Les injections intra-articulaires de hanche dans la coxarthrose

Revue du Rhumatisme 76 (2009) 356–360
Les injections intra-articulaires de hanche dans la coxarthrose :
corticoïdes, hyaluronan
Intra-articular injections in hip osteoarthritis: Corticosteroids, hyaluronan
Thao Pham
Service de rhumatologie, CHU La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France
Accepté le 6 mai 2008
Disponible sur Internet le 13 mars 2009
Mots clés : Coxarthrose ; Injections intra-articulaires ; Infiltrations ; Corticoïdes ; Acide hyaluronique
Keywords: Hip osteoarthritis; Intra-articular injections; Infiltrations; Steroids; Hyaluronic acid
Les injections intra-articulaires de corticoïdes et, plus récemment, d’acide hyaluronique (AH) font partie intégrante de
l’arsenal thérapeutique pour la prise en charge de la coxarthrose
en pratique quotidienne. Pourtant, la littérature les concernant
est limitée. Lors de l’élaboration des recommandations européennes pour la prise en charge de la coxarthrose en 2005, les
publications concernant les infiltrations intra-articulaires représentaient moins de 3 % de l’ensemble des traitements de la
maladie [1]. Alors que l’efficacité des autres traitements dans la
coxarthrose tels que l’éducation des patients, la perte de poids, la
mise en décharge des articulations portantes, les antalgiques, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens ou la physiothérapie, a largement été démontrée, le rôle des infiltrations intra-articulaires
des corticoïdes et/ou d’AH reste controversé. Dans ce travail, nous avons colligé les données de la littérature évaluant
l’efficacité et la tolérance des traitements intra-articulaires de la
coxarthrose.
1. Infiltrations intra-articulaires des corticoïdes
1.1. Efficacité des corticoïdes intra-articulaires
Selon les recommandations de l’European League Against
Rheumatism (EULAR) pour la prise en charge de la coxarthrose publiées en 2005, « les infiltrations cortisoniques (guidées
par échographie ou scopie) peuvent être envisagées chez les
patients avec poussée congestive, ayant résisté aux traite-
Adresse e-mail : [email protected].
ments antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens » [1].
Les experts impliqués dans l’élaboration de ces recommandations reconnaissaient cependant que les preuves supportant
leur recommandation n’étaient pas robustes. En effet, à
l’époque, seuls trois essais thérapeutiques, aux résultats mitigés,
avaient évalué l’efficacité des corticoïdes dans la coxarthrose
[2–4].
Les résultats du premier essai, à la méthodologie critiquable, ne montraient pas de supériorité de l’association
anesthésique–corticoïdes par rapport au contrôle (anesthésique
seul) sur l’intensité de la douleur à un et à trois mois après
l’injection [2]. Dans le deuxième essai, mené en ouvert, la douleur des 35 patients infiltrés s’amendait, mais seuls un tiers des
patients étaient encore bénéficiaires trois mois après l’injection
[3]. Les 80 patients atteints de coxarthrose symptomatique inclus
dans le troisième essai ont été randomisés en deux groupes,
l’un recevant 80 mg d’acétonide de triamcinolone (Kenacort® )
et l’autre recevant un anesthésique local (mépivacaïne 1 %) [4].
Les traitements étaient injectés dans la hanche sous contrôle
scopique. Un examinateur indépendant évaluait les patients
12 semaines après l’injection. Quels que soient les critères de
jugement, l’effet des corticoïdes retard était nettement supérieur à celui de l’anesthésique local, maximal à trois semaines et
encore persistant à la fin de l’étude. Il faut noter qu’un nombre
important de patients du groupe témoin étaient sortis d’étude
avant la fin de l’essai pour défaut d’efficacité.
Depuis la publication des recommandations européennes,
deux nouveaux essais thérapeutiques ont été menés avec une
méthodologie correcte et confirment l’efficacité des corticoïdes
observée dans notre pratique quotidienne.
1169-8330/$ – see front matter © 2009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2008.05.018
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Une équipe danoise a comparé trois bras de traitements
parallèles : acide hyaluronique (AH) (Hyalgan® ), corticoïdes
(méthylprednisolone 40 mg) et sérum physiologique [5]. Les
corticoïdes avaient un effet sur la douleur (à la marche) significativement supérieur à celui du placebo avec un effet-taille de 0,6
(IC95 % : 0,1–1,1, p = 0,02). L’acmé de cet effet était observée
à deux semaines. Les trois groupes redevenaient comparables
90 jours après l’infiltration.
Tout récemment, un essai randomisé, en double insu, a
comparé l’efficacité des infiltrations intra-articulaires des corticoïdes à celle du sérum physiologique dans la coxarthrose
[6]. Les patients recevaient soit 10 mg de bipuvicaïne et 2 ml
de sérum physiologique (n = 21) ou 10 mg de bipuvicaïne avec
40 mg d’hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione® ) (n = 31).
Les patients ont été évalués à un, deux, trois et six mois.
Les injections étaient guidées par scopie. Tous les critères
d’efficacité étaient significativement supérieurs dans le groupe
corticoïde par rapport au groupe placebo et ce, dès le premier
mois après l’injection, avec une persistance de l’effet au-delà de
trois mois. Le pourcentage de patients répondeurs, c’est-à-dire
avec amélioration de 20 % du score douleur du Womac, était
68 % dans le groupe corticoïdes versus 24 % dans le groupe
placebo. De même, 61 % des patients avaient une amélioration de 50 % du Womac douleur versus 14 % dans les groupes
corticoïde et placebo, respectivement. Cet effet se maintenait
encore à six mois. Cette étude, bien menée, contrôlée, contre placebo, confirme les résultats observés par les rhumatologues dans
leur pratique quotidienne concernant l’efficacité des corticoïdes
intra-articulaires sur la douleur dans la coxarthrose.
1.2. Choix du corticoïde
Il n’y a jamais eu d’étude comparant « face-à-face » différents types de corticoïdes utilisés par voie intra-articulaire.
Les rares essais contrôlés cités précédemment ont utilisé des
corticoïdes différents : acétonide de triamcinolone, méthylprednisolone, hexacétonide de triamcinolone. Tous ces travaux
ont montré un effet rapide, dès la deuxième semaine. En
revanche, seule l’étude utilisant l’hexacétonide de triamcinolone
(Hexatrione® ) a montré un effet prolongé [6], alors que l’effet
des autres corticoïdes commençait à s’épuiser dès la troisième
semaine.
Une étude contrôlée non randomisée a comparé deux posologies de méthylprednisolone chez des patients atteints de
coxarthrose [7]. Les 75 premiers patients ont reçu 40 mg par voie
radioguidée et les 45 suivants, 80 mg. Dans les deux groupes, on
note une amélioration aux deux temps d’évaluation, c’est-à-dire
six et 12 semaines, sur la douleur et sur la fonction. Seul le
groupe 80 mg a présenté une amélioration du handicap. Même
si la répartition des patients dans les groupes n’était pas randomisée, les patients étaient similaires à l’inclusion, permettant
aux auteurs de conclure à un effet bénéfique et probablement
plus durable de la posologie la plus forte.
Ces quelques résultats encouragent à utiliser un corticoïde retard à posologie suffisante, et probablement à préférer
l’hexacétonide de triamcinolone pour un effet prolongé de
l’infiltration.
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1.3. Indication des corticoïdes intra-articulaires
Les recommandations européennes indiquent les infiltrations
des corticoïdes au cours des poussées congestives de coxarthrose, résistantes aux traitements usuels. Cela repose sur un
raisonnement théorique, sans preuve à l’appui. En effet, tous
les essais contrôlés sus-mentionnés, ayant démontré une efficacité des corticoïdes retard, ont été menés chez des patients avec
hanche « sèche ». Les facteurs prédictifs de bonne réponse aux
corticoïdes retard sont discordants en fonction des rares études
qui s’y sont penchées : on y retrouve la présence de synovite
ou d’épanchement, un indice de masse corporelle bas, l’absence
d’atrophie radiologique [7–9].
La coxarthrose destructrice rapide (CDR) ne semble pas
être non plus une bonne indication pour les injections intraarticulaires de corticoïdes. Une étude rétrospective a montré
que 27 des 28 patients inclus, malgré la mise en décharge et
une infiltration de corticoïdes intra-articulaire, ont eu recours
à une prothèse totale de hanche (PTH) dans l’année suivant
l’infiltration. En d’autres termes, l’infiltration n’a pas permis
d’éviter, ni de retarder la mise en place d’une PTH [10]. Il
semble donc licite de proposer d’emblée un geste chirurgical
face à une CDR plutôt que d’essayer de surseoir à ce geste avec
des corticoïdes intra-articulaires.
1.4. Effets indésirables des corticoïdes
Les infiltrations des corticoïdes intra-articulaires ne sont pas
dénuées de risques. Il n’y a pas ou peu d’études sur le risque
iatrogène d’infection après infiltration. Ce risque était estimé
globalement à une infection toutes les 14 000 à 50 000 injections
dans des publications datant des années 1980 [11]. Une enquête
conduite auprès d’une quarantaine de rhumatologues a estimé le
nombre d’infections post-infiltration à 4,6/100 000 [12]. Aucune
étude épidémiologique récente n’a été menée pour savoir si
l’amélioration des conditions d’asepsie a modifié la fréquence
des infections.
Une première étude rétrospective a tenté d’évaluer le risque
d’infection de PTH après infiltration de corticoïdes, en comparant deux groupes : un groupe de 217 patients (224 prothèses
totales) ayant bénéficié d’une infiltration intra-articulaire de corticoïdes dans l’année précédant le geste chirurgical et un groupe
de 220 patients (224 prothèses totales) sans antécédent récent
d’infiltration de corticoïdes. Les groupes étaient appariés en
fonction de l’âge, du sexe et du chirurgien [13]. Le hazard
ratio d’infections profondes et superficielles était 3 (IC95 % :
0,3–29,8) et 1,5 (IC95 % : 0,6–3,6), respectivement dans les
groupes avec et sans corticoïdes. Même si ces résultats n’étaient
pas statistiquement significatifs, il faut noter que le délai moyen
entre l’injection des corticoïdes et l’apparition de l’infection
était de 44 ± 23 jours chez les patients avec infection profonde
alors que le délai global (tous patients confondus, infectés et non
infectés post-PTH) était de 112 ± 81 jours.
Une seconde étude rétrospective a comparé 40 patients traités
par infiltrations intra-articulaires de méthylprednisolone (Dépomédrol® ) 80 mg puis opérés pour PTH à 40 patients appariés
(sexe, âge, durée de suivi) opérés sans antécédent d’infiltration
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[14]. On a dénombré quatre infections profondes dans le groupe
« injecté » versus aucune dans le groupe témoin dans les 50 mois
de suivi post-PTH. Ces infections ont contribué à l’augmentation
nette du taux de reprise chirurgicale des PTH : 12,5 % versus
1,0 % dans les groupes avec et sans infiltration, respectivement.
Il n’y avait pas, en revanche, de différence d’intervalle entre
infiltration et chirurgie entre les patients infectés et non infectés.
Malgré les limites inhérentes à leur méthodologie, ces études
nous incitent à rester vigilants, en préconisant l’absence
d’infiltration des corticoïdes dans les deux mois précédant
une PTH.
2. Injections intra-articulaires d’AH
L’AH est un polysaccharide organique distribué largement
dans tout le corps, faisant partie intégrante de différents tissus,
principalement les tissus conjonctifs. Il est produit par les chondrocytes et les synoviocytes de la membrane synoviale. On le
retrouve dans le liquide synovial et dans la matrice extracellulaire du cartilage. Dans l’arthrose, sa concentration et son poids
moléculaire (PM) sont diminués. L’injection intra-articulaire
d’AH exogène a pour objectif de restaurer l’homéostasie articulaire en relançant la synthèse endogène d’AH par injection.
On peut globalement classer les préparations d’AH selon
leur PM et le type de formulation : les solutions de bas PM
(500–1200 kDa), les solutions de haut PM (6000 kDa), les acides
hyaluroniques réticulés (Hylan GF-20) et les solutions d’AH non
animal stabilisées (Nasha) [15].
Historiquement, les infiltrations intra-articulaires d’AH ont
d’abord été utilisées dans l’articulation temporomandibulaire
[16] avant d’être largement étudiées dans la gonarthrose. Son utilisation dans l’arthrose de hanche, d’épaule ou de l’articulation
trapézo-métacarpienne est plus récente.
2.1. Efficacité de l’AH
Une analyse systématique de la littérature évaluant son
efficacité dans la coxarthrose a identifié huit études étudiant
l’efficacité et la tolérance de l’AH intra-articulaire dans la
coxarthrose [17]. La majorité des études sont des études
ouvertes non contrôlées. Dans celles-ci, le traitement par AH
permettait d’obtenir l’amélioration de la douleur chez un pourcentage de patients variant de 43 % à trois mois [18] à 84 %
à 12 mois [19]. Dans ces études ouvertes aux schémas thérapeutiques très différents, l’AH était souvent associé à des
traitements concomitants : antalgiques, anti-inflammatoires non
stéroïdiens, anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente
(AASAL) oraux ou traitements physiques [17–19].
Nous nous intéresserons plus particulièrement aux études
contrôlées. Un premier essai contrôlé randomisé a comparé
l’efficacité de trois injections intra-articulaires (une par semaine)
de deux types de préparation d’AH (hyaluronan de 1,2 kDa et
Hylan GF-20). Les 43 patients de l’étude (56 hanches) atteints de
coxarthrose montraient une amélioration dès le premier mois qui
se maintenait à trois et six mois, mais sans observer de différence
significative entre les deux préparations d’AH [20]. Un autre
travail comparant trois formulations différentes d’AH (hyaluro-
nan de 1,0–2,9 kD, Hylan GF-20 et un analogue synthétique de
l’AH), sans randomisation des patients, n’a pas non plus mis en
évidence de différences entre les trois préparations [21].
Une autre étude, présentée au cours du congrès de l’ACR
en 2004, non publiée depuis, comparait le Hyalgan® au placebo chez 50 patients. Les patients recevaient trois injections
hebdomadaires successives, sous scopie, avec une évaluation à
12 semaines. On observait une amélioration significative de la
douleur (30,2 % versus 10,7 %) et de la fonction (37,5 % versus
16,5 %) respectivement, dans le groupe AH et le groupe sérum
physiologique [22].
L’essai de Qvistgaard, déjà cité dans le paragraphe précédent,
comparait en double insu trois bras parallèles de traitements :
AH, méthylprednisolone 40 mg, sérum physiologique [5]. Les
injections étaient réalisées sous échographie à j0, j14 et j28.
Les patients des groupes Hyalgan® et sérum physiologique
recevaient les trois injections alors que les patients du groupe
corticoïdes ne recevaient qu’une seule injection de corticoïdes à
j0 puis deux injections « leurres » (pas d’injection de sérum physiologique). Le critère principal de jugement était la douleur à
la marche mesurée sur une échelle visuelle analogique. Aucune
différence n’a pu être mise en évidence entre les groupes AH et
placebo et les groupes AH et corticoïdes à trois mois, dans cet
essai à la méthodologie impeccable. Le pourcentage de patients
répondeurs à j14 était respectivement de 53, 56 et 33 % et à
j28 était de 53, 66 et 44 %, dans les groupes AH, corticoïdes et
sérum physiologique. Il faut remarquer que le faible effectif dans
chaque groupe (104 patients au total) est peut-être responsable
de l’absence de mise en évidence de différence.
L’efficacité de l’AH intra-articulaire dans la coxarthrose
symptomatique est moins flagrante, même si les résultats de
ces différentes études semblent montrer un certain bénéfice sur
la douleur. Cependant, l’absence d’essais contrôlés, avec une
méthodologie satisfaisante et un nombre de patients suffisant
implique qu’on n’est pas en droit de confirmer cet effet et de
le comparer aux autres traitements. Une étude multicentrique,
randomisée, contrôlée comparant un AH de bas PM versus placebo récemment menée en France, nous permettra peut-être de
conclure.
2.2. Tolérance de l’acide hyaluronique
Aucune des études précédemment citées n’a rapporté
d’effets indésirables majeurs. La seule complication décrite est
l’apparition de douleur locale qui semble survenir plus fréquemment avec des AH de haut PM. Par exemple, dans une étude
ouverte comparant l’efficacité et la tolérance du Durolane® , neuf
des 18 patients ont décrit une exacerbation des douleurs de la
hanche arthrosique traitée [23].
Deux cas d’arthrite septique après injection d’AH dans la
hanche ont été rapportés. Le premier patient avait reçu cinq
injections intra-articulaires d’AH et une d’hexacétonide de
triamcinolone, en l’espace d’un an [24]. Malgré le respect des
conditions d’asepsie stricte, l’arthrite septique est apparue six
mois après l’infiltration de corticoïdes et 24 heures après la
dernière injection d’AH. Le second cas rapporte une arthrite septique trois semaines après une injection d’AH, chez un patient
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ayant comme seul antécédent notable une infiltration de corticoïdes retard dans la même hanche deux mois auparavant
[25].
La majorité des études sont faites avec une injection radioguidée ou échoguidée. Une toute récente étude a évalué l’efficacité
des infiltrations utilisant des repères anatomiques. Cette étude
prospective, avec comparaison secondaire sous scopie, a montré
que dans les 19 cas sur 20, l’aiguille était correctement positionnée, par simple utilisation des repères anatomiques [26]. Cela
reste à confirmer.
2.3. Choix de l’AH
Une seule étude contrôlée randomisée a comparé deux types
de préparation d’AH dans la coxarthrose sans mettre en évidence de différence [20]. Plus récemment, une étude a comparé
trois formulations différentes d’AH chez des patients avec coxarthrose candidats à la PTH : Adant (0,6–1,2 kDa), Synocrom®
(1,6 kDa) et Synvisc® (6,0 kDa) [27]. Il faut rester vigilant quant
aux résultats : ces groupes n’étaient pas randomisés, les auteurs
ont comparé les résultats de patients traités par période, avec
l’une ou l’autre des préparations d’AH. Là encore, il n’y avait
pas de différence entre les trois préparations, avec étonnamment
encore 25 % d’efficacité sur la fonction 900 jours (2,5 ans) après
l’injection d’AH.
3. Corticoïdes et AH dans la coxarthrose
Nous n’avons trouvé aucune étude évaluant l’efficacité et la
tolérance de l’association corticoïdes et AH intra-articulaires
dans la coxarthrose. Cependant, l’association a déjà été étudiée
dans la gonarthrose avec une excellente tolérance, rassurante
pour une éventuellement utilisation dans la hanche [28]. Même
si certains auteurs ont préconisé l’association corticoïdes–AH
dans la gonarthrose en cas de poussée congestive, ce schéma
thérapeutique n’a jamais été validé.
4. Conclusion
Les injections intra-articulaires de corticoïdes et d’AH sont
des traitements bien tolérés de la coxarthrose. Les corticoïdes
ont fait la preuve de leur réelle efficacité symptomatique
même si elle est de relativement courte durée, sauf peut-être
avec l’hexacétonide de triamcinolone où elle est, semble-til, plus durable. L’efficacité de l’AH intra-articulaire dans la
coxarthrose symptomatique est moins flagrante, même si les
résultats de ces différentes études semblent montrer un certain bénéfice sur la douleur. Aucun de ces traitements n’a
en revanche démontré d’efficacité structurale. Les résultats
des différents essais présentés confirment que les traitements
locaux doivent faire partie intégrante de la prise en charge
des symptômes de la coxarthrose. Reste maintenant à mener
des études de stratégie thérapeutique afin d’aider le praticien
au quotidien à optimiser les armes thérapeutiques qu’il a en
main.
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