Les biopsies du sein Où en est-on en 2011

4IMAGERIE
4
DR
Les biopsies du sein
Où en est-on en 2011 ?
Jean-Yves Seror,4
Birgit Scheuer-Niro,4
Fabienne Scetbon,4
Carole Ghenassia-Vidal,4
Amin Duval,4
Geraldine Elfersi-Zemmour
Centre de Radiologie Duroc, Paris
www.imagerieduroc.com
L’imagerie interventionnelle représente une étape importante pour la
précocité du diagnostic des lésions de petites tailles. En cas de malignité,
la connaissance des résultats en préopératoire facilite l’annonce du
diagnostic, l’élaboration du projet thérapeutique et permet d’optimiser la
chirurgie. L’évaluation de la représentativité et la fiabilité des résultats est
une étape essentielle pour conclure à la bénignité. La prise en charge de
ces anomalies est codifiée selon la classification BIRADS de l’American
College of Radiology (ACR) qui permet de standardiser une conduite à tenir.
Ces prélèvements se font en fonction du type de l’anomalie et de sa visibilité
(mode de guidage stéréotaxique, échographique ou IRM). L’objectif de cet
article est de préciser les bonnes pratiques des biopsies du sein en 2011.
■■ Après découverte d’une anomalie 4
en imagerie, trois situations doivent4
être envisagées
pas avoir de suivi sénologique spécifique, en particulier
pas de geste diagnostique complémentaire.
• Les anomalies potentiellement malignes, codifiées
• L’anomalie est typiquement bénigne classées en BIRADS 4 et 5 et doivent être identifiées précisément
BIRADS 2 : Kyste typique, calcifications vasculaires, (1,2,3). Le bon choix « technique-cible » : dépendra du
ganglion intra-mammaire typique. La patiente ne doit type de cible (microcalcifications, nodule, désorganisation architecturale, ou surdensité), et du mode de guidage
selon leur accessibilité (échographie, stéréotaxie ou IRM).
• Les anomalies sont probablement bénignes (BI-RADS 3)
et doivent classiquement être surveillées de façon répétée pendant 24 mois voire 36 mois. La stabilité dans le
temps permettra de reclasser l’anomalie en BIRADS 2.
Cependant, la large utilisation de l’imagerie interventionnelle pour les ACR3, permet un diagnostic précoce et
mini-invasif en confirmant la bénignité et évitant ainsi une
surveillance rapprochée et anxiogène. Dans ce domaine
d’application, la cytologie trouve toute sa place. Elle permet parfois le rattrapage de certaines sous estimations de
l’imagerie (8 %) (4).
■■ Le choix de la technique de biopsie
la plus adaptée représente une étape
essentielle dans la prise en charge des
anomalies
Les microbiopsies
FIGURE A : [1] Nodule échographique de 6 mm de diamètre avec des contours irréguliers,
un grand axe vertical (ACR4). [2] Après le tir, visualisation de l’aiguille qui a traversé la
lésion et le tissu environnant. [3, 4, 5] 2 à 4 prélèvements sont réalisés sous contrôle
échographique et fixés dans du formol pour étude histologique : Carcinome Canalaire
Invasif SBR3 RE + RP + HER2-.
10 • GENESIS — N°161 — Octobre 2011
Les microbiopsies permettent des prélèvements histologiques. Elles sont réalisées avec un pistolet automatique
trouvent toute leur dimension dans l’exploration des
lésions nodulaires visibles en échographie. Ce sont des
examens très fiables, permettant un diagnostic histologique précis. Les microbiopsies nécessitent un environnement stérile, une anesthésie locale superficielle et pour
plus d’efficacité des aiguilles de calibre suffisant (16 à
MISES AU POINT
Classification BI-RADS
selon l’ACR
FIGURE B : [1] La cible est un foyer de microcalcifications linéaire (ACR5). [2] Un repérage en stéréotaxie est
effectué. [3] Système de macrobiopsie avec aspiration sonde de 7 Gauge (Seno RX®, Bard®) [4] En cas de
cible difficile d’accès ou si l’épaisseur du sein est insuffisante le positionnement de la patiente doit être
adapté : patiente en décubitus latéral, le sein passant par l’orifice de la table, le bras passant également dans
l’orifice de la table, afin de dégager la partie supéro-externe du sein et permettant ainsi la réalisation de la
macrobiopsie.
14 Gauge). (Figure 1). La confrontation des résultats histologiques au bilan radio-clinique représente une étape
essentielle pour la fiabilité de la prise en charge. En cas
de prélèvement non représentatif, elle permettra d’éviter
tout retard diagnostic en proposant un geste complémentaire (nouvelle microbiopsie ou analyse histologique sur
pièce plus importante après chirurgie ou macrobiopsie
écho-guidée).
Les principales indications des B.E.G. (microbiopsies
écho-guidées) :
• Obtention d’un diagnostic histologique de malignité préopératoire et du caractère invasif d’un cancer, informations
essentielles la prise en charge (curage axillaire, ganglion
sentinelle ou pour des grosses lésions par une chimiothérapie première). Dans ce dernier cas, un repère de traçabilité
pourra être positionné au centre de la tumeur pour faciliter
le repérage chirurgical en cas de sa disparition complète
après chimiothérapie (5).
• La recherche de facteurs histo-pronostics : grade SBR,
Récepteurs Hormonaux (œstradiol et progestérone), index
de prolifération (Ki67), HER2 neu…
• La planification chirurgicale en cas de lésion multiple
homo ou controlatérale.
Les limites des microbiopsies sont rares, parfois en présence de lésions très fibreuses et très dures, y compris en
cas de certaines lésions malignes (carcinome lobulaire
infiltrant). De même, des cibles de petites tailles (inférieure
à 4 mm) peuvent être difficiles à explorer. L’exploration
des ganglions axillaires par des cytoponctions représente
une alternative fiable et techniquement moins risquée que
la microbiopsie avec tir.
Catégorie 0 : Nécessité d’une
imagerie complémentaire :
Clichés en agrandissement,
compression, autre incidence,
échographie, comparaison avec
les clichés antérieurs.
Catégorie 1 : Aucune anomalie,
mammographie normale :
Surveillance de routine
Catégorie 2 : Il existe des
anomalies bénignes ne
nécessitant ni surveillance ni
examen complémentaire.
Catégorie 3 : Forte probabilité
de bénignité mais surveillance
à court terme. (Risque de
malignité < 2 %)
Catégorie 4 : il existe une
anomalie indéterminée ou
suspecte qui nécessite une
vérification histologique
(2 > VPP < 95 %) : une biopsie
est recommandée.
Catégorie 5 : Il existe une
anomalie évocatrice d’un cancer.
Forte probabilité de malignité
(> 95 %) Contrôle histologique
Catégorie 6 : Malignité
confirmée par un prélèvement
avant toute confirmation
chirurgicale ou prise en charge
thérapeutique.
Catégorie 4 : 3 sous-groupes de
risque croissant (4 A, 4 B, 4 C).
Les macrobiopsies
Utilisées en France depuis les années 1998-1999
(Mammotome®), de nombreuses équipes internationales
et Françaises ont montré l’efficacité et la fiabilité de cette
technique de biopsie avec aspiration et prélèvements
par fragmentation de la cible. Quel que soit le calibre
de l’aiguille (11 Gauge, 8 Gauge et 7 Gauge), c’est le
concept d’aspiration qui différencie les macrobiopsies
avec aspiration, des microbiopsies avec tirs. Les techniques de macrobiopsies avec aspirations permettent
des procédures de biopsie sous guidage stéréotaxique,
échographiques et plus récemment pour certaines d’entre
elles sous guidage IRM.
Macrobiopsies avec aspiration sous stéréotaxie
Examen ambulatoire sous anesthésie locale, la macrobiopsie par aspiration est un examen rapide, non douloureux et bien toléré. Elle est précédée par une consultation prébiopsie (consultation de faisabilité) étudiant
l’ensemble du dossier sénologique. Au cours de cette
même consultation les informations concernant le
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•••
«
Exergue
»
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FIGURE C : [5] Afin d’obtenir un prélèvement fiable et représentatif de la lésion, 10 à 12 prélèvements sont
effectués avec aiguille de calibre 7 G [6] Les radiographies des prélèvements confirment la présence des
microcalcifications dans les prélèvements. [7, 8] En fin d’examen, minime orifice refermé sans point de
suture mais avec un pansement type steril Strip®.
déroulement, les risques et les complications possibles
de l’examen sont présentées à la patiente.
Les macrobiopsies sous stéréotaxie sont des examens
réalisés en ambulatoire au mieux sur une table dédiée.
La patiente est installée en décubitus ventral sur la table
d’examen qui présente un orifice pour le passage du sein.
Celui-ci est alors immobilisé pour la prise de clichés numérisés en stéréotaxie (± 15-20°) et calcul les coordonnées
spatiales par le logiciel. Après désinfection de la peau et
anesthésie locale, une incision cutanée de 2 à 3 mm est pratiquée à l’aide d’un bistouri. La sonde de macrobiopsie est
introduite jusqu’à l’anomalie, selon les coordonnées calculées précédemment. Elle est ainsi placée dans la lésion ou
à son contact avec une précision millimétrique. La sonde
permet, tout en restant en place dans le sein, le recueil
d’autant d’échantillons contigus que nécessaire afin d’être
représentatifs de la lésion à analyser. Les prélèvements
sont récupérés vers l’extérieur, protégés, pour conserver
toute leur intégrité et ceci sans mobiliser l’aiguille. Ils sont
transmis au laboratoire pour leur analyse, après fixation
dans du formol. Dans les cas de foyers de microcalcifi-
cations, des radiographies des prélèvements sont effectuées. Si le signal de l’anomalie a été entièrement retiré,
un clip est positionné. Ce clip en titane peut rester dans
le sein sans inconvénient et sans limite de temps (6). En
fin de procédure, le sein est comprimé pendant quelques
minutes afin de limiter les saignements éventuels. Aucune
suture n’est nécessaire. Un simple pansement adhésif et
compressif suffit. La prescription d’antalgiques n’est pas
obligatoire. En cas de douleurs, du paracétamol peut être
indiqué (pas d’aspirine pendant les 24 heures qui suivent
la biopsie). Si la durée totale de l’examen est estimée à
30 minutes, le temps de prélèvement varie entre 5 et 15
minutes Au cours de la consultation post-biopsie à J7, un
cliché mammographique de face et de profil est réalisé.
Il permettra d’évaluer le résidu calcique et la position du
clip (Figures B et C).
Les prélèvements ainsi obtenus avec la méthode de
macrobiopsie avec aspiration sont de très bonne qualité pour l’interprétation anatomo-pathologique ce qui
assure la fiabilité de l’examen (Précision diagnostique
96-98 %) à condition de réaliser un nombre de prélè-
MISES AU POINT
«
Exergue.
FIGURE D : Le contrôle post biopsie, retrouve le clip déplacé par rapport au site de biopsie. Cette information est
essentielle à connaitre avant le repérage chirurgical.
»
FIGURE E : Nodule échographique correspondant à un adénofibrome mesurant 14 mm de diamètre. Contexte
familial à risque. Malgré la bénignité, la patiente demande l’exérèse non chirurgicale du nodule. Une
macrobiopsie sous échographie est réalisée. La sonde de macrobiopsie avec sa chambre d’aspiration est
positionnée après anesthésie locale sous le nodule qui sera retiré en totalité par fragmentation.
vements minimal (12) avec une sonde de 11 Gauge (7).
Il est important de connaître les difficultés et limites de
cette technique :
• Les limites de ciblage : l’aspect et la répartition des
lésions en mammographie telles que les microcalcifications diffuses et peu nombreuses ou surdensité floue
non systématisée sur les clichés de repérage obliques. La
topographie de certaines lésions (prolongement axillaire,
lésions très superficielles ou profondes en avant de la
paroi thoracique) ou des seins trop plats en compression
(20 mm minimum). Les microcalcifications trop fines
pour être visualisées sont également des limites aux prélèvements. Dans notre expérience, avec un matériel dédié
et une équipe entraînée le taux est très faible (0,5 %).
• Les principaux incidents sont rares et mineurs :
le risque d’hématome indépendant de la qualité de la
compression 3 et 7 % (8). Nous avons noté une gêne
cervicale pendant et en fin de procédure liée à la position de la patiente. Enfin si cet examen est réputé peu
douloureux, il reste pour une grande partie des patientes
très angoissant, surtout à l’attente des résultats. La qualité
des explications et de la prise en charge par l’équipe
médicale est un facteur essentiel dans le vécu de cet
examen au total très bien supporté. Nous avons noté
des allergies aux pansements, épisode non rare malgré
l’utilisation de produit de marques différentes
• La gestion des résultats avec corrélation entre le résultat
histologique et le dossier sénologique initial est une étape
essentielle. Elle doit identifier les faux négatifs ou les sousestimations. Idéalement ce contrôle qualité devrait être
normalisé (9). Il ne faut jamais considérer que le diagnostic
donné par le pathologiste, particulièrement pour les lésions
bénignes, signifie que la lésion correspondante est à l’origine du signe radiographique et soit représentative de cette
lésion. C’est une démarche supplémentaire.
• La simple surveillance est proposée en cas de bénignité
avec prélèvements concordants et significatifs. Dans les
cas d’exérèse incomplète (< 50 %) avec résultat bénin, un
contrôle à 6 mois est impératif.
• La reprise chirurgicale est indispensable pour certaines
anomalies histologiques : hyperplasie atypique canalaire
ou lobulaire, toutes les néoplasies lobulaires, les lésions
papillaires, les lésions fibro-épithéliales à type d’adénofibrome associé à des anomalies d’hyperplasie atypique et
le radial-scar. Le taux de sous-estimation retrouvé après
macrobiopsie est selon les études de 7 à 23 % (10,11,12).
En cas de malignité, même si le signal a été complètement
retiré par macrobiopsie une reprise chirurgicale reste indis-
•••
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«
Exergue.
FIGURE F : [1] Découverte d’un rehaussement en masse de 5 mm en IRM sans traduction mammographique
ou échographique chez une patiente avec mutation BRCA2. [2] Après macrobiopsie disparition du
rehaussement sur les séquences de contrôle [3] Mise en place d’un clip de repérage.
»
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pensable. Ce geste complémentaire permettra de confirmer
la malignité, de préciser la taille de la lésion et d’évaluer la
qualité des marges (13). De même, en cas de discordance
entre l’histologie et l’anomalie initiale (ACR4C et ACR5).
• Après chirurgie, l’identification de la cicatrice de
macrobiopsie dans le compte rendu de la pièce opératoire est un élément de fiabilité essentiel et obligatoire.
Enfin nous rappellerons le risque de « déplacement du
clip » immédiat ou secondaire (14) (Figure D).
• Le problème du taux de faux négatifs après macrobiopsie avec aspiration est peu élevé. [1.2-2 % (15)],
valeurs proches de celui des cancers ratés après chirurgie
2 % [0-8 % (16,17)]. Le taux de sous-estimation est de 7
à 23 % après macrobiopsie avec aspiration. Le risque de
sous-estimation est plus faible avec l’utilisation de sonde
de grand calibre (7 et 8 Gauge) (18).
Les indications des macrobiopsies sous aspiration (19)
L’indication majeure des macrobiopsies avec aspiration
sous stéréotaxie est l’exploration des microcalcifications (97 % dans notre expérience). D’autres anomalies
mammographiques telles que les lésions nodulaires ou
les surdensités, images de convergences sans centre clair
ou les images de désorganisation architecturales ne sont
pas de bonnes indications, car souvent difficile à repérer
sur les incidences de stéréotaxie, après anesthésie locale.
• Lésion probablement bénigne (ACR3 et ACR4 A), la
macrobiopsie confirme ce diagnostic avec une fiabilité
proche de la chirurgie. La réalisation de plus de 20 prélèvements, avec aiguille de 11 Gauge, permet une exérèse
complète du signal radiologique de moins de 10 mm dans
85 % des cas (20).
Foyer ambigu (ACR4). Ce groupe représente l’indication
majeure des macrobiopsies diagnostiques. Les macrobiopsies permettent un diagnostic de bénignité avec une valeur
prédictive négative supérieure à 95 % et d’opérer 60 % à
80 % d’anomalie correspondant à un cancer.
Forte suspicion de malignité (ACR5 ou ACR4 C).
L’indication des macrobiopsies est diagnostique et stratégique. En cas de malignité, il permettra de mieux planifier
le geste chirurgical (tumorectomie élargie, ganglion sentinelle ou curage axillaire). La connaissance des résultats
en préopératoire permettra de réduire le nombre de temps
opératoire, en cas de lésion étendue ou multifocale et de
mieux préparer la patiente à une éventuelle mammectomie
avec ou sans reconstruction immédiate.
Circonstances cliniques particulières : les indications de
macrobiopsies pour des anomalies ACR3 seront plus
larges en cas d’antécédents familiaux du premier degré
avec ou sans risque de mutation génétique, antécédents
personnels de lésions malignes ou de lésions d’hyperplasie
avec atypies, patiente sous traitement hormonal substitutif ou encore anomalie découverte chez une patiente
avant ou en cours de PMA. Au cours de la surveillance
d’une femme traitée, en cas de réapparition de microcal-
MISES AU POINT
«
Exergue.
»
FIGURE G : [1] Macrobiopsie sous IRM. [2, 3] Prélèvements réalisés après repérage de la position de la lésion sur
la grille. [4] 2 séries de 6 prélèvements sont effectués. L’IRM de contrôle confirme la disparition complète du
rehaussement. Un clip est positionné. Histologie : Papillome.
cifications douteuses, la macrobiopsie fera facilement le
diagnostic de malignité ou de bénignité (le plus souvent
cytostéatonécrose).
(25)] aboutissent à la découverte de lésions visibles uniquement en IRM pour lesquelles un diagnostic histologique est souhaitable. Les évolutions technologiques, en
particulier celles des logiciels de ciblage et des matériels
Macrobiopsie sous échographie
de macrobiopsie permettent actuellement des procédures
Les macrobiopsies avec aspiration peuvent également être fiables avec des temps d’examen plus acceptable qu’aufaites sous-guidage échographique pour les nodules ou paravant (45 à 60 minutes) mais cet examen doit rester
désorganisation architecturales écho-visibles. Les princi- en 2011 un examen d’exception. Le taux de succès dans
pales indications sont les microbiopsies de nodules avec une étude européenne multicentre était de 96 % pour 538
résultats non contributifs (complexité histologique), les procédures, sans limitation de taille de rehaussement (26).
limites de ciblage pour les lésions de petite taille < 5 mm Les indications de ces examens doivent être parfaitement
et les discordances radio-histologiques. À côté des indi- évaluées par l’équipe qui pratiquera la biopsie. En effet il
cations diagnostiques, il existe des indications d’exérèse est impératif avant toute biopsie par IRM de tenter d’effec(21,22) : les images nodulaires centimétriques (inférieures tuer une biopsie sous contrôle autre que sous IRM. Aussi,
à 15-20 mm) d’aspect bénin dont l’exérèse est souhaitée après découverte d’une anomalie IRM (rehaussement
[papillome solitaire (23), (indication discutée) certains focal, masse ou rehaussement sans masse), un examen
fibroadénomes…], exérèse volumique en cas de doute ciblé de « second Look » sera d’abord proposé. Il perpour le diagnostic de bénignité. Il s’agit d’une technique met dans plus de 50 % des cas (80 % en cas de masse)
avec des indications relativement bien identifiées mais de retrouver l’anomalie (27) par les techniques convendont la principale limite reste son caractère opérateur- tionnelles (échographie ou mammographie) et ainsi de
dépendant. Il est important de rappeler qu’en routine, la réaliser une biopsie. Ces anomalies ACR4 retrouvées a
macrobiopsie sous aspiration n’est pas plus pertinente posteriori sont bénignes dans 80 % des cas. Dans d’autres
que les microbiopsies sous échographie pour le diagnostic cas, un contrôle rapproché dans 3 à 6 mois sera discuté,
histologique des nodules (24). (Figure E).
idéalement, entre le 7e et le 12e jour du cycle, et en cas de
ménopause traitée, un arrêt du THS durant 6 à 8 semaines
Macrobiopsies sous IRM
est recommandé pour le contrôle. En cas de nouvelle anoL’augmentation du nombre d’examens d’IRM, sa haute malie ACR3, ACR4 ou ACR5 homo ou contro-latérale,
sensibilité 95 % [0.88-0.92] et spécificité 72 % [0.67-0.77 découverte lors d’un bilan de cancer du sein ou en cas de
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16 • GENESIS — N°161 — Octobre 2011
FIGURE H : [1,2] La patiente est positionnée en procubitus. Après anesthésie locale et incision de 6 mm,
la sonde est introduite dans le sein. Ouverture du panier de 20 mm autour de la lésion avec découpe
automatique du tissu par radiofréquence. Le prélèvement dure 10 secondes. [4] Les radiographies du bloc
tissulaire retrouve la totalité du foyer de microcalcifications. [5] Le prélèvement mesure environ 22 mm de
longueur sur 11 mm de diamètre. Un clip est positionné en fin de procédure.
haut risque familial avec ou sans mutation, une biopsie
sous IRM sera proposée. La macrobiopsie sera réalisée
en salle d’IRM en dehors de l’anneau. La technique de
macrobiopsie est proche de celles sous stéréotaxie mais
avec un matériel de biopsie dédié IRM et une grille de
repérage pour préciser le site de la lésion. Un clip sera
positionné en fin de procédure. Fig. F Fig. G
L’examen est réalisé en ambulatoire sous anesthésie
locale (29) ; injection de 20 à 30 cc de produit d’anesthésie de type Xylocaine® autour de la cible à prélever.
Une incision cutanée de 6 à 8 mm est pratiquée. Le principe de prélèvement est celui de « la pince à sucre ». La
sonde Intact® est mise en place au contact de la cible. Le
démarrage électro-commandé de la procédure permet
un déploiement d’un « panier » tout autour de la lésion,
Macrobiopsies Monoblocs BLES (Breast Lesions
panier initialement replié dans la sonde. Ce panier est
Excision System) INTACT SYSTEM®
constitué par plusieurs anses métalliques reliées entre
Récemment une nouvelle technique de macrobiopsie elles par un filament électrique permettant le passage
monobloc a été introduite, basée sur un système de d’un courant de radiofréquence (RF) et ainsi la découpe
radiofréquence (BLES Breast Lesions Excision System). du tissu mammaire. Il existe certaines contre-indications
Le dénominateur commun à toutes les techniques de absolues à cette technique : les patientes porteuses de
macrobiopsies avec aspiration est la fragmentation des matériels électroniques (pacemaker,…). Le panier de
prélèvements. Il existe 7 à 23 % de sous-estimation du réception situé à l’avant en situation déployée peut avoir
type histologique par les prélèvements percutanés.
plusieurs diamètres : 10 mm, 12 mm, 15 mm et 20 mm
La macrobiopsie BLES (28) (Breast Lesion Excision permettant un prélèvement de 0,8 à 3 grammes. Le prélèSystem) par Intact System® est une nouvelle technique vement est emprisonné dans le panier et la sonde retirée
de macrobiopsie permettant une exérèse monobloc. Elle du sein. Le prélèvement monobloc est radiographié en
peut être utilisée pour les anomalies mammographiques cas de microcalcifications et fixé dans du formol pour
sous contrôle stéréotaxique en particulier les foyers de analyse histologique. Les prélèvements mesurent entre
microcalcifications ou sous contrôle échographique pour 20 et 25 mm de long sur 10 à 15 mm de diamètre. En
les nodules visibles en échographie. Cette technique n’est fin de procédure une compression du site de biopsie est
pas utilisable sous IRM.
effectuée durant quelques minutes puis fermeture de
MISES AU POINT
l’incision par stéri-strip®. Aucun point de suture n’est
nécessaire pour la fermeture. Le temps de la procédure est court, 5 minutes pour l’anesthésie locale et 10
secondes pour le prélèvement. L’examen dure au total
avec le ciblage et pansement environ 20 à 30 minutes. En
fin de procédure, le positionnement d’un clip est possible
sur le site de prélèvement. (Figure H).
Notre expérience : une étude prospective a été menée dans
le Centre Radiologique Duroc, Paris 6 et les résultats ont
été récemment publiés (30). Entre le 28 janvier 2008 au
30 avril 2009,163 patientes ont été explorées pour biopsies
mammaires avec le système BLES Intact®. Les données
recueillies étaient le poids et la taille de la biopsie, le diagnostic anatomopathologique, les marges de sécurité. En
cas de reprise chirurgicale, nous avons recueilli le type de
chirurgie et des résultats pathologiques.
Résultats : 166 biopsies ont été réalisées chez 163 patientes
entre janvier 2008 et mai 2009. La procédure a été réalisée suivant le type de signal, sous guidage stéréotaxique
dans 89,2 % [n = 148] et sous échographie dans 10,8 %
[n = 18]. Pour 143 patientes, soit 86,1 % des cas, le signal
ayant conduit à la réalisation de la biopsie était un foyer
de microcalcifications. La majorité des anomalies sont
Bi-Rads 4 (141 patientes [84,9 %]). La taille de la cible
radiologique est en moyenne de 8,4 mm [2-30 mm].
Le diagnostic de bénignité a été retrouvé dans 66,3 %,
lésions avec une atypie dans (9 %) des cas [n = 15] et
16,3 % de cancers [n = 37] dont 27 carcinomes intracanalaires, un CLIS (LIN3 dans 0,6 %) et 4,2 % de carcinome invasif [n = 9] [7 carcinomes canalaires invasifs et
2 carcinomes lobulaires invasif (1,2 %)]. Enfin 4 échecs
(2,4 %) ont été signalés. Une surveillance avec un recul
de 6 mois à 18 mois a été effectuée dans 69,8 % des cas
(109 pour lésions bénignes et 7 cas pour lésions avec
atypies. La concordance avec la chirurgie pour les 46
patientes opérées (27,7 %) a été excellente dans 86,9 %.
Nous n’avons enregistré aucun cas de sous-estimations
pour les atypies opérées (n = 8/15) et 22,2 % de sousestimation des carcinomes in situ en micro-invasif ou
invasif (n = 6/27). Parmi les 14 lésions malignes ou
atypiques avec exérèse complète, 75 % avaient des
berges saines, et la taille moyenne des lésions étaient
de 7,4 mm 92,8 % [13/14] de ces lésions avaient une
taille radiologique ≤ 10 mm. L’exérèse complète des
carcinomes in situ a été obtenue par biopsie monobloc
Intact® dans 40,1 %. Les berges étaient globalement
atteintes dans 82,6 % mais saines dans 42,9 % dans le
groupe des exérèses complètes. Cette technique est bien
tolérée, rapide et peu douloureuse [évaluation comparée
de la douleur après anesthésie locale prébiopsie (score
3,77) et immédiatement après la biopsie Intacte (Score
3,26) et dans les 48 heures (score 1,98)]. Nous n’avons
eu aucune complication majeure et 3 hématomes sans
geste complémentaire.
Les principales limites semblent être techniques [limites
de ciblage, topographie et volume mammaire ainsi que
de rares artefacts thermiques (3,5 %)]. Pour les lésions
atypiques aucune sous-évaluation n’a été retrouvée pour
les patientes opérées. Si ces résultats étaient confirmés
sur de plus grandes séries de lésions atypiques, leurs
reprises chirurgicales, pourraient ne plus être systématiques. À l’avenir, la place des macrobiopsies monobloc
comme outil thérapeutique est à évaluer
Les indications médicales de l’Intact System® sont identiques aux macrobiopsies avec aspiration. En raison de
tous les avantages liés au caractère monobloc de l’exérèse, nous proposons actuellement en première intention
l’intact system®, si celui-ci est techniquement possible
(25 à 30 %).
Sous écho-guidage, l’exérèse monobloc d’un nodule
par Intact System®, est une technique simple et fiable
mais à condition qu’elle soit techniquement réalisable
(épaisseur du sein limitée en décubitus dorsal). En cas
de limites techniques, les indications d’exérèses monoblocs sont transformées en macrobiopsie fragmentées
sous aspiration.
■■ En conclusion
En 2011 les biopsies du sein représentent une étape
essentielle dans le diagnostic et la prise en charge des
anomalies mammaires. Les microbiopsies représentent
un outil indispensable pour l’évaluation des lésions nodulaires visibles en échographie. Les techniques de macrobiopsies ont largement trouvé leur place dans l’arsenal
de prise en charge des anomalies radiologiques en particulier sous stéréotaxie pour les microcalcifications. De
nombreux progrès ont été obtenus en particulier sur les
calibres des sondes, l’automatisation des prélèvements et
les possibilités de guidage IRM. Les biopsies monobloc
par Intact system® est une technique très prometteuse
avec une bonne acceptabilité par les patientes. À l’avenir de nouvelles indications des macrobiopsies seront à
évaluer, telle que l’exérèse thérapeutique ambulatoire
d’une lésion de petite taille.
■
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GENESIS — N°161 — Octobre 2011 • 17