I. OBJECTIF A. L`objectif fondamental d`Advocate Health Care (AHC

 Titre : Politique d'aide financière
☒ Politique ☒ Procédure ☐ Directive ☐ Autre :
☒ Système
Champ d'application :
Advocate Health Care
☐ Site :
Service :
I.
II.
OBJECTIF A. L'objectif fondamental d'Advocate Health Care (AHC) consiste à fournir des soins et des services de santé de qualité qui répondent, de manière efficace et efficiente, aux besoins des particuliers et des familles vivant dans les communautés desservies par AHC. Aux fins de la présente politique, AHC se rapporte aux hôpitaux à but non lucratif suivants : BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital et Trinity Hospital. POLITIQUE A. Fidèle à ses valeurs de compassion et de son sens des responsabilités, AHC a pour principe de fournir une aide financière aux patients dans le besoin. Par ailleurs, le but de la présente Politique d'aide financière (FAP) est de fournir un cadre en vertu duquel une aide financière sera accordée aux patients pour des soins en urgence ou nécessaires du point de vue médical fournis par AHC. B. La présente politique identifie les critères spécifiques et le processus de demande en vertu desquels AHC attribuera une aide financière aux personnes n'ayant pas les moyens financiers de s'acquitter pleinement des services. Veuillez remarquer que certaines personnes ont d'emblée le droit de recevoir gratuitement des services (voir section III.E). C. La présente politique s'applique à tous les soins en urgence et nécessaires du point de vue médical dispensés dans un hôpital AHC. Les prestataires de services médicaux en dehors de l'hôpital ne sont pas tenus de respecter cette politique. Dans l'Annexe [no 1] de la FAP, vous trouverez une liste des prestataires fournissant des soins en urgence ou d'autres soins nécessaires du point de vue médical dans l'établissement hospitalier dont les services sont couverts dans le cadre de cette politique et une liste de prestataires dont les services ne sont pas couverts dans le cadre de cette politique. Veuillez remarquer que les services des prestataires sont couverts uniquement si vous êtes déclaré éligible à l'aide financière conformément à la présente politique. Des copies papier de l'Annexe [no 1] sont disponibles gratuitement en ligne dans le cadre de la FAP au site suivant : 1
www.advocatehealth.com/financialassistance ou sur demande auprès du service des urgences ou dans les bureaux d'accueil de l'hôpital. Des copies papier sont aussi disponibles gratuitement par courrier postal en appelant le (309) 268‐2279 pour Eureka Hospital et BroMenn Medical Center ou le (630) 645‐2400 pour tous les autres hôpitaux Advocate. D. La politique décrit les critères utilisés par Advocate pour calculer le montant de l'aide financière attribuée, le cas échéant, les mesures qu'AHC prendra pour promouvoir largement cette FAP au sein de la communauté desservie par AHC, la procédure utilisée par AHC afin de décider de l'éligibilité à l'aide financière et les démarches de demande d'aide financière. Les actions qu'AHC peut prendre dans le cas d'un défaut de paiement sont décrites dans un document distinct, intitulé Politique du système, de facturation et de recouvrement des factures d'AHC. Ce document peut être téléchargé sur le site Internet d'AHC ou peut être obtenu gratuitement sous format papier auprès du service des urgences ou dans les bureaux d'accueil de l'hôpital. E. Pour avoir droit à une aide financière, vous devez remplir un formulaire de demande (pour les patients ne bénéficiant pas d'une éligibilité présumée) et le déposer accompagné des justificatifs requis. Les demandes d'aide financière doivent être déposées au plus tard 240 jours après la date du premier relevé de facturation envoyé pour les services pour lesquels vous demandez une aide financière. Des dérogations peuvent être accordées, comme indiqué plus bas dans la présente politique. Rien dans la présente politique ne remplace les lois ou réglementations fédérales, d'État ou locales actuellement en vigueur ou qui seront en vigueur à l'avenir. F. L'organisation du cycle de partage des revenus (Shared Revenue Cycle Organization) d'AHC décide au final si AHC a déployé des efforts raisonnables permettant de déterminer l'éligibilité à la FAP. La présente politique vise à servir la communauté où AHC est implantée, conformément à ses valeurs de compassion et de son sens des responsabilités. L'existence de la présente FAP ne constitue pas une offre d'aide financière à un patient donné et ne créée aucun droit ni obligation contractuelle. À l'avenir, AHC peut, à sa seule discrétion, mettre à jour la présente FAP. G. Les politiques et les procédures indiquées aux présentes ont pour but de se conformer aux réglementations de l'État de l'Illinois et à la section 501(r) de l'Internal Revenue Code et aux directives s'y afférant. III.
DÉFINITIONS/ABRÉVIATIONS A. Demande : on entend par ce terme une demande d'aide financière à remplir par un patient. 2
B.
C.
D.
E.
Période de demande : au cours de la période de demande, AHC acceptera et étudiera une demande d'aide financière. Cette période commence à la date où les soins sont dispensés à la personne et prend fin 240 jours après la date du premier relevé de facturation pour ces soins. Montants généralement facturés (AGB) : pour des soins en urgence ou nécessaires du point de vue médical, les patients ayant droit à une aide financière ne seront pas facturés un montant supérieur aux montants généralement facturés (« AGB ») aux patients qui sont assurés. 1.
Les pourcentages des AGB de l'hôpital sont calculés à l'aide de la méthode « rétrospective » qui correspond au total des frais selon le service de Medicare et des demandes de remboursement permises par une société privée d'assurance‐maladie divisé par le total des frais bruts pour ces demandes de remboursement au cours d'une période de 12 mois. Les pourcentages des AGB pour les soins dispensés par des médecins sont calculés à l'aide de la méthode « rétrospective » qui correspond au total des frais selon le service permis par Medicare pour le groupe médical du médecin divisé par le total des frais bruts pour ces demandes de remboursement au cours d'une période de 12 mois. Les remises accordées aux patients ayant droit à une aide financière seront comparées aux seuils des AGB afin de s'assurer que les patients ne sont pas facturés des montants supérieurs aux AGB. 2.
Vous trouverez à l'Annexe [no 2] de la FAP les pourcentages des AGB. 3.
Des mises à jour des pourcentages des AGB seront calculées annuellement et appliquées le 120e jour suite au début de l'année civile. Coût des services fournis : les frais habituels et courants au moment de la facturation initiale, multipliés (réduits) par le rapport coûts‐frais de l'hôpital obtenu à partir du rapport relatif aux coûts Medicare de l'hôpital le plus récent. Les coûts sont mis à jour chaque année. Services facultatifs : des services visant à traiter une condition ne nécessitent pas des soins immédiats. Les services facultatifs comprennent des procédures offrant un avantage pour le patient mais non urgentes, des services nécessaires du point de vue médical ou non, tels que la chirurgie esthétique et dentaire servant uniquement à améliorer l'apparence ou d'autres procédures facultatives qui ne sont généralement pas couvertes par les régimes d'assurance‐maladie. Des services facultatifs qui ne sont pas nécessaires du point de vue médical ne seront pas pris en compte pour l'aide financière. 3
F. Services en urgence : les services fournis à un patient pour une condition médicale présentant des symptômes aigus suffisamment graves (notamment une douleur intense), de sorte que l'absence de soins médicaux immédiats pourrait, de manière raisonnable, porter atteinte à la santé de la personne (ou eu égard à une femme enceinte, la mère ou l'enfant à naître) ou causer une atteinte grave aux fonctions corporelles ou une dysfonction grave de tout organe ou partie du corps. G. Mesures extraordinaires de recouvrement des factures (ECA) : il s'agit de mesures de recouvrement des fonds nécessitant des procédures légales ou judiciaires et pouvant aussi impliquer d'autres activités telles que la vente de la créance à un tiers ou le signalement d'informations négatives à des agences ou bureaux de crédit. AHC n'a recours à aucune ECA et ne permet pas à ses agents de recouvrement des fonds d'entreprendre de telles mesures. Vous trouverez des informations supplémentaires relatives aux politiques de recouvrement d'AHC dans le document intitulé Politique du système, de facturation et de recouvrement des factures d'AHC ; des exemplaires de cette politique sont disponibles gratuitement en ligne au lien suivant : www.advocatehealth.com/financialassistance ou peuvent être obtenus gratuitement sous format papier auprès du service des urgences ou dans les bureaux d'accueil de l'hôpital. H. Famille : le patient, le conjoint/partenaire d'une union civile du patient, les parents ou gardiens du patient (si le patient est mineur) et toute personne dépendante déclarée sur la déclaration fiscale du patient ou parent et vivant dans le foyer du patient ou de son ou ses parent(s) ou gardien(s). I. Revenu de la famille : somme des revenus annuels de la famille et des prestations en espèces en provenance de toutes sources avant impôts, moins les paiements pour pension alimentaire, à déclarer auprès du fisc américain (United States Internal Revenue Service). Le revenu de la famille comprend, sans toutefois s'y limiter, les revenus, les indemnités de chômage, l'indemnisation d'accident du travail, la sécurité sociale, l'allocation supplémentaire de revenu de sécurité (SSI), l'aide publique, les versements en qualité d'ancien combattant, les prestations de survivant, une pension or retraite, des intérêts, des dividendes, une pension alimentaire, une pension alimentaire pour enfants ou autres sources. J. Seuil de pauvreté fédéral (FPL) : niveau des revenus auquel une personne est considérée comme étant au seuil de pauvreté. Ce niveau des revenus varie selon la taille de la cellule familiale. Les seuils de pauvreté sont mis à jour chaque année par le ministère américain de la Santé et des Services humains (DHHS) et sont publiés dans le registre fédéral. Aux fins de la présente politique, le seuil de pauvreté indiqué dans ces publications correspondent au revenu brut. Le FPL mentionné aux fins de la présente politique sera mis à jour chaque année. 1.
Vous trouverez à l'Annexe [no 3] de la FAP les FPL actuellement en vigueur. 4
K. Aide financière : on entend par aide financière, l'assistance offerte par AHC aux patients répondant à certains critères financiers et autres, comme défini dans la Politique d'aide financière d'Advocate (FAP), afin de les aider à obtenir les ressources financières leur permettant de s'acquitter des frais de soins de santé nécessaires du point de vue médical ou urgents fournis par AHC dans un environnement hospitalier. Les patients éligibles peuvent comprendre des patients non assurés, à faible revenu et ceux partiellement couverts par une assurance‐
maladie mais dans l'impossibilité de payer tout ou partie du solde de leurs factures médicales. L. Services nécessaires du point de vue médical : des services ou fournitures médicales fournis dans le cadre du diagnostic, des soins directs et du traitement d'une condition médicale, répondant aux normes de pratique médicale satisfaisante dans la région, qui sont couverts par Medicare et Medicaid et considérés par ces programmes comme nécessaires du point de vue médical et ne sont pas dispensés principalement pour aider le patient ou le médecin. Les services nécessaires du point de vue médical excluent la chirurgie esthétique ou des services non médicaux, tels que des services sociaux, éducatifs ou de formation professionnelle. M. Résumé en termes simples (PLS) : Un résumé en termes simples de la FAP d'AHC comprend les éléments suivants : 1) une brève description des conditions d'éligibilité et de l'aide proposée ; 2) une liste de sites Internet et des endroits où les formulaires de demande d'aide financière peuvent être obtenus ; 3) des explications sur la façon d'obtenir gratuitement une copie papier de la Politique d'aide financière ; 4) les numéros à contacter si vous avez besoin d'assistance pour remplir la demande d'aide financière ; 5) la disponibilité des versions en langue étrangère de la FAP et des documents y afférant et 6) une déclaration attestant que les patients ayant droit à une aide financière ne seront pas facturés un montant supérieur aux montants généralement facturés pour les soins en urgence ou nécessaires du point de vue médical. N. Éligibilité présumée : détermination de l'éligibilité à l'aide financière effectuée par référence à des critères spécifiques jugés démontrer le besoin financier d'un patient non assuré sans avoir à remplir le formulaire de demande d'aide financière. O. Efforts raisonnables : AHC déploiera des efforts raisonnables afin d'aviser le patient au sujet de la FAP d'AHC en lui communiquant le Résumé en termes simples de la FAP avant sa sortie de l'hôpital. Par ailleurs, AHC entreprendra les étapes suivantes afin d'informer les patients au sujet de la FAP de l'AHC. 1.
Demandes incomplètes : si le patient et/ou la famille dépose une demande incomplète, l'hôpital lui transmettra un avis écrit expliquant que des informations ou une documentation supplémentaire sont requises. 5
2.
Demandes complètes : Si le patient et/ou un membre de la famille dépose une demande d'aide financière dûment remplie, AHC lui transmettra, en temps voulu, un avis écrit expliquant la décision quant à son droit à une aide financière et l'informera par écrit de la décision (y compris, le cas échéant, l'aide à laquelle le patient a droit) et de la raison d'une telle décision. Cet avis comprendra aussi le montant en pourcentage de l'aide financière (pour les demandes approuvées) ou bien la ou les raisons d'un refus, ainsi que le paiement attendu de la part du patient et/ou de la famille, le cas échéant. Le patient et/ou la famille continuera de recevoir des relevés au cours de l'évaluation de la demande dûment remplie. 3. Relevés envoyés au patient : AHC enverra des relevés décrivant le compte du patient et le montant dû. Ces relevés comprendront un avis demandant au patient d'informer AHC de toute couverture d'assurance‐maladie éventuelle et une mention de la politique d'aide financière d'AHC, un numéro de téléphone à composer pour demander une aide financière et l'adresse du site Internet où obtenir les documents relatifs à la politique d'aide financière. 4.
Site Internet d'AHC : les sites Internet d'AHC afficheront, dans un endroit bien visible, un avis indiquant qu'une aide financière est disponible et une explication des étapes à suivre pour déposer une telle demande. AHC affichera sa politique d'aide financière ainsi qu'une liste indiquant quels sont les prestataires couverts ou non par la FAP, un résumé en termes simples, une demande d'aide financière et la politique de facturation et de recouvrement des factures sur le site Internet d'AHC : www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC mettra gratuitement à la disposition des patients des copies papier de ces documents, sur demande, au service des urgences et dans les bureaux d'accueil. P. Patient non assuré : Un patient non assuré ou assuré partiellement par une police d'assurance‐maladie et ne bénéficiant pas d'une assurance‐maladie publique ou privée, de prestations de santé ou d'un autre programme de couverture santé (y compris, sans toutefois s'y limiter, une assurance privée, Medicare ou Medicaid ou une aide aux victimes d'actes criminels) et dont les blessures ne sont pas couvertes au titre de l'indemnisation d'accident du travail, par une assurance automobile, au titre de responsabilité civile ou par une assurance d'un tiers, comme déterminé par AHC, sur la base de documents et d'informations fournies par le patient ou obtenues à partir d'autres sources, pour le paiement de services de soins de santé fournis par AHC. Q. Services urgents : services requis afin de traiter une maladie ou une blessure imprévue nécessitant des soins médicaux immédiats (habituellement dans les 48 6
heures), ne mettant pas la vie en danger mais pour laquelle un retard prolongé du traitement pourrait mettre en jeu la santé du patient ou son bien‐être. PROCÉDURE IV.
A. Communication : pour informer nos patients, familles et la communauté au sens large de la possibilité de recevoir une aide financière, AHC a pris un certains nombre de mesures afin de notifier les patients et les visiteurs dans ses hôpitaux de l'existence d'une aide financière et de promouvoir largement cette politique auprès des membres de la communauté desservie par l'hôpital. Ces mesures sont comme suit : 1.
Consentement du patient : Le consentement aux soins de santé signé au moment de l'enregistrement pour les services de santé comprend une déclaration selon laquelle des conseils financiers sont disponibles sur demande, y compris une possibilité d'aide financière, ainsi qu'une confirmation que le patient a eu l'occasion de consulter un Résumé en termes simples. 2.
Conseils financiers : Nous encourageons nos patients à consulter un conseiller financier de l'hôpital où ils reçoivent des soins s'ils envisagent avoir des difficultés à payer leur portion de la facture d'hôpital. Nos conseillers déploient tous les efforts nécessaires afin d'aider les patients non assurés, assurés de manière insuffisante ou faisant face à d'autres difficultés financières associées avec le paiement des services de santé que nous fournissons. Les conseillers peuvent vérifier si les patients ont droit à divers programmes financés par le gouvernement, offrir une aide pour faire une demande d'indemnisation d'un accident du travail ou une réclamation en responsabilité civile, mettre sur pied un plan de prorogation du délai de paiement ou aider les patients à déposer une demande d'aide financière Advocate. 3.
PLS et demande : Une copie papier du résumé en termes simples de la politique d'aide financière d'AHC et de la demande d'aide financière sera offerte à tous les patients dès que pratiquement possible. AHC mettra gratuitement à la disposition des patients des copies papier de ces documents, sur demande, au service des urgences et dans les bureaux d'accueil. Des copies papier sont aussi disponibles gratuitement par courrier postal en appelant le (309) 268‐2279 pour Eureka Hospital et BroMenn Medical Center ou le (630) 645‐2400 pour tous les autres hôpitaux Advocate. 4.
Versions en langues étrangères des documents : AHC offrira sa Politique d'aide financière, le Résumé en termes simples, la demande d'aide financière et la Politique relative à la facturation et au recouvrement des factures en anglais et en d'autres langues parlées par 1 000 personnes ou 5 % de la communauté desservie, le chiffre le plus bas l'emportant. Ces documents 7
seront disponibles sur le site Internet d'AHC et des copies papier de ces derniers pourront être obtenues gratuitement, sur demande, auprès du service des urgences et dans les bureaux d'accueil de l'hôpital. Des copies papier sont aussi disponibles gratuitement par courrier postal en appelant le (309) 268‐
2279 pour Eureka Hospital et BroMenn Medical Center ou le (630) 645‐2400 pour tous les autres hôpitaux Advocate. Signe « Nous sommes là pour vous aider » : Tous les signes liés à l'aide 5.
financière seront affichés clairement et bien en vue dans des endroits visibles du public, y compris, sans toutefois s'y limiter, dans le service des urgences et les bureaux d'accueil d'AHC. Ces signes indiqueront qu'il est possible d'obtenir une aide financière et afficheront le numéro de téléphone à composer pour obtenir de plus amples informations auprès d'un conseiller financier. 6.
Brochures : Des brochures seront placées dans l'entrée réservée aux patients, les bureaux d'accueil, le service des urgence et les caisses d'AHC et offriront des conseils sur le dépôt d'une demande pour Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care etc. et le programme d'aide financière d'AHC. Y figureront également le nom d'une personne à contacter et son numéro de téléphone pour obtenir de l'aide afin d'étudier l'éligibilité ou déposer une demande pour une aide financière. 7.
Site Internet : les sites Internet d'AHC afficheront, dans un endroit bien visible, un avis indiquant qu'une aide financière est disponible et une explication des étapes à suivre pour déposer une telle demande. AHC affichera sa politique d'aide financière ainsi qu'une liste indiquant quels sont les prestataires couverts ou non par la FAP, un résumé en termes simples, une demande d'aide financière et la politique de facturation et de recouvrement des factures sur le site Internet d'AHC : www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC mettra gratuitement à la disposition des patients des copies papier de ces documents, sur demande, au service des urgences et dans les bureaux d'accueil. Des copies papier sont aussi disponibles gratuitement par courrier postal en appelant le (309) 268‐2279 pour Eureka Hospital et BroMenn Medical Center ou le (630) 645‐2400 pour tous les autres hôpitaux Advocate. 8.
Factures des patients et attestations : Ces relevés comprendront un avis demandant au patient d'informer AHC de toute couverture d'assurance‐
maladie éventuelle et une mention de la politique d'aide financière d'AHC, un numéro de téléphone où déposer une demande d'aide financière et l'adresse du site Internet où obtenir les documents relatifs à la politique d'aide financière. 8
B. Décision quant à l'éligibilité : Le besoin financier est déterminé conformément aux procédures, celles‐ci comportent une évaluation individuelle du besoin financier. Ces procédures sont décrites ci‐dessous : 1.
L'éligibilité présumée est déterminée conformément aux critères décrits à la Section III. E. ci‐après. Si un patient est présumé éligible pour une aide financière, une demande d'aide financière n'est pas nécessaire. Le patient ou le garant est tenu de coopérer lors de l'étude du dossier et de fournir les informations et la documentation personnelles ou financières concernant la prise de décision quant à l'éligibilité présumée. 2.
Une demande d'aide financière, dans le cadre de laquelle le patient ou le garant est tenu de coopérer et de fournir les informations et la documentation personnelles ou financières concernant la détermination du besoin financier. 3.
Des efforts raisonnables de la part d'AHC afin d'explorer des sources alternatives appropriées de paiement et de couverture auprès de programmes publics et privés et d'aider les patients à s'inscrire à de tels programmes. Une couverture peut être recherchée au moyen des outils suivants : a) les sites Internet disponibles et coordonnées pour une demande d'indemnisation d'un accident du travail ou une réclamation en responsabilité civile ; b) les coordonnées disponibles pour les patients placés en garde à vue ; c) site Internet Get Covered Illinois pour les patients s'inscrivant au régime d'assurance‐maladie Marketplace durant la période d'inscription ouverte ; d) l’outil eCareNext (dans le cadre du programme Passport OneSource) pour vérifier l'éligibilité à une assurance‐maladie, une couverture par un programme public, aux services sociaux du DHS, au programme Illinois Healthy Women, aux services de soins rénaux uniquement et à une aide temporaire pour les familles dans le besoin (TANF) ; e) le programme de l'État de l'Illinois PACIS et/ou la base de données IES pour rechercher une couverture au moyen d'une aide publique ; f) l'outil de recherche SNAP au moyen du site Internet de la carte Illinois Link EBT ; et g) l'outil d'éligibilité Emdeon pour rechercher une couverture au moyen d'une aide publique. 4.
L'usage de sources externes de données accessibles au public qui fournissent des informations sur la solvabilité d'un patient ou d'un garant (y compris l'évaluation du crédit) (voir section III. G.). 5.
Un examen des factures en souffrance du patient pour des services rendus au préalable à AHC et les antécédents de paiement ou de créances douteuses du patient. 9
6.
Les montants d'aide financière accordés par AHC se fondent sur le revenu, la taille de la famille et la FPL. Une résidence dans l'État de l'Illinois est uniquement requise pour les patients non assurés indiqués dans la catégorie FPL 4‐6. Les patients non assurés et ceux bénéficiant d'une couverture d'assurance‐maladie peuvent déposer une demande d'aide financière. 7.
Le droit à une aide financière se basera sur les tableaux indiqués ci‐après et peuvent varier en fonction de la situation financière du patient, de circonstances financières atténuantes et de la disponibilité de prestations d'assurance‐maladie offertes par un tiers. Les lignes directrices relatives à l'éligibilité seront passées en revue chaque année suite à la publication des directives relatives au seuil de pauvreté par le gouvernement fédéral et comprendront aussi les rapports coûts‐frais Medicare récemment déclarés par AHC. Les familles dont le revenu excède les lignes directrices indiquées ci‐après peuvent avoir droit à un échéancier de paiement. C. Éligibilité à l'aide financière des patients non assurés : En fonction des seuils de pauvreté fédéraux, le tableau suivant sera utilisé pour déterminer les remises offertes aux patients non assurés ayant droit à une aide financière. Les remises accordées aux patients ayant droit à une aide financière seront comparées aux seuils des AGB afin de s'assurer que les patients ne sont pas facturés des montants supérieurs aux AGB. FPL Catégorie FPL 0 – 2 FPL 2 ‐ 3 FPL 3 ‐ 4 FPL 4 ‐ 6 Paiement attendu de la part du patient 0 $ PMT / aide financière 100 % 100 % du coût des services fournis 100 % du coût des services fournis 135 % du coût des services fournis ou AGB (le montant le plus favorable l'emporte) Paiement maximum attendu de la part du patient 0 $ PMT / aide financière 100 % 5 % du revenu familial annuel 10 % du revenu familial annuel 25% du revenu familial annuel Vous trouverez à l'Annexe [no 3] de la FAP les seuils de pauvreté fédéraux FPL actuellement en vigueur. 1.
10
2.
Le paiement attendu pour les frais encourus dans un hôpital AHC est déterminé en réduisant les frais hospitaliers pour les services nécessaires du point de vue médical sur la facture du patient non assuré de 100 % du rapport coûts‐frais de l'hôpital pour les patients dont le revenu de famille se situe entre deux et quatre fois le FPL, (soit 135 % du rapport coûts‐frais de l'hôpital pour les patients dont le revenu de famille se situe entre quatre et six fois le FPL, sous réserve des montants de paiement maximum susmentionnés). Des mises à jour des pourcentages des AGB seront calculées annuellement et appliquées le 120e jour suite au début de l'année civile. 3.
Conformément à la loi dite Illinois Hospital Uninsured Patient Discount Act (210 ILCS 89/1) qui est entrée en vigueur le 01/04/09, les patients dont le revenu de famille correspond à quatre ou six fois le FPL ont droit à une aide financière s'ils résident dans l'Illinois et si le montant des soins nécessaires du point de vue médical est supérieur à 300 USD. Par ailleurs, conformément à cette loi, AHC a comparé les remises pour 135 % du rapport coûts‐frais de l'hôpital aux montants généralement facturés et a appliqué les remises les plus avantageuses pour les patients. D. Éligibilité à l'aide financière des patients assurés : En fonction des seuils de pauvreté fédéraux, le tableau suivant sera utilisé pour déterminer les remises offertes aux patients assurés ayant droit à une aide financière. Les patients peuvent déposer une demande d'aide financière pour le solde restant (c'est‐à‐dire, le montant qu'ils doivent payer) une fois que leur compagnie d'assurance s'est acquittée des frais de soins nécessaires du point de vue médical. Une aide financière pour les patients assurés est réservée aux patients dont le solde s'élève à au moins 300 USD. Les remises accordées aux patients ayant droit à une aide financière seront comparées aux seuils des AGB afin de s'assurer que les patients ne sont pas facturés des montants supérieurs aux AGB. Les familles dont le revenu excède les lignes directrices indiquées ci‐après peuvent avoir droit à un échéancier de paiement. FPL Catégorie FPL 0 – 2 Paiement attendu de la part du patient Paiement maximum attendu de la part du patient 0 $ PMT / aide financière 100 % FPL 2 ‐ 3 Pourcentage des Pourcentage des AGB multiplié AGB multiplié par le montant par le montant dû par le patient dû par le patient 0 $ PMT / aide financière 100 % 5 % du revenu familial annuel 11
FPL 3 ‐ 4 10 % du revenu familial annuel Vous trouverez les seuils de pauvreté fédéraux (FPL) à l'Annexe [no 3] de la FAP et les pourcentages des AGB pour chaque hôpital à l'Annexe [no 2]. 1.
E. Éligibilité présumée : Les patients non assurés peuvent avoir droit à une aide financière en fonction de l'existence d'un des critères ci‐dessous indiqués. Si au moins un critère a été démontré, aucune autre preuve de revenu ne sera nécessaire. La liste suivante est une illustration d'une situation où le revenu familial d'un patient est inférieur à deux fois le FPL et le patient a droit à une réduction de 100 % des frais de soins nécessaires du point de vue médical. L'examen de l'éligibilité présumée d'un patient non assuré doit s'effectuer dans les plus brefs délais suite à la prestation des services nécessaires du point de vue médical et avant la délivrance de toute facture pour ces services. Lorsqu’informé d'une éventuelle éligibilité présumée, AHC retiendra tout relevé du patient pendant 60 jours durant la procédure d'examen d'éligibilité présumée. De plus, le service administratif ou les comités d'aide financière de l'hôpital peuvent travailler avec des agences externes caritatives et à but non lucratif afin de pré‐approuver pour une éligibilité présumée les personnes se trouvant dans une situation financière atténuante. Des exemples de telles agences comprennent des cliniques de santé ou des organismes religieux à but non lucratif agréés par les autorités fédérales. 1.
Une inscription à l'un des programmes suivants permet de remplir les critères d'éligibilité présumée : a) Programme alimentaire pour femmes, nourrissons et et enfants (WIC) ; b) Programme d'aide supplémentaire à la nutrition (SNAP) ; c) Programme de l'Illinois de déjeuners et petits‐déjeuners gratuits ; d) Programme de subventions pour l'énergie des foyers à faible revenu (LIHEAP) ; e) Aide temporaire pour familles dans le besoin (TANF) ; f) Programme d'aide à la location de logement de l'autorité de développement du logement de l'Illinois ; g) Un programme structuré sur initiative communautaire ou un programme caritatif fournissant des soins de santé qui évalue et documente un statut financier de faible revenu comme critère ; et h) une éligibilité à Medicaid sans toutefois être éligible à la date du service ou pour un service non couvert. 2.
Les critères d'éligibilité présumée peuvent également être prouvés par les conditions de vie suivantes : a) obtention d'une subvention pour services médicaux ; b) sans‐abri ; c) décès sans laisser aucun patrimoine ; d) incapacité mentale sans personne pour agir au nom du patient ; e) faillite personnelle récente ; f) incarcération dans une institution pénale ; 12
g) affiliation à un ordre religieux et vœu de pauvreté ; et h) pièces justificatives fournies par une agence d'évaluation du crédit indépendante indiquant que le revenu de la famille est inférieur à deux fois le FPL. 3.
Il est possible de démontrer une éligibilité présumée de la manière suivante : a) confirmation électronique d'une inscription dans un programme ou d'un autre critère d'éligibilité présumée. b) Lorsqu'une confirmation électronique n'est pas possible, il convient de fournir un justificatif de l'inscription ou d'un autre critère d'éligibilité. L'une des pièces suivantes suffira : (1) coupon WIC ; (2) carte SNAP, saisie d'écran prouvant l'inscription au programme ou copie d'une lettre d'approbation au programme SNAP ; (3) lettre en provenance de l'établissement scolaire ou avis de droit à des repas gratuits/à tarif réduit et d'exonération de frais avec signature ; (4) octroi d'une subvention LIHEAP ou lettre d'approbation ; (5) lettre d'approbation pour une aide TANF de la Croix‐Rouge, du DHS ou de HFS ; (6) quittance de loyer si participation à un programme de logement subventionné par le gouvernement fédéral ; (7) lettre de révision du loyer en provenance du bailleur ou carte ou lettre du HUD ; (8) carte ou déclaration d'attribution montrant l'éligibilité actuelle pour le programme de l'État de l'Illinois ; (9) déclaration d'un organisme de subvention ou lettre d'attribution ; (10) attestation personnelle ou lettre en provenance d'une église ou d'un foyer attestant du statut de sans‐abri ; (11) lettre d'un avocat, d'un foyer, d'un abri, d'un ordre religieux ou d'une église et (12) avis de décharge de responsabilité d'un débiteur identifiant AHC comme créancier dans le cadre d'une déclaration de faillite. F. Échéancier pour prouver l'éligibilité : 1.
Pour les patients non assurés, les décisions quant à l'aide financière et l'éligibilité présumée prendront effet rétrospectivement pour tous les soldes payables par le patient en instance et prospectivement pendant six mois sans aucune autre action nécessaire de la part du patient. Le patient doit communiquer à AHC tout changement important de sa situation financière survenu au cours de la période de six mois pouvant affecter la décision quant à l'aide financière ou l'éligibilité présumée, dans les trente (30) jours suivant ledit changement. Une non divulgation de la part du patient d'une 13
augmentation importante du revenu de la famille peut annuler une disposition quelconque de l'aide financière par AHC suite à au changement en question. 2.
Pour les patients assurés, les décisions quant à l'aide financière et l'éligibilité présumée prendront effet rétrospectivement pour tous les soldes payables par le patient en instance. À l'avenir, les patients assurés peuvent déposer une nouvelle demande pour une aide financière pour tous soins urgents ou nécessaires du point de vue médical. G. Dernier examen pour les décisions quant à l'éligibilité pour une aide financière : Parfois, un patient peut sembler avoir droit à une aide financière mais aucune demande n'existe au dossier et l'hôpital ne dispose d'aucun justificatif. Dans ce cas, des données en provenance d'organismes externes et/ou les antécédents de paiement des comptes débiteurs d'AHC/des organismes de bienfaisance/de créances douteuses peuvent être utilisés pour déterminer l'assurance et la situation d'emploi et pour estimer le revenu afin de déterminer le montant de l'aide financière à attribuer. AHC approuvera l'aide financière pour les patients dont la situation financière a été vérifiée par un tiers (par ex., agence de notation de crédit). Dans ces cas, un ajustement de l'aide financière peut apparaître sur le compte du patient et le patient n'aura pas à déposer une demande d'aide financière. Une confirmation de la situation financière par un tiers peut s'effectuer avec l'outil eCareNext (dans le cadre du programme Passport OneSource), le système d'information Voice Case (VCIS), le site Internet du département de l'administration pénitentiaire de l'Illinois (IDOC) ou par le biais d'une recherche du site Internet d'une prison d'un comté donné ou le site Internet de la carte Illinois Link EBT. H. Services urgents et nécessaires du point de vue médical : Une aide financière est proposée uniquement pour les soins urgents ou nécessaires du point de vue médical dispensés dans un établissement hospitalier. Rien dans cette section n'a pour but de modifier les obligations ou pratiques d'AHC conformément à la loi fédérale ou d'État de respect du traitement en urgence des conditions médicales sans se soucier de la capacité du patient à payer. I. Procédure de demande 1.
Comment déposer une demande : Il convient de remplir une demande d'aide financière et de la déposer, accompagnée des justificatifs. Il est possible de télécharger gratuitement des copies de la demande sur le site Internet d'AHCau lien suivant : www.advocatehealth.com/financialassistance. Des copies papier sont également disponibles gratuitement auprès du service des urgences et dans les bureaux d'accueil de l'hôpital. Des copies papier sont aussi disponibles gratuitement par courrier postal en appelant le (309) 268‐2279 pour Eureka Hospital et BroMenn Medical Center ou le (630) 645‐2400 pour tous les autres hôpitaux Advocate. 14
2.
Les demandeurs peuvent faire parvenir la demande dûment remplie et les justificatifs à l'adresse indiquée ci‐après ou la remettre au conseiller financier de l'hôpital. Les patients peuvent se rendre au bureau d'accueil d'un hôpital et demander à parler à un conseiller financier. Les conseillers financiers de l'hôpital sont là pour vous aider, en personne à l'hôpital ou par téléphone au (309) 268‐2279 pour Eureka Hospital et BroMenn Medical Center, ou au (630) 645‐2400 pour tous les autres hôpitaux Advocate, ils répondront aux questions relatives à la demande, vous aideront à remplir la demande ou vérifieront l'état d'avancement d'une demande déposée. 3.
Où adresser les demandes dûment remplies : a) Pour des soins reçus à l'Advocate BroMenn Medical Center ou à l'Advocate Eureka Hospital : Par courrier postal à l'adresse suivante : Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702 ; ou déposer la demande auprès d'un conseiller financier de l'hôpital. b) Pour des soins reçus dans tous les autres hôpitaux Advocate : Par courrier postal à l'adresse suivante : Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522‐3039 ; Fax : (630) 645‐4691 ; Courriel : SRCO‐[email protected] ; ou déposer la demande auprès d'un conseiller financier de l'hôpital. 4.
Les demandes pour une aide financière ou une considération de l'éligibilité présumée peuvent être initiées par l'une quelconque des personnes suivantes durant la période de demande : a) le patient ou le garant, b) un représentant du patient ou du garant, c) un représentant d'AHC pour le compte du patient/de la demande, ou d) le médecin traitant du patient. 5.
Nonobstant les considérations stipulées dans d'autres sections de la présente politique, le patient est tenu de coopérer et de participer pleinement au processus de demande d'aide financière. Ceci signifie fournir des informations relatives à une couverture d'assurance‐maladie tierce quelconque ; fournir en temps opportun et de façon honnête tous les documents et toutes les attestations nécessaires pour déposer une demande de financement auprès du gouvernement ou d'autres programmes (par ex., Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, responsabilité civile d'un tiers, aide aux victimes d'un acte criminel, etc.) ou pour déterminer si le patient a droit à une autre forme d'aide financière. Une non coopération de la part du patient pourrait compromettre la décision quant à sa demande d'aide financière. Il est demandé aux patients de fournir des renseignements, une attestation et des documents dans les trente (30) jours suivant la demande d'AHC sauf en cas de circonstances exceptionnelles dont il convient d'informer AHC. Sauf dans les 15
cas d'éligibilité présumée, la demande d'aide financière doit être remplie et signée par le patient (ou le garant/représentant). 6.
Un conseiller financier peut offrir une aide lors des démarches de demande d'aide financière. Si le patient est décédé et une partie responsable n'a pas été désignée, un représentant AHC peut lancer la demande et remplir le formulaire en utilisant les informations et les documents dont il dispose (par ex., le formulaire de dépenses Medicaid, document relatif au patrimoine, etc.). J. Revenu de la famille : 1.
Le patient peut fournir au moins un des documents suivants afin d'établir le revenu de la famille, si de tels documents existent. Si plus d'un membre de la famille du patient est employé, chaque personne doit fournir au moins un des documents suivants : a) la déclaration de revenu fédérale la plus récente ; b) les formulaires W‐2 et 1099 les plus récents ; c) la fiche de paie la plus récente (ou, le cas échéant, une copie du relevé des indemnités de chômage, une lettre de la sécurité sociale, etc.) ; d) une déclaration de l'employeur si règlement en espèces ; e) toute autre vérification d'un tiers au sujet du revenu de votre famille. f) Par ailleurs, une demande d'aide financière ne sera pas considérée comme étant incomplète faute de présenter la documentation nécessaire, si le patient a fourni au moins un des documents prouvant le revenu de chaque membre de la famille (y compris le patient) susmentionné et a signé l'attestation, ou si le patient se trouve dans l'impossibilité de fournir de tels documents, a signé l'attestation. 2. Sauf dans les cas d'éligibilité présumée, le demandeur doit signer l'attestation comprise dans la demande. AHC peut annuler ou modifier une décision si des justificatifs obtenus ultérieurement prouvent que le demandeur a fourni des informations erronées. K. Documentation supplémentaire : La politique d'aide financière d'AHC n'exige pas de fournir une documentation relative aux biens et aux dépenses. Cependant, les demandeurs peuvent présenter une documentation supplémentaire ayant trait aux biens, dépenses, revenus, créances en souffrance ou autres circonstances pouvant démontrer les difficultés financières auxquelles ils font face afin d'étayer une demande d'aide financière supérieure ou égale aux montants auxquels ils peuvent avoir droit conformément à la présente FAP. AHC peut demander aux demandeurs de fournir une documentation supplémentaire si leur situation financière n'est pas correctement reflétée par les documents prouvant le revenu. L. Avis d'éligibilité et appels : AHC fera de son mieux pour informer par écrit les demandeurs de la décision relative à l'aide financière, dans les 45 jours suivant la 16
réception par AHC d'une demande d'aide financière dûment remplie, ou après qu'AHC ait reçu tous les documents nécessaires afin de déterminer l'éligibilité présumée comme indiqué ci‐dessus. Cet avis comprendra aussi le montant en pourcentage de l'aide financière (pour les demandes approuvées) et le paiement attendu de la part du patient et/ou de la famille, le cas échéant. Le patient et/ou la famille continuera de recevoir des relevés au cours de l'évaluation de la demande dûment remplie. Si la demande d'aide financière est refusée, en tout ou en partie, AHC informera le demandeur de la ou des raisons de cette décision, des dates limites et de la procédure d'appel. M. Demandes incomplètes : Si le patient et/ou la famille dépose une demande incomplète, AHC lui transmettra un avis écrit indiquant quelles informations ou quels documents supplémentaires sont requis. N. Informations erronées ou trompeuses : S'il est déterminé qu'un demandeur a délibérément fourni des informations erronées ou trompeuses concernant sa capacité à s'acquitter des dépenses médicales, AHC peut rejeter cette demande et toute demande déposée à l'avenir par ce demandeur. En cas d'informations erronées fournies en l'absence de mauvaise foi, AHC prendra sa décision en fonction des informations corrigées. Si une aide financière a déjà été accordée en fonction de la communication délibérée du patient d'informations erronées, AHC peut annuler l'aide financière auparavant accordée, dans quel cas, AHC retient tous les droits légaux d'obtention auprès du patient du paiement de tout montant éventuellement dû. Si la communication d'informations erronées n'était pas délibérée, AHC examinera la décision en fonction des informations corrigées. RENVOI V.
VI.
VII.
A. Politique du système AHC : Traitement médical d'urgence dans les hôpitaux Advocate B. Politique du système AHC : Politique de facturation et de recouvrement des factures C. Résumé en termes simples de l'aide financière D. Demande d'aide financière RÉFÉRENCES DOCUMENTS/REGISTRES CONNEXES A. Annexe 1 ‐ Liste des prestataires/médecins participant à la FAP B. Annexe 2 ‐ Pourcentages des montants généralement facturés selon l'établissement C. Annexe 3 ‐ Directives relatives au seuil de pauvreté fédéral 17
Annexe 1 Liste des prestataires/médecins participant à la FAP Étant donné la longueur de cette annexe, la liste sera disponible en ligne sous forme de document séparé www.advocatehealth.com/financialassistance. Des copies papier de l'Annexe [no1] sont également disponibles gratuitement, sur demande, auprès du service des urgences et dans les bureaux d'accueil de l'hôpital et par courrier postal en appelant le (309) 268‐2279 pour Eureka Hospital et BroMenn Medical Center ou le (630) 645‐2400 pour tous les autres hôpitaux Advocate. 18
Annexe 2 Pourcentages des montants généralement facturés (AGB) Pour des soins en urgence ou nécessaires du point de vue médical, les patients ayant droit à une aide financière ne seront pas facturés un montant supérieur aux montants généralement facturés (« AGB ») aux patients qui sont assurés. Les pourcentages des AGB de l'hôpital sont calculés à l'aide de la méthode « rétrospective » qui correspond au total des frais selon le service de Medicare et des demandes de remboursement permises par une société privée d'assurance‐maladie divisé par le total des frais bruts pour ces demandes de remboursement au cours d'une période de 12 mois. Les pourcentages des AGB pour les soins dispensés par des médecins sont calculés à l'aide de la méthode « rétrospective » qui correspond au total des frais selon le service permis par Medicare pour le groupe médical du médecin divisé par le total des frais bruts pour ces demandes de remboursement au cours d'une période de 12 mois. Les remises accordées aux patients ayant droit à une aide financière seront comparées aux seuils des AGB afin de s'assurer que les patients ne sont pas facturés des montants supérieurs aux AGB. Prestataire % AGB BroMenn Medical Center et Eureka Hospital 34,1% Christ Medical Center 37,1 % Condell Medical Center 26,2 % Good Samaritan Hospital 34,2 % Good Shepherd Hospital 39,3 % Illinois Masonic Medical Center 33,2 % Lutheran General Hospital 39,7 % Sherman Hospital 25,2 % South Suburban Hospital 31,3 % Trinity Hospital 33,1 % Services médicaux 50,00 % Aux fins de la présente politique, les pourcentages AGB pour chaque établissement doivent être calculés chaque année et prennent effet au 120e jour de l'année. 19
Annexe 3 Directives relatives au seuil de pauvreté fédéral (FPL) Les directives relatives au seuil de pauvreté mentionnées dans la présente politique se rapportent aux seuils publiés chaque année par le Département américain de la Santé et des Services humains (DHHS) dans le registre fédéral. Les plafonds de revenu figurant aux directives actuelles relatives au seuil de pauvreté ont été publiées cette année. Taille Seuil de Revenu Revenu Revenu Revenu de la pauvreté maximum pour maximum pour maximum pour maximum pour famille fédéral FPL 0‐2 FPL 2‐3 FPL 3‐4 FPL 4‐6 1 2 3 4 5 6 7 8 11 880 USD 16 020 USD 20 160 USD 24 300 USD 28 440 USD 32 580 USD 36 730 USD 40 890 USD 23 760 USD 32 040 USD 40 320 USD 48 600 USD 56 880 USD 65 160 USD 73 460 USD 81 780 USD 35 640 USD 48 060 USD 60 480 USD 72 900 USD 85 320 USD 97 740 USD 110 190 USD 122 670 USD 47 520 USD 64 080 USD 80 640 USD 97 200 USD 111 760 USD 130 320 USD 146 920 USD 163 560 USD 71 280 USD 96 120 USD 120 960 USD 145 800 USD 170 640 USD 195 480 USD 220 380 USD 245 340 USD Pour les cellules familiales de plus de huit personnes, ajouter 4 160 USD par chaque personne supplémentaire afin de calculer le seuil de pauvreté. Aux fins de la présente politique, les plafonds de revenu ci‐dessus indiqués se rapportent au revenu brut, bien que certaines dispositions prévoient des ajustements du revenu pour des dépenses médicales extraordinaires. Aux fins de la présente politique, les plafonds de revenu du seuil de pauvreté sont mis à jour chaque année suite à la révision et à la publication de ces derniers par le gouvernement fédéral au registre fédéral. 20