Association Le Belval Journée Circuit Croix en Ternois Le 24 avril

Association Le Belval
Journée Circuit Croix en Ternois
Le 24 avril 2013
L'association le Belval de type loi 1901 à but non lucratif gère une structure
médico-sociale (La Maison de Belval) bénéficiant d'un arrêté Préfectoral. Cette
structure accueille des mineurs à titre permanent. Son fonctionnement s'appuie
sur un accueil familial avec un support éducatif moto.(http://videos.tf1.fr/jt-20h/lenquete-du-20h-ces-mineurs-delinquants-places-en-lieu-de-vie-6126776.html)
Le but de la journée organisée est de permettre aux jeunes accueillis de vivre un
moment marquant inscrit dans leur passage à La Maison de Belval.
Un groupe de personnes participera à cette journée, ceci n'est en aucun cas
une course. Les jeunes accueillis participent aux essais.
En fonction des personnes inscrites, des groupes (séries) permettront à chacun
d'utiliser la piste dans les meilleures conditions possibles.
Les personnes chargées de l'organisation portent un tee-shirt rouge le stipulant,
il est impératif de respecter les consignes indiquées par celles-ci.
IMPERATIF Les documents à joindre pour l’inscription:
- Fiche de réservation remplie et signée,
– règlement signé,
– Décharge de Responsabilité remplie et signée (2 pour les side-car),
– enveloppe timbrée et libellée à votre adresse,
– le règlement de 55 euros (Chèque bancaire ou virement (plus
éventuellement le montant des garanties facultatives)
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
A retourner pour le 01 avril 2013 (veuillez vérifier que le tarif de
l'affranchissement corresponde au poids du pli), accompagné d'une enveloppe
timbrée à votre adresse. (1,13 euros pour la Belgique et 0,63 euros pour la
France)
Un document vous sera retourné confirmant ou non votre inscription .
Dés 8H00 les organisateurs vous accueilleront et vous présenteront le
fonctionnement de la journée (bracelet pilote, séries.......).
La personne à contacter : Mr D.DUHAMEL
Tél / Fax : 0321033234
Portable : 0674574002
Mail : [email protected]
Le Président fondateur
D.Duhamel
Le Président de l'Association
L.LEROY
Association Le Belval
FICHE DE RESERVATION
Journée Circuit de Croix en Ternois
Le 24 avril 2013
(merci d'écrire lisiblement)
PILOTE :
Nom Prénom
_________________________________________________________
Tél :___________________ Fax : ________________
e-mail : ________________________
Tél en cas d'urgence : ___________________
Adresse complète :
Je souhaite participer à la journée du 24 avril 2013 sur le Circuit de
Croix en Ternois avec le véhicule suivant :
Marque : __________________________
Type :______________________________
Cylindrée : ________________________
Année :_____________________________
CATEGORIE (entourer la mention) :
MOTO
SIDE-CAR
PASSAGER (side-car) :
Nom Prénom :
_________________________________________________________
Tél :___________________ Fax : ________________
e-mail : ________________________
Tél en cas d'urgence : ___________________
Adresse complète :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Afin d’optimiser au mieux les catégories, pour les motos solo (si vous
connaissez votre niveau) merci d’entourer la catégorie
correspondant à votre niveau de pilotage estimé (ne pas tenir
compte de ceci pour les 50cc et les side-car):
– Rossi temps inférieur à 1mn05 au tour
– JoeBar, l'Arsouille temps entre 1mn05 et 1mn15 au tour
(précisez si vous souhaitez rouler avec d'autres personnes)
– Rêves de Gosse plus de 1mn15 au tour
Tarif : 55 euros par véhicule inscrit (joindre un chèque bancaire, postal
ou virement bancaire à l'ordre de "Association Le Belval"), plus
éventuellement garanties facultatives décès, invalidité et incapacité
temporaire.
IMPERATIF :
Je renvoie ma demande d'inscription, le règlement, la ou les
décharge(s) de responsabilité (2 pour les side-car), signés ainsi qu'une
enveloppe timbrée à mon adresse avant le 01 avril 2013 à l'adresse
suivante:
Rappel : Tous les points du règlement ne pourront être remis en
cause
Association Le Belval
410, rue Principale
Hameau de Belval
62130 TROISVAUX
A : _______________________
Le : _________________2013
SIGNATURE(S)
(Précédée de la mention "lu et approuvé")
PILOTE :
PASSAGER :
Pour exercer votre sport favori sur
circuit, vous pouvez compléter le
document qui se trouve à la suite, si
vous êtes intéressé par les garanties
facultatives décès et invalidité
Dans le cas contraire, merci de signer le paragraphe ci-dessous
Je soussigné(e) ……………………………………………………………. ne
souhaite pas prendre de garanties complémentaires en prévoyance.
Date :
Signature :
Garanties FACULTATIVES
Décès, Invalidité et Incapacité temporaire
Choix 1
- Capital décès et invalidité permanente et totale de 15000 euros,
- Invalidité partielle > 5 %
- Incapacité temporaire : indemnité maximale 15 euros / jour
- Franchise : 30 jours
- Prestation maximum : 365 jours
Coût TTC / personne : 20 euros
Choix 2
- Capital décès et invalidité permanente et totale de 15000 euros
- Invalidité partielle > 5 %
Coût TTC / personne 5 euros
Choix 3
- Capital Décès et invalidité permanente et totale de 20000 euros
- Invalidité partielle > 5 %
- Incapacité temporaire : indemnité maximale : 20 euros / jour
- Franchise 30 jours
- Prestation maximale 365 jours
Coût TTC / personne 27 euros
Choix 4
– Capital Décès et invalidité permanente et totale de 30000 euros
– Invalidité partielle > 5 %
– Incapacité temporaire : indemnité maximale : 30 euros / jour
– Franchise 30 jours
– Prestation maximale 365 jours
– Coût TTC / personne 40 euros
Je choisis d’adhérer à la garanties CHOIX N° ….. et additionne le
montant de cette garantie aux 55 euros de participation.
Date :
Signature :
Association le Belval Décharge de responsabilité (deux exemplaires pour
les side-car : pilote, passager)
Le 24 avril 2013
Je soussigné :
Nom et prénom : _______________________________________
Adresse complète : _____________________________________
_____________________________________________________
Déclare utiliser la piste de Croix en Ternois volontairement pour l’essai de
mon véhicule et le perfectionnement de ma conduite. Les temps de pilotage
ne doivent en aucun cas s’apparenter à une course.
Je décharge l’Association Le Belval, les organisateurs, la SARL de Saint-pol
Croix en Ternois, ainsi que tout autre participant (pilote et /ou
accompagnateurs) de toute responsabilité en cas de dommage corporel,
destructions de matériels, vols et/ou accidents provoqués par moi-même
et/ou envers des tiers.
D’autre part, le soussigné prend note qu’il est entièrement responsable de
ses accompagnateurs et qu’en aucun cas ceux-ci ne doivent intervenir sur la
piste.
Fait à :
Le :
2013
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Le Responsable légal pour les mineurs
Attention ce règlement est à renvoyer signé impérativement avec votre
fiche d’engagement
Association Le Belval REGLEMENT Journée Circuit de Croix en Ternois
le 24 avril 2013
Art 1 : Cette journée est ouverte aux motos de tourisme, side-car coursifié(es)
ou non. Les véhicules seront classés par catégorie et niveau de pilotage, ils
auront la possibilité de tourner plusieurs fois dans la journée.
Art 2 : Le prix de l'inscription est de 55 euros, le dossier complet est à
renvoyer avant le 01 avril 2013.
Art 3 : Cette journée n'est pas une course. Les véhicules évolueront en
groupe sans esprit de compétition. Pas de départ en ligne, pas de
classement.
Art 4 : Les catégories sont : moto solo, side-car
Art 5 : Les véhicules présentés pour les essais doivent être en parfait état de
fonctionnement : un contrôle pourra être effectué par les membres de
l'organisation. Pour les véhicules de tourisme ceux-ci doivent présenter un
équipement : ruban adhésif non transparent sur les parties en verre
(rétroviseurs, phares, etc...) , de plus la ou les béquilles devront être fixé(es)
solidement (colson, fil de fer). Pour les motos solo, dans le cas de reposepieds fixes, ceux-ci doivent être protégés à leurs extrémités par une partie
synthétique (Téflon).Les pilotes et passagers(side-car) sont équipés de tenue
adaptée : ensemble de cuir ou habillement de moto (dorsale FORTEMENT
conseillée), casque intégral homologué, gants, bottes de moto
(uniquement) :
- pas de prêt de véhicules (une inscription par pilote)
- passager : un seul en side-car,
Art 6 : chaque participant déclare être en pleine possession de ses facultés
(mentales et intellectuelles) permettant la maîtrise de son véhicule. Il
s'engage à ne pas prendre part aux essais sous l'emprise de l'alcool ou de
produits stupéfiants.
Art 7 : lors des essais, toute notion de compétition ou de vitesse est
formellement exclue. Les pilotes doivent impérativement respecter cet état
d'esprit et savoir limiter leur allure, tenir compte des difficultés du circuit,
respecter les autres participants, les distances de freinage, les trajectoires et
la signalisation présentée par le personnel de piste (commissaires FFM).
L'organisation exclura immédiatement et sans avertissement tout pilote jugé
dangereux.
Art 8 : Le comité d'organisation peut à tout moment, après avis des
commissaires ou du médecin présent sur place, exclure tout véhicule qu'il
juge dangereux ou trop bruyant (le règlement du circuit de Croix en Ternois
précise que la limite est fixée à 105 db)ou tout participant qu'il juge inapte à
piloter son véhicule. Chaque participant devra donc se présenter avec un
équipement adapté et un véhicule en bon état.
Art 9 : L'entrée des véhicules sur le paddock est réservé aux participants (un
véhicule par participant).
Art 10 : Chaque participant est responsable de sa personne et de ses biens
comme celle et ceux de ses accompagnateurs. Chaque participant assume
les litiges matériels ou corporels que lui-même ou un accompagnateur
pourrait occasionner. En signant la fiche de réservation et la décharge de
responsabilité, le participant adhère à l'esprit de la journée organisée,
accepte les risques liés à la pratique sur circuit et s'engage en cas d'accident
à ne poursuivre ni l'organisateur ou ses membres, ni d'autres participants, ni
des spectateurs, ni la SARL Saint Pol Croix en Ternois. L'organisation n'est
pas responsable des dégâts corporels, matériels ou d'autres natures pouvant
subvenir au cours de la journée. L'organisation s'engage à assurer le bon
déroulement et la sécurité de la journée, notamment à travers la présence de
commissaires de piste et d'une équipe médicale (médecin, ambulancier).
Art 10 bis : L'amabilité et la courtoisie sont des valeurs et celles-ci doivent
s'appliquer vis à vis du comité d'organisation et des autres participants.
Art 11 : Pour être valable la demande de réservation doit être obligatoirement
accompagnée du règlement par chèque bancaire,postal ou virement bancaire
(transmettre avec le dossier d'inscription un document de la banque précisant
l'ordre de virement) à l'ordre de l'association Le Belval, du présent règlement
signé, de la ou les décharge(s) de responsabilité (2 pour les side-car) et
d'une enveloppe timbrée à son adresse. Le fait de s'inscrire implique
l'acceptation du présent règlement par le participant qui décharge alors les
organisateurs de toute responsabilité en cas d'accident ou de litige. Les
inscriptions sont fermes et définitives et non remboursables.
Chaque participant est en possession de son permis de conduire (BSR,
Permis AM pour les cyclos) et/où du Certificat d’Aptitude au Sport
Motocycliste (CASM).
Art 12 : Je déclare en outre avoir pris connaissance du document joint à
chaque demande d'inscription expliquant le fonctionnement de
l'association Le Belval et l'objet de la journée organisée.
Art 13 : L’Association le Belval dispose d’une Assurance responsabilité civile
organisation et d’une assurance responsabilité civile participants ; par
ailleurs, il est possible à chaque participant de contracter une garantie
facultative (montant à rajouter aux 55 euros de participation)
e déclare avoir pris connaissance du règlement, m'y conformer et n'engager
aucune poursuite contre les organisateurs ou la SARL de Saint Pol Croix en
Ternois.
Signature(s) obligatoire(s)
Précédée de la mention "lu et approuvé"
A
Le
2013
Pilote
Passager
Le(s) responsable légal pour les mineurs