pour vous envoyer les convocations

Contrat de réservation de date
Pour valider votre inscription, merci de compléter ce formulaire et de nous le retourner accompagné du bon
d’achat GROUPON, par mail : [email protected] ou par courrier à l’adresse suivante :
Espace Quilly, Plan d’eau des fontenelles, 44750 QUILLY
VOTRE IDENTITE
 M.
Bénéficiaire du stage
NOM : ____________________________
 Mme
Date de naissance : ___ / ___ / ____
PRENOM : ______________________________
ADRESSE : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : ________________________________
 : ____ - _____ - _____ - _____ - _____
 : _____ - _____ - _____ - _____ - _____
@ : (pour vous envoyer les convocations ) ___________________________________________________
Pensez à consulter vos courriers indésirables
VOTRE RESERVATION
Code coupon : _______________ Code sécurité : _______________
DATE CHOISIE : Voir calendrier de date et disponibilités p. 2
Votre 1er choix de date : ___________________ Votre 2ème choix : __________________________
VOITURE CHOISIE : ATTENTION : la voiture doit correspondre à votre deal.
 2 tours de Ferrari F430 ou Nissan GTR ou Audi R8. Votre choix : _______________________
 2 tours de Ferrari F430 ou Lamborghini ou Porsche GT3. Votre choix : ___________________
 4 tours de Ferrari F430 ou Lamborghini ou Porsche GT3. Votre choix : ___________________
 3 tours de Ferrari F430 et 3 tours de Lamborghini.
+ tour de reconnaissance du circuit en passager inclus dans chaque formule.
REGLES A RESPECTER
Je déclare :
• être conscient que l’activité « stage de pilotage automobile sur circuit » est soumise aux risques météorologiques. Par conséquent si les conditions de
sécurité ne sont pas réunies le jour de mon stage (neige, verglas, brouillard, très forte pluie avec risque d’aquaplaning), la prestation sera alors
reportée
• être titulaire du permis de conduire (sauf pour les baptêmes).
• être apte à la conduite automobile, la pratique sportive et ne pas être enceinte.
• ne pas présenter de risques cardiaques ou d’hypertension pour les baptêmes passager
• ne pas être sous traitements médicamenteux pouvant altérer la conduite automobile.
Je m’engage :
• à respecter les consignes de pilotage et sécurité dictées par l’organisateur et les instructeurs pilotes.
• à ne pas être en état d’imprégnation alcoolique ou stupéfiant.
J’accepte :
• le risque inhérent à la conduite d’un véhicule à caractère sportif sur circuit et de donner par conséquent décharge à la société organisatrice, ainsi qu’à
son dirigeant, ses instructeurs pilotes, le personnel encadrant, le propriétaire du circuit accueillant l’organisateur, de toute responsabilité en cas d’accident.
• qu’en cas de problème technique/mécanique le jour du stage, ma voiture de stage sera remplacée par une formule de stage équivalente ou supérieure en
prix.
• d’être pris en photo ou vidéo sur le lieu du stage, dans l’enceinte du circuit, dans la voiture et qu’une exploitation commerciale pourra en être faite sur
tous supports y compris sur des sites internet
• que l’heure de convocation me soit imposée et me soit communiquée 5 jours avant la date de stage.
• que la date réservée soit non modifiable
Le fait de ne pas respecter l’une des règles ci-dessus le jour du stage entrainera l’exclusion du stagiaire sans que celui-ci puisse prétendre à
un quelconque dédommagement, même partiel.
Date et Signature :
①
Calendrier de dates ////
JANVIER 2016
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FEVRIER 2016
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MARS 2016
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Lundi 28 mars 2016 est férié : lundi de Pâques.
MAI 2016
AVRIL 2016
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JUIN 2016
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Lundi 16 mai 2016 est férié : lundi de Pentecôte.
Date
Audi R8
Nissan GTR
Porsche 991
GT3 RS
Ferrari 458
Italia*
Lamborghini
Huracán
Samedi 13 février
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Vendredi 26 février
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Samedi 12 mars
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Lundi 11 avril
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Samedi 30 avril
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Lundi 2 mai
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Vendredi 13 mai
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Lundi 16 mai
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Lundi 6 juin
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Samedi 25 juin
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* La Ferrari 458 Italia remplace la Ferrari F430.
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