Le diabète de type 2 et l`obésité : un lien incontournable

Le diabète de type 2 et l’obésité :
un lien incontournable
Caroline Rhéaume, M.D., Ph. D., MCCM
Patrice Brassard, Ph. D.
L
’obésité constitue un risque important
pour la santé et est reliée à plusieurs
comorbidités, incluant le diabète de type
2, les maladies du cœur, l’hypertension artérielle,
les maladies respiratoires, etc. Malgré le fait que
l’obésité soit en partie influencée par l’hérédité,
les facteurs les plus importants menant à un
surpoids et à l’obésité sont un apport calorique
supérieur aux besoins journaliers en énergie
(suralimentation) et l’inactivité physique. Des
études récentes ont démontré que l’augmentation vertigineuse de l’obésité
à travers le monde est associée à un accroissement parallèle du développement du diabète de type 2. En fait, pour chaque augmentation du poids
corporel de 1 kg, le risque d’apparition d’un diabète
de type 2 s’élève de 5 à 9 %. En outre, de 60 à 90 %
de tous les diabétiques de type 2 sont ou ont été
obèses. Il est possible de stratifier les individus
présentant un risque plus ou moins élevé de comorbidités, selon la présence d’un poids santé, d’un
surpoids ou d’obésité. La mesure la plus fréquemment
utilisée est l’indice de masse corporelle (IMC), qui
représente le ratio du poids corporel d’un individu
(kg) sur sa taille (m) au carré. La mesure de la circonférence de la taille (tour de taille) permet de mettre
l’accent sur la présence d’un excès de tissu adipeux
au niveau abdominal. Les risques de comorbidités
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sont plus élevés chez les individus qui présentent un IMC supérieur à
25 kg/m2, associé à une circonférence de la taille élevée (hommes > 94 cm,
femmes > 80 cm) comparativement à des individus qui ont une circonférence
de la taille normale. Dans les paragraphes qui suivent, nous allons voir
comment la présence du surpoids et de l’obésité, et plus particulièrement
de l’obésité abdominale, mènent très souvent à l’apparition du diabète de
type 2.
Par quels mécanismes l’obésité mène-t-elle
au diabète de type 2 ?
L’obésité renforce et développe la résistance à l’insuline
L’obésité et le diabète de type 2 sont associés à la résistance à l’insuline,
c’est-à-dire que l’organisme développe peu à peu une résistance à l’action
de l’insuline et doit en produire une quantité de plus en plus importante afin
de maintenir un taux constant de sucre dans le sang. L’insuline est une
hormone importante dans votre corps, car elle permet au sucre (ou glucose)
d’entrer dans les tissus qui en ont besoin pour bien fonctionner. La résistance
à l’insuline constitue la difficulté de cette hormone à faire entrer le sucre
présent dans votre sang vers les tissus. Afin de compenser pour cette
incapacité de l’insuline à faire son travail, le pancréas va sécréter une quantité
plus importante d’insuline. Nous appelons ce phénomène de compensation
l’hyperinsulinémie.
Qu’est-ce qui cause cette résistance à l’insuline chez un individu
obèse ?
Il semble exister plusieurs coupables. L’accumulation de
tissu adipeux (cellules de gras) à l’intérieur de la cavité abdominale
est associée à une intolérance au glucose (votre corps réagit moins
bien au travail de l’insuline), et à l’hyperinsulinémie. Les acides
gras libres sont des gras d’aliments qui se retrouvent en circulation dans le sang.
Après les repas, l’intestin
produit des gras (les acides
gras libres) qui influencent
chez les obèses la sécrétion
d’insuline.
L’augmentation des acides gras qui
circulent dans votre sang contribue à la résistance à l’insuline, en plus d’aller supprimer
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la réponse d’adaptation du pancréas (hyperinsulinémie). Les acides gras
libres sont plus abondants chez les patients obèses.
L’incidence de la distribution du tissu adipeux
sur la résistance à l’insuline
La distribution du tissu adipeux dans le corps
est, en soi, un facteur critique en ce qui a trait à
l’efficacité de l’insuline. Alors que l’obésité est
associée à la résistance à l’insuline, l’efficacité de
l’insuline varie également de manière importante
chez les individus minces, ce qui pourrait être
expliqué par des différences dans la distribution
du tissu adipeux. En effet, les individus de poids
normal qui ont une distribution de leur tissu
adipeux en périphérie (type poire, par exemple au niveau des hanches, ce
qui correspond aux « poignées d’amour »), ont une insuline plus efficace que
les individus minces qui ont une quantité importante de tissus adipeux au
niveau intra-abdominal (type pomme).
Cependant, un individu obèse peut tout de même
avoir une efficacité adéquate de son insuline tandis qu’un
individu de poids normal peut être résistant à l’insuline.
Cela suggère que d’autres facteurs semblent être associés
à un risque plus important pour les individus obèses de
présenter un diabète de type 2. Parmi ces variables,
certaines substances inflammatoires semblent avoir un
rôle important. Elles sont produites en trop grande
quantité dans les muscles des individus obèses.
En outre, certaines hormones produites par le tissu adipeux au niveau
intra-abdominal pourraient également jouer un rôle dans l’apparition du
diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires. Ces hormones ont un
rôle à jouer dans la balance énergétique. Parmi celles-ci, la concentration
d’adiponectine, une hormone stimulant l’efficacité de l’insuline, est diminuée
chez les individus obèses.
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L’influence des peptides sur l’obésité et le diabète de type 2
Les cellules du gras abdominal
sécrètent continuellement des
substances chimiques qui agissent
souvent de façon nocive sur les
autres organes du corps
Le gras de l’abdomen n’est pas seulement un réservoir
du trop-plein de calories mais il joue aussi un rôle très actif.
Les cellules graisseuses de l’abdomen agissent comme des
glandes qui sécrètent continuellement des substances
chimiques aux conséquences parfois nocives. Elles
sécrètent des substances actives appelées cytokines
(exemple la protéine TNF-alpha et l’interleukine-6). Ces
protéines sont présentes chez tous les individus mais chez
certains patients obèses, elles peuvent être en quantité trop
élevée et ont des actions parfois nocives : augmentation de
l’inflammation au niveau des vaisseaux sanguins et donc
athérosclérose accélérée ; augmentation de la coagulabilité
du sang (risque accru de blocage des vaisseaux) ou vieillissement accéléré du pancréas (production diminuée de
l’insuline et passage accéléré vers le diabète de type 2).
La lipotoxicité contribue à la détérioration des cellules bêta du
pancréas
Les interactions complexes entre l’obésité et le diabète de type 2
semblent donc résulter des échanges entre les cellules de la graisse abominale
et les cellules bêta du pancréas. Les adipocytes (cellules graisseuses)
produisent des molécules qui tendent à augmenter la résistance à l’insuline
et à détruire les cellules du pancréas, alors que ces dernières, par leur
sécrétion tout d’abord accrue d’insuline, visent à renforcer l’emmagasinage
lipidique dans les adipocytes. Ce cercle vicieux provoque d’un côté la
surcharge en tissu adipeux, et de l’autre, favorise la destruction des cellules
du pancréas, participant ainsi à l’induction et/ou à l’aggravation de l’état
diabétique.
Les efforts visant à diminuer la masse graisseuse chez les diabétiques
se trouvent donc pleinement justifiés.
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Pourquoi un patient avec un surplus de poids ou obèse a-t-il plus de
risque d’être diabétique de type 2 ?
Plus la quantité de graisse dans le corps est importante, plus l’organisme
a besoin d’insuline. Si le pancréas n’arrive pas à produire assez d’insuline
pour satisfaire ce besoin, alors le risque de présenter le diabète de type 2 est
plus grand. Chez l’obèse ou l’individu en surpoids, le diabète de type 2 est
donc bien la conséquence d’un excès de poids. L’accumulation exagérée de
la graisse abdominale exerce donc son influence sur les deux piliers de l’état
diabétique : la résistance à l’insuline qu’elle contribue à développer et surtout
la détérioration des cellules bêta du pancréas qu’elle facilite. C’est pourquoi,
toute perte de poids, même limitée, aura un effet bénéfique sur le diabète
de type 2.
Que peut faire le patient diabétique de type 2 atteint
d’obésité pour améliorer sa condition ?
Des interventions axées sur le changement des habitudes de vie
(approche non pharmacologique) et la perte pondérale
Les interventions les plus efficaces sont celles qui
combinent des modifications alimentaires, un accroissement de l’activité physique et une thérapie
comportementale. Une perte pondérale modeste de l’ordre
de 5 à 10 % du poids corporel initial peut améliorer considérablement la sensibilité à l’insuline, le contrôle de la
glycémie, la maîtrise de l’hypertension artérielle et la
dyslipidémie. La perte de poids suggérée est de 1 à 2 kg
(de 2 à 4 lb) par mois. Un déficit énergétique de 500 Kcal/
jour est requis pour perdre 0,45 kg (1 lb) par semaine. Les
aliments à forte teneur en fibres, qui sont plus longs à
mastiquer et à digérer, sont associés à une sensation de
satiété plus marquée. On doit mettre l’accent sur la
réduction de l’apport en gras saturés et en aliments à forte
densité énergétique afin d’obtenir le déficit énergétique quotidien requis
pour favoriser la perte pondérale.
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Des études récentes tendent à démontrer que des diabétiques soumis
à des programmes d’exercice et de diète qui ne perdent pas de poids peuvent
retirer des bénéfices considérables des changements des habitudes de vie.
La quantité de gras abdominal diminue, ce qui se reflète par la réduction du
tour de taille et cliniquement par l’amélioration du bilan du cholestérol, par
la baisse de la tension artérielle et par l’amélioration des glycémies. Le tour
de taille devrait donc être un signe vital à suivre plutôt que les renseignements donnés par la balance.
L’approche diététique du patient diabétique de type 2
Il est bien démontré que la thérapie nutritionnelle peut améliorer le
contrôle de la glycémie. La thérapie nutritionnelle peut réduire l’hémoglobine
glyquée de 1 à 2 %. Les séances d’enseignement (individuelles ou en petits
groupes) sur l’alimentation offertes par une nutritionniste sont utiles aux
personnes atteintes ou à risque de présenter un diabète de type 2. En général,
les personnes diabétiques doivent suivre le régime alimentaire recommandé
pour l’ensemble de la population dans les Recommandations alimentaires
pour la santé des Canadiens, soit consommer divers aliments des quatre
groupes alimentaires. La régularité des repas peut faciliter le contrôle de la
glycémie et du poids. Vous trouverez dans le présent ouvrage un chapitre
complet rédigé par des spécialistes en nutrition donnant des conseils précis
sur la nutrition adéquate du diabétique obèse.
L’approche de l’activité physique du patient diabétique de type 2
La pratique régulière d’exercices aérobies facilite la
perte de poids, empêche la reprise du poids perdu et peut
être associée à une réduction du taux des triglycérides et
des élévations du taux de C-HDL (bon cholestérol).
L’activité physique régulière peut aussi améliorer le
contrôle de la glycémie grâce à une amélioration de la
sensibilité à l’insuline. Il est recommandé de faire 30
minutes d’activité physique par jour d’intensité modérée,
de 3 à 5 fois par semaine, pour atteindre éventuellement
60 minutes quotidiennement. Il est à noter que 80 % des
diabétiques meurent de complications cardiovasculaires.
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La mauvaise condition cardiorespiratoire (une faible capacité à faire de
l’exercice) est associée à la mortalité cardiovasculaire chez les patients
diabétiques, et l’activité physique régulière améliore la condition cardiorespiratoire. Il est même reconnu que l’activité physique régulière en synergie
avec les hypoglycémiants oraux joue un rôle important dans l’amélioration
de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée chez les patients diabétiques.
Est-il possible de conserver la perte de poids initiale avec la
modification des habitudes de vie (diète alimentaire et exercice) ?
Il est bien reconnu que la modification des habitudes de vie demeure
la pierre angulaire du traitement du diabète de type 2. Toutefois, il est difficile
de prédire si la perte de poids initiale engendrée par un changement des
habitudes de vie pourra être maintenue dans les prochaines années. Les
études récentes ont démontré que certains individus qui ont conservé les
bonnes habitudes acquises pendant la perte de poids seront en mesure de
la maintenir. L’expérience des participants lors de ces études suggère que
la meilleure façon de réussir est d’avoir un plan nutritionnel et d’activité
physique que l’on peut tenir à long terme. La clé du succès est d’amorcer un
changement des habitudes de vie en ciblant non seulement la perte de poids,
mais bien l’amélioration de la santé cardiométabolique en général et la
sensation de bien-être tant physique que mental que procurent les saines
habitudes de vie.
Toutefois la plupart des patients qui ont suivi des diètes ont initialement
du succès, mais avec le temps, il devient de plus en plus difficile de maintenir
la perte de poids.
Le métabolisme de la personne obèse change avec la diète et l’organisme
réduit son métabolisme de base et devient plus efficace pour conserver les
calories. De plus, durant les premiers mois de la pratique d’activités
physiques, il est facile de perdre du poids, mais le déconditionnement initial
et le manque de coordination musculaire amené par la sédentarité s’accompagnent d’une perte d’énergie importante durant la période de remise en
forme. Par la suite, les muscles augmentent leur efficacité, les mouvements
se font plus facilement et à moins d’augmenter l’intensité ou la durée de
l’exercice, il devient difficile de continuer à perdre du poids par ce moyen.
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Que peut faire un patient diabétique de type 2 avec surplus de poids
pour améliorer sa condition médicale ?
Tout d’abord, il est bien important d’assurer un suivi avec son médecin
de famille 3 à 4 fois par année. À ce moment, le médecin de famille, avec
l’aide de l’infirmière (si le suivi conjoint est possible), recueillera les informations relatives à la condition médicale du patient et procèdera à un examen
physique. L’examen physique consistera à mesurer le poids, la circonférence
de la taille et la tension artérielle et sera complété par un examen ciblé du
patient diabétique de type 2. Il fera également le suivi des analyses sanguines
dont l’hémoglobine glyquée, le ratio albumine/créatinine, le bilan lipidique,
la créatinine, les ions, etc.
Le médecin de famille donnera des conseils de base au patient diabétique de type 2 afin de l’aider à adopter un mode de vie sain. Au besoin, il le
dirigera vers des services de kinésiologie et de nutrition qui seront
grandement utiles pour aider le patient à perdre du poids, à améliorer la
prise en charge du diabète de type 2 et à minimiser les complications à long
terme.
Les médicaments pour la perte de poids sont-ils recommandables ?
Certains médicaments obtenus sur ordonnance d’un médecin peuvent
aider à perdre du poids. Ils sont réservés aux personnes qui présentent des
facteurs de risque importants tels que l’hypertension artérielle, le diabète
de type 2, les maladies cardiovasculaires, etc. Selon les dernières études, ces
médicaments provoquent une perte de poids modeste d’environ 2,5 kg à
5 kg. L’Orlistat (XenicalMD) demeure le seul médicament pour la perte de
poids au Canada ayant reçu l’approbation de Santé Canada.
L’Orlistat (XenicalMD) a pour effet de réduire l’absorption des gras
alimentaires d’environ 30 %. Les matières grasses non digérées sont excrétées
dans les selles. Il doit être accompagné d’un régime faible en gras pour éviter
ou réduire les effets indésirables. Une étude a démontré une réduction de
37 % de l’incidence du diabète de type 2 avec ce médicament. Les effets
indésirables les plus courants sont des selles liquides et huileuses, un besoin
impérieux d’aller à la selle, des flatulences et des douleurs abdominales.
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Le MéridiaMD (la sibutramine), un médicament coupe-faim, n’est plus
sur le marché canadien depuis octobre 2010. Il s’agit d’un retrait volontaire
effectué par le fabricant, à la suite de discussions avec Santé Canada. Ce
médicament avait comme effets secondaires, entre autres, d’accroître le
risque d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux.
Certains médicaments utilisés pour le traitement des glycémies ont une
influence sur le poids. Par exemple, la liraglutide (VictozaMD) et exanatide
(ByettaMD) sont des médicaments injectables très efficaces pour abaisser les
glycémies. En plus d’un meilleur contrôle des glycémies, plus de 50 % des
patients verront une réduction de leur poids (en moyenne, de 3 à 5 kg). Ces
deux derniers médicaments ont une influence sur les centres du cerveau
responsables de la faim et de la satiété. Des études sont en cours sur la
liraglutide à des doses beaucoup plus élevées que celles couramment utilisées
dans le traitement du diabète et les résultats préliminaires semblent
démontrer qu’il pourrait s’agir d’un traitement d’appoint prometteur pour
le traitement de l’obésité.
La chirurgie bariatrique : une solution ?
La chirurgie bariatrique consiste à restreindre l’absorption des aliments,
diminuant ainsi l’apport calorique journalier. Il s’agit d’une technique
réservée en cas d’obésité majeure, dite « morbide », caractérisée par un IMC
supérieur à 40 kg/m2 ou supérieur à 35 kg/m2 en présence de comorbidité.
L’analyse des données disponibles indique que les différentes techniques
de chirurgie bariatrique sont efficaces et constantes. Elles diminuent sensiblement la mortalité et la morbidité cardiovasculaires des patients obèses.
La perte de poids peut parfois atteindre 40 % du poids initial. Cette réduction
pondérale s’accompagne d’une amélioration de l’hypertension artérielle, du
bilan lipidique et de la guérison du diabète préexistant dans plus de trois
quarts des cas. Des études ont démontré que l’amélioration de la glycémie
est très précoce, avant même toute perte de poids.
Les types de chirurgies bariatriques
Les chirurgies bariatriques se divisent en deux grands types : les
chirurgies restrictives et les chirurgies mixtes.
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La bande restrictive (lap band)
Dans ce type de chirurgie restrictive, un
petit anneau est installé durant une intervention
chirurgicale brève (environ 30 minutes) et
entoure la partie proximale de l’estomac. Un petit
mécanisme est inséré sous la peau et permet de
modifier la tension sur cet anneau. L’attrait de
cette procédure est le faible taux de complications chirurgicales lors de l’installation. À long
terme, cependant, plusieurs patients doivent avoir une nouvelle intervention
pour enlever la bande en raison de problèmes d’incapacité à s’alimenter
convenablement.
La partition gastrique (sleeve)
Dans ce type de chirurgie, l’estomac est
scindé en deux parties. La plus petite des deux
est reliée à la bouche par l’œsophage. La
deuxième partie de l’estomac n’entre pas en
contact avec la nourriture. Parce que le nouveau
réservoir dans la partie de l’estomac en contact
avec la nourriture est de très faible volume, le
patient doit diminuer ses portions. Ce type de
chirurgie est moins efficace que les deux autres types de chirurgie bariatriques décrites plus loin. Toutefois, la perte de poids appréciable et le faible
taux de complications postopératoires font que cette technique est préférée
aux types de chirurgie plus complètes chez les patients plus âgés.
La chirurgie de dérivation en Roux et Y
Dans cette chirurgie, les aliments contenus dans le petit réservoir
gastrique sont dérivés plus loin dans le petit intestin. Il se produit une
malabsorption obligatoire de plusieurs nutriments. Il devient difficile de
prendre de gros repas en raison de la petitesse de l’estomac reconstruit et
en plus une partie des calories ingérées se retrouvent dans les selles.
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Un autre type de chirurgie plus complexe est la dérivation biliopancréatique. Cette chirurgie est celle qui est associée à la plus grande perte de
poids.
Les patients opérés dans des centres spécialisés peuvent s’attendre à
des taux de mortalité ou à des complications postopératoires immédiates
sérieuses dans moins de 5 % des cas. En outre, environ 95 % des patients
soumis à la chirurgie de dérivation biliopancréatique voient rapidement une
amélioration spectaculaire des glycémies.
Toutefois, ce type de chirurgie s’accompagne de la nécessité de prendre
des vitamines (A, D, E, K, acide folique, etc.) et des minéraux (calcium, fer,
sélénium, magnésium, zinc) pour le reste de la vie.
Le tableau suivant tiré de la publication du groupe de travail en risque
cardiométabolique (2011) donne un portrait des bénéfices associés aux
différents types de chirurgie de l’obésité.
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Bande restrictive
By-Pass Roux-en-Y
Dérivation
­bilio-pancréatique
Perte d’ excès de poids
46,2 %
59,5 %
66,3 %
Mortalité opératoire
0,1 %
0,5 %
1,1 %
Rémission du diabète
de type 2
56,7 %
80,3 %
95,1 %
Rémission des anomalies
du bilan lipidique
59,0 %
97,0 %
99,0 %
Rémission de
­l’hypertension artérielle
43,0 %
68,0 %
83,0 %
Source : Groupe de travail en risque cardiométabolique (2011).