Inscription Mineurs

Nom :....................................... Prénom : ...................................................................................................
Date de naissance: ........... / .............. / ...............................
Sexe :
M
F
Adresse : ....................................................................................................................................................
Quartier : ....................................................................................
Nationalité :
Fr
UE
Autre
Code Postal : ......................................Ville : ...............................................................................................
E-mail : ...................................................... @........................................................
Tél. fixe : ........... / ............ / ............ / ........... / ................ Portable : ............ / ........... / ............ / ......... / ...........
Tél travail : ........ / ............ / ............ / ........... / ...............
Cadre
Retraité
Fonctionnaire
Scolaire/étudiant
Employé / Ouvrier
Sans profession
Profession libérale
Autre
Attention : certificat médical obligatoire pour la pratique d’activités sportives et la danse
Les réductions ne peuvent être appliquées que sur présentation d’un justificatif de votre situation.
Cas 1 : 35€
2ème activité
Chômeur(se)
Cumul réductions
Plus de 2 activités
Etudiant(e)
OU
Cas 2 : 50€
MJC Oullins – 10 rue Orsel – BP 120 – 69 923 Oullins Cedex – Code NAF : 9499Z – SIRET : 779 717 248 00024 – Tél. : 04 72 39 74 93 – www.mjc-oullins.com
Je soussigné(e)
1. Autorise mon enfant mineur
 A participer à l’activité ........................................................ au sein de la MJC d’Oullins
 A utiliser les moyens de transports inhérents à l’activité
Oui
Non
 A sortir seul de la salle et de la MJC en fin d’activité
Oui
Non
 Autorise .............................................................................. (personne autre que le responsable
légal) à venir chercher l’enfant en lieu et place des parents
2. Autorise la MJC d’Oullins
 A faire pratiquer sur mon enfant toute intervention jugée indispensable par le corps médical
Oui
Non
3. Je m’engage à fournir un certificat médical en cas d’affection nécessitant une attention particulière
de la part du personnel de la MJC (ex : allergies)
Fait à Oullins le ....... / .............. / ...................
Signature
1. Toute absence à une ou plusieurs séances ne sera pas remboursée.
2. Quel que soit le motif de l’annulation, le montant de la carte d’adhésion reste acquis à la MJC
d’Oullins.
3. Si l’annulation est du fait de la MJC, sera remboursé la différence d’un changement d’activité, ou les
séances non effectuées au prorata-temporis.
4. Le paiement par chèque vacances, chèque culture, coupons sport et carte M’RA ne sera pas
remboursé.
5. Les licences des fédérations sportives ne sont pas remboursées.
1. Ne sont remboursées que les annulations en cas de force majeure :
 Maladie ou accident – certificat médical d’incapacité à pratiquer l’activité supérieur à 2 mois
 Evènement imprévu rendant impossible la pratique de l’activité – justificatif obligatoire
2. Tout remboursement accordé prendra effet à partir de la date de la demande écrite (cachet
de la poste faisant foi) de l’adhérent (avec la pièce justificative) et seulement pour la période
restant à courir.
3. Seront retenues :
 Les séances réalisées
 Des frais de gestion de 25% du coût de l’activité
4. Dans tous les cas, la MJC ne remboursera plus aucune activité après le 15 février
5. Le report d’une inscription sur une autre activité est possible :
 Elle ne donne pas lieu au remboursement de la différence par la MJC d’Oullins
 Elle n’est valide qu’à la condition que l’adhérent règle la différence éventuelle due à la MJC
d’Oullins.
Décision du conseil d’administration du 22 mars 2006
Fait à Oullins le ....... / .............. / ...................
Signature
MJC Oullins – 10 rue Orsel – BP 120 – 69 923 Oullins Cedex – Code NAF : 9499Z – SIRET : 779 717 248 00024 – Tél. : 04 72 39 74 93 – www.mjc-oullins.com
Je, soussigné
Mme – M. (Prénom et NOM).......................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
N° téléphone :.............................................................................................................................................
Email : ........................................................................................................................................................
Agissant en qualité de représentant légal ..................................................................................................
De l’enfant (Prénom et NOM) .....................................................................................................................
Autorise les représentants de l’association MJC d’Oullins pour la saison 2016-2017 et la plaquette 20182019 :
 à prendre mon fils / ma fille en photo
 à réaliser un film où mon fils / ma fille apparait
 à utiliser cette(ces) photo(s) et ce(s) film(s) pour une publication :
 sur le site internet de la MJC d’Oullins
 sur le site Facebook de la MJC d’Oullins (photo non nominative)
 sur tout album photo et/ou tout support vidéo réalisé au sein de la MJC d’Oullins
 sur tout support d’information relatif à la promotion des activités de la MJC d’Oullins
Ces prises de vue ne pourront être ni vendues, ni utilisées à d’autres fins que celles mentionnées ci-dessus.
Conformément à la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le libre accès aux documents
établis par la MJC d’Oullins est garanti, de même que le droite de retrait.
Fait en 2 exemplaires
Date et signature (précédée de la mention « Lu et approuvé ») :
MJC Oullins – 10 rue Orsel – BP 120 – 69 923 Oullins Cedex – Code NAF : 9499Z – SIRET : 779 717 248 00024 – Tél. : 04 72 39 74 93 – www.mjc-oullins.com