prélèvements (anus, vagin) - d’autres personnels - l’entourage familial des personnels contact REVUE DES PRATIQUES DE SOINS Objectifs : mettre en évidence des pratiques ayant facilité la transmission (port du masque, hygiène des mains, port de gants, préparation cutanée) Cf. document joint du CTINILS. Informations : expliquer la notion de portage et rappeler les règles d’hygiène (port du masque, hygiène des mains, port de gants, préparation cutanée) et sensibiliser au bionettoyage notamment du pèse-bébé, de la table à langer et du matériel d’examen COMPARAISON DES SOUCHES Les souches isolées chez les cas et chez les sujets porteurs susceptibles d’être à l’origine de la contamination seront conservées et envoyées au laboratoire de référence pour typage .Il faudra joindre à l’envoi une fiche de renseignement spécifique MESURES COMPLEMENTAIRES A METTRE EN ŒUVRE Pour le personnel : prescrire une antibiothérapie d’éradication à tout le personnel dont le prélèvement pharyngé est positif ( cf. document ci-joint). Ne pas laisser travailler ce personnel au bloc ou auprès de malades ou auprès d’accouchées et de bébés pendant les 24 premières heures d’antibiothérapie. Un prélèvement de contrôle n’est pas nécessaire à la fin du traitement. Page 155 pour les patientes Accouchement par voie basse Cas des futures accouchées. Proposer au médecin du service la mise en route d’une antibio-prophylaxie spécifique durant les 4 jours suivants l’isolement du Streptocoque A (ce délai peut être réduit si un personnel porteur à été découvert et traité) Exemple de protocole d’antibioprophylaxie : amoxycilline 2 g à l’expulsion, puis 4h et 8 h après Femmes accouchées avant le signalement du cas de streptocoque A. - En cas d’hyperthermie maternelle non connue faire un bilan biologique (prélèvement de gorge, hémoculture, prélèvement vaginal, ECBU) et discuter la mise en route une antibiothérapie. - Surveillance attentive de toutes les patientes avec recommandations de consulter au plus tôt en cas de fièvre Établir un listing des patientes prises en charge pour une éventuelle information et/ou prise en charge en cas d‘infection Césarienne et opérations gynécologiques Cas des nouvelles opérées. Mise en route d’un traitement anti-strepto A pour toutes les opérées à partir de la date de la 1ère intervention dans les suites de laquelle on a eu une infection à strepto A.. Patientes opérées avant le signalement du cas de streptocoque A. Hyperthermie chez une opérée d’origine non connue faire un bilan biologique (prélèvement de gorge, hémoculture, prélèvement vaginal, ECBU) et mettre en route une antibiothérapie. Etablir un listing des patientes prises en charge pour une éventuelle information et/ou prise en charge en cas d‘infection Patiente porteuse de Strepto A Prescription d’un traitement antibiotique Patiente et son nouveau-né en cas de parturiente mise immédiatement en isolement : chambre seule, s’occuper en dernier de la maman et du bébé, limiter les allées et venues, adopter les mesures spécifiques à la localisation de l’infection Streptococcique. Page 156 FICHE D’INVESTIGATION Établissement: …………………………...….. Service:…………… Période:……………. Tél:………………… Référent:………….. Signalement fait le:…………………… Justification:……………….. Cas 1 Investigation: O/N Mise en place de mesures de prévention non spécifiques (isolement– renforcement précautions d’hygiène– respect bonnes pratique au BO) Mise en place d’une cellule de crise (dates des séances) Validation des cas Cas certain Cas probable Cas possible Infection nosocomiale (certaine, probable, communautaire) Description des cas age Facteurs de risque (ASA, chirurgie d’urgence, carcinologie…) Date de survenue de l’infection Type d’infection Type de prélèvement faits et dates Souche antibiogramme évolution traitement Intervention Date d’intervention ou de césarienne ou d’accouchement Type d’intervention—durée (mn) Antibioprophylaxie Préparation cutanée Désinfection cutanéo muqueuse -salle (BO) Recherche de contact vivant sous le même toit (IC-érysipèlevaricelle– ORL) Page 157 Cas 2 Cas 1 Cas 2 Séjour Date d’hospitalisation Secteur Chambre (n°) Soins pratiqués (hygiène des mains- masque pour soins invasifs ou TV) Circuit (en post opératoire) Date de sortie Équipe de soins & prélèvements Identification du personnel soignant Avec contact potentiellement exposant Participants à l’intervention ou à la césarienne (angine récente-lésion cutanée-angine dans l’entourage) Soignants qui ont réalisés le pansements ou les soins (angine récente-lésion cutanée-angine dans l’entourage) Recherche active d’autres cas Recherche rétrospective d’autres infections parmi les patients pris en charge dans le service À la même période que le(s) cas Surveillance prospective active Autre cas survenu(s) dans les 6 mois Si 2 cas sur 6 mois Recherche de facteurs communs d’exposition Surveillance renforcée O/N Dépistage pharyngé des soignants(2 écouvillons : TDR –culture) Si < 0 autres sites de prélèvement aux personnels moins exposants à l’entourage des soignants les plus exposants Revue des pratiques de soins Pratique à l’origine ou facilitant les transmissions (port de masque– hygiène des mains– préparation cutanée) Existence de protocoles validés Évaluation de l’organisation des soins Architecture adaptée O/N Page 158 Cas 1 Mesures Prise en charge des cas Prévention 1ère Information des patients potentiellement exposés Antibiothérapie d’éradication Traçabilité: O/N Diffusion des souches au CNR Mention dans le dossier patient rapport Communication (interne/externe) Commentaires Page 159 Cas 2 Page 160 Affections pneumologiques Page 161 LA LEGIONELLE OBJECTIFS DU DOCUMENT Assurer la mise en place des mesures de prévention du risque légionelle dans les circuits d'eau. Avoir à la disposition des agents une conduite commune à tenir en cas de présence de légionelles dans le circuit d'eau chaude sanitaire. DOCUMENTS DE REFERENCE Circulaire DGS n° 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose. Circulaire DGS n° 98/771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque des bâtiments recevant du public. Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé. DOCUMENTS ASSOCIES Fiche de traçabilité de la purge des points d'eau non utilisés en prévention du risque légionelle Page 162 PREVENTION DU RISQUE LEGIONELLES Assurer hebdomadairement la purge des points d'eau chaude non utilisés (laisser couler l'eau chaude durant 5 minutes). Assurer la traçabilité de la purge à l'aide de la fiche CONDUITE A TENIR EN CAS DE LEGIONELLES DANS LE CIRCUIT D'EAU CHAUDE SANITAIRE DESCRIPTION DE LA PROCEDURE Fermer les douches et/ou baignoires du service. Apposer la pancarte présentée ci dessous. Informer les patients et le personnel sur les mesures prises et les risques pour leur santé. La réouverture ne pourra être effectuée qu'après avis de l'Unité Départementale d'Hygiène Hospitalière. RAPPEL SUR LA LEGIONELLOSE Mode de contamination : Inhalation de micro-gouttelettes lors de douche (l'utilisation d'eau tiède pour la toilette au lavabo est possible). Certains sujets sont plus à risque que d'autres : patient immunodéprimé, âgé, éthylique… Clinique : Début rapide avec fièvre à 40° et dyspnée. Nombreux signes extrapulmonaires : céphalées, confusion, douleurs abdominales, myalgies… REMARQUE L'eau froide reste potable et peut donc être utilisée normalement. L'eau chaude sanitaire, avec ou sans Légionelles, ne doit pas être consommée. Tous les points d'eau d'un service doivent être régulièrement utilisés pour éviter la prolifération des légionelles. . CHOC CHLORÉ EN COURS PREVENTION LEGIONELLES Merci de votre compréhension Page 163 FICHE DE TRAÇABILITÉ DE LA PURGE DES POINTS D'EAU NON UTILISÉS EN PREVENTION DU RISQUE LEGIONELLE Dénomination du point d'eau : ______________ ANNEE :____ DATE SIGNATURE DATE SIGNATURE RAPPEL : Seuls les points d'eau chaude non utilisés sont à purger. Laisser couler l'eau chaude pendant 5 minutes 1 fois/semaine. Page 164 Page 165 CONDUITE A TENIR DEVANT DES CAS GROUPES DE PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE EN COLLECTIVITE OBJECTIFS DU DOCUMENT Éviter ou limiter l’impact des foyers d’infections invasives groupés à pneumocoque dans une collectivité. DOCUMENTS DE REFERENCE Conduite à tenir devant des cas groupés d’infection invasive à pneumocoque dans une collectivité. Rapport d’un groupe de travail du comité technique des vaccinations et du conseil supérieur d’hygiène publique de France, section des maladies transmissibles. Michel Rosenheim. Version soumise au ctv du 12 mai 2005 Page 166 RAPPELS Streptococcus pneumoniae est l’un des germes responsables le plus souvent d’infections bactériennes des voies respiratoires. Les tranches d’âge les plus atteintes sont les enfants avant 2 ans et les adultes après 65 ans. L’infection à Streptococcus pneumoniae débute par une colonisation du rhino-pharynx. L’intervalle de temps entre la colonisation et l’apparition éventuelle d’une infection est variable. La transmission à partir d’un porteur de Streptococcus pneumoniae se fait par des gouttelettes de secrétions respiratoires. Le Streptococcus pneumoniae peut également se trouver sur les mains, lorsqu’elles ont été souillées par ces secrétions. Les pneumonies sont la quatrième cause de mortalité chez les personnes âgées toutes étiologies confondues. La source de l’infection est rarement identifiée. Il est habituellement admis qu’il s’agit d’un porteur sain. LES SIGNES Cliniques Les plus fréquemment rapportés chez l’adulte sont la fièvre, la toux, l’expectoration, la dyspnée, les frissons, l’existence de signes pulmonaires en foyers et la confusion mentale. Le diagnostic est souvent difficile et le syndrome en foyer quelque fois absent. Radiologiques La radiologie du thorax permet habituellement de confirmer la suspicion clinique mais pas toujours facile à réaliser. Sa caractéristique essentielle est de mettre en évidence une opacité de type alvéolaire, systématisée ou non, associée éventuellement à un épanchement pleural. Les signes radiologiques peuvent être en retard de 24 à 36 heures par rapport aux signes cliniques. Biologiques Examen cytobactériologique de l’expectoration (ECBE) est de réalisation difficile Hémoculture : Réalisée dès que le diagnostic est évoqué et avant toute antibiothérapie. Permet d’affirmer le diagnostic mais elle est rarement positive (moins de 10 % des cas) Antigènurie : Recherche dans les urines d’un antigène de paroi du Streptococcus pneumoniae. Il peut rester positif plusieurs semaines après l’épisode infectieux Sérologie non réalisable en routine NFS et CRP : augmentation des polynucléaires neutrophiles et élévation de la CRP IDENTIFIER LES CAS GROUPES Définitions Cas confirmé : • Patient ayant des signes de pneumopathie infectieuse définie par la présence d’une fièvre supérieure à 38°C associée à au moins un signe respiratoire et une radiographie pulmonaire montrant une opacité de type alvéolaire et un isolement de S. pneumoniae dans les examens biologiques réalisés ou une recherche d’antigène de S.pneumoniae positive dans les urines. Page 167 • Patient de plus de 75 ans ou dément et ayant des signes cliniques d’apparition récente (Désorientation temporo-spatiale, trouble du rythme…) et une radiographie pulmonaire montrant une opacité de type alvéolaire et une recherche d’antigène de S.pneumoniae positive dans les urines. • Patient avec isolement de S.pneumoniae à partir d’un site habituellement stérile. • Patient ayant une fièvre supérieure à 38°C et des signes de méningite et une recherche d’antigène de S.pneumoniae dans les urines ou le LCR positive en l’absence d’une autre étiologie identifiée. Cas probable : •Patient ayant des signes de pneumopathie infectieuse définie par la présence d’une fièvre supérieur à 38°C associée à au moins un signe respiratoire et une radiographie pulmonaire montrant une opacité de type alvéolaire ou une recherche d’antigène de S.pneumoniae positive dans les urines. • Patient de plus de 75 ans ou dément et ayant des signes cliniques d’apparition récente (Désorientation temporo-spatiale, trouble du rythme, confusion mentale, déshydratation, chute inexpliquée, décompensation d’une co-morbidité…) et une radiographie pulmonaire montrant une opacité de type alvéolaire en l’absence de toute autre étiologie ou une recherche d’antigène de S.pneumoniae positive dans les urines. • Patient ayant une fièvre supérieure à 38°C et des signes de méningite et l’absence d’une autre étiologie. Cas possible : • Présence chez un patient d’au moins un signe parmi fièvre supérieure à 38°C, toux expectoration inhabituelles, dyspnée, polypnée supérieure à 25 par minute, douleur thoracique. • Patient ayant des signes cliniques d’apparition récente (Désorientation temporo-spatiale, trouble du rythme, confusion mentale, déshydratation, chute inexpliquée, décompensation d’une co-morbidité…). Recherche active de cas Dés l’identification d’un cas confirmé, recherche d’autres cas afin de déterminer s’il s’agit d’un cas isolé ou de cas groupés Elle doit commencer par une évaluation clinique de l’ensemble des résidents de la collectivité et du personnel. Chez les patients répondant à la définition du cas possible seront pratiqués une radiographie thoracique, une recherche d’antigènes urinaires de Streptococcus pneumoniae et/ou un ECBE et/ou une ou plusieurs hémocultures. Cas groupés Survenue dans une collectivité d’au moins deux cas confirmés d’IIP (infections invasive à pneumocoque) ou d’un cas certain et 2 cas probables au cours d’une période de temps courte, de l’ordre de 8 jours après le début des signes du premier cas. La collectivité désigne aussi bien les résidents que le personnel d’un établissement. Lorsque les éléments de cette définition sont présents, doivent être mis en place des mesures de contrôle et le déclenchement d’une investigation ; le médecin inspecteur de la DDASS doit donc être informé de la survenue de ces cas groupés. Page 168 Cas groupés → Création d’un groupe de suivi : président du CLIN, administration, responsables des unités EOH; la déclaration au médecin inspecteur de la DDASS permettra d’obtenir une éventuelle aide technique. → L’isolement : La justification, les modalités et la durée devront être expliquées aux patients et à leur famille. Ces mesures seront levées 48 à 72 h après la mise en route d’un traitement antibiotique efficace Chambre seule pour les patients si possible ou regroupement des cas Les patients ne doivent pas quitter la chambre sauf raisons impérieuses ; et dans ce cas ils devront porter un masque chirurgical changé toutes les 2H à 3H (pas de repas en salle à manger…). Personnel affecté aux patients identique pendant la durée de l’épidémie si possible. Les patients doivent porter un masque de type chirurgical lorsque du personnel ou des visiteurs entre dans la chambre. Réaliser un geste d’hygiène des mains en privilégiant les PHA avant et après tout contact avec les patients Réduire les visites au strict minimum et inviter les visiteurs à utiliser les PHA. Si le port d’un masque chirurgical par le patient est mal toléré, le personnel et les visiteurs porteront un masque de type FFP1 où à défaut un masque de type chirurgical. → Arrêt des admissions jusqu’à la fin de l’épidémie → Autres mesures : afin d’éviter une éventuelle contamination à partir d’un résident porteur sain les activités collectives devront être limitées. Vaccinations Les données actuelles sont concordantes pour dire que le VPP (vaccin pneumococique pentavalent) n’a pas d’efficacité ni sur le portage du Streptococcus pneumoniae, ni pour la prévention de la PP (pneumonie à pneumocoque) non bactériémique et qu’il n’a pas sa place pour interrompre la transmission du Streptococcus pneumoniae dans ce contexte. A l’occasion de la survenue de cas groupés d’infection à Streptococcus pneumoniae, le statut vaccinal des sujets chez qui cette vaccination est recommandée (sujet asplénique drépanocytaire homozygotes, béta- thalassémiques, sujets atteints de syndrome néphrotique, insuffisants respiratoires, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, insuffisants cardiaques et sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque) doit être vérifié. Les patients atteints d’infections à Streptococcus pneumoniae devront être vaccinés au décours de l’épisode aigu. Enfin, en fonction de la saison, la vaccination anti-grippale devra être vérifiée. Il est en effet habituel de considérer que la grippe peut se compliquer de pneumonie à pneumocoque. Antibioprophylaxie Pas de dépistage systématique en collectivité ni chez les résidents ni chez le personnel et pas d’antibioprophylaxie systématique. Page 169 Mesures vis-à-vis du personnel Toutes les mesures seront prises en concertation avec le service de santé au et le CHSCT Rechercher les cas d’infection à pneumocoque chez le personnel contact (otites, sinusites, bronchite, infections pulmonaires) en cas d’infection suspectée ces membres du personnel devront soit porter un masque de type chirurgical soit être mis en arrêt de travail jusqu’à guérison. Ne pas rechercher de porteur par prélèvement rhino-pharyngé En fonction de la saison la vaccination anti-grippale sera proposée à l’ensemble du personnel Déclaration de la fin de l’épidémie La fin de l’épidémie sera déclarée en l’absence de tout nouveau cas durant les 30 jours suivant l’apparition des premiers signes du dernier patient. Éviter la survenue ultérieure d’épisodes de cas groupés Détection précoce Traitement rapide Isolement des cas Le personnel en contact avec les résidents et atteint d’infection à Streptococcus pneumoniae, notamment otite, sinusite et bronchite devra soit être mis en arrêt de travail, soit porter un masque de type chirurgical jusqu’à résolution des symptômes. Ces mesures devront être expliquées à tout nouveau membre du personnel. Vaccination par le VPP des sujets inclus dans les recommandations (sujet aspléniques, drépanocytaires, homozygote, béta-thalassémiques, sujets atteints de syndrome néphrotique, insuffisants respiratoires, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, insuffisants cardiaques et sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaires ou invasive à pneumocoque). En fonction de la saison, la vaccination anti-grippale devra également être vérifiée car la grippe peut se compliquer en PP. Page 170 Page 171 CONDUITE A TENIR DEVANT DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES BASSES DANS LES COLLECTIVITES DE PERSONNE AGEES OBJECTIFS DU DOCUMENT Éviter ou limiter l’impact des foyers d’infections respiratoires aiguës basses en collectivités de personnes âgées. DOCUMENTS DE REFERENCE Conduite à tenir devant des infections respiratoires aiguës basses sans les collectivités de personnes âgées. Direction générale de la Santé : Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Page 172 I –RAPPELS Les infections respiratoires aiguës basses constituent la première cause de mortalité d’origine infectieuse en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Le personnel et les visiteurs peuvent être à l’origine de l’introduction et/ou de la diffusion de l’épidémie. Le tableau clinique est souvent trompeur chez les personnes âgées : - la fièvre et la toux peuvent être absents et les signes cliniques peu spécifiques ( état confusionnel, anorexie, chute, altération de l’état général…). II – PREVENIR ET ANTICIPER Au quotidien, pratiquer une hygiène des mains, tout en sachant que la friction avec un produit hydro alcoolique (PHA) doit être privilégiée car les PHA sont efficaces pour la désinfection des mains et doivent être facilement accessibles : - Avant et après tout contact direct avec un résident Après contact avec des liquides biologiques ou des objets potentiellement contaminés Après le retrait des gants Avant de préparer, de manipuler ou de servir des aliments et de nourrir un résident Les instructions d’hygiène des mains doivent être affichées pour les résidents et les visiteurs. Une paire de gant = un geste = un résident Cette mesure ne remplace pas le lavage des mains. Porter des gants pour tout contact avec des liquides biologiques ou avec une muqueuse ou une peau lésée et en cas de lésions sur les mains. Port de masque chirurgical = si risque de projection de sang ou de liquides biologiques. Informer les visiteurs de reporter leur visite si eux même souffrent d’une infection respiratoire aiguë ou sinon de porter un masque. Prévoir l’accès au matériel et organiser des formations pour le personnel Dans un souci d’anticiper, des vaccinations sont recommandées Contre la grippe : pour les résidents, pour les professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec les résidents. Informer les visiteurs réguliers de l’intérêt de la vaccination contre la grippe qui est à voir avec leur médecin traitant. Contre le pneumocoque : Vaccination recommandée chez certains résidents (Sujets splénectomisés, drépanocytaires homozygotes, patients atteint d’un syndrome néphrotique, insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, patients ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque). Contre la coqueluche : rappel à l’âge adulte pour les personnels. III – LE PRELEVEMENT NASAL. Technique simple, peu invasive. Le virus grippal est intracellulaire : pour l’isoler il faut prélever des cellules en grattant les muqueuses. Effectuer le prélèvement dans les 48h après le début des symptômes. Lors d’un TDR de la grippe au lit du patient utiliser les écouvillons fournis mais pour une analyse réalisée en laboratoire utiliser un écouvillon stérile qui sera ensuite placé dans un tube contenant un milieu de transport pour virus. Rassurer le patient et en position assise, lui faire incliner légèrement la tête en arrière en lui maintenant le menton. Insérer l’écouvillon dans la narine et prélever en grattant les parois internes des fosses nasales. Retirer l’écouvillon en effectuant un mouvement circulaire. Si analyses réalisées en laboratoire, conserver l’échantillon à 4°C. Page 173 IV – CONDUITE À TENIR SELON LE NOMBRE DE CAS. 0 CAS 1 CAS Cas groupés Précautions standard : hygiène des mains, port de gants et masque si contact avec des liquides biologiques… Vaccination à jour du personnel et des résidents suivant les recommandations du calendrier vaccinal pour grippe, pneumocoque et coqueluche. Anticiper la survenue de cas : stock ou mise à disposition de gants, masques, tests diagnostic. Précautions de type « gouttelettes » autour du cas Renforcement de l’hygiène des mains Maintien dans sa chambre dans la mesure du possible (Attention au syndrome de glissement) et limitation des visites. Si sortie : port de masque chirurgical Port du masque chirurgical par le personnel lors de contact étroit et aération régulière de la chambre Si personnel malade : arrêt de travail ou port du masque Lors de mouchage ou éternuement : se couvrir la bouche et le nez, utiliser des mouchoirs en papier à usage unique, se laver les mains après. Précautions de types « gouttelettes » autour des cas, arrêt ou limitation des activités collectives. Recherche de nouveaux cas chez les résidents et les personnels. Recherche étiologique et recherche de nouveaux cas chez les résidents et le personnel. Mesures de contrôle spécifiques aux pathologies Investigations épidémiologiques si critères de sévérité. Signalement si ≥ 3 cas en 8 jours Qui signale ? Le médecin coordonnateur ou l’infirmière référente si l’établissement ne dépend pas d’un établissement de santé ou le professionnel de santé chargé du signalement des infections nosocomiales si l’établissement est géré par un établissement de santé. A qui ? DDASS de votre département et si personnel malade à la médecine du travail. Quoi ? Toute survenue d’au moins 3 infections respiratoires aiguës basses dans un délai de 8 jours chez les personnes partageant les mêmes lieux qu’elles soient résidentes de l’établissement ou membres du personnel. Page 174 V – CONDUITE À TENIR FACE A LA COQUELUCHE Rappels • Mode de contamination : direct à partir des sécrétions respiratoires • Période d’incubation : 10 jours • Durée de la contagiosité : Nulle après 3 semaines d’évolution sans traitement ou après 3 à 5 jours selon l’antibiotique choisi. • Recherche étiologique : - Toux < 21jours → diagnostic direct par culture et PCR sur prélèvement nasopharyngé - Toux ≥ 21jours → diagnostic clinique avant tout. Diagnostic indirect du cas par PCR chez les cas secondaire éventuels ou à défaut et après avis spécialisé, par sérologie si son dernier rappel vaccinal date de plus de 3ans. • Traitement : indiqué dans les trois premières semaines d’évolution (azithromycine: 3 jours; clarithromycine: 5 jours) • Prise en charge : - Résident : chambre seule pendant sa phase de contagiosité. Hospitalisation selon tolérance. - Personnel : arrêt de travail ou port du masque (3 à 5 jours selon l’antibiotique choisi). Mesures de lutte spécifiques à prendre dans la collectivité • Sujets à risque : - sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de décompenser une pathologie sous-jacente. - Personnes en contact avec des sujets fragiles. Résidents Personnel de l’établissement Renforcement des précautions complémentaires de type « gouttelettes » autour Information du personnel et des visiteurs sur le risque de contamination, sur la surveillance clinique pendant 3 semaines après le dernier contact potentiellement infectant Identification des résidents exposés pour information Recherche de cas et antibioprophylaxie des contacts proches et des contacts occasionnels à risque et non protégés par la vaccination. . Recherche de tousseurs : identification, traitement et éviction rapide du personnel ayant une toux suspecte ou port de masque en attendant confirmation ou infirmation du diagnostic. Antibioprophylaxie du personnel à risque et non protégé par la vaccination et mise à jour des vaccinations du personnel soignant selon le calendrier vaccinal. • Surveillance active à la recherche de nouveaux cas pendant les 3 semaines après le dernier contact potentiellement infectant. VI – CONDUITE À TENIR FACE A LA GRIPPE Rappels • Mode de contamination : direct, de personne à personne par des sécrétions respiratoires ou de façon indirecte par les mains souillées par ces sécrétions. • Période d’incubation : 1 à 3 jours Page 175 • Durée de la contagiosité : maximale pendant les 2 premiers jours des symptômes et variable suivant l’âge. • Recherche étiologique : - En période de circulation grippale : recherche direct du virus par TDR (tests diagnostiques rapides) de la grippe, sur un prélèvement nasal effectué dans les 48 premières heures du début des symptômes. Recherche à réaliser chez tout malade présentant un syndrome grippal dans les 3jours suivant un 1er cas dans la collectivité. • Prise en charge et traitement : - Mise en place des précautions complémentaires de type « gouttelettes » - Traitement adapté par le médecin traitant Mesures de lutte spécifiques à prendre dans la collectivité : En amont, vaccination antigrippale annuelle des résidents et des personnels Résidents Personnel Arrêt de travail des personnels malades jusqu'à guérison ou à défaut port du masque chirurgical. Renforcement des précautions complémentaires de type « gouttelettes » autour du/des cas Maintien en chambre, levé dés que possible et limitation des visites et des regroupements au sein de la collectivité pendant la durée de l’épidémie. Autre Signalement à la DDASS de toute survenue d’au moins 3 IRAB dans un délai de 8jours chez les résidents ou le personnel d’un même établissement et de toute épidémie de grippe documentée dans une collectivité. Cas groupés : prophylaxie post-exposition Par Oseltamivir dans les 48H qui suivent un contact avec un personne ayant présenté un syndrome grippal. Prescription jusqu’au 7ème Jour après le début des symptômes du dernier cas. VII – CONDUITE À TENIR FACE A LA LEGIONELLOSE. Cf. : voir conduite existante VIII – CONDUITE À TENIR FACE AU PNEUMOCOQUE Rappels Cf. : voir conduite existante Page 176 Page 177 CONDUITE A TENIR POUR LA PRISE EN CHARGE RAPIDE DE L’ENTOURAGE D’UN CAS DE TUBERCULOSE OBJECTIFS DU DOCUMENT Ä améliorer la prise en charge rapide de l’entourage d’un cas de tuberculose. DOCUMENTS DE REFERENCE Ä Groupe de travail, Conseil supérieur d’Hygiène Publique de France (2004-2006), « Enquête autour d’un cas de tuberculose », Recommandation pratiques. Page 178 RAPPELS - La tuberculose est une maladie infectieuse. - Les bacilles tuberculeux (bacille de KOCH) sont transmis par des résidus de condensation en suspension dans l’air, provenant des sécrétions respiratoires du malade. - Les tuberculoses respiratoires sont contagieuses par voie aérienne. Les tuberculoses pleurales sont potentiellement contagieuses à partir de foyers pulmonaires. - Toute tuberculose avec localisation respiratoire doit être considérée comme contagieuse. - Les facteurs de risque d’infection liés au cas source sont : une positivité de l’examen microscopique (EM) des prélèvement respiratoires, une toux, la réalisation de manœuvres médicale à risque, la mise en évidence de cavités pulmonaires. Cependant un malade à examen microscopique négatif peut aussi contaminer son entourage. - Les facteurs de risque liés au type de contact sont définis par les notions de proximité, confinement et durée de contact ; il n’existe pas de seuil minimal de temps de contact en dessous duquel la transmission ne peut se faire. - La durée de contagiosité d’un malade est limitée par consensus à une période de 3 mois avant la mise sous traitement mais des symptômes plus anciens allongeront cette durée. Après le début d’un traitement efficace, il existe une forte réduction de la contagiosité dès les 2 à 3 premières semaines, même si le malade peut rester potentiellement contagieux au-delà de 3 mois. SIGNALEMENT Signalement Qui signale ? Tout biologiste, clinicien ou tout autre médecin ayant connaissance d’un cas. Si le déclarant est un biologiste, il doit informer le médecin clinicien du patient. Quoi ? Tout cas de tuberculose, maladie suspectée ou confirmée A qui ? Au CLAT (Centre de Lutte Antituberculeux) du département du domicile du cas et en même temps à la DDASS. La déclaration obligatoire par le formulaire de notification doit se faire à la DDASS. Page 179 Quand signaler ? Le plus tôt possible et en tout cas dans les 48H ouvrables suivant le diagnostic ou la mise en route du traitement, et même si le malade est décédé. Le signalement ne doit pas attendre le résultat de la culture. Comment ? Par tous moyens appropriés, en s’assurant du respect de la confidentialité médicale. Qui décide de l’enquête et qui en est responsable ? Tout cas doit faire débuter un travail d’investigation. Le travail d’enquête reste en priorité la responsabilité des CLAT RISQUES ENCOURUS PAR LES SUJETS CONTACTS Le risque d’être infecté : Il tient essentiellement au site de la tuberculose du cas source, aux facteurs de risques de transmissions liés au patient ou aux bacilles tuberculeux, au type de contacts et à la durée du traitement antituberculeux du cas source. La présence de bacilles acido alcoolo résistants à l’examen microscopique (EM) sur les prélèvements respiratoires constitue le premier facteur de risque. Les malades EM positif sont effectivement plus contagieux. On doit toutefois rappeler que des différences de contagion considérables existent d’un patient à l’autre. Les symptômes et manœuvres médicales à risque constituent également des facteurs de risques liés au cas source : Les malades symptomatiques sont plus contagieux, les manœuvres médicales à risques sont la rééducation respiratoire, les aérosols irritants, l’intubation trachéale et broncho fibroscopie et les autopsies. Les sujets contact de patients atteints de tuberculose pulmonaire même à culture négative ont une IDR plus souvent positive que des sujets témoins sans contact. Existence de cavernes : les cavités pulmonaires à la radiographie du thorax représentent un autre facteur de risque. Les contacts avec le malade : La promiscuité : le partage de la même chambre par plusieurs personnes est un facteur de risque reconnu favorisant la transmission de l’infection. Le confinement : dans un petit local non aéré c’est un facteur de risque de même que la circulation de l’air sans filtration. La durée de l’exposition : il résulte d’une analyse que le fait de travailler au moins 40H par semaines dans une unité où un malade contagieux est hospitalisé est un facteur prédictif d’infection. Globalement la fréquence des infections augmente au-delà de 10H consécutives de contact mais il n’existe pas de seuil minimal de durée mettant à l’abri du risque de transmission : quelques heures, voire moins d’une heure suffisent à transmettre l’infection. Le risque de progression vers la tuberculose maladie. Il est en moyenne de 10% après une infection latente chez les sujets adultes. Le traitement de l’infection latente permet aussi de réduire jusqu’à 90% le risque de développer la maladie. La tuberculose peut survenir dans plus de la moitié des cas dans les deux années qui suivent l’infection initiale. CONDUITE À TENIR SELON LES SUJETS CONTACTS EXPOSES Aspects pratiques du suivi des sujets contacts identifiés : Les examens de dépistage réalisés à chaque suivi doivent comprendre une consultation médicale, une radiographie thoracique et une IDR. Ce suivi vise à dépister ou diagnostiquer et traiter précocement les cas de tuberculose maladie parmi les sujets contact. Afin d’optimiser le dépistage dans l’entourage d’un cas contagieux, priorité doit être donnée à : 1er temps de dépistage réalisé le plus précocement possible, 2ème temps de dépistage réalisé au 3ème mois au plus tard sauf si le premier bilan de suivi intervient plus de 3 mois après le dernier contact contaminant possible, un suivi ultérieur jusqu’à 24 mois doit être envisagé. Le CLAT va assurer la coordination de l’enquête et réalise la synthèse des résultats du suivi, pour cela un dispositif doit être mis en place pour faciliter le retour d’information vers les CLAT. Sélection des sujets contact exposés à un cas de tuberculose contagieuse : Page 180 Non Sujet contact connu comme ayant un risque avéré de progression vers la maladie. Cas index avec caverne ou EM positif ou TB laryngée. Oui Investigation et suivi Contact de durée significative OU confinement ou proximité Non Oui Non Oui Contact de durée significative et confinement ou proximité Investigation et suivi STOP Oui Confirmation de la Tuberculose (TB) du cas index Non Non Oui Poursuite investigation et suivi STOP V- SPECIFICITES LIEES AUX CONTEXTE Cas de tuberculose dans la famille : Le cas index est un contaminateur possible : recherche de cas d’infections secondaires : Tous les sujets vivants sous le même toit et/ou ayant des contacts rapprochés et répétés doivent bénéficier le plus rapidement possible d’un examen clinique, d’une radiographie du thorax, d’une IDR et ceci que le cas source soit EM positif ou non. Le cas index n’est pas contagieux : recherche du contaminateur : Le contaminateur est à rechercher en tout premier lieu dans la famille et avant tout chez les adultes. Pour cela le CLAT doit rencontrer l’enfant et sa famille afin d’établir le risque et la chronologie possible d’acquisition de cette infection. Tous ces sujets doivent avoir au minimum au moins une évaluation clinque et une radiographie du thorax. Le contaminateur trouvé au sein de la famille doit être rapidement isolé et pris en charge et ses contacts identifiés. Page 181 Cas de tuberculose en collectivité d’enfants : Le cas index est un contaminateur possible : recherche d’infections secondaires L’action de dépistage est initiée et coordonnée par le CLAT en collaboration avec le médecin de santé scolaire, le médecin du travail et l’administration de l’établissement. Après validation du processus, l’établissement doit informer par courrier nominatif les sujets contact étroit. Une information orale sera donnée à l’ensemble de la collectivité concernée définissant le programme ainsi que le suivi à réaliser. Lorsque le contaminateur présente un EM positif, ces interventions sont urgentes et doivent avoir lieu au plus tard dans les 15 jours qui suivent l’information validée. Le cas index est un enfant de la collectivité qui présente une tuberculose probable ou certaine : Recherche d’un éventuel contamineur au préalable dans la famille de l’enfant. Si il n’est pas retrouvé, extension de la recherche à la collectivité. Cette recherche s’adresse avant tout au personnel adulte ayant été en contact avec l’enfant même de façon temporaire dans l’année précédente car il faut rappeler que les enfants sont exceptionnellement contagieux et en pratique, il est toujours contaminé par un adulte. Il convient d’avertir le médecin du travail qui convoquera les personnes concernées pour une consultation médicale et une radio des poumons. Recherche d’éventuels cas secondaires : le contaminateur est retrouvé dans la collectivité⋅ lorsqu’on ne retrouve aucun contaminateur : si l’enfant présente une infection tuberculeuse latente, l’enfant n’est pas contagieux et il n’y a pas lieu d’étendre le dépistage à d’autre enfants. Si l’enfant présente une tuberculose maladie, il peut être le contaminateur, mais en l’absence de cavernes le risque est faible. Cependant, toutes personnes ayant eu un contact étroit et régulier avec l’enfant devra être pris en charge. Application particulière en fonction de la collectivité concernée : Le CLAT reste pivot pour l’ensemble des actions d’information, d’identification des sujets contacts, d’organisation du dépistage et de synthèse des données, en coordination avec les différents acteurs. Les interlocuteurs en fonction des collectivités concernées sont : Crèche : directeur, médecin de crèche ou PMI, médecin du travail École maternelle : directeur d’école, médecin scolaire ou de PMI, directeur de centre de loisirs, responsable de garderie ou de cantine, médecin du travail École élémentaire : directeur d’école, médecin scolaire, directeur de centre de loisirs, responsable de garderie ou de cantine, médecin du travail Collèges, lycées : Chef d’établissement, médecin scolaire, parents, élèves, médecin du travail Activités extra scolaires : Responsable administratif ou d’association, différents médecins traitants. CAS DE TUBERCULOSE EN MILEU DE TRAVAIL Une fois alerté de l’existence d’un cas de tuberculose dans une entreprise, le CLAT doit en collaboration avec le médecin du travail : Vérifier la contagiosité du cas index, et la présence de celui-ci dans l’entreprise les 3 mois précédant le diagnostic. Évaluer le risque de transmission au sein de l’entreprise : identifier les sujets contacts, évaluer les facteurs de risques des personnes exposées. Tout en informant l’employeur et en prévoyant celle du personnel, dans le respect de la confidentialité Vérifier la liste des salariés à inclure dans le dépistage après enquête conjointe au CLAT et du médecin du travail de l’entreprise Participer à l’information des salariés Organiser le dépistage : réalisation de listing et réalisation et lecture des IDR et radio du thorax Restituer les résultats Prévoir et réaliser le protocole de dépistage du tronc commun avec bilan à 3 mois et 1218 mois. Page 182 CAS DE TUBERCULOSE EN MILIEU DE SOINS Afin de diminuer les risques de transmissions en milieu de soins, deux mesures préventives s’imposent : Isolement « air » des malades présentant ou suspects de tuberculose contagieuse Surveillance médicale renforcée des personnels. Les critères d’exposition tiennent compte : des contacts entre personnels et patients qui sont, à priori, proches du confinement fréquent de manœuvres à risque d’une durée de contact cumulée minimum d’une heure L’infection tuberculeuse latente et la tuberculose maladie sont reconnues comme maladie professionnelle chez le personnel. Les patients hospitalisés sont souvent immunodéprimés et donc plus susceptibles de développer une tuberculose maladie dans les suites immédiates de l’infection. Dépistage autour d’un cas en milieu de soins Cas d’un personnel atteint de tuberculose contagieuse La recherche de l’exposition d’autres personnels est à la charge de la médecine du travail. Pour les patients exposés, le niveau de risque est apprécié à partir des facteurs liés au cas index, aux types de contacts et aux caractéristiques du patient contact. L’information aux patients est réalisée par courrier simple émanant du chef de service. Une information des médecins traitants que les patients peuvent être amenés à consulter doit également être faite comprenant le programme de dépistage élaboré par le CLAT. Le suivi des patients contact est effectué par le CLAT ou à défaut par le médecin traitant ou par l’établissement. Dans ce cas, l’établissement peut prévoir une consultation dédiée aux patients contact en respectant le programme de suivi. Il faudra ensuite nécessairement rechercher un patient source. La reprise du travail ne peut être autorisée qu’après amélioration radiologique, clinique et négativation des cultures des produits bronchiques. En pratique un délai de 2 mois semble nécessaire dans le cas d’un soignant en contact rapproché avec les patients. Cas d’un patient atteint de tuberculose contagieuse L’enquête en milieu de soins ne sera réalisée que dans les cas ou l’isolement « air » n’a pas été institué durant toute la période de contagiosité du patient. L’investigation et le suivi du personnel exposé sont réalisés par le service de médecine du travail. En particulier les personnels ayant réalisé des manœuvres médicales à risque chez le patient devront être systématiquement suivis. Les patients exposés sont souvent limités aux voisins de chambre mais certains autres patients peuvent être exposés : les autres patients du service pour les patients déambulant, les patients des autres services tel que radio, urgence, kiné, salles d’attentes de consultations diverses. Il faut également prendre en compte les visiteurs du patient et des voisins de chambre, mes bénévoles, le personnel en formation. La diversité des personnes exposées impose un travail en collaboration avec le CLAT. Pour la recherche du cas source, si le patient a déjà été hospitalisé, l’origine nosocomiale peut être évoquée. Si cette hypothèse est confirmée, un signalement d’infection nosocomiale doit être fait à la DDASS. CONDUITE À TENIR AUTOUR D’UN CAS DE TUBERCULOSE DANS LES POPULATIONS EN SITUATION DE PRECARITE Compte tenu des spécificités de la population ciblée et des éléments rappels ci avant, il est recommandé en présence d’un cas de tuberculose maladie de débuter systématiquement l’action par la visite au lit du patient, qui doit permettre de préciser le type d’hébergement et de définir le parcours du patient depuis le début de sa période de contagiosité, en recherchant particulièrement ses lieux de vie plus que les noms des sujets contact. Page 183 La poursuite de l’enquête dépendra de la situation identifiée : il existe un hébergement identifié et stable : l’enquête sera réalisée Il n’existe pas d’hébergement stable mais le cas index vit à la rue avec un groupe stable et identifiable : il faut mettre en œuvre les moyens nécessaires pour le dépistage des personnes de ce groupe. Le cas index fréquente un centre d’accueil de jour : une enquête pourra être envisagée au cas par cas, en particulier pour le personnel de la structure. Lorsque l’entourage ne peut pas être identifié précisément, un radio dépistage systématique des personnes fréquentant le centre, rapidement mis en œuvre, représentera le plus souvent la stratégie la plus adaptée : dépistage étendu à tous les résidents du ou des sites concernés, répétés régulièrement par la suite, la fréquence des séances de dépistage dans ces sites visera idéalement à dépister le maximum des personnes hébergées dans le centre durant l’année. Des moyens spécifiques sont souhaitables pour améliorer l’efficacité de ce dépistage : Equipes formées à la précarité, coordonnée au CLAT, mobile, pour se rendre dans les centres d’accueil de jour et de nuit. Prolongation des nuitées et utilisation de mesures incitatives au radio dépistage. Unité mobile de radiologie avec lecture sur place. Lits d’isolement disponible en aval et immédiatement pour les cas suspects Mise en place d’un registre régional de tous les cas de tuberculose signalés, SDF, alimenté en continu par les données de surveillance départementales. CONDUITE À TENIR AUTOUR D’UN CAS DE TUBERCULOSE DANS UN CONTEXTE DE PRIVATION DE LIBERTE La lutte anti-tuberculeuse en milieu carcéral vise les mêmes objectifs que pour toutes les populations. Mise en place des investigations autour d’un cas : La visite d’entourage doit être systématique, elle a pour but de repérer des cas secondaires devant un cas de tuberculose respiratoire par un dépistage initial et un suivi prospectif des personnes exposées. Le recensement des sujets contact respecte les mêmes règles que dans le cas général. Elle a aussi pour but de repérer la source d’infection. Dans le cas d’un dépistage à l’entrée, on repérera les sujets contact depuis l’arrestation mais aussi en milieu libre avant l’arrestation. Le dépistage à l’admission est non seulement radiographique mais clinique. Il devrait être répété en cas de peine supérieure à 1 an Dans le cas d’un diagnostic au cours de l’incarcération, on repérera les sujets contact en milieu carcéral et en milieu libre. La liste des personnes exposées dans les trois mois précédents le diagnostic est établi conformément au document commun. Cette démarche est rendue difficile car la « traçabilité » des détenus n’est pas systématique et les changements de cellules sont fréquents. La médecine du travail fournie la liste des personnels exposés et leurs antécédents médicaux, on peut alors classer les sujets selon l’algorithme du document commun. Suivi des sujets contact : Il nécessite une coordination, car ils appartiennent à des secteurs d’activité divers et sont incarcérés ou libres. Cette coordination devra être assurée par le centre de lutte antituberculeuse du département de résidence du cas index. Les actions de suivi sont effectuées par les CLAT des départements où se trouvent les sujets contact. Pour le personnel intervenant en prison, l’infection tuberculeuse latente ou la tuberculose sont des maladies professionnelles. Toute suspicion de tuberculose transmissible implique un isolement présomptif et sera interrompu si le diagnostic de tuberculose est écarté. Le cas doit être immédiatement signalé puis déclaré, de manière à permettre les investigations des sujets contacts. La continuité des soins du malade et du suivi des sujets contacts doit être assurée après la libération. Page 184 RECOMMANDATIONS Médecin ou biologiste déclarant Signalisation obligatoire d’un cas de tuberculose dans les 48H suivant le diagnostic au CLAT et à la DDASS Recherche du cas source ou cas secondaire au moins dans l’entourage familial même si cas non contagieux Collaboration avec le CLAT Bilan annuel Tuberculose en milieu hospitalier : coordination générale de l’enquête mais peut déléguer le dépistage à travers une cellule de coordination Prendre contact dans les 3jours après la réception du signalement avec le médecin déclarant Sujets contacts = enfant : dépistage dans les 15 jours suivant le signalement CLAT Visite auprès du cas index dans les 3jours Cellule de coordination Collectivité : apport de son appui aux responsables médicaux locaux pour l’information au public Page 185 Assurer un suivi des sujets contacts réaliser dans ses propres structures ou par ses partenaires et visant à dépister les cas de maladies et d’infections latentes Cas index = SDF : organiser le dépistage pour l’ensemble des résidents du ou des sites généralement fréquentés par le cas index Milieu hospitalier : collaboration pour l’identification et la sélection des sujets contacts Transmissions des résultats des investigations au CLAT Transmissions au fur et à mesure au CLAT des résultats bactério. Information des personnes concernées dans les collectivités. Médecins partenaires Milieu carcéral : dépistage des sujets contacts co-détenus et personnels en collaboration avec le CLAT Milieu professionnel : le médecin du travail doit collaborer pour l’identification et la sélection des sujets contacts Centre d’hébergement pour sans domicile fixe : le référent médical doit participer à l’identification et la sélection des sujets contact et devra faciliter la prolongation du séjour de ces contacts Mettre en place et garantir un circuit d’information des signalements et notifications avec les CLAT et les DDASS Rappeler aux déclarants les procédures de signalement et notifications obligatoires Faciliter la coordination et la cohérence des actions Promouvoir le développement et l’utilisation d’un outil informatique standardisé pour le suivi d’une enquête autour d’un cas Assurer la disponibilité d’une liste des structures départementales de CLAT Faciliter la participation des médecins spécialistes pour les consultations de dépistage Autorités sanitaires Promouvoir l’action d’équipes mobiles spécialisées pour la prise en charge des cas index et de leur entourage parmi les populations sans domicile fixe Appuyer les solutions de dépistage mobile intervenant sur sites lorsque cela est nécessaire. Page 186 Page 187 ABREVIATIONS A F AFSSAPS: agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé ANTCD: antécédent ARLIN: antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales ATNC: agent transmissible non conventionnel B BLSE: bêta lactamase à spectre étendue BMR: bactérie multi résistante BO: bloc opératoire C CAT: conduite à tenir C-CLIN : centre de coordination et de lutte contre les infections nosocomiales CERFA: centre d’enregistrement et de révision des formulaires administratifs CHSCT: comité d’hygiène et de sécurité des condition de travail CLAT: centre de lutte anti tuberculeux CLIN: comité de lutte des infection nosocomiales CME: comité médical d’établissement CNR: centre national de recherche CRP:C– réactive protéine CTIN: comité technique des infections nosocomiales D DASRI: déchets de soins à risque infectieux DD: détergent désinfectant DDASS: direction départementale des affaires sanitaires et sociales DDSV: direction départementale des services vétérinaires DLC: date limite de conservation DM: dispositif médical DSV: direction des services vétérinaires E ECBE: examen cytobactériologique des Expectorations ECBU: examen cytobactériologique des urines EHPAD: établissement d’hébergement pour personnes dépendantes EOH: équipe opérationnelle d’hygiène EOHH: équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière ERG: Enterrococcus résistant aux glycopeptides ERV:Enterrococcus résistant à la vancomycine ESB: encéphalopathie spongiforme bovine ESST: encéphalopathie sub-aigue spongiforme transmissible FQ: fluoroquinolones G GB: globules blancs H HAD: hospitalisation à domicile I ICD: infection à Clostridium difficile IDE: infirmière diplômée d’État IDR: intra-dermo réaction IRAB: infection respiratoire aigue basse IST: infection sexuellement transmissible L LCR: liquide céphalo-rachidien M MCJ: maladie de Creutzfeldt Jakob MCO:médecine chirurgie obstétrique N NFS: numération formule sanguine P PCR: poly chain reaction PHA: produit hydro alcoolique PMI:protction maternelle infantile PP:pneumonie à pneumocoque PVL: leucocidine de Panton Valentine R RAISIN: réseau d’alerte et d’investigation et surveillances les infections nosocomiales S SARM: Staphylococcus résistant à la méticilline SARM CO: Staphylococcus résistant à la méticilline communautaitre SLD: service de longue durée SNC: système nerveux central SSPI: salle de surveillance post interventionnelle SSR: soins de suite et réadaptation T TDR: test de diagnostic rapide TIAC: toxi-infection alimentaire collective U UCPC: unité centrale de production culinaire UDHH: unité départementale d’hygiène hospitalière USLD: unité de soins de longue durée USSR: unité de soins de suite et de réadaptation UU: usage unique V VHC: virus hépatite C Page 188 : Avec la collaboration Centre Hospitalier de l’Agglomération de Nevers Service départemental d’hygiène hospitalière, niveau 0 1 Bvd de l’Hôpital 58000 Nevers Téléphone : 03 86 93 72 24 Télécopie : 03 86 93 72 29 Messagerie : hygiene-ide @ch-nevers.fr
